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| てんかん重積状態 | |
|---|---|
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| 脳波における一般的な 3 Hz の棘波放電 | |
| 専門 | 救急医学、神経学 |
| 症状 | 腕と脚の収縮と伸展の規則的なパターン、体の一部の動き、無反応[1] |
| 間隔 | >5分[1] |
| リスク要因 | てんかん、脳の根本的な問題[2] |
| 診断方法 | 血糖値、頭部画像検査、血液検査、脳波[1] |
| 鑑別診断 | 心因性非てんかん発作、運動障害、髄膜炎、せん妄[1] |
| 処理 | ベンゾジアゼピン、ホスフェニトイン、フェニトイン、[1] パラアルデヒド（まれに使用） |
| 予後 | 30日間の死亡リスクは約20％[1] |
| 頻度 | 10万人あたり年間40人[2] |
てんかん重積状態（SE）または発作重積は、5分以上続く1回の発作、または5分以内に2回以上の発作があり、その間に正常に戻ることがない医学的状態である。[3] [1]以前の定義では、30分の制限時間が使用されていました。[2]発作は、腕と脚の収縮と伸展の規則的なパターンを伴う強直間代型の場合もあれば、欠神発作や複雑部分発作などの収縮を伴わないタイプの場合もあります。[1 ]てんかん重積状態は、特に治療が遅れると、生命を脅かす医学的緊急事態です。[1]
てんかん重積状態は、てんかんの病歴がある人だけでなく、脳に基礎疾患がある人にも起こることがあります。[2]これらの脳の基礎疾患には、外傷、感染症、脳卒中などが含まれます。[2] [4]診断には、血糖値の測定、頭部の画像検査、いくつかの血液検査、脳波検査が含まれることがよくあります。[1] 心因性の非てんかん性発作は、てんかん重積状態と似た症状を呈することがあります。 [1]てんかん重積状態のように見える可能性のある他の病状としては、低血糖、運動障害、髄膜炎、せん妄などがあります。[1]結核性髄膜炎が重篤になった 場合にも、てんかん重積状態が現れることがあります。
ベンゾジアゼピンは初期治療として好まれ、その後にフェニトインが投与されるのが一般的です。[1]ベンゾジアゼピンとしては、静脈内ロラゼパムや筋肉内注射のミダゾラムなどがあります。[5]これらが効果的でない場合は、フェノバルビタール、プロポフォール、ケタミンなど、他の薬剤が使用されることもあります。[1]ベンゾジアゼピンによる初期治療の後は、バルプロ酸（バルプロ酸）、ホスフェニトイン、レベチラセタム、または類似の物質を含む一般的な抗てんかん薬を投与する必要があります。 [6]経験に基づく治療法は存在しますが、直接比較した臨床試験はほとんど存在しないため、最善のアプローチは未だに決定されていません。[6]とはいえ、Neurocritical Care Society では「コンセンサスに基づく」ベストプラクティスが提供されています。[6] 患者の気道を維持するために挿管が必要になる場合があります。[1]てんかん重積状態の人の10%から30%は30日以内に死亡します。[1]根本的な原因、年齢、発作の長さは、結果に重要な要因となります。[2]てんかん重積状態は、年間10万人あたり最大40人に発生します。[2]てんかん重積状態の人は、救急外来を受診する人の約1%を占めます。[1]
兆候と症状
てんかん重積状態は、けいれん性および非けいれん性（NCSE）の2つのカテゴリーに分けられます。[1]
けいれん性
けいれん性てんかん重積は、発作が長く制御不能な状態で始まり、患者に腕と脚の収縮と伸展の規則的なパターンが見られるという緊急の神経学的状態を呈する。 [1] [7]症状は、治療の第一段階として最初に発作抑制薬を導入することで管理できるが、遅延すると薬の効力が低下するため、その段階でのみ最適に作用する。けいれん性てんかん重積は、高齢者と幼児によく見られ、死亡率は高齢者で最大20～30%、幼児で0～3%である。最初の発症を生き延びた患者には、認知的および神経学的欠陥が残ることが多い。[7]
持続性部分てんかんは、数時間、数日、あるいは一週間にわたってけいれんが続くタイプのてんかんです。これは血管疾患、腫瘍、または脳炎の結果であり、薬剤耐性があります。[要出典]
全身性ミオクローヌスは、心肺蘇生（CPR）後の昏睡状態の人によく見られ、大脳新皮質の壊滅的な損傷の兆候であると考える人もいます。この状況でのミオクローヌスの状態は、通常（常にではありませんが）死期が近い現象とみなされます。[8]
難治性てんかん重積状態は、ベンゾジアゼピン系薬剤と1種類の抗てんかん薬による治療にもかかわらずてんかん重積状態が継続するものと定義される。[9]
超難治性てんかん重積状態は、麻酔療法開始後24時間以上継続または再発するてんかん重積状態と定義され、麻酔の減量または中止によりてんかん重積状態が再発する場合も含まれる。[10]
非けいれん性
非けいれん性てんかん重積は、発作活動による四肢の大規模な屈曲や伸展を伴わずに、人の意識レベルが比較的長期間にわたって変化する状態である。 [11]これには、長期にわたる複雑部分発作または欠神発作の2つの主なタイプがある。[11] SE症例の最大4分の1は非けいれん性である。[11]
複雑部分てんかん重積の場合、発作は脳の狭い領域（通常は側頭葉）に限定されます。欠神てんかん重積は、脳全体に影響を及ぼす全般発作が特徴です。この 2 つの状態を区別するには、脳波（EEG）が必要です。
非けいれん性てんかん重積症の症例は、長時間の昏睡、凝視、無反応を特徴とする。最近の研究では、症例の50％は反応はできるものの自発的に混乱する半意識状態の患者であることが示された。思考プロセスの減速を示したのはわずか6％であった。非けいれん性てんかん重積症の症例の約44％は、長期または断片的な昏睡を特徴とする。 [ 12]
原因
発作またはてんかん重積を経験する人のうち、てんかんを患っているのはわずか25％です。[13]考えられる原因は次のとおりです。
- 脳卒中[13]
- 出血[13]
- 中毒物質[13]または薬物に対する副作用
- 薬剤（特に抗けいれん薬）の投与量が不十分であったり、突然中止したりした場合
- ベンゾジアゼピン系薬剤の投与量が不十分、または突然の中止（アルコール離脱に類似）；それ自体が抗てんかん薬の一種
- 抗けいれん薬を服用中のアルコール飲料の摂取、またはアルコール離脱
- 抗けいれん薬を服用しながらのダイエットや断食
- 抗けいれん薬の効果を低下させたり、薬物代謝を変化させて半減期を短縮し、血中濃度を低下させるような新しい薬の服用を開始する
- すでに使用されている抗けいれん薬に対する耐性の発現
- 抗けいれん薬を服用中の胃腸炎。胃内容物の嘔吐や粘膜浮腫による吸収低下により、血流中の抗けいれん薬濃度が低下する可能性がある。
- 偶然にも発作が症状であるが、すでに使用されている抗けいれん薬では制御できない、新たな無関係な状態を発症する
- 代謝障害（腎臓や肝臓への影響など）[13]
- 短時間以上の睡眠不足は、発作の制御不能（通常は一時的なものですが、必ずしもそうとは限りません）の原因となることがよくあります。
- 脱水症状- 中度から重度、特に上記のいずれかの要因が重なった場合
診断
診断基準は様々ですが、ほとんどの医師は、1回の連続した5分以上の発作[14] 、または発作と発作の間に意識が回復しないまま5分以上発作が繰り返される場合をてんかん重積状態と診断します。[1]以前の定義では、30分の制限時間が使用されていました。[2]
非けいれん性てんかん重積状態は診断が不十分であると考えられている。[15]
新規発症難治性てんかん重積（NORSE）は、抗てんかん薬に反応せず、2日間の検査後に明らかな原因が見つからないてんかん重積と定義される。[16] [17]
治療
初期治療にはベンゾジアゼピンが好まれ、その後にフェニトインまたはホスフェニトインが投与されるのが一般的です。[1] [6]発作に対する応急処置ガイドラインでは、原則として、5分以上続く発作には救急車を呼ぶべきであるとされています（ただし、これが初めての発作で誘発因子が不明な場合、または、以前は発作がなかったか、かなり長い間発作が良好にコントロールされていたてんかん患者に上記の発作が起こった場合は、それより早く呼ぶ必要があります）。[18]
ベンゾジアゼピン
静脈内投与した場合、ロラゼパムはジアゼパムよりも発作を止めるのに優れているようです。 [5] [19]筋肉内ミダゾラムは、特に入院していない患者にとって合理的な代替手段であるようです。[5]
北米で初期治療に選択されるベンゾジアゼピンはロラゼパムである。これは、注射すると比較的長い作用持続時間（2～8時間）と、特にGABA受容体への高い親和性と低い脂 溶性によると考えられているその即効性によるものである。これにより、薬剤は血管内に留まる。ロラゼパムが入手できない場合、または静脈内投与が不可能な場合は、ジアゼパムを投与する必要がある。[20]あるいは、グルカゴンなどの薬剤を骨を通して（骨内）投与する必要がある。[6]
北米以外のいくつかの国、例えばオランダでは、[21]静脈内投与のクロナゼパムが第一選択薬とみなされている。[21]クロナゼパムの利点としては、ジアゼパムよりも作用時間が長く、ロラゼパムよりも急性耐性が生じにくいことが挙げられる。[22]この適応症でのクロナゼパムの使用は北米では認められていないが、おそらくそこでは静脈内投与の製剤が入手できないためだろう。[22]
特に小児では、口や鼻の横から投与されるミダゾラムという別の一般的な治療選択肢があります。[23]ロラゼパム単独で効果が見られない場合、SEの症例を難治性、つまり治療に抵抗性であると分類するのに十分であると考えられることがあります。
フェニトインとホスフェニトイン
フェニトインはかつては第一選択薬だったが[24]、プロドラッグのホス フェニトインは3倍速く投与でき、注射部位反応もはるかに少ない。これらや他のヒダントイン誘導体を使用する場合、静脈内投与では心臓モニタリングが必要である。ヒダントインは効果が出るまでに15～30分かかるため、ベンゾジアゼピンやバルビツール酸が併用されることが多い。ジアゼパムは作用時間が短いため、いずれにしても併用されることが多かった。[25]現在でも、これらは米国神経集中治療学会などの団体のガイドラインに従って、急性期における第二選択薬、フォローアップ治療として推奨されている。[6]
バルビツール酸
ベンゾジアゼピンが発明される前は、バルビツール酸系薬剤は、ベンゾジアゼピン全般と同様の目的で使用されていました。その一部は、今日でもSEで使用されています[要説明]。例えば、ベンゾジアゼピンやヒダントインが選択肢にない場合です。これらは、バルビツール酸系昏睡を誘発するために使用されます。これに最も一般的に使用されるバルビツール酸系薬剤はフェノバルビタールです。発作を直ちに止めなければならない場合や、基礎疾患や中毒性/代謝性発作によってすでに危険にさらされている場合は、チオペンタールまたはペントバルビタールもこの目的に使用できます。 [6]ただし、そのような状況では、チオペンタールが第一選択薬です。[26]とは言うものの、ベンゾジアゼピンが利用できる場合でも、米国を含む特定のアルゴリズムでは、SEの第二または第三治療薬としてフェノバルビタールを使用することが示されています。このような使用は補助的です。少なくとも1つの米国の研究では、フェノバルビタールを単独で使用した場合、発作の約60％を抑制できることが示されており、そのため追加療法として好まれています。[6]
カルバマゼピンとバルプロ酸
バルプロ酸は静脈内投与が可能で、てんかん重積状態の治療に使用できる。カルバマゼピンは静脈内投与ができず、てんかん重積状態の治療には役立たない。[24]バルプロ酸、フェノバルビタール、ホスフェニトイン（フェニトイン）、ミダゾラム、レベチラセタムはいずれも、ベンゾジアゼピンが第一選択薬として使用された後、第二選択薬として考慮されることが判明した。特にバルプロ酸は抗てんかん薬とは対照的に、非けいれん性てんかん重積状態の治療に効果的であり、より一般的に使用されていることが判明した。[27]
その他
これが効果的でないと判明した場合、または何らかの理由でバルビツール酸系薬剤を使用できない場合は、プロポフォール[28]などの全身麻酔薬が試されることがあります。ロラゼパムが効かなかった場合に2番目に使用されることもあります。 [29]この場合、人工呼吸器を装着する必要があります。プロポフォールは、ミオクローヌスてんかん重積状態で見られるけいれんを抑制するのに効果的であることが示されています。[30]
NMDA拮抗薬であるケタミンは、薬剤抵抗性てんかん重積状態の最後の手段として使用されることがある。[31]
リドカインは、他の一般的な薬剤で改善がみられない場合に使用されています。[32]懸念されるのは、服用を中止してから30分後に発作が再発することが多いことです。[32]また、心臓や肝臓に問題のある人には推奨されません。[32]
予後
情報源はさまざまですが、初めて重積発作を起こした患者の約16～20%が死亡します。 [6]また、他の情報源では、そのような患者の10～30%が30日以内に死亡するとしています。[1]さらに、初めて重積発作を起こした患者の10～50%は、生涯にわたる障害を経験します。 [6]死亡率が30%という数字の場合、これらの人々の大多数は、脳腫瘍、脳感染症、脳外傷、または脳卒中など、重積発作を引き起こす基礎的な脳疾患を抱えています。てんかんと診断され、重積発作を起こした人もまた、状態がすぐに安定せず、投薬と睡眠療法が適応して遵守されず、ストレスやその他の刺激物（発作誘発物質）のレベルが制御されなければ、死亡リスクが高まります。しかし、最適な神経学的ケア、投薬計画の遵守、良好な予後（他の制御不能な脳疾患やその他の器質的疾患がない）があれば、てんかんと診断された人でも、その他の点では健康な人であれば、脳損傷を最小限に抑えるか、まったく受けずに生き延びることができ、死亡リスクを減らし、将来の発作を回避することさえできます。[13]
難治性てんかん重積状態の予後
難治性てんかん重積状態（RSE）には、異なる予後予測法が開発された。予後研究では、症状の構造が明確ではないことが示されている。症状は胃腸症状からインフルエンザ様症状まで多岐にわたり、軽度と考えられており、臨床症例のわずか 10% を占める一方、残りの大多数の 90% は不明である。[説明が必要]患者が、エピソードが初めて起こる前駆段階に達するまでに 1 ～ 14 日かかることが判明した。これらの初期発作の頻度は、数時間続く短くて一貫性のない発作から始まり、数日間続く場合があることが判明した。1 日に数百回の発作に襲われることもあり、これは緊急医療介入が必要な段階であり、患者はできるだけ早く集中治療室（ICU）に入ることが予想される。通常、これらの症例では焦点性発作が最も一般的である。[33]
疫学
米国では、10万人あたり年間約40件のSEが発生しています。[2]これには、すべての初回発作の約10～20％が含まれます。[34]
有病率
北ロンドンでは、てんかん重積状態はアフリカ系アメリカ人の方が白人系アメリカ人より3倍多く見られ、アジア系の子供はより重篤な熱性けいれんを発症するリスクが比較的高いことがわかった。これらの民族分布率は、てんかん重積状態の感受性に遺伝的要因が関与していることを示している。また、研究では、てんかん重積状態は男性に多いことが示されている。[34]
病因
多くの研究により、てんかん重積状態の病因に最も関連のある要因は年齢であることが判明しており、熱性けいれんの52％が小児に見られ、成人では低酸素症やその他の代謝性の原因と並んで急性脳血管疾患の症例がより一般的であった。[34]
研究
アロプレグナノロンは超治療抵抗性てんかん重積症の治療薬として研究されていたが[35] 、プラセボと比較して効果がないことが判明した[36] [37] 。
参照
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