呼吸停止

現場が安全であることを確認したら、患者に近づき、話しかけてみてください。患者が言葉で反応すれば、少なくとも部分的に気道が開いており、患者が呼吸している（つまり、現在呼吸停止状態ではない）ことが確認できます。患者が反応しない場合は、活発な呼吸の指標である胸郭の上昇を探してください。反応性をさらに評価するために、胸骨摩擦が使用されることもあります。初期評価には、頸動脈、橈骨動脈、または大腿動脈に2本の指を当てて脈拍を確認し、これが純粋な呼吸停止であり、心肺停止ではないことを確認することも含まれます。反応のない患者に遭遇した後に脈拍を確認することは、医療訓練を受けていない人員にはもはや推奨されていません。^{[ 14 ]}患者が呼吸停止状態にあると判断されたら、以下の手順で停止の原因をさらに特定することができます。

心停止の原因を特定するための最初のステップは、頭頸部を正しい位置にして上気道を確保し、開放することです。施術者は、外耳道が胸骨と同じ平面になるまで患者の首を伸ばして持ち上げる必要があります。顔は天井を向いている必要があります。下顎を持ち上げて下顎を上に押し上げることで、下顎を上方に配置する必要があります。これらの手順は、それぞれ頭部後屈、顎挙上、下顎突き出しとして知られています。^{[ 15 ]}頸部または脊椎の損傷が疑われる場合は、さらなる神経系の損傷が発生する可能性があるため、施術者はこの操作を避ける必要があります。^{[ 15 ]}可能であれば、施術者による頭頸部の手動安定化または頸椎カラーの装着によって、頸椎を安定させる必要があります。^{[ 16 ]}頸椎カラーは、換気サポートをより困難にし、頭蓋内圧を上昇させる可能性があるため、手動安定化よりも好ましくありません。^{[ 17 ]}異物が発見された場合、施術者は指で咽頭を掃き、吸引して異物を除去することができます。施術者が異物を患者の体内にさらに深く挿入しないようにすることが重要です。患者の体内に深く挿入された異物は、マギル鉗子または吸引によって除去できます。異物を取り除くためにハイムリック法を使用することもできます。ハイムリック法は、気道が確保されるまで上腹部を手で圧迫することから成ります。意識のある成人の場合、施術者は患者の後ろに立ち、両腕で患者の胴体を抱きかかえます。片方の拳を握りしめ、もう一方の手でその拳をつかみます。両手で一緒に、両腕を上に引っ張りながら内側と上方に圧迫します。^{[ 18 ]}

オピオイドの過剰摂取は依然として主要な死因であり、米国では2016年から2017年にかけて死亡率が12%増加した。^{[ 19 ]}過剰摂取により呼吸停止に至った場合、2015年の米国心臓協会のガイドラインでは、ナロキソンを筋肉内または鼻腔内に0.04～0.4mgの初期投与量で投与することが推奨されている 。初期投与量が効果がない場合、投与量は2mgまで繰り返すことができる 。ナロキソン投与は重度のオピオイド離脱症状を引き起こす可能性があるため、オピオイド依存症の患者には特別な注意を払う必要があり、そのため上記の推奨開始用量が用いられている。^{[ 20 ]}ナロキソン療法の目標は、患者の呼吸中枢を回復させることであるが、初期蘇生中は人工呼吸器が必要になる場合がある。

バッグバルブマスクへの抵抗は、気道を塞ぐ異物の存在を示唆する可能性があり、呼吸停止の診断ツールおよび治療として一般的に使用されます。バッグバルブマスク装置は、顔に当たる柔らかいマスクが付いた自己膨張式バッグを備えています。バッグが酸素供給源に接続されると、患者は吸入酸素の 60 ～ 100% を受け取ります。バッグバルブマスクの目的は、適切な一時的な換気を提供し、身体が自力で気道制御を達成できるようにすることです。ただし、バッグバルブマスクを 5 分以上装着したままにすると、空気が胃に入り込む可能性があります。その時点で、蓄積された空気を排出するために経鼻胃管を挿入する必要があります。このプロセス中、医療従事者は気道が開いたままになるように、バッグバルブマスクを慎重に配置および操作する必要があります。バッグバルブマスクを使用して換気する際に適切な密閉性を確保するために、通常は特定の手の位置が使用されます。医療従事者は、マスクの上に親指と人差し指を「C」の形にして置き、残りの3本の指でマスクの下の顎をつかんで「E」の形にします。親指と人差し指はマスクに下向きの圧力をかけ、残りの指は頭の傾斜と顎の突き出しを維持します。空いている手でバッグを介して換気を行うことができます。^{[ 21 ]}小児の場合は、小児用バッグを使用できます。小児用バッグには、ピーク気道圧を約35～40cmH2Oに制限するバルブがあります 。医療従事者は、低換気または過換気を避けるために、各患者を正確に判断するためにバルブの設定を調整する必要があります。^{[ 22 ]}バッグバルブマスクで換気を行う場合、医療従事者は胸が上がるのが見える程度にバッグに圧力をかける必要があります。^{[ 16 ]}バッグに過剰な圧力をかけると、心臓と脳への血流が実際に阻害される可能性があるため、CPR中は一回換気量を制限するために特に注意する必要があります。^{[ 23 ]}過換気を避けるため、手動換気の頻度は1分間に12回、つまり5秒に1回を超えてはならない。^{[ 16 ]}

口腔咽頭エアウェイまたは鼻咽頭エアウェイは、バッグバルブマスク換気中に軟組織が気道を塞ぐのを防ぐために使用されます。口腔咽頭エアウェイは嘔吐や吐き気を引き起こす可能性があります。そのため、口腔咽頭エアウェイは適切なサイズでなければなりません。サイズが不適切なエアウェイは、気道閉塞を悪化させる可能性があります。測定する距離は、患者の口角から顎の角または耳たぶまでです。^{[ 21 ]}

喉頭マスク気道（LMA）は、膨張可能なカフが付いたチューブです。喉頭マスク気道は、下咽頭に挿入することで、軟組織による気道閉塞を防ぎ、安全な換気経路を確保できます。喉頭マスク気道は、気管挿管ができない場合の標準的な救命換気法です。喉頭マスク気道を患者に挿入するには、空気を抜いたマスクを硬口蓋に押し当て、舌根部を越えて回転させ、咽頭に到達させます。マスクが正しい位置に挿入されたら、マスクを膨張させます。喉頭マスク気道の利点としては、胃膨張の最小化と逆流防止が挙げられます。喉頭マスク気道の潜在的な問題点としては、過膨張によりマスクが硬くなり、患者の解剖学的構造に適応しにくくなり、舌を圧迫して舌浮腫を引き起こす可能性があることが挙げられます。その場合は、マスク圧を下げるか、より大きなサイズのマスクを使用する必要があります。昏睡状態にない患者に喉頭マスク気道挿入前に筋弛緩剤を投与した場合、薬の効果が切れると嘔吐反射や誤嚥を起こす可能性があります。その場合は、嘔吐反射を解消し、別の挿管方法を開始する時間を稼ぐため、喉頭マスク気道は直ちに取り外す必要があります。

気管チューブは口または鼻から気管に挿入されます。気管内チューブには、空気漏れと誤嚥のリスクを最小限に抑えるために、大容量で低圧のバルーンカフが付いています。カフ付きチューブは元々大人と8歳以上の子供用に作られましたが、空気漏れを防ぐために乳幼児や幼児にも使用されています。カフ付きチューブは、空気漏れを防ぐために必要な程度に膨らませることができます。気管内チューブは、気道が狭窄している場合に気道を確保し、誤嚥を制限し、昏睡状態の患者に人工呼吸器による換気を行うための確実な手段です。気管内チューブは、昏睡状態にある患者、気道が閉塞している患者、または人工呼吸器による換気が必要な患者にとって優れた方法です。気管内チューブは、下気道の吸引も可能にします。心停止中に気管内チューブを通して投与できる薬剤は推奨されません。挿管前に、患者は適切な体位をとり、100%酸素で換気する必要があります。 100%酸素による換気の目的は、健康な患者の脱窒素化と安全な無呼吸時間の延長です。内径が8mmを超えるチューブは、ほとんどの成人に使用可能です。挿入手技には、喉頭蓋、後部喉頭構造の視認、および気管への挿入が確実に確認されるまでチューブを挿入しないことが含まれます。^{[ 24 ]}

上気道が異物で閉塞している場合、重度の外傷が発生した場合、または前述の方法のいずれでも換気ができない場合は、外科的アプローチが必要です。外科的気道確保の必要性は、一般的に挿管失敗への対応として知られています。外科的気道確保は、喉頭マスク気道やその他の器具と比較して、切開から換気まで100秒かかります。緊急輪状甲状膜切開術では、患者は仰向けになり、首を伸ばして肩を後ろに引きます。術者は片手で喉頭を持ち、もう一方の手でメスを持って皮下組織を切開し、輪状甲状膜の中央線まで達して気管にアクセスします。気道を確保するために、中空のチューブを気管に挿入します。気管フックを使用して、空間を開いたままにして、気管の陥没を防ぎます。合併症には、出血、皮下気腫、縦隔気腫、気胸などがあります。輪状甲状膜切開術は、迅速かつ簡便なため、緊急時の外科的アクセスとして使用されます。別の外科的気道確保法は気管切開術と呼ばれます。気管切開術は手術室で外科医によって行われます。これは、長期人工呼吸を必要とする患者にとって好ましい方法です。気管切開術では、皮膚穿刺と拡張器を使用して気管切開チューブを挿入します。^{[ 25 ]}

呼吸停止患者は、薬剤なしで挿管できます。ただし、不快感を最小限に抑え、挿管を容易にするために、鎮静剤と筋弛緩剤を投与することができます。前処置には、100%酸素、リドカイン、アトロピンが含まれます。100%酸素は3～5分間投与する必要があります。投与時間は、脈拍数、肺機能、赤血球数、その他の代謝因子によって異なります。リドカインは、鎮静と筋弛緩の数分前に1.5mg/kgを静脈内投与できます 。リドカインを投与する目的は、喉頭鏡検査によって引き起こされる心拍数、血圧、頭蓋内圧の上昇に対する交感神経反応を鈍化することです。小児が挿管に対して徐脈などの迷走神経反応を起こした場合、アトロピンを投与できます。医師によっては、4歳以上の患者の筋線維束攣縮を防ぐために、神経筋遮断薬であるベクロニウムを投与することもあります。筋線維束攣縮により、覚醒時に筋肉痛が生じることがあります。喉頭鏡検査と気管挿管は不快な処置であるため、エトミデートが投与されることがあります。エトミデートは鎮静鎮痛作用を持つ短時間作用型の静脈内投与薬です。この薬は効果が高く、心血管抑制を引き起こしません。ケタミンも麻酔薬として使用できますが、覚醒時に幻覚や奇妙な行動を引き起こす可能性があります。チオペンタールとメトヘキシタールも鎮静剤として使用できますが、低血圧を引き起こす傾向があります。^{[ 26 ]}

人工呼吸器の目的は、一回の呼吸ごとに一定の容量、一定の圧力、またはその両方を供給することです。いずれの場合も、特定の容量は圧力-容量曲線上の特定の圧力に対応し、その逆もまた同様です。各人工呼吸器の設定には、呼吸数、一回換気量、トリガー感度、流量、波形、吸気/呼気比などが含まれます。容量制御換気には容量制御機能が含まれており、設定された一回換気量を供給します。圧力は固定値ではなく、呼吸器系の抵抗と容量によって変化します。容量制御換気は、他の人工呼吸法と比較して、患者の気道に換気を提供する最も単純で効率的な方法です。設定された感度閾値を超える吸気努力はすべて考慮され、対応する一回換気量の供給に固定されます。患者の呼吸が不十分な場合、容量制御換気は患者の呼吸数を最小呼吸数まで上げるために呼吸を開始します。同期式間欠強制換気（SIMV）は、患者の呼吸に合わせて一定の回数と容量で呼吸を供給する、同様の機械換気法です。容量制御換気とは異なり、同期式間欠強制換気（SIMV）では、一定の回数を超える患者の努力は補助されません。^{[ 27 ]}

圧力サイクル換気には、圧力制御換気と圧力サポート換気が含まれます。どちらの方法も一定の吸気圧を提供します。一回換気量は、呼吸器系の抵抗と弾性に応じて変化します。圧力サイクル換気は、肺の拡張圧を制限することで、急性呼吸窮迫症候群の患者の症状を緩和するのに役立ちます。圧力制御換気は、アシストコントロール換気装置の圧力サイクル形式です。アシストコントロール換気装置は、患者が自発呼吸を開始するかどうかにかかわらず、最小呼吸数を維持する換気モードを説明します。感度閾値を超える吸気努力ごとに、一定の吸気時間、完全な圧力サポートが提供されます。最小呼吸数が維持されます。圧力サポート換気では、最小呼吸数は設定されていません。代わりに、すべての呼吸は患者によってトリガーされます。圧力サポート換気の仕組みは、患者の吸気流量が閾値を下回るまで、一定の圧力で患者を補助することです。患者によるより長く深い吸気流量は、より大きな一回換気量をもたらします。この機械換気法は、患者がより多くの呼吸仕事を引き受けるのに役立ちます。^{[ 28 ]}

非侵襲的陽圧換気は、鼻と口を覆う密着マスクを通して陽圧換気を行う方法です。自発呼吸が可能な患者を補助します。非侵襲的陽圧換気では、呼気終末圧をボリュームコントロール設定で供給します。非侵襲的陽圧換気には、持続陽圧呼吸療法（CPAP）と二相性陽圧呼吸療法（BiPAP）の2つの方法があります。CPAPでは、追加の吸気補助なしに、呼吸サイクル全体を通して一定の圧力が維持されます。BiPAPでは、呼気陽圧と吸気陽圧の両方が医師によって設定されます。非侵襲的陽圧換気は、血行動態が不安定な人、胃排出障害のある人、腸閉塞のある人、または妊婦には投与すべきではありません。これらの状況では、大量の空気を飲み込むと嘔吐し、場合によっては死に至る可能性があります。頻繁な不整脈、心筋虚血、ショック性不整脈が発生した場合は、医師は気管挿管または従来の機械換気に切り替える必要があります。意識障害のある患者や分泌物のある患者には、非侵襲的陽圧換気を使用すべきではありません。非侵襲的陽圧換気は、閉塞性睡眠時無呼吸の患者に対して外来で使用できます。^{[ 29 ]}