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| 反社会性人格障害 | |
|---|---|
| その他の名前 | 社会病質、反社会性人格障害 |
| 専門 | 精神医学 |
| 症状 | 広範な逸脱、欺瞞、衝動性、易怒性、攻撃性、無謀さ、操作性、無神経で感情に流されない性質、軽蔑の感情 |
| 通常の発症 | 小児期または思春期初期[1] |
| 間隔 | 長期的[2] |
| リスク要因 | 家族歴、貧困[2] |
| 鑑別診断 | 精神病質、注意欠陥多動性障害、自己愛性人格障害、物質使用障害、双極性障害、境界性人格障害、統合失調症、犯罪行為、反抗挑戦性障害[2] |
| 予後 | 貧しい |
| 頻度 | 特定の年で0.2％から3.3％[2] |
反社会性パーソナリティ障害は、しばしばASPD と略され、他人の権利や幸福を無視する慢性的な行動パターンによって定義される精神障害です。ASPD の人は、社会規範に反する行動を示すことが多く、対人関係、雇用、法的事項の問題につながります。この症状は、一般的に小児期または思春期初期に現れ、関連する行動上の問題の割合が高く、症状は思春期後期から成人期初期にピークを迎える傾向があります。
ASPD の予後は複雑で、結果には大きなばらつきがあります。重度の ASPD 症状を持つ人は、安定した関係を築くこと、雇用を維持すること、犯罪行為を避けることが難しい場合があり、その結果、離婚、失業、ホームレス、投獄の割合が高くなります。極端な場合、ASPD は暴力行為や犯罪行為につながる可能性があり、成人初期にエスカレートすることがよくあります。研究によると、ASPD を持つ人は自殺のリスクが高く、特に薬物乱用や投獄歴のある人はその傾向が強いことが示されています。さらに、ASPD を持つ親に育てられた子供は、非行や精神衛生上の問題 のリスクが高くなります。
ASPD は持続性があり、多くの場合は生涯続く病気ですが、症状は時間の経過とともに、特に 40 歳を過ぎると軽減することがあります。ただし、著しい改善がみられる人はごくわずかです。ASPD 患者の多くは、物質使用障害、気分障害、またはその他の人格障害などの併発問題を抱えています。ASPD の薬物治療に関する研究は限られており、この障害に特に承認されている薬剤はありません。ただし、抗精神病薬、抗うつ薬、気分安定薬などの特定の精神科薬剤は、場合によっては攻撃性や衝動性などの症状の管理や併発障害の治療に役立つことがあります。
ASPD の診断基準と理解は、時とともに大きく進化してきました。1952 年の DSM-I などの初期の診断マニュアルでは、「反社会性人格障害」は、社会的および環境的要因に関連するさまざまな反社会的行動を伴うと説明されていました。その後の DSM の版では診断が洗練され、最終的には DSM-III (1980) で、観察可能な行動のより構造化されたチェックリストを使用して ASPD が区別されました。DSM-5 の現在の定義は、ASPD の臨床的説明と一致しており、他者の権利を無視するパターンであり、精神病質と反社会性人格障害に関連する特性が重複する可能性があります。
症状と行動
無謀さと衝動性の傾向があるため、[3] [4] ASPD患者は薬物やアルコール乱用のリスクが高くなります。[5] [6] [7] [8] ASPDは依存症に最も関連している可能性が高い人格障害です。[9] [10] [11] ASPD患者は、依存症傾向の結果として、違法薬物使用、[12] [13] 血液感染症、HIV、[14]禁欲期間の短さ、経口投与の誤用、強迫的ギャンブル[15] [16] [17]のリスクが高くなります。[18]さらに、患者は薬物を乱用したり、若年で依存症を発症したりする傾向があります。[19]
ASPDは衝動性[20] [21] [22] 自殺傾向[23] [ 24] [25]無責任な行動[26] [27] [28]の上昇と関連しているため、攻撃的な行動[20] [29] 家庭内暴力[30] [31]違法薬物使用、蔓延する怒り、暴力犯罪[32] [33]の上昇と相関関係にある。この行動は通常、教育、人間関係[34] [35]および/または雇用[ 35]に悪影響を及ぼします。 [36]これに加えて、短期間に複数の性的パートナーを持つこと、売春婦を見ること、コンドームの一貫性のない使用、薬物とセックスの交換、頻繁な無防備なセックスなどの危険な性行動もよく見られます。[18] [37] [38]
ASPD患者は、感情を相反する形で表現し、感情の冷たさや無関心の度合いが増すことが記録されている。[39] [40] [41] [42] ASPD患者、または反社会的行動を示す人は、慢性的な退屈を経験することが多い。[43] [44]彼らは幸福や恐怖などの感情を他の人よりも明確に経験しない可能性がある。 [39] [40] [41]また、怒りや欲求不満などの感情を他の感情よりも頻繁かつ明確に経験する可能性がある。[45]
ASPDの人は共感力が限られており、他人に危害を加えることを避けるよりも自分の利益に関心がある場合があります。[36] [46] [47]彼らは道徳、社会規範、または他人の権利を尊重しない場合があります。 [20] ASPDの人は人間関係を始めたり維持したりすることが難しい場合があります。[22] ASPDの人の対人関係は、他人の搾取と虐待を中心に展開するのが一般的です。[20] [48] ASPDの人は傲慢さを示し、他人を軽蔑し否定的に考え、自分の有害な行為に対する後悔がほとんどなく、自分が傷つけた人に対して冷淡な態度をとることがあります。[20] [21]
ASPDの人は、メンタライジング、つまり他人の精神状態を解釈することが難しい場合があります。[49] [50]あるいは、心の理論、つまり他人の精神状態を理解する能力は完全に健全であるものの、攻撃的な行動が他人にどのような影響を与えるかを理解する能力が低下している場合があります。これらの要因は、攻撃的行動や犯罪行為、共感の欠如に寄与している可能性があります。[51]それにもかかわらず、彼らは社会的認知、つまり他の人に関する情報を処理して保存する能力に長けている可能性があり、それが他人を操作する能力の増加に寄与する可能性があります。[53] [ 54]
ASPDは受刑者の間で非常に多く見られます。[31] ASPDの人は有罪判決を受けることが多く、刑期も長くなり、[9]ほぼあらゆる犯罪で起訴される可能性が高く、[55] [56] [57]暴行やその他の暴力犯罪が最も一般的な罪状です。[58]暴力犯罪を犯した人は平均的な人よりもテストステロンのレベルが高い傾向があり、 [59]男性がASPDと診断される可能性が高くなることにも寄与しています。[60] [61]テストステロンの効果はコルチゾールによって打ち消され、コルチゾールは衝動的な傾向の認知的制御を促進します。[62]
放火や他人の財産の破壊もASPDによく見られる行動です。[63]他の行動上の問題に加えて、ASPDを持つ人の多くは若い頃に行動障害を患っており、暴力的、犯罪的、反抗的、反社会的行動の蔓延パターンを特徴としています。
行動は程度によって異なりますが、この人格障害を持つ人は、自分の利益や快楽のために他人を害悪に利用し、頻繁に他人を操ったり騙したりすることが知られています。[64] [65]表面的な魅力を装ってそうする人もいますが、脅迫や暴力を使ってそうする人もいます。[66] [67]反社会性人格障害を持つ人は、故意に無責任な態度を見せたり、自分の欠点を認めるのが難しかったり、有害な行動から注意をそらそうとしたりすることがあります。[68]
併存疾患
ASPD は、さまざまな精神疾患、特に物質使用障害や気分障害との併存率が高い。ASPD と診断された人は物質使用障害(SUD) を発症する可能性が著しく高く、研究では ASPD のない人よりも SUD と診断される可能性が約 13 倍高いことがわかっている。この集団はまた、気分障害のリスクも高く、大うつ病を経験する可能性が 4 倍高く、自殺念慮や自殺行為のリスクも高くなる。不安障害、特に心的外傷後ストレス障害(PTSD) と社会不安障害も一般的な併存疾患であり、ASPD 患者の最大 50% に影響を及ぼしている。これらの併存疾患は ASPD 患者の問題を悪化させることが多く、症状がより重くなり、治療の必要性が複雑になり、臨床結果が悪くなる。[69]
アルコール依存症と併発すると、神経心理学的検査で前頭葉機能障害が各疾患に関連するものよりも顕著に現れることがある。[70]アルコール使用障害は、反社会性人格障害患者に見られる衝動性と行動制御の欠如によって引き起こされる可能性が高い。[71]
原因
人格障害は、一般的に遺伝と環境の影響の組み合わせと相互作用によって引き起こされると考えられています。 [72] [20]反社会的またはアルコール依存症の親を持つ人は、ASPDを発症するリスクが高いと考えられています。[73]幼少期の放火や動物虐待も反社会的人格障害の発症に関連しており、[74]男性や刑務所にいる人々に多く見られます。[72] [67]記載されている原因はASPDを発症するリスクと相関していますが、1つの要因だけがASPDに関連する唯一の原因である可能性は低く、記載されている原因に関連があるからといって、必ずしもその人がASPDであると特定されるべき、または特定されるわけではありません。[75]
精神医学、心理学、神経科学研究所のエミリー・シモンオフ教授によると、ASPDには、幼少期の多動性や素行障害、成人期の犯罪、IQの低さ、読解力の問題など、一貫して関連する変数が多数あるとのことです。 [76]さらに、ASPDの素因を持って成長し、他の非行少年と交流する子供は、後にASPDと診断される可能性が高いです。[77] [78]
遺伝的
反社会性人格障害の遺伝的関連性に関する研究では、ASPDにはある程度、あるいは強い遺伝的根拠があることが示唆されている。ASPDの有病率は、この障害を持つ人と血縁関係にある人の方が高い。遺伝的影響と環境的影響を見分けるために設計された双子研究では、反社会的行動や行為障害に重大な遺伝的影響が報告されている。[79]
関与している可能性のある特定の遺伝子のうち、ASPDとの相関性が特に期待されている遺伝子の1つは、モノアミン酸化酵素A（MAO-A）をコードする遺伝子である。これは、セロトニンやノルエピネフリンなどのモノアミン神経伝達物質を分解する酵素である。この遺伝子と行動の関係を調べたさまざまな研究によると、MAO-Aの生成量が少なくなる遺伝子の変異（プロモーター領域の2Rおよび3R対立遺伝子など）は、男性の攻撃的行動と関連していることが示唆されている。[80] [81]
この関連性は幼少期のネガティブな経験にも影響され、ネガティブな状況を経験した低活動型（MAOA-L）の子供は、高活動型（MAOA-H）の子供よりも反社会的行動を起こす可能性が高くなります。[82] [83]環境的相互作用（感情的虐待など）を除いたとしても、MAOA-Lと攻撃的および反社会的行動の間にはわずかな関連性が残ります。[84]
セロトニントランスポーターをコードする遺伝子（SLC6A4）は、他の精神障害との関連性について盛んに研究されている遺伝子であり、反社会的行動や性格特性において興味深いもう1つの遺伝子である。遺伝子関連の研究では、短い「S」対立遺伝子が受刑者の衝動的な反社会的行動やASPDと関連していることが示唆されている。[85]
しかし、精神病質に関する研究では、長い「L」の対立遺伝子は精神病質の第1因子特性と関連しており、これは精神病質の核となる情緒的障害（共感の欠如、恐れのなさなど）と対人関係障害（誇大性、操作性など）を特徴づけるものである。[86]これは精神病質の2つの異なる形態を示唆しており、1つは衝動的な行動と感情の調節不全に関連し、もう1つは略奪的攻撃性と情緒障害に関連している。[87]
2016年に発表されたゲノムワイド関連研究により、ASPDのさまざまな遺伝子候補が特定されています。これらの遺伝子候補のいくつかは、ASPDと併発することが多い注意欠陥多動性障害と共有されています。この研究では、6番染色体に4つの変異を持つ人は、持たない人よりも反社会性人格障害を発症する可能性が50％高いことがわかりました。[88]
生理学的
ホルモンと神経伝達物質
外傷性出来事は中枢神経系の標準的な発達を阻害し、正常な発達パターンを変える可能性のあるホルモンの放出を引き起こす可能性があります。 [89]
ASPD患者で議論されている神経伝達物質の1つは、5HTとしても知られるセロトニンです。 [89] 20の研究のメタ分析では、特に30歳未満の人において、5-HIAAレベル（セロトニンレベルが低いことを示す）が有意に低いことがわかりました。 [90]
セロトニンの低レベルがASPDと関連していることが示されているが、セロトニン機能の低下は衝動性や攻撃性と高い相関関係にあるという証拠も、さまざまな実験パラダイムで示されている。衝動性は5HT代謝の異常と関連しているだけでなく、そのような機能障害と関連する最も重要な精神病理学的側面である可能性がある。[91]同様に、DSMは「衝動性または計画性の欠如」と「易怒性および攻撃性」をASPDの診断基準のカテゴリーAの7つのサブ基準のうちの2つに分類している。[92] [67]
いくつかの研究では、虐待を受けた子供のモノアミンオキシダーゼAと反社会的行動（素行障害や成人ASPDの症状を含む）との間に関係があることがわかっています。[93]
神経学的
反社会的行動は、頭部外傷などの多くの神経学的欠陥に関連している可能性があります。[94]反社会的行動は、右レンズ核、左島皮質、前頭極皮質の灰白質の減少と関連しています。右紡錘状回、下頭頂皮質、右帯状回、中心後部皮質では灰白質の容積増加が観察されています。 [95]
ASPD患者では、知的能力や認知能力が損なわれているか低下していることがしばしば見られます。[96]一般的な文化における「精神病質の天才」という固定観念とは反対に、反社会性人格障害は、全体的な知能の低下と、認知能力の個々の側面の特定の低下に関連しています。[96] [97]これらの欠陥は、反社会的特性を持つ一般集団のサンプルでも発生しています。 [98]また、反社会性人格障害の前駆症状を持つ子供にも発生します。[99]
反社会的行動を示す人は前頭前野の活動が低下する傾向があり、構造的神経画像診断よりも機能的神経画像診断でより顕著である。[100]一部の研究者は、前頭前野領域の容積減少が反社会的人格障害と関連しているのか、それとも物質使用障害や幼少期の虐待などの併存疾患の結果なのか疑問視している。[101]解剖学的異常が心理的および行動的異常を引き起こすのか、またはその逆なのかは未解決の問題であると考えられている。[101]
透明中隔腔（CSP）は、大脳辺縁系の神経発達異常の指標であり、その存在は統合失調症や心的外傷後ストレス障害などの特定の精神障害と緩く関連している。[102] [103] [104]ある研究では、CSPの患者は対照群と比較して、反社会的人格、精神病質、逮捕および有罪判決のレベルが有意に高いことがわかった。[104]
環境
家族環境
多くの研究は、社会環境や家庭環境がASPDの発症に寄与していることを示唆している。[89] ASPDの子供を持つ親は、自分自身が反社会的行動を示す場合があり、それが子供に受け継がれる。[89]発達初期に親からの刺激や愛情が不足すると、オキシトシンなどのバランス調整ホルモンが欠如し、コルチゾール値が高くなる可能性がある。
これは子供のストレス反応システムを混乱させ、過負荷にし、感情、共感、および感情レベルで他の人間とつながる能力を扱う子供の脳の部分が未発達になると考えられています。ブルース・ペリー博士は著書「犬として育てられた少年」の中で、「乳児の発達中の脳は、適切に発達するためにパターン化された反復的な刺激を必要とします。恐怖、孤独、不快感、および空腹からの痙攣的で予測できない解放は、赤ちゃんのストレスシステムを常に警戒状態にします。断続的なケアと完全な放棄の環境は、子供にとって最悪の環境です。」と述べています。[105]
子育てスタイル
子育てスタイルは、子どもが青春期に経験し、成長していく過程に直接影響を及ぼし、ASPDの診断にも影響を及ぼす可能性があります。4つの子育てスタイルは、子どもを育てる主なアプローチと、成人期に至るまでの成果を示しています。[106] [107]
権威主義的- 権威主義的な子育てスタイルは、他のどの子育てスタイルよりも厳しいルールを伴い、ルールに従わなかった場合にはより大きな結果をもたらします。権威主義的な親は子供に高い期待を抱くため、子供が後に反抗的な行動、低い自尊心、攻撃性、恨みを抱くようになる可能性があります。 [108]
寛容型- 寛容型の子育てスタイルは、他の子育てスタイルよりも強制力の少ないルールに対して、より寛容な態度をとっています。寛容型の親は、子どもが自分で決断する自由をより多く与える傾向があり、それが衝動性、自制心の欠如、そして後の人生における境界線の認識の欠如につながる可能性があります。 [109]
ネグレクト- ネグレクト的な子育てスタイルでは、子供が従うべきルールがほとんどないか全くなく、子供の発達に必要な基本的なニーズさえも無視することがあります。ネグレクト的な行動をとる親は、他のどの子育てスタイルよりも関与が少なく、子供が精神衛生上の問題、感情の引きこもり、非行を起こす原因となる可能性があります。 [110]
権威主義的- 権威主義的な子育てスタイルには、ガイドラインと期待、そしてサポートと理解が含まれます。権威主義的な親は、他の子育てスタイルと比較して子育てスタイルのバランスが取れている傾向があり、ルールが何であるかだけでなく、なぜそれが重要であるかを子供に理解させるような子育てをします。権威主義的な親に育てられた人は、より自信があり、責任感があり、成功し、前向きな対処スキルを身に付ける可能性が高くなります。 [111]
家庭内や地域社会において、前向きなロールモデルや影響力のある環境において、健康的で安全、安定した一貫性のある、理解のある、気配りのある子育てスタイルをとることは、子どものより前向きな行動を保証し、ASPDの症状を全体的に軽減するのに役立ちます。[112] [113]
幼少期のトラウマ
ASPDは、小児期の精神的および身体的虐待と非常によく併発します。身体的ネグレクトもASPDと有意な相関関係があります。子供が幼少期に親とどのように絆を築くかが重要です。虐待やネグレクトによる親との絆の弱さは、子供が反社会性人格障害を発症するリスクを高めます。[114]親の過保護とASPDを発症する人々の間にも有意な相関関係があります。[115]研究によると、虐待を受けていない人（特に小児期）はASPDを発症する可能性が低いことが示されています。
ASPDの患者は、身体的または性的虐待、ネグレクト、強制、養育者からの放棄または分離、地域社会での暴力、テロ行為、いじめ、または生命を脅かす事件など、幼少期のトラウマや虐待のいずれかを経験している可能性があります。 [116] [117]いくつかの症状は、次のような他の精神疾患の症状と似ていることがあります。
- 心的外傷後ストレス障害（トラウマ的な出来事の不快な/恐ろしい記憶の症状）
- 反応性愛着障害（感情的なきっかけに対してほとんど反応しない、または全く反応しない）
- 脱抑制型社会関与障害（保護者に知らせずに知らない人と一緒に出歩く）
- 解離性同一性障害（自己または環境からの分離）[118] [119]
前述の疾患のASPDとの併存率ははるかに高い傾向にあります。[120]
文化的な影響
臨床心理学の社会文化的観点では、障害は文化的側面の影響を受けると考えられており、文化的規範は大きく異なるため、精神障害（ASPD など）は異なる見方をされる。[121] ロバート・D・ヘアは、米国で報告されている ASPD の増加は文化的規範の変化に関連している可能性があり、ASPD を持つ多くの個人の行動傾向を裏付けるのに役立つと示唆した。[ 122] : 136 報告された増加は、診断技術の使用（および乱用）の拡大による副産物である可能性があるが、[123]エリック・バーンが活動性 ASPD を持つ個人と潜在性 ASPD を持つ個人を区別していることを考えると、後者は法律、伝統的基準、宗教などの外部のコントロール源に執着することで自分自身を抑制している[124]ため、集団基準の崩壊は、潜在性 ASPD を持つ個人を以前の向社会的な行動から解放するのに役立つ可能性があると示唆されている。[122] : 136–7
ASPD の初期症状を持つ患者の特定と入院に法制度がどの程度関与すべきかという議論も続いている。[125]物議を醸している臨床精神科医のピエール＝エドゥアール・カルボノーは、法的強制入院の問題は ASPD の診断の失敗率にあると示唆した。彼は、ASPD ではないが ASPD と診断された患者に診断を下し、薬を処方するよう強制する可能性は、潜在的に悲惨な結果をもたらす可能性があると主張する。しかし、文化や環境の影響の十分な証拠がないために ASPD と診断されず、患者が治療を受けない可能性は、精神科医が無視しなければならないものであり、彼の言葉を借りれば「安全策を講じる」べきものである。[126]
行為障害
反社会性パーソナリティ障害は成人期に診断される精神障害であるが、小児期に診断された例もある。[127] DSM-5の反社会性パーソナリティ障害の基準では、15歳までに行動上の問題が明らかになっていることが求められている。 [67]小児期および青年期における持続的な反社会的行動や他者への配慮の欠如は、行為障害として知られ、反社会性パーソナリティ障害の前駆症状である。[128]行為障害のある若者の約25～40%は、成人期に反社会性パーソナリティ障害と診断される。[129]
素行障害（CD）は、ASPDに見られる特徴に類似する、小児期に診断される障害である。この障害は、他者の基本的権利や年齢相応の主要な規範を子供が侵害する、反復的で持続的な行動パターンを特徴とする。この障害を持つ子供は、衝動的で攻撃的な行動を示すことが多く、冷酷で欺瞞的であり、繰り返し軽犯罪（窃盗や破壊行為など）を犯したり、他の子供や大人と喧嘩したりすることがある。[130]
この行動は典型的には持続的であり、脅迫や罰で抑止することは難しいかもしれない。注意欠陥多動性障害（ADHD）はこの集団によく見られ、この障害を持つ子供は薬物使用にも従事する可能性がある。[131] [132] CDは反抗挑戦性障害（ODD）とは異なり、ODDの子供は他の人、動物、または財産に対して攻撃的または反社会的行為を行わないが、ODDと診断された子供の多くはその後CDと再診断される。[133]
CD の発達過程は、症状が現れ始める年齢に基づいて 2 つに分けられます。最初の過程は「小児期発症型」と呼ばれ、10 歳未満で素行障害の症状が現れたときに起こります。この過程は、より持続的なライフ コースやより広範囲にわたる行動と結び付けられることが多く、このグループの子供は、ADHD 症状、神経心理学的欠陥、学業上の問題、家庭機能不全の増加、攻撃性や暴力の可能性が高くなります。[134]
2 番目の経過は「青年期発症型」として知られ、素行障害が 10 歳を過ぎて発症した場合に起こります。小児期発症型と比較すると、さまざまな認知機能や感情機能の障害が少なく、青年期発症型は成人期までに治まることがあります。[135]この区別に加えて、DSM-5 では、精神病質に見られる特徴を反映し、この障害の小児期の前兆であると考えられている、冷淡で感情のない対人関係スタイルという指定子が提供されています。青年期発症型と比較すると、小児期発症型は、特に冷淡で感情のない特徴がある場合、治療結果が悪くなる傾向があります。[136]
診断
DSM-5
セクション II
精神障害の診断と統計マニュアル第 5 版 (DSM-5) の本文では、反社会性パーソナリティ障害は、以下の特性のうち少なくとも 3 つを特徴とするものと定義されています。
- 社会規範や法律に従わないこと。違法行為を繰り返し行うことで示されます。
- 欺瞞性。個人的な利益や快楽のために、継続的に嘘をついたり、偽名を使ったり、他人を騙したりすることで示されます。
- 衝動性を示したり、事前に計画を立てることができなかったりする。
- イライラや攻撃性。繰り返し喧嘩をしたり、他人に身体的暴力を振るったりする。
- 他人の安全を無視した無謀な行動。
- 無責任さは、仕事に一貫して取り組めなかったり、金銭的義務を果たせなかったりする度に表れます。
- 他人を傷つけたり虐待したりした後の反省の欠如。
DSM-5に基づいて反社会性人格障害と診断されるためには、少なくとも18歳以上で、15歳までに行動障害の発症の証拠を示し、反社会的行動が統合失調症や双極性障害では説明できないことが必要である。[130]
第3章（人格障害の代替モデル）
現行の（DSM-IVのセクションII）人格障害の基準に対する批判（科学文献の現在のモデルとの不一致、高い併存率、一部のカテゴリーの過剰使用と他のカテゴリーの過少使用、および特定不能の人格障害（PD-NOS）診断の圧倒的な使用など）に応えて、[137] DSM-5人格障害作業部会は、カテゴリ人格診断が正常な人格特性の極端な変動を反映する次元モデルを考案しました。
現行のDSM-IVセクションIIのASPD基準に対する批判、すなわち精神病質の対人関係的および感情的特徴を捉えていないという批判に応えて、新しい基準が提案された。[138]
新しい基準に加えて、対象者は18歳以上で、特性が機能不全や苦痛を引き起こし、他の精神疾患、物質の病態生理学的影響、または個人の文化的または社会的背景によってより適切に説明されないことが求められます。また、不安と引きこもりの傾向が低く、注意を惹きつける傾向が高いと定義される、精神病質人格目録の恐れ知らずの支配尺度をモデルにした「精神病質特性を持つ」指定子として含まれています。研究者らは、精神病質をよりよく捉えるために誇大妄想と制限された情動性を含めることも提案しています。[139] [140] [141]
精神病質
精神病質は、一般的に、反社会的行動、共感力や反省力の低下、行動制御力の低下を特徴とする人格障害と定義されています。[142] [143] [144] [145]精神病質の特徴は、カナダの研究者ロバート・D・ヘアの精神病質チェックリスト改訂版（ PCL-R）など、さまざまな測定ツールを使用して評価されます。 [146]「精神病質」は、DSMやICDの診断の正式な名称ではなく、他の主要な精神医学組織でも正式な名称ではありません。ただし、DSMとICDでは、反社会的診断は、精神病質または社会病質と呼ばれることがある（または、そう呼ばれるものを含む）と述べています。[142] [147] [145] [148] [149]
アメリカの精神科医ハーヴェイ・クレックリーの精神病質に関する研究[150]はASPDの診断基準の基礎となり、DSMではASPDは精神病質と呼ばれることが多いとされている。[151] [142]しかし批評家は、ASPDは精神病質と同義ではないと主張している。なぜなら、診断基準は同じではなく、性格特性に関する基準は前者では比較的重視されていないからである。これらの違いは、そのような特性は確実に測定するのが難しく、「障害の典型となる行動について合意する方が、障害が発生する理由について合意するよりも簡単だった」と考えられていたためである。[151] [152] [153] [154] [142]
ASPDの診断は精神病質の診断の2～3倍の囚人をカバーしているが、ロバート・ヘアは、PCL-RはASPDの診断よりも将来の犯罪、暴力、再犯を予測する能力が高いと考えている。[151] [152]彼は、PCL-Rで診断された精神病質者と非精神病質者の間には「言語的および感情的情報の処理と使用」に関して違いがあるが、ASPDと診断された人とそうでない人の間ではそのような違いは潜在的に小さいと示唆している。[152] [153]さらに、ヘアは、ASPDの診断方法に関する混乱、ASPDと精神病質の違いに関する混乱、および再犯と治療可能性に関する将来の予測の相違は、精神病質が犯罪を悪化させるとしばしば見られる裁判などの状況で深刻な結果をもたらす可能性があると主張した。[152] [153]
それにもかかわらず、精神病質は、ASPD の代替モデルにおける指定子として提案されている。DSM -5の「人格障害の代替 DSM-5 モデル」では、精神病質の特徴を持つ ASPD は、「不安や恐怖心の欠如と、不適応行動 (例: 詐欺) を隠す大胆な対人関係スタイル」を特徴とするものとして説明されている。精神病質における「社会的潜在力」と「ストレス耐性」には、低いレベルの引きこもりと高いレベルの注目を求める傾向と、低い不安が組み合わされている。[130] : 765 この指定子では、行動要素よりも感情的および対人関係的特徴が比較的重視されている。[155]研究によると、このセクション III の基準は、「精神病質の特徴を持つ」という指定子がなくても、精神病質の感情的対人関係的特徴を正確に捉えているが、指定子によって PCL-R の対人関係およびライフスタイルの側面のカバー範囲が拡大していることが示唆されている。[139]
ミロンのサブタイプ
セオドア・ミロンはASPDの5つのサブタイプを提案した。[156] [157]しかし、これらの構造はDSMやICDでは認められていない。
ミロンは他の箇所で、貪欲、危険を冒す、悪意のある、暴君的、悪意のある、不誠実、爆発的な、攻撃的なという10のサブタイプ（上記と一部重複）を区別しているが、特に「10という数字は決して特別なものではない...分類はより粗いレベルまたはより細かいレベルで提示される可能性がある」と強調している。[122] : 223
処理
ASPD は、最も治療が難しい人格障害の 1 つと考えられています。[158] [159] [160] [161] ASPD の効果的な治療は、診断基準の違い、結果の定義と測定の違い、地域社会の患者ではなく刑務所にいる患者の治療に重点が置かれているため、精神病質と ASPD の比較研究を見ることができないため、さらに複雑になっています。[162] ASPD 患者は、反省の能力が非常に低いかまったくないため、十分な動機がなく、反社会的行為に伴うコストを理解できないことがよくあります。[158]彼らは、真に変化に取り組むのではなく、反省を装うだけかもしれません。魅力的で不誠実な場合があり、治療中にスタッフや他の患者を操作する可能性があります。[163]研究によると、外来治療は成功する可能性は低いですが、ASPD 患者が治療にまったく反応しない程度は誇張されている可能性があります。[164]
治療のほとんどは、刑事司法制度下の患者に対して行われ、彼らは刑務所での服役中に治療を受けている。[165] ASPD患者は、仮釈放条件など外部から要求された場合のみ治療を受けることができる。[161]注意深く管理された構造と監督の環境と仲間同士の対決を提供する居住プログラムが推奨されている。[158] ASPDの治療に関する研究では、治療介入が肯定的な結果を示したものもある。[166]
心理療法は「トーク」療法としても知られ、ASPD患者の治療に効果があることが分かっています。[167]スキーマ療法もASPDの治療法として研究されています。[168] Charles M. Borduinによるレビューでは、この問題を改善する可能性のあるマルチシステム療法（MST）の強い影響力が取り上げられています。しかし、この治療法には家族全員の完全な協力と参加が必要です。 [169]いくつかの研究では、ASPDの存在は、薬物使用などの他の障害の治療に大きな支障をきたさないことが分かっていますが、[170]他の研究では矛盾する結果が報告されています。[171]
ASPD患者を扱うセラピストは、攻撃的、搾取的、[172]、虐待的行動の長い履歴を持つ患者に対して、かなりの否定的な感情を抱くことがある。[158] [173]これらの患者に良心を持たせることは、障害の性質を考えると非常に難しいため、治療技術は、過去の過ちを繰り返さないという合理的かつ功利的な議論に焦点を当てている。これらのアプローチは、向社会的行動の具体的で物質的な価値と反社会的行動を控えることに焦点を当てるだろう。しかし、この障害を持つ人々の衝動的で攻撃的な性質は、この形式の治療の有効性を制限する可能性がある。[174]
反社会性パーソナリティ障害の治療における薬物の使用はまだ十分に研究されておらず、ASPDを特に治療するための薬物はFDAによって承認されていません。 [175] ASPD患者における医薬品の使用を調査した研究の2020年のコクランレビューでは、8つの研究がレビューの選択基準を満たし、現在のエビデンスではASPDのさまざまな問題の治療における医薬品の使用に関する推奨事項については決定的ではないと結論付けられました。[176]それにもかかわらず、抗精神病薬、抗うつ薬、気分安定薬などの精神科薬物は、攻撃性や衝動性などの症状をコントロールするために使用できるほか、薬物が適応となるASPDと併発する可能性のある障害を治療するために使用できます。[177] [178] [179] [180]
予後
男子は女子に比べてASPDの診断基準をすべて満たす可能性がほぼ2倍高く、人生のかなり早い時期に障害の症状が現れ始めることが多い。[181] 15歳までに症状を示さない子供は、その後ASPDを発症することはほとんどありません。[181]成人がASPDの症状をより軽度に示している場合、子供時代に障害の基準を満たしたことがなく、結果として診断されなかった可能性があります。全体的に、ASPDの症状は10代後半から20代前半にピークを迎える傾向がありますが、40歳までには軽減または改善することがよくあります。[21]
ASPD は、最終的には慢性的な影響を伴う生涯にわたる障害ですが、そのうちのいくつかは時間の経過とともに緩和される可能性があります。[181]反社会性人格障害の長期的な見通しは大きく異なる場合があります。この障害の治療は成功することもありますが、独特の困難を伴います。特に症状が重度の場合は、急速な変化が見られる可能性は低いです。実際、過去の研究では寛解率は低く、ASPD 患者の 27 ～ 31% が「最も暴力的で危険な特徴が寛解した」状態で改善が見られました。[181] ASPD の特性 (たとえば、個人的な利益のために魅力を発揮する、操作する) の結果として、治療 (義務付けられているかどうかに関係なく) を求める患者は、治療を逃れるために「治癒した」ように見える場合があります。DSM-5の定義によると、ASPD の人は人間関係において欺瞞的で威圧的になることがあります。[182]何か悪いことをしているところを捕まったとき、彼らはその結果について動揺せず、感情的ではないように見えることがよくあります。[182]時間の経過とともに、共感や配慮を欠いた行動が続くと、ASPDの人はセラピストを含む他人の親切を利用するようになる可能性があります。[182]
適切な治療を受けなければ、ASPDの人は自分や他人に危害を加えるような人生を送る可能性があります。これは家族や仕事に悪影響を及ぼす可能性があります。ASPDの人は対人スキルが欠如しています（例：後悔の欠如、共感の欠如、感情処理スキルの欠如）。[183] [184]対人スキルの欠如により健全な関係を築き維持することができないため、ASPDの人は離婚、失業、ホームレス、さらには自殺による早死などの苦境に陥る可能性があります。[185] [186]また、犯罪率も高く、10代後半でピークに達し、診断時の若い年齢でより深刻な犯罪を犯すことがよくあります。[181] ASPD患者には、うつ病や物質使用障害などの他の精神疾患の併存がよく見られます。ASPDの人は殺人やその他の犯罪を犯す可能性も高くなります。[181]より長い期間服役した者の方が、より短い期間服役した者よりもASPDの症状の改善率が高いことが多い。[181]
ある研究によると、ASPDと診断された男性患者の約72％に攻撃的な傾向が見られます。ASPDの研究対象となった男性の約29％にも、計画的な攻撃の蔓延が見られました。[187]研究の証拠に基づいて、研究者は、ASPD患者の攻撃性はほとんどが衝動的なものであると結論付けましたが、計画的な攻撃性の長期的な証拠もいくつかあります。[187]精神病質の特徴が高い人は、周囲の人に対して計画的な攻撃性を示すことがよくあります。[187] ASPD患者は生涯を通じて、この攻撃的な行動を示し、身近な人に危害を加える可能性があります。
さらに、ASPDと診断された多くの人々（特に成人）は、近親者、仲間、介護者の重荷になります。ハーバード大学医学部は、ASPD患者が投与された治療に反応しない可能性があるため、ASPD患者によって影響を受けた被害者の治療に時間とリソースを費やすことを推奨しています。[182]実際、ASPD患者は裁判所の命令がある場合にのみ治療を受け入れる可能性があり、その場合、治療の過程は困難で厳しいものになります。治療の難しさのため、患者の家族や親しい友人は、患者に提供される治療法の決定に積極的な役割を果たさなければなりません。最終的には、障害の長期的な影響を助けるためにグループでの取り組みが必要です。[188]
疫学
一般人口におけるASPDの生涯有病率は1%から4%と推定され、[189]男性が6%、女性が2%に偏っています。[190] ASPDの有病率は、刑務所など、暴力犯罪者が多数を占める特定の集団ではさらに高くなります。囚人におけるASPDの有病率は50%をわずかに下回ることが判明しています。[191]ある研究（n=23000）によると、囚人におけるASPDの有病率は男性で47%、女性で21%です。[192]したがって、ASPD患者のわずか27～31%に時間の経過とともに症状の改善が見られるため、統計的には男性囚人の約3分の1（33%）は症状の改善が見られず、したがって基本的に予後は絶望的です。[181]統計的に症状が改善する可能性がない女性囚人の割合は約15%、つまり約6人に1人です。[181]同様に、アルコールやその他の薬物（AOD）使用治療プログラムを受けている患者では、一般人口よりもASPDの有病率が高く、ASPDとAODの使用および依存との間に関連があることを示唆している。[191] [185]疫学的集水域（ECA）研究の一環として、ASPDの男性は、ASPDのない男性よりもアルコールや違法薬物を過剰に使用する可能性が3～5倍高いことが判明した。ASPDの女性では、この物質使用の重症度が高いことが判明した。ASPDの男性と女性の両方を対象に実施された研究では、女性は男性と比較して物質を乱用する可能性が高いことがわかった。[193] [190]
ASPD患者の間ではホームレスも一般的です。[194]サンフランシスコの31人の若者とシカゴの56人の若者を対象とした調査では、ホームレスの84%と48%がそれぞれASPDの診断基準を満たしていることがわかりました。[195]ホームレスに関する別の調査では、参加者の25%がASPDであることがわかりました。[196]
ASPD 患者は自殺リスクが高い。[186]いくつかの研究では、自殺傾向の増加は、犯罪や薬物使用などの ASPD の症状や傾向と自殺との関連性が一部原因であると示唆している。[197] ASPD 患者の子供もリスクがある。[198]いくつかの研究では、ASPD 患者の親が下した選択の結果として生じたと思われる幼少期の否定的またはトラウマ的な経験は、子供の後の人生における非行の予測因子となる可能性があることが示唆されている。[78]さらに、状況によって異なるが、犯罪や暴力が蔓延する環境で育った場合、ASPD 患者の子供は非行に陥る可能性がある。[77]反社会的行動を示す若者の主な死因は自殺であり、特に非行と混ざっている場合はその傾向が強い。ASPD 患者の行動の結果として起こる可能性のある投獄は、若者の自殺念慮の予測因子である。[198] [199]
歴史
1952 年の DSM の最初のバージョンでは、社会病質性人格障害が挙げられていた。このカテゴリは、「...主に社会や一般的な環境への順応の点で病気であり、個人的な不快感や他者との関係の点だけではない」とみなされた個人を対象としていた。[200]「反応」と呼ばれる 4 つのサブタイプがあった。反社会的、非社会的、性的、および依存症である。反社会的反応には、「常に問題を抱えて」いて、そこから学ばず、「忠誠心がない」、しばしば冷淡で責任感に欠け、「行動を合理化」する能力を持つ人々が含まれるとされた。このカテゴリは、非常に広い意味を持つ「体質的精神病質状態」または「精神病質性人格」という既存の概念よりも具体的で限定的であると説明された。より狭い定義は、1941年にハーヴェイ・M・クレックリーが提唱した基準に沿ったものであり、一方、社会病質という用語は、 1928年にジョージ・パートリッジが精神病質者に対する幼少期の環境の影響を研究した際に提唱した。パートリッジは、反社会的精神病質障害と幼少期に経験した親からの拒絶との間に相関関係があることを発見した。[201]
1968年のDSM-IIでは、分類が再編され、「反社会的人格」は10の人格障害の1つとして記載されましたが、依然として同様の説明がされており、「基本的に非社会化」、社会と繰り返し衝突し、十分な忠誠心がなく、利己的で、無責任で、罪悪感を感じたり過去の経験から学んだりすることができず、他人を責めたり正当化したりする傾向がある個人に適用されます。[202]マニュアルの序文には、「反社会的人格は常に軽度、中等度、または重度として指定する必要があります」などの「特別な指示」が含まれています。DSM-IIは、法的または社会的犯罪歴だけでは診断を正当化するのに十分ではなく、幼少期または青年期の「集団非行反応」または「明らかな精神障害のない社会的不適応」を最初に除外する必要があると警告しました。非社会的人格タイプは、DSM-IIでは「非社会的行動」に分類され、略奪的で犯罪行為に走る個人、例えば詐欺師、不正賭博者、売春婦、麻薬密売人などを指すようになった（DSM-Iでは、この症状は反社会的人格障害、非社会的タイプに分類された）。これは後にWHOが作成したICDマニュアルの診断名として再登場し、後に非社会的人格障害と綴られ、ASPD診断とほぼ同等とみなされた。[203]
1980 年の DSM-III には反社会性パーソナリティ障害という完全な用語が含まれ、他の障害と同様に、異なる精神科医間の診断の一貫性を高めるために、観察可能な行動に焦点を当てた症状の完全なチェックリストが用意されました (「評価者間信頼性」)。ASPD の症状リストは、1972 年のいわゆるフェイグナー基準から開発された研究診断基準に基づいており、その根拠は、1966 年に社会学者リー・ロビンズが発表した「成長した逸脱した子供たち」という影響力のある研究に大きく起因しています。[204]しかし、ロビンズは以前、幼少期の行動問題に関する新しい基準は彼女の研究から生まれたものであるが、彼女と共同研究者の精神科医パトリシア・オニールは、診断面接の一部としてフェイグナー基準を使用していた、リーの夫で精神科医のイーライ・ロビンズから診断基準を得たことを明らかにしています。 [205]
DSM-IVは、行動的反社会的症状の傾向を維持しながら、「このパターンは、精神病質、社会病質、または非社会性人格障害とも呼ばれている」と述べ、以前の診断の根底にある性格特性の一部を「関連特徴」のテキスト要約に再含めました。DSM-5には、反社会的人格障害の同じ診断があります。DSM -5診断試験のポケットガイドでは、 ASPDの人は「不安や恐怖の欠如と大胆で効果的な対人スタイル」を示す場合、「精神病質の特徴」を呈する可能性があると示唆しています。[155]
参照
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さらに読む
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外部リンク
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- DSM-V-TR基準+追加情報
- DSM-IV-TR 反社会性人格障害の基準
- 精神病質と反社会性人格障害：診断の混乱の事例