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健康の社会的決定要因（SDOH ）は、個人およびグループの健康状態の違いに影響を与える経済的および社会的条件です。[1]これらは、病気や怪我のリスクや脆弱性に影響を与える個人のリスク要因（行動リスク要因や遺伝など）ではなく、生活環境や労働環境（収入、富、影響力、権力の分配など）に見られる健康促進要因です。社会的決定要因の分布は、多くの場合、その地域の支配的な政治イデオロギーを反映した公共政策によって形成されます。[2]
世界保健機関は、「健康に影響を与える上で、社会的決定要因は医療やライフスタイルの選択よりも重要になる可能性がある」と述べています。[3]また、「健康を損なう経験のこの不平等な分布は、いかなる意味でも「自然な」現象ではなく、不適切な社会政策、不公平な経済体制（すでに裕福で健康な人々がさらに裕福になり、すでに病気になりやすい貧しい人々がさらに貧しくなる）、および不適切な政治の有害な組み合わせの結果です。」[4]一般的に受け入れられている社会的決定要因には、性別、人種、経済、教育、雇用、住宅、および食糧へのアクセス/安全性が含まれます。これらのうちどれが最も重要であるかについては議論があります。[1]
健康は、私たちが生活し、学び、働き、遊ぶ場所から始まります。SDOH とは、人々が生まれ、生活し、働き、遊び、礼拝し、年をとる条件と環境であり、健康、機能、生活の質の幅広い結果とリスクに影響を及ぼします。これらは、健康の結果に影響し、健康の公平性と直接相関する非医学的要因です。これには、健康教育へのアクセス、コミュニティと社会の状況、質の高い医療へのアクセス、食糧の安全性、近隣と物理的環境、経済的安定性が含まれます。人の健康の最大 80% は、臨床ケアや遺伝ではなく、SDOH によって決まります。
健康格差は世界中の国々に存在します。ライフコースの観点を含め、社会的決定要因に対する様々な理論的アプローチがあります。不利な社会的、経済的条件で生活する人々がより頻繁に経験する慢性的なストレスは、健康状態の悪化と関連しています。[5]世界中で健康状態を改善するために様々な介入が行われてきましたが、そのような介入の有効性を測定することは困難です。[6]社会的決定要因は臨床現場において重要な考慮事項です。公共政策は健康の社会的決定要因を形成してきましたし、これからも形成し続けます。
関連するトピックとしては、精神的健康の社会的決定要因、貧困における健康の社会的決定要因、肥満の社会的決定要因、および健康の商業的決定要因があります。
一般的に受け入れられている社会的決定要因
米国疾病管理予防センター(CDC) は、健康の社会的決定要因を「生活を向上させるリソース」と定義しています。公衆衛生の分野では、健康の社会的決定要因 (SDOH) の概念が、個人の幸福に影響を与える無数の要因を理解するための重要な枠組みとして浮上しています。医療と遺伝が重要な役割を果たしている一方で、人の健康状態は、社会的、経済的、環境的条件によっても大きく左右されます。これらの決定要因を理解することは、健康格差に対処し、医療への公平なアクセスを促進するための効果的な戦略を考案するために不可欠です。人の健康を形成する主な社会的要因には、社会経済的地位 (SES)、教育、近隣および物理的環境、社会的支援ネットワーク、医療へのアクセスと品質、経済的安定性などがあります。
ニューヨーク移民研究センターの調査結果によると 、健康のさまざまな社会的決定要因の間には強い相関関係が存在します。特定の決定要因が特徴的な地域に住む個人は、他の決定要因の影響も受けることがよくあります。[7]これらの社会的決定要因は健康促進行動を大きく左右し、人口全体の健康の公平性を達成するには、さまざまなグループ間でこれらの社会的決定要因を公平に分配する必要があることを強調しています。
生物学的、個人的、コミュニティ的、社会的決定要因の関係を示す一般的なモデルは、ホワイトヘッドとダールグレンのモデルであり、1991年に最初に発表され、その後CDCによって採用されました。[8]さらに、米国では、Healthy People 2030 [9]は、公衆衛生従事者や医療提供者にコミュニティレベルで健康の社会的決定要因に対処する方法を指導できる目的主導のフレームワークです。[10]
カナダでは、健康の社会的決定要因として、所得と所得分配、教育、失業と雇用保障、雇用と労働条件、幼児期の発達、食糧不安、[11] 住宅、社会的排除/包摂、社会安全ネットワーク、医療サービス、先住民の地位、性別、人種、障害などが広く用いられるようになりました。[12]
健康の社会的決定要因のリストは、もっと長くなる可能性があります。2019年の記事では、文化や社会規範、メディア、スティグマ、差別、移民、宗教、ブロードバンドインターネットサービスへのアクセスなど、他のいくつかの社会的決定要因が特定されています。 [13]追加の研究によると、健康の社会的決定要因は、健康リテラシーのレベルに直接結びついています。[14]残念ながら、何を健康の社会的決定要因と見なすべきかについて、合意された分類法や基準はありません。文献では、主観的な評価、つまり健康に影響を与える社会的要因が政策と実践の構造的変化によって回避できるかどうかが、健康の社会的決定要因を特定する主な方法のようです。[13]臨床ケアで使用される人工知能（AI）の増加により、健康の公平性の問題に対処する機会が数多く生まれていますが、データの特性と設計に関する明確なモデルと手順は、医療システムと医療提供者全体で一貫して採用されていません。[15]
社会経済的地位
SDOH の根底にあるのは、社会経済的地位 (SES) です。収入、教育、職業は健康状態に大きく影響します。収入が高い人は一般的に、医療へのアクセスが良く、ライフスタイルが健康的で、生活環境が改善されています。逆に、収入が低い人は、質の高い医療、栄養のある食事、安全な住居、教育の機会へのアクセスが制限されることがよくあります。経済的不安定さによるストレスも、健康問題を悪化させる可能性があります。親が子供にこれらの習慣を教えることで、この不便さがさらに世代を超えて受け継がれる可能性があります。
教育
教育は健康の礎となります。教育レベルが高いほど、健康リテラシーの向上、雇用見通しの改善、健康的なライフスタイルのためのリソースへのアクセスなどにより、健康状態が改善します。さらに、教育は批判的思考力を養い、個人が自分の健康について十分な情報に基づいた決定を下し、複雑な医療システムをより効果的に利用できるようにします。教育レベルが高い人は、活動的なライフスタイルに貢献する習慣を身につけ、全体として健康状態が改善する可能性が高くなります。
近隣地域と物理的環境
住む場所は健康に大きな影響を与えます。緑地へのアクセス、安全な住居、きれいな空気、信頼できる公共交通機関はすべて、全体的な健康に貢献します。逆に、環境汚染、生鮮食品へのアクセスの制限、犯罪率の高さ、インフラの不十分さなどの問題のある地域に住むと、慢性疾患、怪我、精神衛生上の問題の発生率が高くなる可能性があります。
ソーシャルサポートネットワーク
強い社会的つながりとサポート体制は、健康を維持するために不可欠です。友人、家族、コミュニティのネットワークは、感情的なサポート、実用的な支援、帰属意識を提供し、ストレスを和らげ、精神的および身体的な健康に貢献します。逆に、社会的孤立と社会的サポートの欠如は、さまざまな年齢層で死亡率の上昇と健康状態の悪化につながります。
医療へのアクセスと質
医療サービスへのアクセスは、健康状態を決定する重要な要素です。健康保険の適用範囲、医療施設への近さ、プライマリケア提供者の存在、サービスの手頃な価格などの要因は、個人がタイムリーな医療、予防サービス、慢性疾患の治療を求める能力に大きく影響します。医療へのアクセスの格差は、さまざまな人口層における健康状態の不平等につながります。国の医療制度の質は、国がどれだけ発展しているかによっても異なります。政府は、医療業界で働く労働者に適切な労働条件を確保する必要があります。政府がこれらの条件を確保できない場合、資格のある人々が国を離れる可能性が高くなります。
経済の安定
経済的安定は、健康状態を形作る上で極めて重要な役割を果たします。安定した雇用、最低賃金、社会的セーフティネットは、ストレスを軽減し、医療へのアクセスを可能にし、健康的なライフスタイルの選択を促進することで、心身の健康状態の改善に貢献します。逆に、経済的不安定、失業、貧困は、慢性疾患、精神疾患、全体的な健康状態の悪化率の上昇と関連しています。米国児童福祉連盟(CWLA) によると、経済的安定とは、生活と幸福に必要なリソースを獲得する能力と説明されています。[3]
性別
世界保健機関（WHO）は、健康を「単に病気や虚弱がない状態ではなく、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態」と定義しています。[16] 2012年の世界開発報告書では、健康は2つの重要な人的資本の1つとして特定されており、社会で潜在能力を最大限に発揮する個人の能力に影響を与える可能性があります。[17]しかし、男女平等は教育や労働力参加などの分野で最も進歩を遂げていますが、男性と女性の間の健康格差は今日でも多くの社会に悪影響を及ぼし続けています。
男性と女性の両方に健康格差が あるが、歴史的に女性は不釣り合いなほど多くの健康格差を経験してきた。これは、多くの文化的イデオロギーと慣習が、女性の経験が信用されない構造化された家父長制社会を作り出してきたという事実に起因している。[18]さらに、女性は一般的に、より良い医療資源へのアクセスを改善するのに役立つ教育や有給労働などの特定の機会を得ることが制限されている。女性はまた、男女混合の臨床試験で過小評価されたり除外されたりすることが多く、そのため診断や治療において医師の偏見にさらされている。[19]トランスジェンダーやノンバイナリーの人々は、シスジェンダーの人々と比較して、より大きな健康格差を経験しています。[20]歴史を通じて、トランスジェンダーやノンバイナリー（TGNB）の人々は差別、疎外、暴力にさらされてきましたが、彼らを支援する法的代理人や保護は限られていました。これらの既存の社会政治的条件により、TGNBの人々が質の高い医療サービスにアクセスしようとするときに、一連の心理社会的課題が生じています。
健康の他の社会的決定要因も、トランスジェンダーやノンバイナリーの人々に不釣り合いなほど影響を与えている。米国では、LGBTQ+コミュニティはシスジェンダーの人々に比べて経済的に不安定で、特にトランスジェンダーの人々の間では全体的な貧困率も高い。[21]精神衛生上の問題も、自殺率、うつ病、その他の精神疾患の上昇など、LGBTQ+を自認する人々に過度の負担をかけている。これらの課題は、多くの場合、差別体験によって引き起こされ、コミュニティがこれらの重要な医療サービスに対するニーズを高めているにもかかわらず、医療制度によって対処されないことが多い。[22]
これらの疎外されたグループが医療サービスへのアクセスを求めても、時代遅れの文化や慣習に遭遇することがあります。ほとんどの医学部は、患者のアイデンティティの複雑さと多様性を無視して、性別の二元的な枠組みを使用して教えています。非シスジェンダーの人々を対象とした健康研究とリソースには大きなギャップが残っています。[23]
人種
人種と健康は、特定の人種に属していることが健康にどのような影響を与えるかを指します。人種は複雑な概念であり、時代によって変化し、自己認識と社会的認識の両方に依存しています。[24]人種と健康の研究では、科学者は表現型、祖先、社会的アイデンティティ、遺伝子構成、生活経験などのさまざまな要因に応じて人々を人種のカテゴリーに分類します。健康研究では、人種と民族は区別されないことが多いです。[25] [26]
異なる人種や民族グループにおける健康状態、健康成果、平均寿命、その他多くの健康指標の違いは、十分に文書化されている。 [27]疫学的データによると、罹患率や死亡率の点で、人種グループは病気の影響を不平等に受けている。[28]特定の人種グループの一部の人々は、受ける医療が少なく、資源へのアクセスが少なく、一般的に寿命が短い。[29]全体として、人種間の健康格差は、暗黙のステレオタイプや社会経済的地位の平均的な違いなど、人種に関連する社会的不利益に根ざしていると思われる。[30] [31] [32]
健康格差は、「社会的に恵まれない人々が経験する、疾病、傷害、暴力の負担、または最適な健康を達成する機会における予防可能な差異」と定義されています。[33]米国疾病予防管理センターによると、健康格差は本質的に「社会的、政治的、経済的、環境的資源の歴史的および現在の不平等な分配」に関連しています。[33]
人種と健康の関係は学際的な観点から研究されており、人種差別が健康格差にどのように影響するか、環境要因と生理的要因が互いに、また遺伝的要因にどのように反応するかに焦点が当てられています。[30] [31]研究では、現在の社会的ニーズへの介入は人種や民族の格差への適応が限られているため、社会的決定要因に対処するには、より人種を意識したアプローチが必要であることが強調されています。[34] [35]障害
障害者は、平均寿命の短縮や予防可能な慢性疾患の罹患率の上昇など、健康格差に直面しています。研究によると、障害のある女性患者は、障害のない女性に比べてマンモグラフィー検査の頻度が低いため、乳がんが後期に発見される傾向にあります。障害者は、一次医療や予防医療へのアクセスが少ない傾向があります。[36]障害者は、医療提供者にアクセスできないこと、医療費の高騰、医療提供者間の偏見など、多くの要因により、医療へのアクセスが妨げられています。
医療現場は、交通障壁や物理的な空間内でのアクセス不能のため、移動に問題のある患者にとって必ずしも物理的にアクセス可能とは限らない。さらに、医療機器は必ずしも障害者を考慮して設計されているわけではない。米国では、医療現場でのアクセシビリティを確保するためにアメリカ障害者法（ADA）などの連邦法が施行されているが、官僚主義の問題により、これらの法律が常に適切に施行されているわけではない。[37]障害者の医療費は高くなる傾向があり、医療への経済的障壁となっている。これらの高額な費用により、障害者は医療ニーズを満たすことができない可能性がある。[38]
医療業界内の偏見も、障害を持つ患者が適切なケアを受けられない一因となっている。特定の障害があると、患者が症状やニーズを医療提供者に伝えることが難しくなる場合がある。知的障害を持つ人々も、医療提供者から偏見を受けたと報告している。医療提供者は障害者に対して暗黙の偏見を持っている可能性があり、障害を持つ患者のニーズを見落としてしまうことがある。[39]障害者の多くは障害のために特別なケアを必要とし、医療提供者と長い関係を築いていることが多いため、偏見の事例について発言すると否定的な反響を恐れる可能性がある。[37]これらすべての格差は、障害者にとってさらに否定的な結果につながる。
仕事
仕事は健康の社会的決定要因として定義されており、職場環境は個人の健康を決定する上で重要な要素である。[40]このことは、COVID-19パンデミックの際に、不可欠な労働力のメンバーが仕事に就く必要性によって、はるかに高い病気のリスクにさらされたときに特に実証された。[41]他の例としては、建設業における負傷のリスクが比較的高いことや、多くの工業職における有毒物質のリスクが比較的高いことが挙げられる。
健康リスクが高い仕事の多くは社会にとって不可欠なため、これらの労働者が経験する不平等を軽減するための政策を実施することが重要である。CDCは「良い仕事」を、安全で健康的であること、十分な収入と福利厚生があること、仕事と生活のバランスが取れること、雇用保障があること、意思決定において従業員の意見が考慮されること、スキルを習得する機会があること、雇用関係が良好であることと定義している。[40]
進行中の議論
ヴァージニア・コモンウェルス大学ヒューマン・ニーズ・センターのスティーブン・H・ウルフは、「社会状況が健康に及ぼす影響の程度は、教育と死亡率の関連性によって説明される」と述べている。[42] 2005年の報告書によると、高校卒業後の教育をほとんど受けていない25歳から64歳の成人の死亡率は10万人あたり206.3人だったが、高校卒業のみの人ではその2倍（10万人あたり477.6人）、教育水準の低い人ではその3倍（10万人あたり650.4人）だった。収集されたデータに基づくと、教育、収入、人種などの社会状況は相互に依存していたが、これらの社会状況は独立した健康への影響にも当てはまる。[42]
ロンドン大学のマーモットとベルは、裕福な国では、社会における相対的な地位の指標として所得と死亡率が相関関係にあり、この相対的な地位は、良好な幼児期の発達、質の高い教育へのアクセス、ある程度の自律性を伴うやりがいのある仕事、適切な住宅、清潔で安全な生活環境など、健康にとって重要な社会的条件に関連していることを発見しました。自律性、コントロール、エンパワーメントの社会的条件は健康と病気に重要な影響を及ぼし、社会参加と生活に対するコントロールが欠如している個人は、心臓病や精神疾患のリスクが高くなります。[43]
幼児期の発達は、子供がまだ子宮の中にいる間に母親に影響を与える社会的および環境的要因の結果として促進されることもあれば、妨げられることもあります。ジャネット・カリーの研究によると、ニューヨーク市の女性、乳児、子供のための特別栄養補助プログラム（WIC）の支援を受けている女性は、以前の出産や将来の出産と比較して、低体重の子供を出産する可能性が5.6％低く、子供の短期的および長期的な身体的および認知的発達がより良好になることが示されています。[44]
その他の社会的決定要因は健康状態や公共政策に関連し、健康に影響を与えるものとして国民に容易に理解されています。[13]これらは一緒に集まる傾向があり、例えば貧困層は多くの健康に悪影響を及ぼす要因を経験しています。[12]
国際的な健康格差
最も裕福な国でさえ、富裕層と貧困層の間には健康格差がある。[45]オタワ大学疫学・地域医療学部の研究者ラボンテとシュレッカーは、グローバル化が健康の社会的決定要因を理解する鍵であり、ブシュラ（2011）が主張するように、グローバル化の影響は不平等であると強調している。[46]グローバル化は国境内外で富と権力の不平等な分配を引き起こしており、人がどこでどのような状況で生まれたかは、その人の健康結果に多大な影響を及ぼしている。経済協力開発機構は、平均寿命、乳児死亡率、疾病の発生率、負傷による死亡率などの健康状態の指標において、先進国間で大きな違いがあることを発見した。 [47]移民とその家族も、健康に重大な悪影響を被っている。[48]
これらの不平等は、医療制度の文脈で、またはより広範な社会的アプローチで存在する可能性がある。WHOの健康の社会的決定要因に関する委員会によると、医療へのアクセスは公平な健康にとって不可欠であり、医療は市場商品ではなく公共財であるべきだと主張した。[4]しかし、医療制度と適用範囲は国によって大きく異なる。委員会はまた、清潔な水や安全で公平な労働条件へのアクセスなどについて政府の行動を求めており、一部の裕福な国でさえ危険な労働条件が存在すると指摘している。[4] [49]健康の社会的決定要因に関するリオ政治宣言では、参加型の政策立案プロセスの促進、グローバルガバナンスと協力の強化、政府開発援助を国民総生産（GNP）の0.7％にするという目標を達成するよう先進国に奨励することなど、不平等に対処するためのいくつかの主要な行動分野が特定された。[50]
ヘルスケアテクノロジー
世界保健機関によると、医療技術には「健康上の問題を解決し、生活の質を向上させるために開発された医薬品、医療機器、支援技術、技術、手順が含まれます。」[51]医療プロセスのほぼすべての側面で使用される医療技術には、単純な日常的なツールから高度な外科用ロボットまで、あらゆるものが含まれます。[52]医療技術は、医療提供者が患者のニーズに対応する能力を高めるように設計されていますが、健康格差を悪化させる可能性もあります。
医療機器
医療機器は偏った枠組みの中で作られる可能性があり、社会的決定要因の影響を受ける不平等な医療基準を生み出します。医療機器の不平等なパフォーマンスは、多くの場合、多様な集団に対するテストが不足していることに起因しています。[53]この画一的なアプローチは、ユーザーの社会的アイデンティティを前提としており、これらのデバイスは、この前提と一致しないアイデンティティを持つ人々に対してはパフォーマンスが低下する可能性があります。
この偏りはパルスオキシメトリーの場合に顕著である。パルスオキシメーターは、赤外線を使用して血中酸素濃度を測定する装置である。パルスオキシメーターは、肌の色が濃い患者の血中酸素濃度を常に過大評価することがわかっており、診断されない低酸素血症のリスクが高まる可能性がある。この装置の設計は肌の色の違いを考慮に入れておらず、医療における人種的不平等を意図せず拡大させている。[54]
使用者の多様性を考慮すると、不均衡が生じることもあります。肺活量を測定する装置であるスパイロメーターの場合、人種に基づいて補正係数が適用されますが、これが行われるべきであるという科学的証拠はありません。したがって、人種調整を含めることで、偏りが生じます。[55]
医療機器はさまざまな人々に影響を及ぼす可能性がありますが、偏った設計により、少数派や社会的に疎外されたグループが不釣り合いな悪影響を受けることがよくあります。
ヘルスケアアルゴリズム
AIの台頭により、医療アルゴリズムが実装され、医療提供者の診断、治療、リスク要因の評価、およびリソースの割り当てを支援しています。[56]これらのアルゴリズムは、人種や性別などの要因を検討することが多く、場合によっては医療における人種や性別の不平等を悪化させます。[57]腎機能を評価し、患者を腎臓移植に紹介する時期を決定する際に医療提供者を支援するために使用されるアルゴリズムは、人種を要因として使用しましたが、研究では、このアルゴリズムが黒人患者の腎機能を過大評価し、臓器移植に過小紹介していることがわかりました。[56]一般的な心臓手術の合併症のリスクを評価するアルゴリズム、潜在的な腎臓ドナーの生存率を推定するアルゴリズム、直腸がん患者の生存率と平均余命を予測するアルゴリズム、帝王切開後の膣分娩の成功確率を評価するアルゴリズム、およびその他の多くのアルゴリズムで、人種と性別の格差の例が見つかりました。[57]
特定のヘルスケア アルゴリズムのバイアスには、多くの要因が寄与し、またバイアスを永続させています。一般的に、これらのアルゴリズムの開発者の分野は、多様性が低く、暗黙のバイアスに対する認識が低い傾向があります。 [58]これらのアルゴリズムは独自のものである傾向があり、独立した当事者がそれらに関連する公平性の問題にアクセスする能力を妨げています。[59]また、人工知能は理解し、手動で制御するのが難しいため、開発者が問題を解決したり、アルゴリズムが性別や人種に基づいて決定を下す場所を特定したりするのを妨げます。[56]さらに、一部のアルゴリズムは、多様な一般人口を正確に表していない偏ったデータ セットでトレーニングされています。[58]これらのアルゴリズムに人種や性別を要因として含めると、医療における不平等を考慮するのではなく、悪化させる場合があります。[57]
予防接種
社会的・経済的条件もワクチン接種を受ける人の数に影響を与えます。収入、社会経済的地位、民族、年齢、教育などの要因が、特に脆弱なコミュニティにおけるワクチン接種とその影響を決定します。[60]
他人と暮らしているかどうかなどの社会的要因がワクチン接種率に影響を与える可能性があります。例えば、一人暮らしの高齢者は、他の人と暮らしている人に比べてワクチンを接種しない可能性がはるかに高くなります。 [61]他の要因としては、人種的なものがあり、少数民族はワクチン接種率の低さの影響を受けます。[62]
慢性的なストレスと健康
ストレスは健康の社会的決定要因に大きな影響を与えると仮定されています。慢性的なストレスの経験と健康状態の悪化には関係があります。[63]この関係は、慢性的なストレスが健康状態に与える直接的および間接的な影響の両方によって説明されます。
ストレスと健康状態との直接的な関係は、ストレスが人間の生理機能に与える影響です。長期的なストレスホルモンであるコルチゾールは、この関係における主要な要因であると考えられています。[64]慢性的なストレスは、慢性的な低レベルの炎症、傷の治癒の遅れ、感染症に対する感受性の増加、ワクチンに対する反応の低下と有意に関連していることがわかっています。[63]治癒研究の メタ分析では、多くの異なる急性および慢性疾患において、ストレスレベルの上昇と治癒の遅れの間には強い関係があることがわかりました。[65]ただし、対処スタイルや社会的支援などの特定の要因が、慢性的なストレスと健康状態の関係を緩和できることにも注意することが重要です。[66] [67]
ストレスは健康状態に間接的な影響を及ぼすとも考えられています。その原因の1つは、ストレスを受けた人の心理的資源に負担がかかることです。慢性的なストレスは、経済的安定、家族の食生活、住宅状況、その他多くの懸念事項のバランスを取らなければならない、社会経済的地位の低い人によく見られます。[68]そのため、このような心配を抱える人は、前向きな健康行動をとるための感情的資源が不足している可能性があります。そのため、慢性的にストレスを受けている人は、健康を優先する可能性が低くなります。
これに加えて、個人がストレスに反応する方法は、健康状態に影響を与える可能性があります。慢性的なストレスに反応する個人は、潜在的にポジティブまたはネガティブな対処行動を発達させることがよくあります。運動や社会的つながりなどのポジティブな行動を通じてストレスに対処する人は、ストレスと健康の関係による影響を受けにくい一方で、過剰消費（感情的な食事、飲酒、喫煙、薬物使用など）になりやすい対処スタイルの人は、ストレスによる健康への悪影響を受けやすいです。[66]ベイプショップは、社会経済的地位の低い地域でも多く見られます。オーナーは、利益を得るために特にこれらの地域をターゲットにしています。低所得層の人々は高学歴ではないため、不健康な行動を選択する傾向があります。社会経済的地位も、有色人種の生活に大きな影響を与えます。キッズカウントデータセンターの「貧困層の子供たち 2014」によると、米国ではアフリカ系アメリカ人の子供と若者の39％、ラテン系の子供と若者の33％が貧困生活を送っています（キッズカウントデータセンター、貧困層の子供たち 2014）。[69]社会経済的地位の低いこれらの人種グループが直面するストレスは、高所得のコミュニティの同じ人種グループよりも高くなっています。[70]ベイプショップの密度と公立学校への近さに関する社会経済的格差に関する研究によると、研究者は、アフリカ系アメリカ人/ラテン系/ヒスパニック系の学生の人口が多い学校のエリアには、白人人口が多い学校のエリアよりもベイプショップが多くあることを発見しました。[71]
ストレスが健康に及ぼす悪影響は、所得格差が大きい国では所得格差が小さい国に比べて健康状態が悪い理由を部分的に説明すると考えられています。[72]ウィルキンソンとピケットは著書『スピリット・レベル』の中で、社会的地位の低さに関連するストレス要因は、他の人々が明らかに恵まれている社会では増幅されるという仮説を立てました。[72]
世界保健機関と国際労働機関が実施した画期的な研究では、心理社会的ストレスによる長時間労働が、職業上のリスク要因として最も大きな疾病負担となっており、2016年には虚血性心疾患と脳卒中による死亡者数が推定745,000人に達したことが明らかになりました。[73]
理論的アプローチ
英国のブラックレポートとヘルスディバイドレポートでは、社会的決定要因が健康にどのように影響するかを理解するために、文化的/行動的メカニズムと物質主義的/構造主義的メカニズムという2つの主要なメカニズムを検討しました。 [74]文化的/行動的説明は、個人の行動選択（タバコやアルコールの使用、食事、身体活動など）がさまざまな病気の発症や死亡の原因であるというものです。しかし、ブラックレポートとヘルスディバイドレポートの両方で、行動選択は生活の物質的な条件によって決定され、これらの行動リスク要因はさまざまな病気の発症と死亡の変動の比較的小さな割合を占めることがわかりました。[要出典]
唯物論的/構造主義的説明は、人々の物質的な生活条件を強調する。これらの条件には、生活の快適さにアクセスするための資源の利用可能性、労働条件、利用可能な食料や住宅の質などが含まれる。この見解では、社会的決定要因が健康にどのように影響するかを説明するために3つの枠組みが開発されている。[75]これらの枠組みは、(a)唯物論的、(b)新唯物論的、(c)心理社会的比較である。唯物論的見解は、生活条件、およびこれらの生活条件を構成する健康の社会的決定要因が健康をどのように形作るかについて説明する。新唯物論的説明は、これらの生活条件がどのように発生するかを問うことによって、唯物論的分析を拡張する。心理社会的比較説明は、人々が自分自身を他人と比較するかどうか、そしてこれらの比較が健康と幸福にどのように影響するかを考慮する。[要出典]
国の豊かさは、その国民の健康状態を示す強力な指標である。しかしながら、国内においては、個人の社会経済的地位が健康状態の強力な予測因子である。[76]物質的な生活条件は、個人の発達、家族生活と交流、地域社会環境の質に影響を与えることで健康を決定する。物質的な生活条件は、身体的（感染症、栄養失調、慢性疾患、および傷害）、発達的（認知、性格、および社会性の発達の遅れまたは障害）、教育的（学習障害、学習不良、早期退学）、および社会的（社会化、仕事の準備、および家族生活）の問題の発生可能性の相違につながる。[77]物質的な生活条件は、精神的・社会的ストレスの違いにもつながる。[78]収入、住宅、および食糧の入手可能性に対する絶え間ない脅威に反応して闘争・逃走反応が慢性的に誘発されると、免疫系が弱まり、インスリン抵抗性が増加し、脂質障害および凝固障害がより頻繁に現れる。慢性的な闘争・逃走反応の影響は、アロスタティック負荷モデルで説明されている[79]
唯物論的アプローチは、個人や国家間の健康格差の原因についての洞察を提供する。健康を脅かす行動の採用は、物質的な剥奪やストレスによっても影響を受ける。[80]環境は、個人が喫煙、飲酒、不健康な食事を摂り、身体活動のレベルが低いかどうかに影響を与える。喫煙、過度の飲酒、炭水化物を多く含む食事は、困難な状況に対処するためにも利用される。[81] [80]唯物論的アプローチは、これらの社会的決定要因がどのように発生するかを理解しようとする。
新物質主義的アプローチは、経済資源やその他の資源が人口間でどのように分配されているかに関して、国、地域、都市がどのように異なるかに関心を持っています。 [82]この資源の分配は国によって大きく異なる場合があります。新物質主義的見解は、健康の社会的決定要因と、これらの社会的決定要因の分配を決定する社会的要因の両方に焦点を当てており、特に社会のメンバー間で資源がどのように分配されているかを強調しています。
社会比較アプローチは、健康の社会的決定要因は、市民が社会階層における自らの立場を解釈することによって役割を果たすとしている。[83]これが起こるメカニズムは2つある。個人レベルでは、不平等な社会における自分の地位の認識と経験が、ストレスと不健康につながる。恥、無価値感、嫉妬の感情は、神経内分泌系、自律神経系、代謝系、免疫系に有害な影響を及ぼす可能性がある。[78]より高い社会階級の人々との比較は、過剰な支出、健康を脅かす追加の雇用、過食、飲酒、喫煙などの健康を脅かす対処行動の採用によって、そのような感情を和らげようとする試みにつながることもある。[83]共同体レベルでは、階層の拡大と強化が、健康の決定要因である社会的結束を弱める。[84]社会比較アプローチは、健康の社会的決定要因を弱める公共政策の心理社会的影響に注意を向けさせる。しかし、これらの影響は、唯物論的アプローチや新唯物論的アプローチで説明されているように、社会が物質的資源を分配し、国民に安全を提供する方法に比べると二次的なものである可能性がある。[要出典]
ライフコースの視点
ライフコースアプローチは、健康の維持と病気の発症を理解する上で、生涯にわたる経験の蓄積された影響を重視します。個人が生活する経済的および社会的条件（健康の社会的決定要因）は、心臓病や脳卒中を含む多くの病気を発症する確率に累積的な影響を及ぼします。[85]成人発症糖尿病の幼少期および成人期の前兆に関する研究では、生涯にわたる不利な経済的および社会的条件が個人をこの疾患にかかりやすくすることが示されている。[86] [87]
ハーツマンは、生涯にわたる観点から関連性のある3つの健康影響について概説しています。 [88]潜在的な影響とは、幼少期の生物学的または発達的経験がその後の健康に影響を与えることです。たとえば、低出生体重は、後の人生における心血管疾患や成人発症糖尿病の発症の信頼できる予測因子です。幼少期の栄養不足も、健康に永続的な影響を及ぼします。
経路効果とは、生涯を通じて健康、幸福、能力に影響を与える軌道に個人を導く経験である。一例として、語彙力が遅れた状態で学校に入学した子供は、生涯を通じて教育への期待が低くなり、就職の見込みが悪くなり、病気や疾患にかかりやすくなる。質の悪い地域、学校、住宅に関連する貧困は、子供たちを健康と幸福につながらない道へと導く。[89] [引用が必要]
累積的影響とは、時間の経過とともに利点や欠点が蓄積され、特に女性と男性の間で健康状態の悪化という形で現れることである。 [90]これらには潜在的影響と経路的影響の組み合わせが含まれる。ライフコースの視点を取り入れることで、子宮内、乳児期、幼児期、小児期、青年期、成人期という発達のあらゆる段階で健康の社会的決定要因がどのように作用し、健康に直接的にも将来的にも影響を与えるかに注目が集まる。[91] [92] [引用が必要]
世界中の健康状態の改善
健康格差を縮小するには、政府がすべての住民が健康的な生活水準を維持できるシステムを構築する必要があります。
介入
WHOが特定した社会的決定要因の改善のための3つの一般的な介入は、教育、社会保障、都市開発である。しかし、介入の性質、影響、そして介入が子供の健康結果に強く影響するという事実のため、介入の評価は困難であった。[93]
- 教育：多くの科学的研究が行われており、教育の量と質の向上は個人と社会の両方に利益をもたらす（例えば、労働生産性の向上）ことを強く示唆している。[94]健康と経済的な成果の改善は、血圧、[95] [96] 犯罪、[97]市場参加の傾向などの健康指標に見られる。[98]介入の例としては、クラスの規模の縮小や低所得の学区への追加リソースの提供などが挙げられる。しかし、現在のところ、費用便益分析によって教育を社会的決定要因の介入として裏付ける十分な証拠はない。[93]
- 社会保障：「健康関連の現金給付」、母親の教育、栄養に基づく社会保障などの介入は、健康成果にプラスの影響を与えることが示されています。[99] [100]しかし、社会保障介入によって生じる経済的コストと影響の全体を評価することは困難です。特に、多くの社会保障は受給者の子供に主に影響を与えるためです。[93]低所得国および中所得国における無条件現金給付の健康への影響に関する画期的なコクラン共同レビューでは、これらの現金給付が病気になる可能性を臨床的に有意に減らし（推定27％）、食料安全保障と食事の多様性を改善し、極度の貧困を減らし、学校出席率を改善し、医療費を増やす可能性があるという大量の証拠が見つかりました。[101] [102]
- 都市開発：都市開発介入には、住宅、交通、インフラの改善など、さまざまな潜在的な対象が含まれます。住宅の改善（煙探知機の設置、コンクリートの床、鉛塗料の除去など）は健康に直接影響を与える可能性があるため、健康上の利点は（特に子供にとって）かなり大きいです。[103]さらに、交通の改善や近隣地域の歩きやすさの改善（先進国では非常に効果的）などの外部都市開発介入が健康上の利点をもたらすことを証明する証拠がかなりあります。[93]手頃な価格の住宅オプション（公営住宅を含む）は、健康の社会的決定要因と地域経済の両方に大きく貢献する可能性があります。 [104]また、緑地や青のスペースを含む公共の自然エリアへのアクセスも、健康上の利点の向上に関連しています。[105] [106]
健康の社会的決定要因に関する委員会は、2005 年に 3 つの原則に基づいて健康の公平性を促進するための行動に関する勧告を行った。「人々が生まれ、成長し、生活し、働き、老いる環境を改善する。世界、国、地域レベルで、日常生活の条件の構造的要因である権力、金銭、資源の不公平な分配に取り組む。問題を測定し、行動を評価し、知識基盤を拡大する。」[107]これらの勧告には、富の格差にかかわらず、質の高い教育、適切な住宅、手頃な価格の医療へのアクセス、健康的な食品へのアクセス、安全な運動場所などのリソースをすべての人に提供することが含まれる。医療従事者を含む健康の社会的決定要因に関する知識の拡大は、生活の質の向上に取り組むと同時に早期死亡や障害を防ぐことで、疎外された人々、貧しい人々、または発展途上国に住む人々のケアの質と水準を向上させることができる。[108]
介入の価値を測定する際の課題
社会決定要因介入の有効性と価値を測定するために多くの経済研究が行われてきたが、そのテーマの多面性のため、公衆衛生への影響を正確に反映することはできない。費用対効果分析も費用効用分析も社会決定要因介入には使用できないが、費用便益分析は介入が経済の複数のセクターに与える影響をよりよく捉えることができる。例えば、タバコ介入はタバコの使用を減らすが、寿命を延ばし、生涯の医療費を増加させることが示されているため、費用対効果では失敗した介入とされているが、費用便益ではそうではない。この分野の研究におけるもう1つの問題は、現在の科学論文のほとんどが裕福な先進国に焦点を当てており、発展途上国での研究が不足していることである。[93]
子どもに影響を及ぼす政策変更は、この種のデータの収集にかなりの時間がかかるという課題ももたらします。さらに、子どものストレスホルモンの上昇は脳の回路や接続の発達を妨げ、長期的な化学的損傷を引き起こすため、子どもの貧困を減らす政策は特に重要です。 [109]ほとんどの裕福な国では、相対的な子どもの貧困率は 10% 以下です。米国では 21.9% です。[110]最も貧困率が低いのは、スウェーデンやフィンランドのような、小規模で発展し、支出が多い福祉国家で、約 5% または 6% です。[110]中程度の貧困率は、失業手当がより手厚く、社会政策がシングルマザーや働く女性に手厚い支援 (たとえば、有給家族休暇を通じて) を提供し、社会扶助の最低額が高いヨーロッパの主要国で見られます。たとえば、オランダ、オーストリア、ベルギー、ドイツの貧困率は 7% から 8% の範囲です。[111]
臨床現場において
患者が病院や診療所に通院中に必要な社会福祉サービスを受けられるようにすることは、社会的要因や環境要因によって患者の健康状態が悪化するのを防ぐ上で重要な要素である。[112]これは、かかりつけ医と協力して作成されたケアプランで患者をサポートできる地域保健従事者の形をとることができる。[113]
カリフォルニア大学サンフランシスコ校の研究者らが行った臨床研究では、臨床訪問中に患者を社会福祉サービスの利用や連絡のためのリソースにつなげることで、家族の社会的ニーズが大幅に減少し、子どもたちの全体的な健康が大幅に改善されることが示された。[114]
さらに、臨床現場では、あらゆる臨床現場の患者の健康状態を改善するために、SHDデータの収集を文書化する必要があることが指摘されました。これは、文書化されたニーズに対応する医療システムと組織間のつながりを維持するのに役立ちます。[115]
公共政策
リオにおける健康の社会的決定要因に関する政治宣言は、透明性のある参加型の政策開発モデルを採用しており、とりわけ、先住民族の永続的な健康格差につながる健康の社会的決定要因に対処しています。[50] 2017年、世界保健機関と国連児童基金は、リオにおける健康の社会的決定要因に関する政治宣言で各国が行った誓約に対する説明責任の必要性に言及し、健康の公平性を改善する健康の社会的決定要因に関する部門間介入の監視を呼びかけました。[116]
米国保健福祉省は、人口健康モデルに社会的決定要因を含めており、その使命の 1 つは、この分野で入手可能な最良の証拠と知識に裏付けられた政策を強化することです。[117] 健康の社会的決定要因は真空中で存在しているわけではありません。その質と人口に対する利用可能性は、通常、統治当局による公共政策の決定の結果です。たとえば、幼少期は、十分な教育機会、食料、住宅などを保証する十分な物質的資源の利用可能性によって形作られます。その多くは、雇用の安定、労働条件と賃金の質に関係しています。質の高い、規制された育児の利用可能性は、幼少期を支援する上で特に重要な政策オプションです。[118]これらは通常、個人の制御下にある問題ではなく、むしろ社会的に構築された条件であり、制度的な対応が必要です。[119]政策志向のアプローチは、このような調査結果をより広範な政策の文脈に位置付けます。このような状況において、「すべての政策における健康」は、セクター間の相乗効果を促進し、最終的に健康を促進する手段として、健康と健康の公平性をすべての公共政策に組み込むという対応策として捉えられています。
しかし、政府やその他の当局がこれらの問題を個人化することは珍しくありません。政府は、幼少期は主に子供に対する親の行動に関するものであると考えるかもしれません。そして、家族が利用できる財政的または住宅的資源の量を増やすのではなく、より良い子育てを促進し、親が子供に本を読むのを助け、または学校に子供の運動を促進するよう促すことに焦点を当てます。実際、健康の社会的決定要因ごとに、それぞれが個別に現れています。不利な生活条件を改善する努力がなければ、病気に最も弱い人々の健康状態を改善するのにそのようなアプローチが有効であることを示唆する証拠はほとんどありません。[120]
コクラン共同体のチームは、ますます一般的になりつつある上流の構造的健康の社会的決定要因として、無条件現金給付の健康への影響に関する初の包括的システマティックレビューを実施した。16件のランダム化比較試験を含む21の研究のレビューでは、無条件現金給付は医療サービスの利用を改善しない可能性があることが判明した。しかし、無条件現金給付は、病気になる可能性を推定27％減少させ、臨床的に意味のある大きな減少をもたらす。無条件現金給付は、食料安全保障と食事の多様性も改善する可能性がある。受給世帯の子供は学校に通う可能性が高く、現金給付は医療費の増加につながる可能性がある。[101]
健康の社会的決定要因に関する委員会の勧告の一つは、特に医療従事者への知識の拡大である。[108]
WHOの健康の社会的決定要因に関する委員会では取り上げられていないものの、性的指向と性自認は健康の社会的決定要因としてますます認識されるようになってきている。[121]
健康の社会的決定要因で取り上げられているさまざまな健康格差や医療の質の違いを踏まえ、アメリカ病院協会は、あらゆるタイプの人々にとって医療をより手頃な価格にすることを支援するバリュー イニシアチブ プロジェクトを作成しました。このプロジェクトは、次の 4 つの方法で実行されます。
- それは、医療制度とその価格設定および手頃な価格に関する問題を規定します。
- 病院が手頃な価格で医療を提供し、価値を高めるための知識、リソース、ツールを提供します。
- この取り組みは、病院の経験に関するデータを収集し、新たな連邦政策の解決策を開発する。
- アメリカ病院協会が政策立案者と話し合い、手頃な価格の医療の不足に対する解決策を見つけるためのプラットフォームを構築します。
この取り組みは、国民を啓蒙し、病院の請求書の価格設定に透明性を持たせ、患者が本来よりも高い金額を請求されないようにします。また、医療制度のコスト要因に対処し、立法者に医療を手頃な価格にし、利益よりも健康を優先するための行動をとるよう促しています。この組織は、メーカー間の競争を奨励し、薬価の透明性を高めることで、医薬品の高騰するコストを抑制するよう議会に求めています。この価値ある取り組みの中で、彼らは、進行中の政策と擁護活動を改善する手頃な価格の擁護アジェンダ（AAA）を開始しました。Covid-19のパンデミックにより、医療費が増加し、入院が増加し、したがって医療提供者の需要が増加しました。医療費が上昇し、医療の需要を満たすのに十分な労働者がいません。AAAと議会は、医療をすべての人にとってより手頃な価格にするために、パンデミックからの救済に協力しています。
2022年1月1日より、医療提供者に対してサプライズ請求禁止に関する規制が設けられています。これは、2021年統合歳出法のBB部門の「サプライズ禁止法」であり、この規則はバイデン・ハリス政権によって制定されました。[122]患者は予想以上の請求を受けるべきではありません。これは救急サービスでよく見られることですが、この規則により、患者は予算外の請求を心配することがなくなり、安心して健康に必要な適切な治療を受けることができます。この法律は2020年末に議会で可決され、保険加入者がネットワーク外の医療提供者からサプライズ請求を受けるのを防ぐものです。 [ 123]保険会社がネットワーク外のプロバイダーに支払うべき金額を見つけるのに苦労しましたが、最終的に金額が見つかり、法律は2022年1月から施行されています。[123]ネットワーク外のプロバイダーに関しては、患者は緊急時にこれらのサービスに頼ることが多く、その後の請求書に悩まされます。[124]航空救急車の請求書は、ネットワーク外で費用が高いだけでなく、請求の透明性が欠如していることもあって、消費者にとって大きな問題です。[124]航空救急車が独自の価格設定を許可している航空規制緩和法以来、この緊急治療のコスト増加に対する連邦政府の解決策が必要とされています。[125]考えられる解決策は、競争入札と公益事業規制を組み合わせた方法で航空救急車サービスを管理および資金調達できるようにすることです。[124]
歴史
2000年代初頭から、世界保健機関は社会的決定要因に関する学術的および政治的な取り組みを促進し、世界的な視点で健康格差を深く理解できるようにしました。[要出典] 2003年、世界保健機関（WHO）ヨーロッパは、健康の社会的決定要因には、社会的勾配、ストレス、幼少期、社会的排除、仕事、失業、社会的支援、依存症、食品、交通機関が含まれると示唆しました。[126]
2008年、WHOの健康の社会的決定要因に関する委員会は、「一世代で格差を埋める」と題する報告書を発表した。これは、社会正義の観点から、健康の不平等をどのように是正できるか、また不正義を悪化させる要因とどのような行動で対抗できるかを理解することを目的としていた。[127]委員会の作業は開発目標に基づいており、したがって、健康の社会的決定要因に関する議論は、経済成長や医療制度の格差の解消と結びついていた。 [ 127]この報告書は、取り組む必要のある健康の社会的決定要因に関して、3つの広範な勧告を行った。[127]最初の必須事項は、職場や家庭の物理的環境、幼児期の発達と教育、生涯にわたる社会的保護など、日常生活の状況を改善することであった。2番目の勧告は、ジェンダー格差などの社会的不平等を含む、権力、金銭、資源の分配を打破することであった。この勧告には、政府側のより積極的な役割が伴う。第三に、報告書は、この問題を世界的に認識し、十分な対策を講じるとともに、計画されている介入の影響を評価することを求めている。[128]
米国のオバマ政権が制定した2010年の医療費負担適正化法（ACA）は、WHOが打ち出した考え方を具体化したもの。地域密着型の医療と医療行為としてのヘルスケアの溝を埋めるものであり、健康の社会的決定要因をより幅広く考慮した政策が生まれつつあることを意味している。[129] ACAは、地域団体にコミュニティ変革助成金を提供するなどの取り組みを通じて地域変革を確立し、より大規模な変革を生み出すための政策の統合強化に関する議論や話し合いがさらに活発化した。[130]
125の代表団が参加した2011年の世界健康の社会的決定要因会議では、リオ政治宣言が作成された。[131]一連の確認と発表により、宣言は、個人が存在する社会的条件が、個人が直面する可能性のある健康格差を理解する鍵であることを伝えることを目的としており、健康格差と闘うための新しい政策と世界的な協力を求めていた。[132] [133]
参照
- 幼少期の逆境体験に関する研究
- 因果推論
- マイノリティ健康センター
- 健康の商業的決定要因
- デニス・ラファエル
- 豊かさの病
- 貧困の病
- 米国の環境人種差別
- 疫学
- 病因
- ユーロヘルスネット
- エクササイズ
- グローバルヘルス
- 健康行動
- 健康の公平性
- 健康リテラシー
- 健康政策
- 健康な人々
- ホプキンス健康格差解決センター
- 病気の不平等
- 医療人類学
- 医療社会学
- マイケル・マーモット
- 分子病理疫学
- 病因
- 病理学
- 人口の健康
- 人口健康フォーラム
- 人種と健康
- リチャード・G・ウィルキンソン
- 奴隷高血圧仮説
- メキシコにおける健康の社会的決定要因
- 肥満の社会的決定要因
- 貧困における健康の社会的決定要因
- 社会疫学
- 不自然な原因：不平等が私たちを病気にしているのか？
- 風化仮説
- ホワイトホール研究
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外部リンク
- 健康の社会的決定要因（世界保健機関）
- 健康の社会的決定要因に関する委員会（世界保健機関）
- 社会疫学用語集 – N クリーガー
- 健康の重要な決定要因（カナダ公衆衛生庁）
- NPTEL – 社会経済的地位と健康 所得格差と健康
- 健康の社会的決定要因：カナダの事実
- 健康の社会的決定要因、健康の社会的決定要因タスクフォース、疾病管理予防センター、米国
- 健康行動の社会的背景 – ポーラ・ブレイブマン
- 世界保健機関: 公平性、社会的決定要因、公衆衛生プログラム
- カナダ公衆衛生局: 健康を決定するものは何ですか? – 主な決定要因
- オロモウツ大学社会保健研究所
- 労働衛生平等プログラム、国立労働安全衛生研究所（NIOSH）、2022年。