Loading article…
植物状態（VS）または昏睡後無反応（PCU）[ 1 ]は、重度の脳損傷患者が真の意識ではなく部分的な覚醒状態にある意識障害です。植物状態が4週間続くと、患者は持続性植物状態（PVS）に分類されます。この診断は、非外傷性脳損傷後数か月（米国では3か月、英国では6か月）または外傷性損傷後1年で、永続性植物状態に分類されます。「植物状態」という用語には一般の人々の間で否定的な意味合いがあるため、代わりに無反応性覚醒症候群という用語が使用されることがあります[ 2 ] 。 [ 3 ]また、主にヨーロッパまたは古い資料では、ドイツ語からの借用語である無動症候群または無動症候群と呼ばれることもあります[ 4 ]。
専門的な用法と一般の用法では、定義がいくつか異なる。また、国によって法的意味合いも異なる。
英国王立内科医協会の定義によれば、「数週間以上続く覚醒状態の無意識状態は、持続性（または「継続性」）植物状態と呼ばれる」[ 5 ] 。
植物状態は慢性または長期にわたる状態です。この状態は昏睡とは異なります。昏睡は意識と覚醒の両方が欠如した状態です。植物状態の患者は昏睡から目覚めたかもしれませんが、まだ意識を取り戻していません。植物状態の患者は時折まぶたを開け、睡眠と覚醒のサイクルを示すことができますが、認知機能は完全に欠如しています。植物状態は「昏睡覚醒」とも呼ばれます。植物状態にある時間が長くなるにつれて、意識を取り戻す可能性は著しく低下します。[ 6 ]
持続的植物状態は、（英国を除く）多数の神経学的検査やその他の検査の後に行われる医学的診断の標準的な用法であり、広範囲かつ不可逆的な脳損傷のため、患者が植物状態以上の高度な機能を達成する可能性が極めて低いことを示しています。この診断は、医師が改善不可能と診断したことを意味するものではなく、米国では生命維持の終了を求める司法上の要請の可能性を開くものです。[ 7 ]非公式のガイドラインでは、この診断は植物状態が4週間続いた後に行うことができるとされています。米国の判例では、持続的植物状態の診断後に生命維持の終了を求める請願が成功した例が示されていますが、テリー・シャイアボのケースのように、そのような判決が広範な論争を引き起こしたケースもあります。
英国では、この用語の使用は推奨されておらず、王立内科医協会（RCP）が強く推奨する、より正確に定義された2つの用語が用いられています。これらのガイドラインでは、4週間以上植物状態にある患者に対しては、継続的植物状態という用語の使用を推奨しています。徹底的な検査と慣例的な12ヶ月間の観察の後、[ 8 ]医学的見地から精神状態が改善する可能性が全くないという医学的診断が下された場合、 [ 9 ]永続的植物状態の医学的判断が下されることがあります。したがって、英国では「継続的植物状態」という診断が、米国などで「持続性」と呼ばれるケースにも適用される可能性があります。
英国における「永続的」診断の実際の検査基準は、米国における「持続的」診断の基準と非常によく似ているが、意味の違いにより、英国では生命維持の中止を求める裁判申請で一般的に使用される法的推定が与えられている。[ 8 ]英国での診断は、通常、静的植物状態を12か月間観察した後にのみ行われる。米国では、持続的植物状態の診断には通常、請願者が法廷で医学的見解に基づき回復が不可能であることを証明する必要があるが、英国では「永続的」診断によって既に請願者にこの推定が与えられており、法的手続きに要する時間が短縮される可能性がある。[ 7 ]
一般的に、「永続的」と「持続的」の定義は混同され、互換的に使用されることがあります。しかし、「PVS」という頭字語は、必ずしも永続性の意味合いを含まず、「持続的植物状態」を定義することを意図しており、この記事全体を通してそのように使用されています。もともと「持続的植物状態」という用語を造語したブライアン・ジェネットは、著書『植物状態』の中で、現在では英国で用いられている「継続的」と「永続的」の区分を使用することを推奨しており、「この用語の「持続的」という要素は、不可逆性を暗示しているように見えるかもしれない」と主張しています。[ 10 ]
オーストラリア国立保健医療研究評議会は、一般的に「植物状態」の代替用語として「昏睡後無反応」を提案している。[ 11 ]
脳死とは異なり、永続的植物状態（PVS）は、ごく少数の法制度においてのみ、成文法で死として認められています。米国では、裁判所は、植物状態を超える認知機能の回復が権威ある医学的見解によって不可能であると評価されたことを示す請願を、生命維持の中止前に要求してきました。 [ 12 ]イングランド、ウェールズ、スコットランドでは、PVS患者の臨床補助による栄養と水分補給の中止に関する法的先例は、 1989年のヒルズボロの惨事で壊滅的な低酸素性脳損傷を負ったトニー・ブランドのケースで、1993年に確立されました。[ 5 ] PVS（または「最小意識状態」、MCS）患者から栄養と水分補給を中止または差し控える前に、保護裁判所への申請はもはや必要ありません。[ 13 ]
この法的グレーゾーンにより、PVS患者は死を迎えるべきだと主張する声が上がっている。一方で、回復の可能性が少しでもあるならば、ケアを継続すべきだと強く主張する人々もいる。PVSと診断された症例のうち、最終的に改善に至った少数の症例が存在するため、法的に回復を「不可能」と定義することは特に困難である。[ 7 ]この法的および倫理的な問題は、自律性、生活の質、資源の適切な利用、家族の希望、専門家の責任について疑問を投げかける。
ほとんどのPVS患者は外部刺激に反応せず、その状態はさまざまな意識レベルに関連しています。ある程度の意識レベルとは、人がさまざまな程度で刺激に反応できることを意味します。しかし、昏睡状態の人は反応できません。さらに、PVS患者は、他者が行う必要がある食事に反応して目を開けることがよくあります。彼らは嚥下できますが、昏睡状態の患者は目を閉じたまま生きています。[ 14 ]
大脳皮質の機能（コミュニケーション、思考、目的のある運動など）は失われますが、脳幹の機能（呼吸、循環と血行動態の安定性の維持など）は維持されます。[ 15 ]目を開ける、時折発声する（泣く、笑うなど）、正常な睡眠パターンを維持する、自発的な目的のない運動などの非認知的な上部脳幹機能は、多くの場合そのまま残ります。
PVS患者の目は、比較的固定された位置にある場合もあれば、動く物体を追跡する場合、あるいは不協和な（つまり、完全に非同期な）動きをする場合もあります。睡眠と覚醒のサイクルを経験したり、慢性的な覚醒状態にある場合もあります。また、明らかな外部刺激がないにもかかわらず、歯ぎしり、嚥下、微笑み、涙を流す、うなり声、うめき声、叫び声など、部分的な意識から生じると考えられる行動を示す場合もあります。
PVSの患者は、栄養チューブ以外の生命維持装置をほとんど必要としない。なぜなら、心拍数やリズム、呼吸、消化管活動などの植物機能の中心である脳幹は比較的無傷だからである。 [ 14 ]
多くの人は数週間以内に自然に植物状態から回復します。[ 10 ]回復の可能性は脳の損傷の程度と患者の年齢によって異なり、若い患者の方が高齢の患者よりも回復の可能性が高いです。1994年の報告では、外傷後1か月で植物状態だった人のうち、54%が外傷後1年までに意識を取り戻し、28%が死亡、18%がまだ植物状態だったことがわかりました。脳卒中などの非外傷性損傷の場合、1年後に意識を取り戻したのはわずか14%で、47%が死亡、39%がまだ植物状態でした。最初の出来事から6か月後に植物状態だった患者は、1か月後に植物状態と報告された患者よりも、出来事から1年後に意識を取り戻す可能性がはるかに低いことがわかりました。[ 16 ] 2000 年のNew Scientist の記事には、頭部外傷後と脳への酸素供給が途絶えた事故後の最初の 12 か月における患者の状態の変化を示すグラフが 2 つ掲載されています [ 17 ]。[ 18 ] 1年後 には、PVS 患者が意識を取り戻す可能性は非常に低く[ 19 ]、意識を取り戻した患者のほとんどは、重大な障害を抱えています。PVS 状態が長引くほど、結果として生じる障害は重度になる可能性が高くなります。リハビリテーションは回復に貢献できますが、多くの患者は自分で身の回りのことができるようになるまで回復することはありません。
医学文献には、冷たい酸素による補助呼吸の中止後に少数の患者が回復した症例報告も含まれている。[ 20 ] 研究者らは、多くの介護施設や病院で、気管挿管を介して無反応の患者に加熱されていない酸素が投与されていることを発見した。これにより上気道の加温が回避され、大動脈の血液と脳が冷やされ、著者らはこれが患者の無反応状態の一因となっている可能性があると考えている。研究者らは、冷たい酸素の除去後にPVSから回復した少数の症例について説明し、加熱ネブライザーで酸素を温めるか、必要なくなった場合は補助酸素の除去を推奨している。[ 20 ]著者らはさらに、この冷却効果が回復を遅らせるか、あるいは脳損傷の一因となるかどうかを判断するための追加研究を推奨している。
持続性植物状態からの回復には、意識の回復と機能の回復という2つの側面があります。意識の回復は、自己と環境の認識、視覚および聴覚刺激に対する一貫した自発的な行動反応、および他者との相互作用の確かな証拠によって確認できます。機能の回復は、コミュニケーション、学習能力と適応課題の遂行能力、移動能力、セルフケア、およびレクリエーション活動または職業活動への参加によって特徴付けられます。意識の回復は機能の回復を伴わずに起こる可能性がありますが、機能の回復は意識の回復なしには起こり得ません。[ 21 ]
持続性植物状態（PVS）の主な原因は3つあります。
PVSの潜在的な原因は次のとおりです。[ 22 ]
さらに、これらの著者らは、医師が鑑別診断の一部を思い出すために、AEIOU-TIPSという記憶術を使うことがあると主張している。AEIOU-TIPSとは、アルコール摂取とアシドーシス、てんかんと脳症、感染症、オピオイド、尿毒症、外傷、インスリン過剰摂取または炎症性疾患、中毒と心因性原因、ショックのことである。[ 24 ]
持続性植物状態の定義については合意が進んでいるものの、最近の報告では、一部の患者における診断の正確性、および一部の症例において残存認知機能が見過ごされ、患者が持続性植物状態と診断される可能性について懸念が提起されている。多くの患者では運動反応が最小限で一貫性がなく、記録が困難な場合や、認知出力が不可能なために検出できない場合もあるため、残存認知機能の客観的な評価は非常に困難である。[ 25 ]近年、多くの研究で、持続性植物状態における残存認知機能の特定において機能的神経画像が重要な役割を果たしていることが実証されている。この技術は、重度の脳損傷患者の脳活動に関する新たな知見をもたらしている。このような研究が成功すれば、診断の正確性や残存認知機能が見過ごされている可能性について懸念がある場合に特に有用となる可能性がある。
研究者たちは、持続性植物状態と臨床診断された患者の暗黙的な認知処理を研究するために、機能的神経画像研究を使用し始めている。陽電子放出断層撮影法（PET）、機能的磁気共鳴画像法（fMRI）、および電気生理学的方法による感覚刺激に対する活性化は、残存する脳機能の存在、程度、および位置に関する情報を提供することができる。[ 26 ]しかし、重度の脳損傷のある人に対するこれらの技術の使用は、方法論的、臨床的、理論的に複雑であり、慎重な定量的分析と解釈が必要である。
例えば、PET研究では、持続性植物状態における残存認知機能の同定が示されています。つまり、痛み刺激などの外部刺激は、これらの患者において「一次」感覚皮質を活性化しますが、これらの領域は、意識に必要な「高次」連合野とは機能的に切り離されています。これらの結果は、植物状態の患者においても皮質の一部が実際に機能していることを示しています。[ 27 ]
さらに、他のPET研究では、明瞭な音声刺激に対する聴覚皮質の予測領域における反応が維持され、一貫していることが明らかになっている。また、予備的なfMRI検査では、意味的に曖昧な刺激に対する反応が部分的に損なわれていないことが明らかになった。これらの刺激は、音声理解のより高次の側面を捉えることが知られている。[ 28 ]
さらに、いくつかの研究では、PETを使用してPVS患者の有害な体性感覚刺激の中枢処理を評価しています。有害な体性感覚刺激は、検出可能な皮質誘発電位がない場合でも、すべてのPVS患者で中脳、対側視床、および一次体性感覚皮質を活性化しました。対照群で痛みを引き起こす強度でのPVS患者の体性感覚刺激は、安静時の脳代謝が著しく障害されている場合でも、一次体性感覚皮質の神経活動の増加をもたらしました。しかし、この一次皮質の活性化は、高次連合皮質から分離され、解離しているようです。[ 29 ]
また、重度の脳損傷を受けた脳にも部分的に機能している脳領域が存在するという証拠がある。行動特性の異なるPVS患者5人を研究するために、研究者らはPET、MRI、および感覚刺激に対する脳磁図（MEG）反応を用いた。5人の患者のうち3人では、 PET/MRIの共登録により、比較的保存された脳代謝領域と孤立した行動断片との相関が示された。2人の患者は無酸素性損傷を受けており、脳全体の代謝が正常の30～40%まで著しく低下していた。無酸素性ではない多発性脳損傷を受けた他の2人の患者は、代謝率が高く、正常の50～80%に達する孤立した脳領域がいくつか存在していた。しかしながら、彼らの全体的な代謝率は正常の50%未満にとどまっていた。3人のPVS患者のMEG記録は、誘発反応の欠如、異常、または減少の明確な証拠を提供する。しかし、重大な異常にもかかわらず、これらのデータは皮質レベルでの局所的な残存活動の証拠も提供する。各患者は、誘発磁場とガンマ帯域活動の緩徐性からわかるように、限定された感覚表象を部分的に保持していた。2人の患者では、これらの活性化は孤立した行動パターンと代謝活動と相関していた。行動断片を伴う3人のPVS患者で特定された残りの活動領域は、接続性と部分的な機能的完全性を保持する分離された皮質視床ネットワークで構成されているように見える。中脳被蓋部と傍正中視床に重度の損傷を受けた1人の患者は、皮質代謝が広範囲に保持されており、全体的な平均代謝率は正常の65%であった。この患者における皮質代謝の比較的高い保持は、永続的な意識喪失とこれらの領域の構造的損傷を関連付ける臨床病理学的報告の最初の機能的相関を定義するものである。これらの患者で特定された保持された代謝活動の特定のパターンは、意識的な脳機能の基盤となる個々の機能ネットワークのモジュール性に関する新しい証拠を反映している。慢性PVS患者の脳代謝の変化は、壊滅的な損傷を受けた脳でも一部の脳領域が部分的な機能を維持できることを示している。[ 30 ]
統計的にPVSの誤診はよくあることです。英国でPVSと診断された40人の患者を対象としたある研究では、患者の43%が誤診されたと考えられ、さらに33%が研究中に回復したと報告されています。[ 31 ] PVSの症例の中には、実際には未診断の最小意識状態にある患者の誤診である可能性があります。[ 32 ]最小意識状態の正確な診断基準が策定されたのは2002年であるため、最小意識状態という二次的な概念が知られるようになる前にPVSと診断された慢性患者が存在する可能性があります。
患者の植物状態において意識があるかどうかは重要な問題である。これについては、3つの全く異なる側面を区別する必要がある。第一に、一部の患者は誤診されたために意識があるように見えることがある（上記参照）。実際には、彼らは植物状態ではない。第二に、患者が正しく診断された後、回復の初期段階で検査されることがある。第三に、おそらくいつか植物状態の概念自体が意識の要素を含むように変化するだろう。これら3つの例を区別できないことが混乱を招く。このような混乱の一例として、機能的磁気共鳴画像法を用いた実験に対する反応が挙げられる。この実験では、PVSと診断された女性が、テニスをしている自分を想像したり、家の中で部屋から部屋へ移動している自分を想像するように検査者の要求に応じて、脳の予測可能な部分を活性化することができたことが明らかになった。これらの指示に対する脳活動は、健康な患者の脳活動と区別できなかった。[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]
2010年、ケンブリッジ大学のMRC認知脳科学ユニットに所属するマーティン・モンティと他の研究者らは、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌の記事[ 36 ]で、持続的植物状態の患者の一部が、 fMRIスキャンで異なる脳活動パターンを示すことで、口頭指示に反応したと報告した。診断された合計54人の患者のうち5人が、2つの異なる身体活動のうちの1つについて考えるように指示されたときに反応できたようである。この5人のうち1人は、再びこれら2つの活動のうちの1つを想像することで、はいまたはいいえの質問に「答える」こともできた。[ 37 ]しかし、患者の脳の一部がfMRIで活性化するという事実が、これらの患者が自分で医療上の意思決定を行うのに役立つかどうかは不明である。[ 37 ]
In November 2011, a publication in The Lancet presented bedside EEG apparatus and indicated that its signal could be used to detect awareness in three of 16 patients diagnosed in the vegetative state.[38]
Currently no treatment for vegetative state exists that would satisfy the efficacy criteria of evidence-based medicine. Several methods have been proposed which can roughly be subdivided into four categories: pharmacological methods, surgery, physical therapy, and various stimulation techniques. Pharmacological therapy mainly uses activating substances such as tricyclic antidepressants or methylphenidate. Mixed results have been reported using dopaminergic drugs such as amantadine and bromocriptine and stimulants such as dextroamphetamine.[39] Surgical methods such as deep brain stimulation are used less frequently due to the invasiveness of the procedures. Stimulation techniques include sensory stimulation, sensory regulation, music and musicokinetic therapy, social-tactile interaction, and cortical stimulation.[40]
There is limited evidence that the hypnotic drug zolpidem has an effect.[40] The results of the few scientific studies that have been published so far on the effectiveness of zolpidem have been contradictory.[41][42]
In the United States, it is estimated that there may be between 15,000 and 40,000 patients who are in a persistent vegetative state, but due to poor nursing home records exact figures are hard to determine.[43]
この症候群は、1940 年にエルンスト・クレッチマーによって初めて記述され、彼はそれを無動症候群と呼んだ。[ 44 ]しかし、植物状態という用語は、1764 年以来 OED に記録されており、当時は成長と発達は可能であるが感覚と思考を欠いた有機体として記述されていた。[ 10 ]そのため、関連する用語である持続性植物状態は、1972 年にスコットランドの脊椎外科医ブライアン・ジェネットとアメリカの神経学者フレッド・プラムによって造語され、患者の身体を生かし続ける医学の能力の向上によって可能になったと思われる症候群を記述するために用いられた。[ 10 ] [ 45 ]
限られた資源に悩まされている医療制度において、持続的植物状態の患者がどの程度のケアを受けるべきか、あるいはそもそもケアを受けるべきかどうかについては、現在も議論が続いている。ニュージャージー州上級裁判所で審理されたベタンクール対トリニタス病院事件では、地域病院が、そのような患者に対する透析と心肺蘇生は無益な治療であるとの判決を求めた。アメリカの生命倫理学者ジェイコブ・M・アペルは、持続的植物状態の患者の治療に費やされるお金は、回復の可能性が高い他の患者に費やした方が良いと主張した。[ 46 ] 患者は判決が出る前に自然死したため、裁判所はこの問題は無意味であると判断した。
2010年、英国とベルギーの研究者らはニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌の記事で、持続的植物状態の患者の中には、fMRIスキャンで「はい」か「いいえ」の質問に「答える」だけの意識が実際にある人がいると報告した。[ 37 ]しかし、fMRIで患者の脳の一部が光るという事実が、これらの患者が自分の医療上の意思決定を行うのに役立つかどうかは不明である。[ 37 ]ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンの認知神経科学研究所所長であるゲライント・リース教授は、この研究に対し、「臨床医としては、コミュニケーションをとっている個人がそのような決定を下す能力があることを確認することが重要だろう。現時点では、6つのはい/いいえの質問のうち5つに答えることができる個人が、あなたや私のように完全に意識があると結論付けるのは時期尚早である」と述べている。[ 37 ]対照的に、マウントサイナイ病院のジェイコブ・M・アペル氏はテレグラフ紙に対し、この進展は、そのような患者の意思を明確にするための歓迎すべき一歩となる可能性があると語った。アペル氏は次のように述べている。「もし私たちが、そのような患者が意思疎通を図っていると確信しているならば、社会が彼らの意思を尊重しない理由はないと思う。実際、医師として、医師には治療を中止することでそのような患者を助ける倫理的義務があるという説得力のある主張ができると思う。もしそのような人々が本当に自分の体に閉じ込められているのなら、彼らは大きな苦痛の中で生きており、治療の中止、あるいは積極的な安楽死さえも求めるだろうと私は推測する。」[ 37 ]
{{cite book}}: CS1メンテナンス: パブリッシャーの場所 (リンク)この記事には、NINDS（米国国立神経疾患・脳卒中研究所）のTBI（外傷性脳損傷）に関するパブリックドメインページのテキストが含まれています。Wayback Machineに2005年10月19日にアーカイブされました。。
{{cite book}}: CS1メンテナンス: パブリッシャーの場所 (リンク)