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老年医学（または老年医療） [ 1 ]は、高齢者特有の健康ニーズに対応することに焦点を当てた医療専門分野です。[ 2 ]老年医学という用語は、ギリシャ語のγέρων geron（老人）とιατρός iatros （治療者）に由来します。高齢者の病気の予防、診断、治療によって健康を促進することを目的としています。[ 3 ]高齢者は健康である場合もありますが、慢性的な健康上の問題を抱えている可能性が高く、より多くの医療ケアを必要とします。[ 4 ]高齢者のケアを専門とする医師である老年科医（または老年医学専門医）のケアを受けることができる年齢は明確に定められていません。むしろ、この決定は個々の患者のニーズと利用可能なケア体制によって左右されます。このケアは、複数の慢性疾患を管理している人や、日常生活の質を脅かす重大な加齢関連合併症を経験している人に有益となる可能性があります。家族や介護者が自力で対処するには介護の責任がますますストレスになったり、医学的に複雑になったりした場合は、高齢者介護が必要となる可能性がある。[ 5 ]
老年医学と老年学には違いがある。老年学は、傷害、病気、環境リスク、行動リスク要因がない状態で、時間の経過とともに臓器機能が低下することと定義される老化プロセスを学際的に研究するものである。 [ 6 ]ただし、老年医学は医学老年学と呼ばれることもある。
老年医学の医療従事者は、高齢患者のケアと健康的な加齢の促進に関する専門的なトレーニングを受けています。提供されるケアは主に共同意思決定に基づいており、機能の維持、生活の質の向上、寿命の延長など、患者の目標や好みによって左右されます。米国とカナダの老年医学医がよく使用するガイドとなる記憶術は、老年医学の5つのMで、心、運動能力、複雑性、投薬、患者の価値観を引き出すために最も重要な事項を表しています。[ 7 ]
高齢者が複数の慢性疾患を抱えていることはよくあります（多疾患併存）。加齢に伴う生理機能の変化は、病気への罹患リスク、疾患関連の罹患率、そして死亡率の複合的な増加につながります。さらに、一般的な疾患でも高齢患者では非典型的な症状を示すことがあり、診断と治療の複雑さを増します。
老年医学は、医学、看護、薬学、ソーシャルワーク、理学療法、作業療法といった分野の専門家が連携して行う、非常に学際的な分野です。高齢患者は、服薬管理、疼痛管理、精神科および認知症ケア、リハビリテーション、長期看護、栄養、そして理学療法、作業療法、言語療法など、さまざまな形態の療法を受けることができます。医学以外の考慮事項としては、社会福祉サービス、移行期ケア、事前指示書、委任状、その他の法的考慮事項などがあります。
臓器の生理的予備能の低下により、高齢者は様々な病気を発症しやすく、軽度の問題（軽度の胃腸炎による脱水など）からより多くの合併症を引き起こす可能性があります。複数の問題が重なり合うこともあります。高齢者の軽度の発熱は錯乱を引き起こし、それが転倒や大腿骨頸部骨折（「股関節骨折」）に発展する可能性があります。高齢者の病気の症状は曖昧で非特異的な場合もあれば、せん妄や転倒を伴う場合もあります。（例えば、肺炎は、若い人に見られるような高熱や咳ではなく、微熱や錯乱で発症することがあります。）高齢者の中には、特に病気が錯乱を引き起こしている場合や認知機能障害がある場合、自分の症状を言葉で説明するのが難しい人もいます。高齢者のせん妄は、便秘のような軽微な問題から、心臓発作のような深刻で生命を脅かすものまで、様々な原因で起こり得ます。これらの問題の多くは、根本原因が特定できれば治療可能です。
認知老化は、処理速度、ワーキングメモリ、実行機能などの流動性認知能力の低下を特徴とする一方、知識などの結晶性認知能力は安定している（Anstey & Low, 2004; Murman, 2015）。脳の構造と機能の加齢に伴う変化は、これらの認知機能の低下と相関している（Murman, 2015）。高齢者は、認知課題中に後頭葉の活動が弱く、前頭前野と頭頂葉の活動が強いことが示されており、これは代償を反映している可能性がある（Cabeza et al., 2004）。主観的な認知に関する訴えは高齢者に多く、特にワーキングメモリに関して多い（Newson & Kemps, 2006）。遺伝、ライフスタイル、健康など、さまざまな要因が認知老化に影響を与える（Bäckman et al., 2004）。認知障害は、軽度認知障害（MCI）または認知症に進行する可能性がある（Mendoza-Ruvalcaba et al., 2018）。
MCIは正常な加齢と認知症の中間の状態であり、65歳以上の成人の10～20%に影響を及ぼします（Schwarz、2015）。老年科医はさまざまなケア環境でMCI患者に遭遇し、診断は臨床評価と精神状態検査に依存します（Tangalos & Petersen、2018）。MCIはうつ病の高齢者に非常に多く見られ、うつ病が寛解した後も持続する可能性があります（Lee et al.、2006）。MCIはアルツハイマー病を発症する高リスク状態と考えられていますが、その症状と転帰には異質性があります（Petersen et al.、2001）。
認知症は高齢者に多く見られる疾患であり、認知機能や日常生活動作に影響を与えます（Talawar、2018年；Mirzapureら、2022年）。アルツハイマー病が最も一般的な原因であり、症例の40～80％を占めています（Mirzapureら、2022年；Chulakadabbaら、2020年）。認知症の高齢患者は併存疾患やその他の老年症候群を抱えていることが多く、包括的で統合的なケアが必要です（Chulakadabbaら、2020年；Nguyenら、2023年）。老年科医は認知症ケアにおいて重要な役割を果たしますが、現在の研修は不十分だと感じている医師が多く、より体系的な経験を求めています（Mayneら、2014年）。老年医学専門医へのアクセスを改善し、一般開業医の診断スキルを高めることで、タイムリーかつ正確な認知症診断が可能になる可能性がある（Mansfield et al., 2022）。しかし、特に農村部では認知症専門医が著しく不足している（Liu et al., 2024; Christley et al., 2022）。老年医学専門医は、事前ケア計画などのデリケートなトピックを含む、診断後の包括的な情報提供を支援する（Mansfield et al., 2022）。専門医と家庭医の連携は不可欠であり、専門医は運転能力などの議論の余地のある問題を扱うことが多い（Hum et al., 2014）。老年医学の研修は、認知症患者の終末期ケアのパターンに影響を与える可能性がある（Gotanda et al., 2023）。老年医学の視点では、健康的な認知老化を促進するライフスタイル要因を考慮し、予防を重視している（Steffens, 2018）。
認知機能を評価するためのさまざまなテストがあります。これらには、 MMSE、モントリオール認知評価、およびGERRI（高齢者の親族による評価尺度）が含まれます。GERRIは、高齢患者の認知機能、社会機能、および気分を評価するための診断ツールです。[ 8 ]
高齢者は薬に関して特別な注意が必要です。高齢者は、複数の慢性疾患を抱えているため、特に多剤併用（複数の薬を服用すること）になりがちです。これらの人々の多くは、ハーブ薬や市販薬を自己処方している場合もあります。この多剤併用は、高齢であることと相まって、薬物相互作用や薬物有害反応のリスクを高める可能性があります。[ 9 ]薬物動態および薬力学的変化は高齢に伴って生じ、薬物の代謝および反応能力が低下します。4つの薬物動態メカニズム（吸収、分布、代謝、排泄）のそれぞれが、加齢に伴う生理的変化によって阻害されます。たとえば、肝機能の全体的な低下は薬物のクリアランスまたは代謝を妨げる可能性があり、腎機能の低下は腎排泄に影響を与える可能性があります。[ 10 ]薬力学的変化は、高齢患者における薬物に対する感受性の変化につながり、たとえばモルヒネの使用による鎮痛効果の増加などが挙げられます。[ 11 ]したがって、高齢者には、これらの加齢に伴う変化を考慮した専門的な薬物療法が必要となる。
老年症候群とは、高齢者に非常に多く見られる一連の臨床状態を表す用語です。[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]これらの症候群は特定の病理や疾患によって引き起こされるのではなく、複数の臓器系に影響を与える多因子的な状態の現れです。一般的な状態には、虚弱、機能低下、転倒、失禁、栄養失調などがあります。[ 15 ]
虚弱は、生理的予備能の低下、生理的および感情的ストレスに対する脆弱性の増加、および機能の喪失によって特徴付けられます。これは、進行性で意図しない体重減少、疲労、筋力低下、および運動能力の低下として現れる可能性があります。[ 16 ]虚弱は、怪我、入院、および有害な臨床転帰の増加と関連しています。
機能障害は、身体機能や認知機能の低下から生じる可能性があります。これは、基本的な日常生活動作を行うことが困難になることと関連しており、その結果、他の人や医療機器への依存度が高まります。[ 17 ] [ 18 ]これらの動作は、基本的な日常生活動作（ADL）と手段的日常生活動作（IADL）に細分化され、一般的に人の機能状態の指標として使用されます。
日常生活動作（ADL）は、食事、身だしなみ、排泄、移乗、歩行など、自分自身の世話をするために必要な基本的なスキルです。手段的日常生活動作（IADL）は、料理、家事、金銭管理、服薬管理など、地域社会で自立して生活するために必要な、より複雑なスキルを指します。ADLとIADLの定期的なモニタリングは、高齢者とその介護者に提供するサポートとケアの程度を判断するために臨床医が使用する重要な機能評価です。これは、時間の経過に伴う機能の質的測定として機能し、高齢者向け住宅、熟練看護施設、緩和ケア、ホスピス、在宅ケアなどの代替的な生活環境やケアモデルの必要性を予測します。[ 17 ]
転倒は、65歳以上の成人の救急外来受診および入院の主な原因であり、その多くは重傷や永続的な障害につながります。[ 19 ]特定の危険因子は転倒を減らすために修正可能であるため、これは介入とリスク軽減の機会を示しています。修正可能な因子には以下が含まれます。
尿失禁または過活動膀胱の症状は、意図せず排尿してしまう状態と定義されます。これらの症状は、尿量と排尿頻度を増加させる薬剤（降圧剤や利尿剤など）、尿路感染症、骨盤臓器脱、骨盤底機能障害、膀胱の排尿を調節する神経を損傷する疾患などによって引き起こされる可能性があります。 [ 20 ]移動に影響を与えるその他の筋骨格系の疾患も考慮する必要があります。これらの疾患は、トイレへのアクセスを困難にする可能性があるためです。
栄養失調と栄養状態の悪さは懸念事項であり、入院中の高齢患者の 12% ～ 50%、介護付き住宅や介護施設などの長期ケア施設に入居している高齢患者の 23% ～ 50% に影響を及ぼしています。[ 21 ]栄養失調は生理的、病理的、心理的、社会経済的要因の組み合わせによって発生する可能性があるため、効果的な介入を特定することは困難です。[ 22 ]生理的要因には、嗅覚と味覚の低下、栄養摂取量に影響を与える代謝率の低下が含まれます。意図しない体重減少は、認知機能に影響を与える広範囲の慢性疾患、消化に直接影響を与える疾患 (例: 歯の状態の悪さ、胃腸癌、胃食道逆流症)、または食事制限で管理できる疾患 (例: うっ血性心不全、糖尿病、高血圧) などの病理的要因によって発生する可能性があります。心理的要因には、うつ病、拒食症、悲嘆などの状態が含まれる。[ 21 ]
機能能力、自立性、生活の質といった問題は、老年医学医とその患者にとって中心的な関心事です。高齢者は一般的に、できる限り長く自立した生活を送りたいと願っており、そのためにはセルフケアやその他の日常生活動作を自力で行えることが不可欠です。老年医学医は、高齢者介護の選択肢に関する情報を提供し、必要に応じて在宅介護サービス、専門看護施設、介護付き住宅、ホスピスなどを紹介することができます。
虚弱な高齢者は、リスクと利益の比率が異なるため、一部の医療を拒否することを選択する場合があります。たとえば、虚弱な高齢女性は、乳がんが通常ゆっくりと進行する病気であり、他の原因で死亡する前に痛み、機能障害、または生命の喪失を引き起こすことはないため、マンモグラフィーによるスクリーニングを日常的に中止します。虚弱な人は、手術後の合併症や長期ケアの必要性のリスクも高く、患者の顔が何歳に見えるかではなく、検証された測定に基づいて正確な予測を行うことで、高齢患者が選択肢について十分な情報に基づいた選択をすることができます。選択的手術前の高齢患者の評価により、患者の回復の軌跡を正確に予測できます。[ 23 ]虚弱度スケールの1つは、意図しない体重減少、筋力低下、疲労、身体活動の低下、歩行速度の低下の5つの項目を使用します。健康な人のスコアは0です。非常に虚弱な人はスコアが5です。虚弱でない高齢者と比較すると、中程度の虚弱スコア（2または3）の人は、術後合併症を起こす可能性が2倍高く、入院期間が50%長く、自宅ではなく介護施設に退院する可能性が3倍高くなります。[ 23 ]手術前に自宅で生活していた虚弱な高齢患者（スコア4または5）はさらに悪い結果となり、介護施設に退院するリスクは虚弱でない高齢者の20倍にまで上昇します。
高齢者によく見られる疾患の中には、成人ではまれなものもある。例えば、認知症、せん妄、転倒などである。社会の高齢化に伴い、以下のような多くの専門的な老年医学および老年医学関連サービスが出現した[ 24 ] [ 25 ]。
ビザンツ帝国では多くの医師が老年医学を研究しており、アミダのアエティウスのような医師は明らかにこの分野を専門としていた。トラレスのアレクサンダーは、老化の過程を体組織の水分喪失によって引き起こされる自然で避けられない衰弱の一形態とみなした。 [ 26 ]アエティウスの著作は、老化の精神的および身体的症状について記述している。テオフィロス・プロトスパタリウスとヨハネス・アクチュアリウスも医学書の中でこのテーマについて論じている。ビザンツの医師は通常、オリバシウスの著作を参考にし、高齢の患者には「熱と水分」を与える食品を豊富に含む食事を摂るよう勧めた。また、頻繁な入浴、マッサージ、休息、低強度の運動療法も勧めた。[ 27 ]
1025年にアヴィセンナによって書かれた『医学典範』では、著者は「老人は十分な睡眠を必要とする」ことや、老人の体に油を塗るべきであること、ウォーキングや乗馬などの運動を推奨していることに関心を寄せている。『医学典範』の第3条では、高齢者に適した食事について論じ、便秘になった高齢患者にいくつかのセクションを割いている。[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]
アラブの医師アルギザール（898年頃- 980年）は、高齢者の医学と健康に関する本を著した。[ 31 ] [ 32 ]また、睡眠障害に関する本、物忘れと記憶力強化に関する本、[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]さらに死亡原因に関する論文も著した。[ 31 ] 9世紀のアラブの医師イシャク・イブン・フナイン（910年没）は、ネストリウス派キリスト教徒の学者フナイン・イブン・イシャクの息子で、物忘れ薬に関する論文を著した。[ 36 ]
ジョージ・デイは1849年に『老年期の病気』を出版したが、これは老年医学に関する最初の出版物の1つである。[ 37 ]最初の近代的な老年病院は、1881年にセルビアのベオグラードでラザ・ラザレビッチ医師によって設立された。[ 38 ]
老年医学という用語は、1908年にノーベル医学賞受賞者のイリヤ・イリイチ・メチニコフによって提唱され、その後1909年にはマウントサイナイ病院外来部門（ニューヨーク市）の元部長であり、米国における老年医学の「父」であるイグナッツ・レオ・ナッシャーによって提唱されました。 [ 39 ] [ 40 ]
英国における現代老年医学は、老年医学の「母」 [ 41 ]であるマージョリー・ウォーレン[ 37 ]から始まった。ウォーレンは、高齢者のケアにはリハビリテーションが不可欠であることを強調した。ロンドンの救貧院の診療所で医師として働いた経験から、高齢者が死ぬまで食事を与えるだけでは不十分であり、診断、治療、ケア、サポートが必要だと考えた。彼女は、以前は寝たきりだった患者も含め、適切な評価と治療によってある程度の自立を取り戻せることを発見した[ 42 ] 。
英国における老年医学の実践は、学際的な歴史を豊富に持つ分野でもある。高齢者の健康と自立を最大限に高める上で、医師だけでなく、あらゆる専門職の貢献が尊重されている。
英国老年医学のもう一人の革新者はバーナード・アイザックスであり、彼は前述の老年医学の「巨人」である不動と不安定性、失禁、知的障害について述べた。[ 43 ] [ 44 ]アイザックスは、十分に詳しく調べれば、高齢者の一般的な問題はすべて、これらの巨人の1つ以上に関係していると主張した。
英国における高齢者のケアは、高齢者向け国家サービス枠組みの実施によって進歩しており、この枠組みは重点的に取り組むべき主要分野を概説している。[ 45 ]
米国では、老年医学専門医は、家庭医学または内科の専門医資格を持ち、老年医学の追加資格認定（CAQ）を取得するために必要な追加研修を受けたプライマリケア医（DOまたはMD ）です。老年医学専門医は、加齢プロセス、加齢が疾病パターンに及ぼす影響、高齢者の薬物療法、健康維持、リハビリテーションに関する幅広い専門知識を有しています。病院、長期療養施設、在宅医療、終末期医療など、さまざまな役割を担っています。高齢者特有の健康状態や疾病パターンを代表して、倫理コンサルテーションに頻繁に関与しています。老年医学専門医が実践するケアモデルは、看護師、薬剤師、セラピスト、ソーシャルワーカーなどの他の専門職との緊密な連携に重点を置いています。
英国では、老年医学専門医のほとんどは病院医師ですが、その他は特に地域老年医学に重点を置いています。老年医学は元々は独立した臨床専門分野でしたが、1970年代後半以降、一般内科の専門分野として統合されました。[ 46 ]そのため、ほとんどの老年医学専門医は両方の認定を受けています。米国とは異なり、英国では老年医学は主要な専門分野であり、内科専門医の中で最も数が多い専門医です。
カナダでは、高齢者医療の現場で医師として働くために、2つの道筋があります。
カナダの多くの大学では、一般市民向けに老年学の研修プログラムも提供しており、看護師やその他の医療従事者がこの分野でのさらなる教育を受けることで、加齢のプロセスや、高齢の患者や入居者との関係における自身の役割をより深く理解することができる。
インドでは、老年医学は比較的新しい専門分野です。5.5年間の医学部（ MBBS：医学士・外科学士）課程を修了後、3年間の大学院レジデンシー（MD）研修に参加できます。残念ながら、老年医学のMD課程とそれに続く研修を提供している主要な医療機関は8つしかありません。一部の医療機関では、老年医学科での研修に特化し、内科や医学の専門分野などでのローテーション研修を行っていますが、他の医療機関では、内科と専門分野での2年間の研修に続き、老年医学に特化した1年間の研修に限定されています。
2007 年 7 月、米国医科大学協会(AAMC) とジョン A. ハートフォード財団[ 47 ]は、老年医学教育における能力に関する全国コンセンサス会議を開催し、新人研修医が高齢患者に適切なケアを提供できるよう、卒業する医学生が必要とする最低限の能力 (学習成果) についてコンセンサスに達した。8 つのコンテンツ領域における 26 の最低限の老年医学能力は、米国老年医学会(AGS)、米国医師会(AMA)、および老年医学学術プログラムディレクター協会 (ADGAP) によって承認された。領域は、認知および行動障害、投薬管理、セルフケア能力、転倒、バランス、歩行障害、非典型的な疾患の症状、緩和ケア、高齢者の病院ケア、および医療計画と推進である。各コンテンツ領域には、3 つ以上の観察可能で測定可能な能力が指定されている。
加齢に伴う生理機能の変化は、多くの薬剤の吸収、有効性、副作用プロファイルを変化させる可能性がある。これらの変化は、口腔保護反射（唾液腺の減少による口の乾燥）、消化器系（固形物や液体の排出遅延により吸収速度が制限される可能性があるなど）、体脂肪や筋肉の変化、薬剤の排泄に伴う薬剤の分布に生じる可能性がある。[ 48 ]
心理的な観点から見ると、高齢者（特に、著しい記憶喪失やその他の認知機能障害を抱えている人）は、自身の服薬スケジュールを適切に管理し、遵守することが困難である可能性が高い。ある研究（Hutchinson et al., 2006）では、調査対象者の25%が服薬を飛ばしたり、半分に減らしたりしたことを認めている。服薬スケジュールを遵守していないと自己申告した参加者は、驚くべきことに3分の1に上った。服薬量とスケジュールを監視・管理するのに役立つ可能性のある方法をさらに開発することは、注目すべき分野である。
もう1つの重要な領域は、不適切な薬剤の不適切な投与と使用の可能性、および危険な薬物相互作用につながる可能性のあるエラーの可能性です。多剤併用はしばしば予測因子となります。[ 49 ]在宅/地域医療に関する研究では、「3つの医療計画のほぼ1つに潜在的な投薬エラーが含まれている」ことがわかりました。[ 50 ]
高齢者は時に自分で意思決定ができなくなることがあります。長期的な認知症であれ、発熱によるせん妄など、短期的で治療可能な問題であれ、自分の身に何が起こっているのか理解できなくなった場合に備えて、事前に委任状や事前指示書を作成している場合があります。
老年医学専門医は、患者のプライバシーを尊重しつつ、適切かつ必要な医療サービスを提供しなければなりません。他の多くの専門分野以上に、患者が事実を理解し、意思決定を行う法的責任と能力を有しているかどうかを考慮する必要があります。インフォームド・コンセントを支持し、病状の予後不良や手術後の自宅療養の可能性など、情報を伏せることで患者を操ろうとする誘惑に抵抗しなければなりません。
高齢者虐待とは、高齢の被扶養者に対する身体的、経済的、精神的、性的、またはその他の形態の虐待を指します。適切な研修、サービス、および支援は、高齢者虐待の発生確率を低減させ、適切な注意を払うことで虐待を早期に発見できる場合が多くあります。自分で身の回りの世話ができない高齢者に対しては、老年医学専門医が、本人または財産の管理を委ねる法的後見制度または財産管理制度を推奨することがあります。
高齢者虐待は、高齢の親族の介護者が精神疾患を抱えている場合に増加します。このような虐待は、精神疾患を抱える人々を精神保健治療に参加させることで予防できます。さらに、高齢者の親族への依存を減らすことを目的とした介入は、対立や虐待を減らすのに役立つ可能性があります。精神保健専門家が実施する家族教育および支援プログラムは、高齢患者が虐待につながる対立を引き起こすことなく、精神疾患を抱える親族との間に境界線を設定する方法を学ぶのにも役立つ可能性があります。[ 51 ]
外科および関連医療専門分野における老年医学の専門知識の向上
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