ウイルス性脳炎

ウイルス性脳炎
専門	感染症

ウイルス性脳炎は、ウイルスによる脳実質の炎症（脳炎）です。ウイルス性脳炎の様々な形態は、ウイルス性脳炎と呼ばれます。これは最も一般的なタイプの脳炎であり、ウイルス性髄膜炎を伴って発生することがよくあります。脳炎ウイルスは最初に感染を引き起こし、中枢神経系（CNS）の外で複製します。そのほとんどは循環器系を介してCNSに到達し、少数は神経終末からCNSに到達します。脳内に入ると、ウイルスと宿主の炎症反応によって神経機能が混乱し、病気や合併症を引き起こします。その多くは、運動能力の低下や行動の変化など、神経学的な性質のものであることが多いです。

ウイルス性脳炎は、個人の症状、渡航歴などの個人歴、組織学、医療画像、腰椎穿刺などのさまざまな臨床検査に基づいて診断できます。また、脳炎の他の原因を除外するために鑑別診断を行うこともできます。多くの脳炎ウイルスは、特徴的な感染症状を示すことが多く、診断に役立ちます。治療は通常、支持療法であり、抗ウイルス薬療法も提供されます。主な例外は単純ヘルペス脳炎で、アシクロビルで治療できます。脳炎ウイルスに感染した人の大半の予後は良好ですが、ウイルス性脳炎などの重篤な症状を発症した人の予後は不良です。ウイルス性脳炎の長期合併症は通常、発作、記憶喪失、知的障害などの神経学的損傷に関連しています。

脳炎ウイルスは、通常、人から人へ、またはアルボウイルスと呼ばれる節足動物媒介ウイルスによって伝染します。若者と高齢者は、ウイルス性脳炎のリスクが最も高くなります。ウイルス性脳炎の症例の多くは、検査不足または軽症のため特​​定されず、血清学的調査では無症状の感染が一般的であることが示されています。ウイルス性脳炎を予防する方法はさまざまであり、標準的な予防接種プログラムに含まれているワクチンや、特定の地域に住んでいる場合や訪問した場合に推奨されるワクチン、およびアルボウイルス感染を予防するために蚊、サシチョウバエ、ダニに刺されないようにするためのさまざまな対策などがあります。

感染中に脳炎を引き起こす可能性のあるウイルスは数多くあり、その中には次のようなものがある：^[1]

脳炎ウイルスの感染経路は様々である。人から人へ感染するものもあれば、動物、特に蚊、サシチョウバエ、ダニなどの節足動物に刺されることで感染するものもあり、このようなウイルスはアルボウイルスと呼ばれる。^[12]人から人への感染の例として単純ヘルペスウイルスがあり、これは親密な身体的接触によって感染する。^{[13]アルボウイルスによる感染の例として西ナイルウイルスがあり、これは通常、}イエカ、特にアカイエカに刺されることで偶発的に人に感染する。^[14]

ウイルス性脳炎を引き起こすウイルスは、まず体内に感染し、中枢神経系（CNS）の外で増殖する。その後、ほとんどが循環器系を経由して脊髄と脳に到達する。例外として、神経終末からCNSに移動するヘルペスウイルスと狂犬病ウイルスがある。脳内に入ると、ウイルスと宿主の炎症反応により神経細胞の機能が阻害され、脳内に体液が溜まり、血管がうっ血し、出血する。CNS感染に対する反応として、白血球とミクログリアがCNSに広く存在するのが一般的である。東部ウマ脳炎や日本脳炎など、一部のウイルス性脳炎では、神経細胞の壊死が著しくなることがある。アルボウイルスによる脳炎の後、特に小児ではCNSに石灰化が起こることがある。単純ヘルペス脳炎では、CNSに壊死性病変が生じる傾向がある。^[1]

ウイルス性脳炎が疑われる場合は、患者の病歴について質問し、身体検査を実施することができます。病歴の重要な側面には、免疫状態、昆虫を含む動物との接触、旅行歴、ワクチン接種歴、地理、季節などがあります。症状は通常急性に現れ、^[4]感染の最も一般的な症状は、発熱、頭痛、精神状態の変化、光に対する過敏症、首や背中の硬直、嘔吐、混乱、そして重症の場合は発作、麻痺、昏睡です。行動の変化、幻覚、認知機能の低下などの神経精神医学的特徴がよく見られます。重篤な症状は、乳児と高齢者に最もよく見られます。ほとんどの感染は無症候性で症状がありませんが、症状のある症例のほとんどは軽度の病気です。^{[1] [12]}

ウイルス特有の症状が存在する場合や、検査で特定のウイルスが検出された場合もあります。具体的な例としては、以下のものがあります。^[1]

• エンテロウイルス 71 は、震え、けいれん、バランスと協調運動の障害、肺の体液貯留、脳神経 麻痺を引き起こす可能性があります。
• エプスタイン・バーウイルス脳炎は通常、リンパ節の腫大と脾臓の腫大を伴う。
• 帯状疱疹脳炎は発疹や皮膚の水疱を伴うことがあり、前頭葉と側頭葉が関与するため、精神症状、記憶障害、言語機能の喪失を特徴とすることが多い。
• 日本脳炎などの多くのアルボウイルス脳炎は、主に基底核に影響を及ぼし、不随意運動やパーキンソン病で観察される動きに似た運動症状を引き起こすことがあります。
• ニパウイルスは、脳幹および小脳の徴候、高血圧、分節性ミオクローヌス（連結した筋肉群のけいれん）を引き起こす可能性があります。
• ジカウイルスは、妊婦が感染すると新生児に小頭症を引き起こす可能性があるのが特徴です。

ウイルス性脳炎の脳組織学では、光学顕微鏡で観察すると、核溶解を伴う死んだニューロンと、細胞質内の好酸球数の増加（好酸球増多症）が見られます。脳炎は炎症反応であるため、ミクログリア、マクロファージ、リンパ球など、血管の近くにある炎症細胞が目視できます。ニューロン内のウイルス粒子は電子顕微鏡で観察できます。^[1]

神経画像検査と腰椎穿刺(LP) は、どちらもウイルス性脳炎の診断に不可欠な方法です。コンピューター断層撮影(CT) または磁気共鳴画像(MRI) は、LP を実行する前に頭蓋内圧の上昇と鉤状ヘルニアのリスクを特定するのに役立ちます。脳脊髄液 (CSF) を分析する場合は、開放圧、細胞数、グルコース、タンパク質、IgG抗体とIgM抗体について分析する必要があります。CSF 検査には、単純ヘルペスウイルス 1 型と 2 型、およびエンテロウイルスのポリメラーゼ連鎖反応(PCR) 検査も含める必要があります。患者の約 10% は正常な CSF 結果を示します。個人の履歴と症状に基づいて、さまざまなアルボウイルスの血清学検査や HIV 検査などの追加検査を行うこともできます。脳生検、体液検体の培養、PCR も場合によっては役立つことがあります。脳波検査（EEG）は、発作を起こしている患者も含め、ウイルス性脳炎の80％以上で異常を示し、非けいれん状態を確認するために継続的にモニタリングする必要がある。検査資源の不足により、正確な診断が妨げられる可能性がある。^{[1] [4]}

特定のウイルスに特有の検査結果には以下のものがある: ^[1]

• 単純ヘルペスウイルス脳炎の場合、CT スキャンで側頭葉に低密度病変が現れることがあります。これらの病変は通常、感染開始後 3 ～ 5 日で現れます。
• 日本脳炎では、スパイクを伴う拡散デルタ活動、拡散持続デルタ活動、アルファ昏睡活動など、特徴的な脳波パターンが現れることが多いです。

感染性および非感染性の脳炎の多くの潜在的な原因を検討する広範な鑑別診断を実施することができます。ウイルス性脳炎の潜在的な代替としては、悪性腫瘍、抗NMDA受容体脳炎などの自己免疫疾患または腫瘍随伴疾患、脳膿瘍、結核または薬剤誘発性せん妄、特​​定の薬物または毒素への曝露、神経梅毒、血管疾患、代謝性疾患、または細菌、真菌、原生動物、寄生虫による感染による脳炎などがあります。 ^{[1] [6] [13]小児では、鑑別診断ではウイルス性脳炎と、}急性散在性脳脊髄炎や免疫介在性脳炎などの免疫介在性炎症性中枢神経系疾患を区別できない場合があり、他の診断方法を使用する必要がある場合があります。^[4]

ウイルス性脳炎の治療は、中枢神経系に関わるウイルス感染症のほとんどに特異的な薬物療法がないため、主に静脈内抗ウイルス療法による支持療法で行われます。頻繁な神経学的検査や呼吸補助のための集中治療、電解質異常、自律神経調節異常、腎機能障害、肝機能障害、発作、非強迫性てんかん重積の治療が必要になる場合があります。^{[1] [4]}

非常に特殊な例外は単純ヘルペスウイルス (HSV) 脳炎で、これは早期に投与すれば 2 ～ 3 週間アシクロビルで治療できます。アシクロビルは HSV 脳炎の罹患率と死亡率を大幅に低下させ、病気に伴う長期的な行動障害や認知障害を制限します。そのため、また HSV がウイルス性脳炎の最も一般的な原因であるため、正確なウイルス起源がまだわかっていない場合でも、ウイルス性脳炎の疑いのあるすべての患者にアシクロビルをできるだけ早く投与することがよくあります。アシクロビルに対するウイルス耐性はまれに発生しますが、主に免疫不全患者に発生します。その場合はホスカルネットを使用する必要があります。ヌクレオシド類似体は、それほど効果的ではないものの、他のヘルペスウイルスにも使用されており、例えばアシクロビル（免疫能のある人には補助的なコルチコステロイドと併用）、水痘帯状疱疹ウイルス脳炎、サイトメガロウイルス脳炎にはガンシクロビルとホスカルネットの組み合わせが使用される。^{[1] [13]}

頭蓋内圧（ICP）の上昇は予後不良と関連しているため、経時的なICPのモニタリングが重要である。ICPの上昇はステロイドとマンニトールで緩和できるが、ウイルス性脳炎に関するこうした治療の有効性に関するデータは限られている。発作はバルプロ酸またはフェニトインで管理できる。てんかん重積にはベンゾジアゼピンが必要になる場合がある。行動の変化がある場合は、抗精神病薬が短期間必要になることがある。ウイルス性脳炎から合併症が発生する可能性があることを考慮すると、患者を助けるためには、臨床医、セラピスト、リハビリテーション専門家、言語療法士からなる学際的なチームが重要である。^[1]

治療を受ければ、ほとんどの人はウイルス性脳炎から回復し、病気に関連した長期的な問題を抱えることはありません。治療を受けない人の死亡率はさまざまで、例えばヘルペス脳炎では約 70% ^[13]ですが、ラクロスウイルスでは低いです。最初の感染後に症状が残る人は、集中力の低下、行動障害や言語障害、または記憶喪失を起こすことがあります。まれに、患者が持続的な植物状態のままになることもあります。ウイルス性脳炎の最も一般的な長期合併症は発作で、数十年にわたって患者の 10% ～ 20% に発生する可能性があります。これらの発作は薬物療法に抵抗性です。しかし、ウイルス性脳炎後に片側内側側頭葉発作を起こした人は、脳神経外科手術を受けた後、良好な結果が得られます。特定のウイルスに関連する予後は、次のとおりです。^[1]

• 東部ウマ脳炎の場合、一部の子供は発作、重度の知的障害、およびさまざまな麻痺を経験する場合があります。
• 日本脳炎の場合、運動機能に関連する錐体外路症状が残ることがあります。
• セントルイス脳炎の場合、血中ナトリウム濃度の低下と抗利尿ホルモンの過剰分泌が抑制できない
• 西部馬脳炎の場合、一部の子供は発作や行動の変化を経験する場合があります。
• 妊婦がジカウイルスに感染した場合、新生児が小頭症になる可能性があります。

ウイルス性脳炎に伴うその他の潜在的な合併症としては、以下のものがある：^[1]

• 脳症
• 弛緩性麻痺
• 知能障害
• 血中ナトリウム濃度の低下
• 単神経障害
• 気分と行動の変化
• 残存神経障害

脳炎の多くは病因が不明ですが、確認された脳炎の約70％はウイルスによるもので、単純ヘルペスウイルスが脳炎の約50％で最も多くなっています。^[13]ウイルス性脳炎の発生率は10万人あたり約3.5～7.5人で、若者と高齢者の発生率が最も高くなっています。麻疹ウイルスやおたふく風邪ウイルスなど一部のウイルスによるウイルス性脳炎は、ワクチン接種の普及により一般的ではなくなりました。エプスタイン・バーウイルスやサイトメガロウイルスなど他のウイルスによる脳炎は、エイズ、臓器移植、化学療法の蔓延により、免疫系が弱くなったり日和見感染を起こしやすい免疫不全者の数が増えたため、発生率が増加しています。季節、地理、昆虫を含む動物への曝露も重要です。例えば、アルボウイルス感染症は季節性があり、蚊が最も活発になる夏と初秋にウイルス性脳炎の発生率が最も高くなります。同様に、蚊が多い暖かく湿度の高い気候に住む人は、ウイルス性脳炎を発症する可能性が高くなります。^{[1] [6]}

多くの脳炎ウイルスは蚊によって媒介されるため、予防策の多くは蚊に刺されないようにすることを中心に行われている。このようなアルボウイルスが蔓延している地域では、防護服を着用し、蚊帳の下で眠るべきである。溜まった水の入った容器を取り除き、殺虫剤を散布することは有益である。ダニに刺される可能性を高める活動は避けるべきである。ウイルス性脳炎を引き起こす一部のアルボウイルスに対するワクチンが存在する。例えば、東部馬脳炎、西部馬脳炎、ベネズエラ馬脳炎に対するワクチンなどである。これらのワクチンは完全に効果的ではないが、高リスク地域に住んでいる人や旅行する人には推奨されている。^{[1] [6]麻疹、おたふく風邪、風疹を予防する}MMRワクチンなど、標準的な予防接種プログラムに含まれるワクチンの中には、ウイルス性脳炎を予防できるものもある。^[15]

• 中枢神経系感染症のリスト