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健康システム、医療システム、またはヘルスケアシステムとは、健康の促進、回復、または維持のための行動を生み出すことを主な目的とする組織、機関、およびリソースの集合体である。[ 1 ]
世界には多様な医療制度があり、その歴史や組織構造は国によって様々である。事実上すべての医療制度に共通する要素はプライマリヘルスケアと公衆衛生対策であるが、各国は自国のニーズと資源に応じて医療制度を設計・開発する必要がある。[ 2 ]
特定の国では、医療制度計画の調整は分散化されており、市場のさまざまな利害関係者が責任を負っています。対照的に、他の地域では、政府機関、労働組合、慈善団体、宗教団体、またはその他の組織団体が協力して、それぞれの住民の特定のニーズに合わせた医療サービスを綿密に提供することを目指しています。しかしながら、医療計画のプロセスは、革命的な変革というよりも、進化的な進歩として特徴づけられることが多いことは注目に値します。[ 3 ] [ 4 ]
他の社会制度と同様に、医療制度もそれが発展してきた国の歴史、文化、経済を反映する傾向がある。こうした特殊性は国際比較を困難かつ複雑にし、普遍的なパフォーマンス基準の確立を阻む。
世界保健機関（WHO）によると、国連システムにおける保健の指導および調整機関であるWHOによれば、医療システムの目標は、市民の良好な健康、人々の期待への対応、および運営資金の公正な手段である。これらの目標への進捗は、システムが医療サービスの提供、資源の創出、資金調達、および管理という4つの重要な機能をどのように実行するかにかかっている。 [ 5 ]医療システムの評価のためのその他の側面には、質、効率性、受容性、および公平性がある。[ 3 ]これらは米国では「5つのC」、すなわちコスト、カバレッジ、一貫性、複雑性、および慢性疾患とも表現されている。[ 6 ]また、医療の継続性も主要な目標である。[ 7 ]
世界保健機関は、保健システムを次のように定義しています。
保健システムは、健康の促進、回復、維持を主な目的とするすべての組織、人々、活動から構成されます。これには、健康の決定要因に影響を与える取り組みや、より直接的な健康改善活動が含まれます。したがって、保健システムは、個人向け医療サービスを提供する公的施設のピラミッド以上のものです。たとえば、自宅で病気の子供を介護する母親、民間の医療提供者、行動変容プログラム、媒介生物対策キャンペーン、健康保険組織、労働安全衛生法などが含まれます。保健スタッフによる部門横断的な活動も含まれます。たとえば、教育省に、より良い健康の決定要因としてよく知られている女子教育の促進を促すことなどです。[ 8 ]
一部の著者[ 9 ]は、医療システムの概念を拡張する議論を展開し、考慮すべき追加的な側面を指摘している。
医療システムを理解する方法は数多くあります。[ 12 ]それらはすべて、医療システムの機能や要素、そしてそれらの間の関係を理解する上で重要です。さらに、これらのフレームワークは、特定の医療システムとそのパフォーマンスを、その複雑さも含めて分析・研究するためのガイドとしても役立ちます。[ 13 ]
2000年、世界保健機関は年次世界保健報告書で明確な保健システムフレームワークを提案した。[ 14 ]このフレームワークは4つの機能（管理、資源の創出、資金調達、サービスの提供）と3つの目標（対応力、公正な財政貢献、健康）を特徴としている。
2007年、この初期モデルは、今日まで最も一般的な医療システムフレームワークである「ビルディングブロック」フレームワークへと進化しました。[ 1 ]この新しいモデルによれば、医療システムの強化は、6つのビルディングブロックとそれらの間の相互作用を改善することであり、アクセス、カバレッジ、質、安全性の向上を目指し、最終的には健康、対応力、社会的および経済的リスク保護、効率性の向上を達成することを目的としています。
この枠組みに沿った医療システムの6つの構成要素は次のとおりです。[ 1 ]
この枠組みは広く採用されているにもかかわらず、構成要素の明らかな細分化、それらの関係性の不十分な強調、保健サービスへの限定的な焦点、コミュニティと保健システム内でのコミュニティの役割への十分な注意の欠如などにより、長年にわたって批判されてきた。[ 10 ]
世界銀行は2004年に保健システムの枠組みを発表したが、国際社会では広く採用されなかったものの、大きな影響を与えた。「コントロールノブ」モデルである。[ 15 ]
この枠組みにおいて、著者らは、医療システムの5つの異なる側面、すなわち資金調達、支払い、組織、規制、行動という制御ノブで対策を講じることができると示唆した。これらのノブをどのように操作するかによって、システムの効率性、質、アクセスに影響が生じる。このレベルでのパフォーマンスの向上は、医療システムの3つのパフォーマンス目標である健康状態、顧客満足度、リスク保護の向上に役立つだろう。[ 15 ]
一般的に、医療制度に資金を提供する主な方法は 5 つあります。[ 16 ]
ほとんどの国のシステムは、5 つのモデルすべてを組み合わせている。OECDのデータに基づくある研究[ 17 ]では、すべてのタイプの医療財政が効率的な医療システムと「両立する」と結論付けている。この研究では、資金調達とコスト管理の間に関係がないことも判明した。OECD諸国の単一支払者システムと複数支払者システムを調べた別の研究では、単一支払者システムでは、複数支払者システムに比べて、人口 10 万人あたりの病床数が著しく少ないことがわかった。[ 18 ]
健康保険という用語は、一般的に医療費を補償する保険を指します。障害や長期介護、介護ニーズをカバーする保険など、より広義に用いられる場合もあります。健康保険は、社会保険制度を通じて提供される場合もあれば、民間の保険会社から提供される場合もあります。企業が従業員を対象に加入するなど、団体契約で加入することも、個人で加入することも可能です。いずれの場合も、保険料や税金によって、被保険者は高額な医療費や予期せぬ医療費から守られます。
医療費の包括的なコストを計算することで、月々の保険料や年間の税金などの仕組みを含む標準的な財政枠組みを構築することが可能になります。これにより、保険契約に明記された医療給付をカバーするための資金が確保されます。通常、これらの給付の管理は、政府機関、非営利医療基金、または営利企業によって監督されます。[ 19 ]
多くの民間医療保険会社は、免責金額、自己負担金、共同保険、保険適用除外事項、総補償限度額などの手段を用いて給付内容を制限することで、コストを抑制しています。また、既往症に対する補償を厳しく制限したり、拒否したりすることもあります。多くの公的医療制度にも自己負担金制度はありますが、政治的圧力のため、明確な適用除外事項は稀であるか、限定的です。規模の大きな保険制度では、医療機関と料金交渉を行う場合もあります。
多くの社会保険制度は、対象となるコミュニティの交渉力を活用して医療提供システムのコストを抑制することで、自らのコストを管理しています。例えば、製薬会社と直接薬価を交渉したり、医療専門家と標準料金を交渉したり、不必要な医療費を削減したりすることで、コスト削減を図ろうとします。社会保険制度の中には、普遍的な医療を提供するシステムの一環として、所得に応じた拠出金制度を設けているものもあり、その場合、営利保険会社や非営利保険会社を利用することもあります。基本的に、裕福な利用者は、より少ない割合で拠出金を支払うことで、より貧しい利用者のニーズをカバーします。通常、裕福な利用者の拠出金には上限が設けられ、被保険者は最低限の支払額（多くの場合、営利保険の免責金額に似た最低拠出額）を支払わなければなりません。
これらの伝統的な医療資金調達方法に加えて、一部の低所得国や開発パートナーは、医療提供の規模拡大と持続可能性のために、非伝統的または革新的な資金調達メカニズムも実施しています[ 20 ]。例えば、マイクロ拠出金、官民パートナーシップ、市場ベースの金融取引税などです。例えば、2011年6月時点で、Unitaidは、アフリカ諸国を含む29の加盟国から、航空券連帯課税を通じて10億ドル以上を集め、94か国でHIV/AIDS、結核、マラリアのケアと治療へのアクセスを拡大しました[ 21 ] 。
ほとんどの国では、医療従事者の賃金コストは、再生可能な医療制度支出の 65% ～ 80% を占めると推定されています。[ 22 ] [ 23 ]医療従事者への支払い方法は、出来高払い、人頭払い、給与の 3 つがあります。これらのシステムの要素を組み合わせることへの関心が高まっています。[ 24 ]
出来高払い制度では、一般開業医（GP）はサービスに基づいて報酬を受け取ります。[ 24 ]外来診療に従事する専門医にとっては、さらに広く利用されています。[ 24 ]
料金レベルを設定する方法は2つあります。[ 24 ]
定額払い制度では、一般開業医は「リスト」に載っている患者一人一人に対して支払いを受け、通常は年齢や性別などの要因に応じて調整されます。[ 24 ] OECD（経済協力開発機構）によると、「これらの制度は、イタリア（一部手数料あり）、英国の4カ国すべて（一部手数料と特定のサービスに対する手当あり）、オーストリア（特定のサービスに対する手数料あり）、デンマーク（収入の3分の1と残りはサービス料）、アイルランド（1989年以降）、オランダ（民間保険加入患者と公務員に対するサービス料）、スウェーデン（1994年以降）で使用されています。定額払いは、米国の「管理医療」環境でより一般的になっています。」[ 24 ]
OECDによれば、「人頭払い制度は、資金提供者がプライマリヘルスケア支出の総額を管理できるようにし、一般開業医への資金配分は患者登録数に基づいて決定される」。しかし、この方式では、一般開業医が患者を過剰に登録して十分な医療を提供できなかったり、リスクの低い患者を選別したり、直接治療できたはずの患者を他の医療機関に紹介したりする可能性がある。医師選択における消費者の自由と「患者に資金が流れる」という原則が相まって、これらのリスクの一部は緩和される可能性がある。選別問題を除けば、これらの問題は給与制に比べて深刻ではないと考えられる。
OECD加盟国のいくつかでは、一般開業医（GP）は政府の給与で雇用されている。 [ 24 ] OECDによれば、「給与制度により、資金提供者はプライマリーケアの費用を直接管理できるが、業務負担を軽減するためにサービスの提供不足、二次医療機関への過剰な紹介、患者の希望への配慮の欠如につながる可能性がある。」[ 24 ]この制度から離れる動きが見られる。[ 24 ]
近年、医療提供者は出来高払いモデルから、患者に価値を提供することで報酬を得る価値ベースの医療支払いシステムに移行している。このシステムでは、医療提供者はケアのギャップを埋め、患者により質の高いケアを提供するようインセンティブが与えられる。 [ 25 ]
適切な情報は、現代の医療提供と医療システムの効率化においてますます重要な役割を果たしています。医療情報学（情報科学、医学、医療 の交差点）は、医療および生物医学における情報の取得と利用を最適化するために必要なリソース、デバイス、および方法を扱います。適切な医療情報のコーディングと管理に必要なツールには、臨床ガイドライン、正式な医学用語、コンピュータ、その他の情報通信技術が含まれます。処理される医療データの種類には、患者の医療記録、病院の管理および臨床機能、人事情報などが含まれる場合があります。[ 26 ]
医療におけるエビデンスに基づく政策とエビデンスに基づく管理の根幹には、健康情報の利用があります。情報通信技術は、医療情報の標準化、コンピュータ支援による診断と治療のモニタリング、健康や治療に関する住民グループへの情報提供などを通じて、開発途上国の医療システムを改善するためにますます活用されています。[ 27 ]
あらゆる医療システムの管理は、通常、政府、民間企業、その他の団体が、個人向け医療の提供と資金調達、医薬品、医療人材、公衆衛生などの分野で採用する一連の政策と計画を通じて行われる。
公衆衛生は、人口の健康分析に基づき、地域社会全体の健康に対する脅威に対処する分野です。対象となる人口は、ごく少数の人々から、複数の大陸の全住民（例えば、パンデミックの場合）まで多岐にわたります。公衆衛生は一般的に、疫学、生物統計学、保健サービスに分けられます。環境保健、社会保健、行動保健、職業保健も重要な下位分野です。
今日、ほとんどの政府は、疾病、障害、加齢の影響、健康格差の軽減において公衆衛生プログラムが重要であることを認識しているが、一般的に公衆衛生分野への政府資金は医療分野に比べて大幅に少ない。例えば、ほとんどの国では予防接種政策があり、健康増進のための予防接種を提供する公衆衛生プログラムを支援している。予防接種は、国によっては任意接種の場合もあれば、義務接種の場合もある。一部の政府は、国の予防接種スケジュールに基づき、ワクチンの費用の一部または全額を負担している。
費用のかかる長期ケアと治療を必要とする多くの慢性疾患が急速に増加しているため、多くの医療管理者や政策立案者は医療提供の実践を再検討している。現在世界が直面している重要な健康問題の一つはHIV/AIDSである。[ 28 ]もう一つの主要な公衆衛生上の懸念は糖尿病である。[ 29 ]世界保健機関によると、2006年には世界中で少なくとも1億7100万人が糖尿病を患っていた。その発生率は急速に増加しており、2030年までにこの数は倍増すると推定されている。公衆衛生上の論争の的となっている側面の一つは、癌やその他の慢性疾患と関連しているタバコ喫煙の規制である。[ 30 ]
抗生物質耐性は、結核などの病気の再流行につながるもう一つの大きな懸念事項です。世界保健機関は、2011年の世界保健デーのキャンペーンで、将来の世代のために抗生物質やその他の抗菌薬を保護するための世界的な取り組みを強化するよう呼びかけました。[ 31 ]
2000 年以降、グローバル ヘルスシステムの中核となる要素として各国の保健システムを強化するために、国際レベルおよび国内レベルでますます多くの取り組みが行われてきました。この範囲を念頭に置くと、グローバル ヘルスのさらなる進歩を生み出す可能性のある各国の保健システムについて、明確かつ制約のないビジョンを持つことが不可欠です。パフォーマンス指標の策定と選択は、保健システムのパフォーマンスを評価するために採用された概念的枠組みに大きく依存しています。 [ 33 ]ほとんどの社会システムと同様に、保健システムは複雑な適応システムであり、変化は必ずしも厳格な管理モデルに従うとは限りません。[ 34 ]複雑なシステムでは、経路依存性、創発特性、その他の非線形パターンが見られ、[ 35 ]これは応答性の高い保健システムを開発するための不適切なガイドラインの開発につながる可能性があります。[ 36 ]
国際機関や開発パートナーは、保健システムの意思決定者が標準的な定義、指標、測定方法を用いて人材育成[ 38 ]を含む保健システムの強化を監視および評価するのを支援するために、ますます多くのツールやガイドラインを公表している[ 37 ]。世界保健機関の保健システムガイダンス開発タスクフォースのメンバーが2012年に発表した一連の論文に対し、Future Health Systemsコンソーシアムの研究者は、「政策実施ギャップ」への注目が不十分であると主張している。利害関係者の多様性と保健システムの複雑さを認識することは、エビデンスに基づくガイドラインが、限られた数の分野に支配されたモデルに固執することなく、必要な謙虚さをもってテストされることを保証するために不可欠である[ 36 ] [ 39 ] 。医療サービスは、この政策実施ギャップを克服するために、しばしば品質改善イニシアチブを実施する。これらのイニシアチブの多くは医療の改善をもたらすが、その大部分は持続しない。この課題に対応し、改善の持続性を高めるために、数多くのツールやフレームワークが作成されている。あるツールは、効果を最適化するために、これらのツールがユーザーの好みや設定に対応する必要があることを強調した。[ 40 ]
保健政策・システム研究（HPSR）は、支配的な保健研究の伝統による「学問分野の独占」に異議を唱える新興の学際的分野であり、これらの伝統は時期尚早で不適切に狭い定義を生み出し、保健システムの強化を促進するどころか阻害していると主張している。[ 41 ] HPSRは低・中所得国に焦点を当て、すべての現象は人間の行動と解釈によって構築されるという相対主義的な社会科学パラダイムに基づいている。このアプローチを用いることで、HPSRは保健政策の学習を促進するために、文脈の複雑な理解を生み出すことで保健システムへの洞察を提供する。[ 42 ] HPSRは、保健政策研究と保健システムの強化に関する意思決定において、政策立案者、市民社会、研究者を含む地域の関係者のより大きな関与を求めている。[ 43 ]
下記のOECDのグラフを展開して、内訳を確認してください。
保健システムは国によって大きく異なるため、ここ数年、国際的な比較が行われてきました。世界保健機関は、2000年の世界保健報告書で、人口における健康の全体的なレベルと分布、および医療サービスの対応力と公平な資金調達の基準に従って、世界中の保健システムのランキングを提供しました。 [ 5 ] WHOの2000年の世界保健報告書 – 保健システム：パフォーマンスの向上（WHO、2000）[ 47 ]によると、保健システムの目標は、良好な健康、人口の期待への対応力、および公平な財政貢献です。このWHOの取り組みの結果については、特にそれに結び付けられた国別ランキングに基づいて、いくつかの議論がありました。[ 48 ]それは、主に保持された指標の選択に依存しているように見えたからです。[ 49 ]
各国の健康統計を直接比較することは複雑です。コモンウェルス基金は、年次調査「鏡よ鏡、壁の鏡よ」で、オーストラリア、ニュージーランド、英国、ドイツ、カナダ、米国の医療制度のパフォーマンスを比較しています。2007年の調査では、米国の制度は最も高額であるにもかかわらず、他の国々と比較すると一貫してパフォーマンスが劣っていることがわかりました。[ 50 ]この調査対象国と米国との大きな違いは、米国が国民皆保険制度のない唯一の国であることです。OECDも比較統計を収集し、簡潔な国別プロファイルを公表しています。[ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]ヘルス・コンシューマー・パワーハウスは、ユーロ健康消費者指数における各国の医療制度と、糖尿病[ 54 ]や肝炎[ 55 ]などの特定の医療分野との比較を行っています。
イプソス・モリは、 30か国における医療サービスに対する国民の認識に関する年次調査を実施している。[ 56 ]
OECD諸国の2008年の人口1000人当たりの医師数と病床数と医療費支出。データソースはOECD.org - OECDです。[ 52 ] [ 53 ] 2008年以降、米国ではGDPの16%から大きく乖離しました。医療費負担適正化法が制定された2010年には、医療費支出は米国のGDPの約17.2%を占めていました。パンデミック前の2019年には17.7%に上昇しました。COVID-19パンデミックの間、この割合は2020年には18.8%に跳ね上がりましたが、これは主に医療費の増加と経済の収縮によるものです。パンデミック後、GDPに対する医療費支出の割合は2022年までに16.6%に低下しました。[ 61 ] [ 62 ]
