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| せん妄 | |
|---|---|
| 専門 | 集中治療医学、神経学、精神医学、老年医学 |
| 症状 | 興奮、混乱、眠気、幻覚、妄想、記憶障害 |
| 通常の発症 | 年齢は問わないが、65歳以上の人に多くみられる |
| 間隔 | 数日から数週間、時には数か月（ジサイクロミン、ジフェンヒドラミン（ベナドリル）、ドキシラミン、プロメタジンなどの抗コリン薬による場合は数時間） |
| 種類 | 活動過多、活動低下、活動レベルの混合 |
| 原因 | 結論が出ない |
| リスク要因 | 感染症、慢性的な健康問題、特定の薬剤、神経系の問題、睡眠不足、手術 |
| 鑑別診断 | 痴呆 |
| 処理 | 根本的な原因の治療、薬物による対症療法 |
| 薬 | 根本的な原因に応じて |
せん妄（以前は急性混乱状態と呼ばれていましたが、現在では推奨されていない曖昧な用語です）[1]は、医学的状態の直接的な生理学的結果、向精神薬の影響、または複数の原因に起因する特定の急性混乱状態であり、通常は数時間から数日かけて発症します。[2] [3]症候群としてのせん妄は、注意力、意識、および高次認知の障害を伴います。せん妄の人は、精神運動活動の変化（例：活動亢進、活動低下、または活動レベルの混合）、睡眠覚醒周期の乱れ、情緒障害、意識障害、または意識変容状態、ならびに知覚障害（例：幻覚および妄想）などの他の神経精神障害を経験する可能性がありますが、これらの特徴は診断に必須ではありません。
診断上、せん妄は急性混乱症候群とその根底にある急性脳症として知られる器質的過程[3]の両方を包含する。[1]せん妄の原因は、脳内の疾患過程である場合もあれば、脳外の過程であっても脳に影響を及ぼす場合もある。せん妄は、基礎疾患 (感染症や低酸素症など)、ジフェンヒドラミン、プロメタジン、ジサイクロミンなどの薬剤の副作用、物質中毒 (オピオイドや幻覚剤など)、物質離脱 (アルコールや鎮静剤など)、または全体的な健康に影響を与える複数の要因 (栄養失調、痛みなど) の結果である可能性がある。対照的に、主要な精神疾患 (統合失調症、双極性障害など)による感情的および行動的特徴は、「せん妄」の診断基準を満たさない。[2]
せん妄は、まず患者の通常の精神機能または「認知ベースライン」を確立しなければ診断が難しい場合があります。せん妄は、認知症、うつ病、精神病などと共通する多くの重複した兆候や症状があるため、複数の精神疾患または慢性器質性脳症候群と混同される可能性があります。 [ 4 ] [ 5 ]せん妄は、既存の精神疾患、ベースラインの知的障害、または認知症のある人に発生する可能性があり、これらの状態のいずれともまったく関連がありません。せん妄は、統合失調症、精神病、器質性脳症候群などと、これらの疾患の類似した兆候や症状のため、しばしば混同されます。
せん妄の治療には、根本的な原因を特定して管理し、せん妄の症状を管理し、合併症のリスクを減らすことが必要である。[6]場合によっては、一時的または対症療法を使用して患者を安心させたり、他のケアを容易にしたり（呼吸チューブが抜かれないようにするなど）する。抗精神病薬は、入院中の患者のせん妄の治療や予防には支持されていないが、幻覚などの苦痛な体験がある場合や、自分自身や他人に危険をもたらす場合には使用されることがある。[7] [8] [9] [10] [11]せん妄がアルコールまたは鎮静催眠薬の 離脱によって引き起こされる場合、通常はベンゾジアゼピンが治療に使用される。[12]入院患者のせん妄のリスクは、非薬物療法によって減らすことができるという証拠がある（せん妄 § 予防を参照）。[9] DSM-5-TRの本文によると、せん妄は全人口の1～2％にしか影響を及ぼさないが、病院を受診する成人の18～35％がせん妄を呈し、入院患者の29～65％にせん妄が発生する。[3]せん妄は、手術後の高齢者の11～51％、ICUの患者の81％ 、介護施設や急性期後のケア施設の患者の20～22％に発生する。[3]集中治療を必要とする患者では、せん妄は1年以内の死亡の危険因子である。[3] [13]
せん妄の兆候や症状は統合失調症や精神病などの他の神経精神疾患と似ているため混乱が生じやすく、治療が困難な場合があり、誤った薬剤を投与することで患者の死につながる可能性もある。[14] [15] [16]
意味
一般的な用法では、せん妄は眠気、興奮、見当識障害、幻覚などを指します。しかし、医学用語では、せん妄の中核となる特徴として、注意力、意識、全般的な認知能力の急激な障害が挙げられます。
DSM-5-TR [3]とICD-10 [17]におけるせん妄の定義には若干の違いがあるものの、中核となる特徴はおおむね同じである。2022年にアメリカ精神医学会はDSMの第5版テキスト改訂版（DSM-5-TR）を発表し、以下の診断基準を示した。[3]
- A. 注意力と意識の障害。これは必須の症状であり、注意散漫になりやすく、集中力を維持できず、覚醒レベルが変化する。[18]
- B. 発症は急性（数時間から数日）で、ベースラインの精神状態からの変化を表し、一日を通して変動することが多い
- C. 少なくとも1つの追加の認知障害（記憶、見当識、言語、視空間能力、または知覚）
- D. 障害（基準AおよびC）は、他の神経認知障害ではうまく説明できない
- E. 上記の障害は、他の病状、物質中毒または離脱、毒素、またはさまざまな原因の組み合わせによる「直接的な生理学的結果」であるという証拠がある。
兆候と症状
せん妄は、通常の覚醒状態と昏睡状態（低活動性）の間の状態、または精神生理学的覚醒が高まった状態（活動性亢進）として、さまざまな覚醒レベルにわたって存在します。また、この2つが交互に現れることもあります（活動レベルの混合）。注意力、意識、認知力の急性障害を伴うせん妄症候群は、広範囲にわたる神経精神障害を伴います。[18]
- 不注意：せん妄の診断には注意力の障害が必要です。これは、注意を向ける、集中する、持続する、または転換する能力の障害として現れることがあります。[3]
- 記憶障害:せん妄で起こる記憶障害は、多くの場合、注意力の低下により新しい情報をコード化できないことが原因です。すでに記憶されている古い記憶は集中する必要なく保持されるため、以前に形成された長期記憶 (つまり、せん妄の発症前に形成された記憶) は、最も重篤なせん妄の場合を除き、通常は保持されますが、全般的な認知障害により、そのような情報の想起が損なわれることがあります。
- 見当識障害:人は自分自身、場所、または時間について見当識障害を呈することがあります。さらに、人は「状況について見当識障害」を呈し、自分の環境を認識できず、周囲で何が起こっているのか理解できないこともあります。
- 思考の混乱：思考の混乱は、通常、意味が限定され、明らかに無関係な発言で気づかれ、言語の貧弱さ、ゆるい連想、固執、非一貫性、およびその他の正式な思考障害の兆候を伴うことがあります。
- 言語障害：失名詞性失語症、錯語症、理解障害、失書症、および喚語障害はすべて、言語情報処理の障害を伴います。
- 睡眠/覚醒障害: せん妄における睡眠障害は、睡眠/覚醒と概日リズム調節の両方の乱れを反映しており、典型的には断片的な睡眠や睡眠覚醒周期の逆転 (夜間活動、日中睡眠) を特徴とし、せん妄発症の前兆として現れることもあります。
- 精神病およびその他の誤った信念:精神病の症状には、疑い深さ、過大評価された観念、および明らかな妄想が含まれます。妄想は、統合失調症やアルツハイマー病の場合よりも、典型的には不十分に形成され、定型化されていません。妄想は通常、差し迫った危険または脅威 (看護師に毒を盛られるなど) に関する迫害的なテーマに関連しています。
- 知覚障害：これには、環境内の実際の刺激を誤って認識する錯覚や、存在しない刺激を認識させる幻覚が含まれます。
- 気分の不安定性：知覚または伝達された感情状態の歪みや感情状態の変動がせん妄として現れることがある（例：恐怖、悲しみ、冗談、恐怖、怒り、欲求不満の間の急激な変化）。[19]
- 運動活動の変化：せん妄は一般的に、活動低下、活動亢進、活動レベルの混合の精神運動サブタイプに分類されているが[20]、その有病率については研究結果が一貫していない。[21]活動低下の症例は検出されないか、うつ病と誤診される傾向がある。さまざまな研究から、運動サブタイプは基礎にある病態生理、治療の必要性、機能的予後、死亡リスクに関して異なることが示唆されているが、サブタイプの定義が一貫していないことや、活動低下のサブタイプの検出率が低いことが、これらの所見の解釈に影響を与える可能性がある。[22]活動低下状態と活動亢進状態をせん妄という概念の下に統合する概念は、一般的にリポフスキーに帰せられる。[23]
- 多動症状には、過度の警戒心、落ち着きのなさ、早口または大声での発話、易怒性、闘争心、短気、悪態、歌、笑い、非協力性、多幸感、怒り、徘徊、驚きやすさ、素早い運動反応、注意散漫、離散、悪夢、持続的思考（多動のサブタイプは、上記の少なくとも3つで定義されます）が含まれます。[24]
- 活動低下の症状としては、注意力の低下、まばらまたは遅い発話、無気力、動作の鈍化、凝視、無関心などがある。[24]
- 混合レベルの活動とは、活動レベルが正常であるか、または活動過多と活動低下の間で変動しているせん妄の事例を指します。[3]
原因
せん妄は、いくつかの素因と誘発因子の相互作用によって発生します。[25] [26]
複数の、または重大な素因を持つ人は、単一または軽度の誘発因子によってせん妄の発作を起こすリスクが高くなります。逆に、深刻な、または複数の誘発因子を持つ人の場合、せん妄は低リスクにしかつながりません。これらの因子は時間とともに変化する可能性があるため、個人のせん妄リスクは修正可能です (せん妄 § 予防を参照)。
素因
重要な素因としては、以下のものが挙げられる。[26] [27]
- 65歳以上
- 認知障害/認知症
- 身体的疾患（例：両心室不全、癌、脳血管疾患）
- 精神疾患（例：うつ病）
- 感覚障害（視覚および聴覚）
- 機能的依存（例：セルフケアや移動に援助が必要）
- 脱水/栄養失調
- アルコール使用障害を含む物質使用障害
誘発要因
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神経伝達物質、神経内分泌、神経炎症経路に影響を及ぼす重篤で急性の生物学的因子は、脆弱な脳においてせん妄の発作を引き起こす可能性がある。[28]臨床環境の特定の要素もせん妄発症リスクと関連している。[29]最も一般的な誘発因子のいくつかを以下に挙げる：[26] [30]
- 長期にわたる睡眠制限または睡眠不足
- 環境的、心理生理学的ストレス（急性期ケアの現場で見られるもの）
- 適切にコントロールされていない痛み
- 固定、身体拘束の使用[31]
- 尿閉、膀胱カテーテルの使用
- 精神的ストレス
- 重度の便秘/便秘
- 医薬品[32] [33]
- 主な神経疾患
- 併発する病気
- 大手術（例：心臓外科、整形外科、血管外科）
病態生理学
広範囲にわたる研究にもかかわらず、せん妄の病態生理学はまだ十分に理解されていません。
動物モデル
せん妄に関連する動物モデルが不足しているため、せん妄の病態生理学における多くの重要な疑問は未解決のままである。せん妄の最も初期のげっ歯類モデルでは、アトロピン（ムスカリン性アセチルコリン受容体遮断薬）を使用してせん妄に類似した認知および脳波（EEG）変化を誘発し、ビペリデンやヒオスシンなどの他の抗コリン薬も同様の効果を生み出した。抗コリン作用を持つさまざまな薬剤を使用した臨床研究とともに、これらのモデルはせん妄の「コリン作動性欠乏仮説」に貢献した。[35]
敗血症中に起こる重度の全身性炎症もせん妄（しばしば敗血症関連脳症と呼ばれる）を引き起こすことが知られている。[36]以前の変性疾患とそれに伴う全身性炎症との相互作用を研究するために使用される動物モデルは、軽度の全身性炎症でさえも、罹患動物の作業記憶の急性かつ一時的な障害を引き起こすことを示している。[37]以前の認知症または加齢に伴う認知障害は臨床せん妄の主な素因であり、これらの新しい動物モデルによって定義される「以前の病理」は、シナプスの喪失、異常なネットワーク接続、および以前の神経変性疾患と加齢によって刺激され、中枢神経系（CNS）でのその後の炎症反応を増幅する「プライミングされたミクログリア」脳マクロファージで構成される可能性がある。[37]
脳脊髄液
せん妄状態の脳脊髄液（CSF）の研究は難しい。同意が得られない被験者を集めるのが一般的に難しいことに加え、CSFサンプル採取の侵襲性がこのような研究を特に困難にしている。しかし、いくつかの研究では、選択的または緊急手術のために脊髄麻酔を受けている人からCSFを採取することに成功している。[26] [38] [39]
2018年の系統的レビューでは、せん妄は、概して、神経伝達物質の不均衡（すなわち、セロトニンとドーパミンのシグナル伝達）、ソマトスタチンの可逆的な低下、およびコルチゾールの増加に関連している可能性があることが示されました。[40]主要な「神経炎症仮説」（神経変性疾患と老化により、脳が末梢炎症に反応して中枢神経系の炎症反応が過剰になる）が説明されていますが、[41]現在の証拠はまだ矛盾しており、この仮説を具体的に裏付けることはできません。[40]
神経画像
神経画像診断は、せん妄の原因となるメカニズムを探る上で重要な手段となる。[42] [43]磁気共鳴画像法（MRI）の開発は進歩しているが、画像診断に基づく知見の多様性により、せん妄に関連する可能性のある脳の変化についての理解は限られている。せん妄と診断された人の画像診断に伴う課題としては、被験者の募集や、 MRIでも観察される脳の重複した変化と関連していることが知られている認知症やうつ病の病歴などの重要な交絡因子の考慮不足などが挙げられる。[42]
構造的および機能的マーカーの変化の証拠には、白質の完全性の変化（白質病変）、脳容積の減少（おそらく組織萎縮の結果）、実行機能、感覚処理、注意、感情調節、記憶、および見当識の正常な処理を担う脳領域の異常な機能的結合、脳血管の自己調節の違い、脳血流の減少、および脳代謝の変化（脳組織の酸素化およびグルコース代謝低下を含む）などがある。[42] [43]全体として、MRIベースの測定値のこれらの変化は、せん妄の根底にある可能性のあるメカニズムのさらなる調査を招き、この状態の人々の臨床管理を改善するための潜在的な手段となる可能性がある。[42]
神経生理学
脳波検査（EEG）は、脳全体の機能と脳の接続性を継続的に捉えることができ、せん妄中のリアルタイムの生理学的変化を理解するのに役立ちます。[44] 1950年代以来、せん妄は安静時のEEGリズムの遅延、背景アルファ波の異常な減少、シータ波とデルタ波の活動の増加と関連していることが知られています。[44] [45]
このような証拠から、2018年の系統的レビューでは、脳の回復力が低い人（つまり、アルツハイマー病患者のように、神経接続性の低下や神経可塑性の低下などの根本的な問題をすでに抱えている人）では、刺激やストレス要因が脳ネットワークダイナミクスの崩壊を引き起こし、せん妄が生じるという概念モデルが提唱されました。[44]
神経病理学
せん妄と剖検時の病理所見との関連を調べた研究はほんの一握りしか存在しない。ICU入院中に死亡した7人を対象とした研究が1件報告されている。[46]各症例はさまざまな原発病理で入院したが、全員がせん妄の原因となった急性呼吸窮迫症候群および/または敗血症性ショックを患っており、6例に脳灌流低下およびびまん性血管損傷の証拠が見られ、5例に海馬障害が見られた。症例対照研究では、せん妄症例9例で年齢を合わせた対照群よりもHLA-DRおよびCD68（ミクログリア活性化マーカー）、IL-6（炎症誘発性および抗炎症性サイトカイン）、GFAP（アストロサイト活性マーカー）の発現が高かったことが示された。これは神経炎症がせん妄の原因であることを裏付けるが、結論は方法論的な問題によって制限されている。[47]
2017年に行われた、987人の脳提供者からの剖検データとミニメンタルステート検査（MMSE）スコアの相関関係を調べた後ろ向き研究では、せん妄と認知症の病理学的プロセスが組み合わさると、どちらかのプロセス単独よりもMMSEスコアの低下が加速することが判明した。[48]
診断
DSM -5-TRの基準は、せん妄の臨床診断の基準となることが多い。しかし、せん妄の特徴をスクリーニング機器で早期に認識し、病歴を注意深く聴取することで、せん妄の診断に役立つ。せん妄の診断には、通常、患者の認知機能のベースラインレベルを知る必要がある。これは、神経認知障害や神経発達障害のある患者を治療する際に特に重要であり、その場合、ベースラインの精神状態がせん妄と誤認される可能性がある。[49]
一般設定
ガイドラインでは、せん妄がある場合は一貫して診断することを推奨している。[6] [50]多くの証拠から、ほとんどのセンターでせん妄が大幅に過小診断されていることがわかっている。[51] [52] [53] [54]せん妄検出ツールに関するデータを報告した大規模な日常データ研究の系統的レビューでは、ツールの完了率とツールの陽性スコア率に大きなばらつきがあることが示された。一部のツールは、完了率が高くても、せん妄陽性スコア率が予想されるせん妄発生レベルよりもはるかに低く、実際には感度が低いことを示唆している。[55]
せん妄の検出とコード化率は、ガイドラインと教育に応じて改善が見られるという証拠があります。たとえば、イングランドとスコットランドの全国データ（サンプルサイズは年間770万人の患者）は、2012年から2020年の間にせん妄のコード化が大幅に増加（3～4倍）したことを示しています。 [56]一般的な急性期ケアの現場でのせん妄の検出は、検証済みのせん妄スクリーニングツールの使用によって支援できます。そのようなツールは多数公開されており、さまざまな特性（期間、複雑さ、トレーニングの必要性など）が異なります。また、特定のツールが使用されている環境で検証されていることを確認することも重要です。
臨床現場で使用されているツールの例は次のとおりです。
- 混乱評価法（CAM）[57]には、CAMのための3分間診断面接（3D-CAM）[58]や簡易CAM（bCAM）[59]などのバリエーションが含まれる。
- せん妄観察スクリーニングスケール（DOS）[60]
- 看護せん妄スクリーニングスケール（Nu-DESC）[61]
- 急性せん妄を日常生活の一部として認識する（RADAR）[62]
- 4AT（4Aテスト）[63]
- せん妄診断ツール暫定版（DDT-Pro）[64] [65]亜症候群性せん妄にも適用可能[66]
集中治療室
集中治療室にいる人はせん妄のリスクが高く、集中治療室でのせん妄は人工呼吸器の装着期間の延長、入院期間の延長、家族や介護者のストレスの増加、死亡の可能性の増加につながる可能性があります。[67]集中治療室では、国際ガイドラインにより、入院した人全員が検証済みの臨床ツールを使用して毎日（通常は1日に2回以上）せん妄の検査を受けることが推奨されています。[68]集中治療室でせん妄を検出するための重要な要素は、人が聞く課題中に注意を払えるかどうか、簡単な指示に従えるかどうかです。[69]最も広く使用されている2つは、集中治療室での混乱評価方法（CAM-ICU）[70]と集中治療室せん妄スクリーニングチェックリスト（ICDSC）です。[71]これらのツールは20以上の言語に翻訳されており、世界中の集中治療室で使用されており、説明ビデオや実施のヒントが用意されています。[69]集中治療が必要な小児向けに、年齢に応じて調整された検証済みの臨床ツールがあります。推奨されるツールは、重篤な小児または青年における最も有効かつ信頼性の高いせん妄モニタリングツールとして、ICU向け就学前および小児混乱評価法（ps/pCAM-ICU）またはコーネル小児せん妄評価法（CAPD）である。[72]
使用するツールの選択よりも定期的なスクリーニングに重点が置かれています。これは、医療チームによる適切な記録と情報に基づいた認識と相まって、臨床結果に影響を与える可能性があります。[69]これらのツールのいずれかを使用しないと、ICUせん妄の75％が医療チームによって見逃され、せん妄の期間を短縮するのに役立つ可能性のある介入が受けられなくなります。[69] [73]
鑑別診断
せん妄に見られるものと類似した臨床症状を示す病態が存在する。これらには認知症、[74] [75] [76] [77] [78]、うつ病、[78] [76]、精神病、[5] [78] [76]、 緊張病、[5]、および認知機能に影響を与えるその他の病態が含まれる。[77]
- 認知症：この疾患群は後天性（非先天性）であり、通常は認知機能と心理社会的機能の不可逆的な低下を伴います。認知症は通常、特定可能な変性脳疾患（アルツハイマー病やハンチントン病など）に起因し、慢性的な障害（せん妄では急性発症）を必要とし、通常は意識レベルの変化を伴いません。[79]認知症は長期にわたるのに対し、せん妄は短期的である点でせん妄とは異なります。
- うつ病：うつ病とせん妄（特に低活動型）には類似した症状が存在します。他の介護者から病歴を収集することで、ベースラインの精神状態を明らかにすることができます。 [80]
- 精神病：一般的に、一次精神病の患者は認知機能が損なわれていません。しかし、一次精神病は、混乱した思考や気分の調節障害を呈し、せん妄に似た症状を呈することがあります。これは、せん妄性躁病として知られる症状において特に顕著です。[5]
- その他の精神疾患：双極性障害の躁病エピソード、離人症、その他の解離性障害などの精神疾患の中には、せん妄に似た特徴を呈するものがあります。[5]しかし、このような症状は、DSM-5-TRの基準D（すなわち、主要な 精神障害の一部として生じる認知症状の変動は、当該精神障害自体の結果である）に基づくとせん妄の診断には該当しませんが、身体障害（感染症、低酸素症など）は、精神的な副作用/症状としてせん妄を引き起こす可能性があります。[3]
防止
すでに発症したせん妄を治療するのは困難であり、このためせん妄が始まる前に予防することが理想的です。予防アプローチには、リスクのある人を特定するためのスクリーニング、薬物療法と非薬物療法（非薬理学的）が含まれます。[81]
認知能力にリスクのある集団では、せん妄症例全体の30～40%を予防できると推定されており、せん妄の発生率が高いとケアの質に悪影響を及ぼします。[30]せん妄のエピソードは、入院中のせん妄リスクのある人を特定することで予防できます。これには、65歳以上、認知障害のある人、大手術を受ける人、重病の人などが含まれます。[50]このような集団では、定期的なせん妄スクリーニングが推奨されています。さまざまなアプローチを組み合わせた個別化された予防アプローチにより、高齢者のせん妄の発生率を27%低下させることができると考えられています。[82] [9]
1999年、イェール大学のシャロン・K・イノウエは、病院高齢者生活プログラム（HELP）[83]を設立しました。これは、以来、せん妄を予防する実証済みのモデルとして認識されています。[84] HELPは、高齢者の積極的な参加と関与を通じて、高齢者のせん妄を予防します。このプログラムには、訓練を受けた看護師などの医療専門家と、看護師が監督するボランティアの2つの役割があります。ボランティアプログラムは、各研修生に、患者と交流するための十分な基本的な老年医学の知識と対人スキルを身につけさせます。ボランティアは、入院中の高齢患者に対して、可動域訓練、認知刺激、一般的な会話を行います[85]。効果的な代替せん妄予防プログラムが開発されており、その中にはボランティアを必要としないものもあります。[86]
予防の取り組みは、多くの場合、介護者に委ねられます。介護者は多くのことを期待されることが多く、社会経済的地位が予防において役割を果たすのはこの点です。[87]予防に絶え間ない精神的刺激と毎日の運動が必要な場合、介護者の一日の時間を奪ってしまいます。社会経済的階級に基づくと、これは家族を支えるために働くために使われる貴重な時間かもしれません。このため、せん妄を経験する人の数が、疎外されたアイデンティティを持つ人々の数に不釣り合いに多くなります。[84]病院高齢者生活プログラムなどのプログラムは、他の方法ではアクセスできない可能性のあるせん妄に関する追加のサポートと教育を提供することで、これらの社会問題と戦うことができます。
非薬理学的
せん妄は、便秘、脱水、低酸素レベル、不動、視覚または聴覚障害、睡眠障害、機能低下などの危険因子に焦点を当てた非薬理学的アプローチを使用したり、問題のある薬剤を中止または最小限に抑えたりすることで、予防および治療できる場合があります。[50] [76]治療環境の確保（例：個別ケア、明確なコミュニケーション、日中の適切な方向転換と照明、夜間の騒音と光を最小限に抑えて中断のない睡眠衛生を促進する、部屋の移動を最小限に抑える、家族の写真などの馴染みのある物を置く、耳栓を提供する、適切な栄養、疼痛管理、早期の運動への支援を提供する）もせん妄の予防に役立つ可能性があります。[9] [30] [88] [89]薬理学的予防と治療に関する研究は不十分であり、適切な推奨を行うには不十分です。[76]
薬理学的
せん妄予防のためにメラトニンやその他の薬剤が研究されてきたが、証拠は矛盾している。[9] [90]重篤な患者のせん妄のリスクを減らすために、ベンゾジアゼピンを避けるか慎重に使用することが推奨されている。 [91]コリンエステラーゼ阻害薬であるドネペジルという薬が、術後のせん妄を減らすかどうかは不明である。[9]シチコリン、メチルプレドニゾロン、抗精神病薬がせん妄を予防することを示唆する明確な証拠もない。 [9]非心臓手術を受ける高齢者の術後認知アウトカムに対する静脈内麻酔と吸入麻酔の維持のレビューでは、5つの研究（321人の参加者）で、麻酔維持薬の種類による術後せん妄にほとんどまたは全く差がないことが示されている。[92]このレビューの著者らは、プロポフォールベースの全静脈麻酔（TIVA）または吸入薬による麻酔維持が術後せん妄の発生率に影響を及ぼすかどうかは不明であった。
長期ケアや病院におけるせん妄予防のための介入
現在の証拠は、せん妄リスクに寄与する可能性のある薬剤を特定し、薬剤師による薬剤レビューを推奨するソフトウェアベースの介入が、長期ケアを受けている高齢者のせん妄の発生率を低下させる可能性があることを示唆している。[93]水分補給リマインダーや危険因子に関する教育、および介護施設のせん妄軽減ソリューションの利点はまだ不明である。[93]
病院に入院している患者の場合、せん妄の発作を予防するために、睡眠不足、運動障害、脱水、感覚障害などの危険因子を標的とするなど、さまざまなアプローチが提案されている。せん妄のリスクがある入院患者には、医療専門家の学際的チームによる「多要素」アプローチが提案されることが多く、これによりせん妄の発生率が最大43％減少し、入院期間が短縮される可能性があるという証拠もある。[81]
処理
ほとんどの場合、せん妄は可逆的ですが、せん妄の患者は根本的な原因の治療を必要とし、また、せん妄に直接関連する傷害やその他の悪い結果を予防するために治療が必要になることがよくあります。[67]
せん妄の治療には、以下のような複数の領域に注意を払う必要がある：[2] [30]
- 根本的な医学的疾患または原因を特定し、治療する
- 脳機能に支障をきたす可能性のあるその他の素因や誘発要因に対処する
- 脳の回復のために生理機能と条件を最適化する（例：酸素供給、水分補給、栄養、電解質、代謝物、投薬の見直し）
- 苦痛や行動障害を検出し、管理する（例：疼痛管理）
- 移動の維持
- 認知的関与とモビライゼーションを通じてリハビリテーションを提供する
- せん妄を経験する人やその介護者と効果的にコミュニケーションをとる
- 認知症や心的外傷後ストレスの可能性を考慮した適切なフォローアップを提供する。[2]
多領域介入
これらの介入は急性せん妄の管理の第一歩であり、せん妄予防戦略と多くの点で重複している。[94]せん妄の即時の生命を脅かす原因（低酸素、低血圧、低血糖、脱水症など）の治療に加えて、介入には、周囲の騒音を減らし、適切な照明を提供し、鎮痛剤を提供し、健康的な睡眠覚醒サイクルを促進し、部屋の変更を最小限に抑えることによって病院環境を最適化することが含まれる。[94]多成分ケアと包括的な老年ケアはせん妄を経験している人に対してより専門的であるが、いくつかの研究では、それらがせん妄の期間を短縮することを示す証拠を見つけることができていない。[94]
家族、友人、その他の介護者は、頻繁な安心感、触覚および言語によるオリエンテーション、認知刺激（定期的な訪問、身近な物、時計、カレンダーなど）、関わり続ける手段（補聴器や眼鏡をすぐに使えるようにするなど）を提供することができる。[30] [50] [95]せん妄を経験している人を安心させ落ち着かせるために、言語的および非言語的な緊張緩和テクニックが必要になる場合がある。[50]拘束はせん妄の介入として使用されるべきではない。[96]拘束の使用は、特にせん妄を患う高齢の入院患者の場合、傷害および症状悪化の危険因子として認識されている。[96]せん妄中に拘束を控えめに使用すべき唯一のケースは、気管内チューブなどの生命維持介入を保護する場合である。[96]
「TA-DA（我慢する、予測する、興奮させない）法」と呼ばれる別のアプローチは、せん妄のある高齢者に対する効果的な管理技術となり得る。この方法では、介護者の安全とせん妄を経験する人の安全が脅かされない限り、異常な行動（幻覚や妄想を含む）が許容され、異議を唱えられない。 [76]このモデルの実施には、病院内に指定されたエリアが必要になる場合がある。より大きな可動性を予測するために、不要な付属品はすべて取り除かれ、過度の再方向付けや質問を避けることで興奮が防止される。[76]
医薬品
せん妄に対する薬物の使用は、一般的に、その苦痛または危険な神経精神障害の管理に限定されています。低用量ハロペリドールの短期使用（1週間以下）は、せん妄に対するより一般的な薬理学的アプローチの1つです。[30] [50]非定型抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン、ジプラシドン、クエチアピンなど）の有効性に関するエビデンスが出てきており、副作用が少ないという利点があります。 [30] [97]パーキンソン病やレビー小体型認知症などの疾患を持つ人には、抗精神病薬を慎重に使用するか、まったく使用しないでください。[50]せん妄の治療における薬物（抗精神病薬やベンゾジアゼピンを含む）の有効性に関するエビデンスは弱いです。[75] [67]
ベンゾジアゼピンはせん妄を引き起こしたり悪化させたりすることがあり、非不安関連せん妄の治療に対する有効性に関する信頼できる証拠はありません。[98]同様に、レビー小体型認知症の人は抗精神病薬で重大な副作用を起こす可能性があり、ベンゾジアゼピンを全く服用しないか少量で治療する必要があります。[50]
抗うつ薬トラゾドンはせん妄の治療に時々使用されますが、過剰鎮静のリスクがあり、その使用については十分に研究されていません。[30]
集中治療室にいるせん妄の成人の場合、症状を改善するために薬物が一般的に使用されています。重篤な状態の成人ではデクスメデトミジンがせん妄の期間を短縮する可能性があり、リバスチグミンは推奨されていません。[67]終末期に近いせん妄の成人（緩和ケアを受けている）の場合、せん妄の治療にほとんどの薬物を使用することを支持または否定する高品質のエビデンスは入手できません。[99]低品質のエビデンスによると、抗精神病薬のリスペリドンまたはハロペリドールは、プラセボ治療と比較した場合、末期患者のせん妄をわずかに悪化させる可能性があります。 [99]また、終末期の人が軽度から中程度のせん妄を患っている場合、ハロペリドールとリスペリドンは副作用、特に錐体外路症状のわずかな増加と関連している可能性があることを示唆する中程度から低品質のエビデンスもあります。[99]
予後
せん妄は入院した高齢者の長期的な転帰不良につながるという十分な証拠がある。[100]この系統的レビューには、せん妄の独立した影響（すなわち、併存疾患や病気の重症度など、転帰不良との他の関連性を考慮した後）を調べた研究のみが含まれていた。
入院した高齢者のうち、せん妄を経験した人は経験しなかった人よりも死亡する可能性が2倍高い（12の研究のメタ分析）。[100]一般集団を対象に実施された唯一の前向き研究では、せん妄を報告した高齢者の死亡率も高かった（60％増加）。[101]無作為抽出された高齢者救急患者集団を対象とした2施設の大規模（N=82,770）研究では、4ATツールを用いた通常ケアの一環として検出されたせん妄は、4AT検査日後の30日死亡率、入院期間、および1年間の在宅日数と強く関連していることが判明した。[102]
せん妄で入院した後は、施設入所の可能性も2倍高かった（7つの研究のメタ分析）。[100]重度の感染症（せん妄に限ったことではないが）のエピソード後の個人を調べた地域ベースの集団では、これらの人は感染症を経験していない人よりも機能的制限（つまり、ケアのニーズに対してより多くの支援を必要とする）を獲得した。[103]一般集団でせん妄のエピソード後、機能的依存は3倍に増加した。[101]
せん妄と認知症の関係は複雑である。系統的レビューでは、せん妄後に認知症が 13 倍増加すると推定された (2 つの研究のメタ分析)。[100]しかし、入院した集団には認知症と診断されていない人 (つまり、せん妄によって引き起こされたのではなく、せん妄以前から認知症が存在していた人) も含まれるため、これが正確であると確信することは困難である。前向き研究では、何らかの原因で入院した人は認知症のリスクが高く[104]、認知機能低下の軌跡が速いように見えるが[104] [105]、これらの研究はせん妄に特に注目していない。せん妄に関する唯一の集団ベースの前向き研究では、高齢者の認知症が 8 倍増加し、認知機能低下が速かった。[101]同じ関連性は、すでにアルツハイマー型認知症と診断された人にも明らかである。[106]
最近の長期研究では、多くの人が退院後も長期間にわたりせん妄の基準を満たしており、退院後6か月時点で最大21％の人が持続性せん妄を示していることが示されています。[107]
集中治療室生存者の認知症
集中治療室に入院した人の50%から70%は、アルツハイマー病や外傷性脳損傷の患者が経験するような脳機能障害の永続的な問題を抱えており、集中治療室から戻った人の多くは永久的な障害を負っています。[108]これは個人および公衆衛生上の悲惨な問題であり、現在行われている調査でますます注目を集めています。[109] [98]
このような「後天性認知症のような病気」の影響は、人の生活水準を著しく低下させる可能性があり、駐車場で車を見つける能力、買い物リストを完成させる能力、何年も前から行っていた仕事関連のタスクを実行する能力を損なうなど、実際的な方法でその人の生活を崩壊させることが多い。[109]賃金労働者が自分自身または介護しなければならない他の人のICU滞在のために働けなくなることに関連する労働力の問題を考えると、社会的影響は非常に大きい可能性がある。[110]
疫学
せん妄の発生率が最も高いのは（多くの場合、患者の 50～75%）、集中治療室（ICU）の重篤な患者です。[111]これは歴史的に「ICU 精神病」または「ICU 症候群」と呼ばれていましたが、これらの用語は現在、運用上の用語である ICU せん妄に関連して広く嫌われています。ICU 入院患者向けの検証済みで簡単に実行できるせん妄ツール、たとえば ICU 混乱評価法（CAM-ICU）[70]や集中治療せん妄スクリーニングチェックリスト（ICDSC）[71]の登場以来、 ICU せん妄のほとんどは低活動性であり、定期的に評価しないと簡単に見逃されやすいことが認識されています。せん妄の原因は、基礎疾患、敗血症や低酸素レベルなどの新しい問題、およびほぼすべての ICU 患者に投与される鎮静剤や鎮痛剤によって異なります。集中治療室の外、病棟や老人ホームでは、せん妄の問題も、特に高齢患者にとって非常に重要な医学的問題です。[112]
病院内でせん妄が多くの施設で日常的に監視され始めた最新の領域は救急科であり、高齢者のせん妄の有病率は約 10% である。[113]一般内科入院患者のせん妄に関する系統的レビューでは、入院時のせん妄の有病率は 10～31% と推定された。[114]入院した高齢者の約 5～10% が入院中に新たなせん妄を発症する。[113]せん妄の発生率は一般病棟によって大きく異なる。[115]介護施設におけるせん妄の有病率は 10% [113]～ 45%と推定されている。 [116]
社会と文化
せん妄は、医学史上最も古い精神障害の 1 つとして知られています。[117]ローマの作家アウルス・コルネリウス・ケルススは、著書『医学について』の中で、頭部外傷や発熱による精神障害を説明するためにこの用語を使用しました。[118]シムズ (1995、31 ページ) は、チャールズ・ディケンズの『ピクウィック・ペーパーズ』の「散歩者の物語」におけるせん妄の「非常に詳細で長い説明」を指摘しています。[119] [120]歴史的に、せん妄は認知的後遺症でも知られています。たとえば、英国の医学作家フィリップ・バローは、せん妄 (または「狂乱」) が治まると、記憶力と推論力の喪失が続く可能性があると 1583 年に指摘しました。[121]
費用
米国では、せん妄患者の入院費用は16,000ドルから64,000ドルと推定されており、せん妄による国内の負担は年間380億ドルから1,500億ドルに及ぶ可能性がある（2008年の推定）。[122]英国では、入院1回あたりの費用は13,000ポンドと推定されている。[123]
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外部リンク
