パキスタンの健康

パキスタンは世界で5番目に人口の多い国で、人口は2億2500万人に迫っています。^[1]パキスタンは多くの分野で苦戦している発展途上国であり、そのため医療制度は大きな打撃を受けています。その結果、パキスタンは世界保健機関のパフォーマンスレポートで190カ国中122位にランクされています。^[2]

パキスタンの平均寿命は1990年の61.1歳から2019年には65.9歳に伸び、2024年には現在67.94歳です。 [ ^3]ランセットの調査によると、パキスタンは医療アクセスと品質指数で195か国中124位でした。^[3]パキスタンは1990年以降、医療アクセスと品質の改善が見られ、HAQ指数は1990年の26.8から2016年には37.6に増加しました。^[4]国連の持続可能な開発目標と2030年までに達成する可能性に関しては、188か国中164位にとどまっています。^[3]

最新の統計によると、パキスタンはGDPの2.95％を医療費に費やしています（2020年）。^[5]パキスタンの一人当たり所得（購買力平価国際ドル）は2022年に6.437.2ドル^[6]、現在の一人当たり医療費（現在の米ドル）は38.18ドルです。^[7]パキスタンの成人識字率は58％（2019年）^[7]、小学校就学率は68％（2018年）です。^[7]パキスタンの男女格差は2021年に0.534で、2021年には170か国中135位にランクされています。^[8] 改善された飲料水と衛生設備にアクセスできる人口の割合は、それぞれ91％（2015年）と64％（15年）です。^[9]

人権測定イニシアチブ^[10]によると、パキスタンは所得水準に基づいて健康権に関して満たすべき水準の69.2%を満たしている。^[11]子どもの健康権について見ると、パキスタンは現在の所得水準に基づいて期待される水準の82.9%を達成している。^[11]成人人口の健康権に関しては、同国は国の所得水準に基づいて期待される水準の90.4%を達成している。^[11]生殖保健権の評価では、パキスタンは利用可能な資源（所得）に基づいて期待される水準の34.4%しか満たしていないため、「非常に悪い」カテゴリーに分類される。^[11]

パキスタンには、政府のインフラ、準政府保健システム、民間部門、市民社会、慈善団体などを含む混合医療システムがあります。^[12]代替療法や伝統的な治療法もパキスタンでは非常に人気があります。

この国は2011年に第18次憲法改正を伴う大規模な憲法改革を行い、その結果保健省が廃止され、権限が委譲されました。その結果、保健インフラと財政に関してより多くの権限が州に与えられました。^[13]保健サービスに関する意識の高まりに合わせて、国民保健サービス、規制、調整省が2011年に設立されました。この機関を設立した主な目的は、効率的で公平で、アクセスしやすく、手頃な価格の保健サービスへのアクセスを提供する保健システムを提供することでした。また、公衆衛生の分野における国内および国際的な調整と人口福祉の調整を行いました。また、薬物に関する法律や規制を施行しました。^[14]医療提供システムには、国営と非国営の両方、営利と非営利のサービス提供が含まれます。この国の保健部門は、医療提供における都市と農村の格差と、医療従事者の不均衡が特徴で、周辺地域では保健管理者、看護師、救急隊員、熟練した助産師が不足しています。^[15]パキスタンの医療の課題には、不十分な予算配分、医療専門家の不足、標準以下の物理的インフラ、急速な人口増加、偽造医薬品や高価な医薬品、医療従事者の不足、無資格の医師の存在などの問題も含まれています。^[16]

パキスタンの医療費の財源は、 2005年には自己負担が約66%とほとんどで、次いで政府の医療費が22.1%でした。現在は状況が若干改善しており、2020年には自己負担が54.3%、政府の医療費が35.6%になると推定されています。^[5]

プライマリヘルスケアシステムは、アクセスしやすく、質が高く、即応性があり、公平で統合されたケアを提供するための非常に基本的な医療システムです。パキスタンのプライマリヘルスケアは、主に基礎医療ユニット、診療所、母子保健センター、およびコミュニティレベルのいくつかの私立クリニックで構成されています。シンド（パキスタンの州）では、プライマリヘルスケア活動は政府自体によってサポートされていますが、ピープルズプライマリヘルスケアイニシアチブ、シファ財団、HANDSなどの外部の民間および非政府組織によって管理されています。パキスタン政府の医療システムの大きな強みは、10万人の女性医療従事者と、増加しているコミュニティ助産師、その他のコミュニティベースのワーカーによってコミュニティレベルで提供されるアウトリーチプライマリヘルスケアです。^[17]

これには主に、テシル病院と地区病院、または一部の私立病院が含まれます。テシル病院と地区病院 (THQ と DHQ) は政府によって運営されており、政府病院での治療は無料です。

これには私立病院と公立病院の両方が含まれ、大小の手術を行う設備が整っています。通常、各都市に 2 つ以上の病院があります。クラス「A」の軍事病院のほとんどがこのカテゴリに該当します。公立病院では医療と入院は無料です。また、24 時間対応の救急医療もあり、通常毎日 350 人以上の患者に対応しています。^[18]

パキスタン政府はまた、「セハト・サフラト・プログラム」を開始した。そのビジョンは社会福祉改革に取り組むことであり、国内の下層階級が経済的リスクなしに基本的な医療を受けられるように保証することである。^{[19]それとは別に、}家族計画と生殖保健を 目的とした女性医療従事者によって運営される母子保健センターもある。^[20]

感染症はパキスタンの医療にとって依然として最大の脅威の一つであり、医療分野における大きな課題と考えられています。これらの疾患が増加する理由としては、人口密度の高さ、医療施設の不足、衛生状態の悪さ、衛生意識の低さなどが挙げられます。パキスタンでは地理的な位置、政情不安、社会的不平等により状況はさらに悪化しており、特に農村部では不平等が拡大する中で医療へのアクセスがさらに低下しています。

政府は世界の保健関連組織と協力して、ポリオ、結核、マラリアなどの病気の抑制に努めてきましたが、デング熱、肝炎、HIV / AIDSなどの病気の再発は依然として発生しています。COVID-19の継続的なパンデミックは、特に病気の正確な発生率や医療サービスへのアクセスが制限されている人口の割合を推定することが難しい農村部において、パキスタンのすでに脆弱な医療部門に負担をかけています。^[21]さらに、耐性微生物の蔓延、または単に抗菌薬耐性（AMR）の概念^[22]は、多くの感染症の管理に新たな困難を加えています。この記事では、パキスタンの主要な伝染病の傾向を確認し、データの入手可能性のギャップを概説し、研究論文に関する文献は豊富にあるにもかかわらず、このトピックに関する情報が不足している特定の領域があることを指摘し、これらの疾患の負担に対処する上で国が直面している問題を明確に指摘しています。

• 1. 結核（TB）
• 傾向：現在、パキスタンは世界的に結核の負担が大きい5カ国のうちの1つです^{[23] 。パキスタンの結核の規模は、年間約51万人の新規発症者と考えられていますが、} MDR-TBの割合も特定されています。結核は、人口密度が高く、衛生状態が悪く、医療サービスへのアクセスが制限されている都市部や発展途上国で最も広く蔓延しています。^[24]
• 課題: パキスタンにおける結核対策に影響を与える大きな問題の 1 つは、結核が汚名を着せられ、特に農村部では診断センターがほとんどないことから、この病気の報告です。多剤耐性結核は、治療計画が完全に実施されず、患者が経過観察を継続せず、薬の供給が不規則な場合に潜在的な問題となることが新たに推奨されています。特にバルチスタン州とハイバル・パフトゥンクワ州の農村部では、タイムリーな診断と治療が妨げられているため、全体的な病気の有病率が記録よりもはるかに高いことは明らかです。
• 2.マラリア ^[25]
• 傾向:  マラリアは多くの地域で依然として蔓延しており、シンド州、バルチスタン州、KP州では特に蔓延しています。最近の研究によると、パキスタンでは毎年30万件以上のマラリア感染が確認されており、6月から9月のモンスーン期に比較的高い発生率を示します。農村部では主に水が滞留し、ハマダラカの繁殖に有利なため、感染率が高くなっています。
• 課題:  農村部のマラリア患者の多くは、適切な診断を行うための設備やスタッフが不足している医療施設に通っているため、特にそうである。さらに、殺虫剤処理された蚊帳の使用などによる国のマラリア対策戦略は、国内の一部地域へのアクセスが容易ではないため、アクセスの面で課題に直面している。統計が十分ではないため、マラリアの実際の感染範囲は現在報告されているよりもはるかに大きい可能性がある。^[26]
• 3.デング熱
• 傾向。デング熱はパキスタンで流行病  として浮上しており、カラチ、ラホール、イスラマバードなどのさまざまな都市で主な流行が起こっています。2023年にはデング熱の症例が大流行し、症例数は75,000件を超えました。^[27]デング熱は、特に年間の特定の時期に雨が多く降る地域で深刻な病気です。これは、排水システムが不十分で、都市部の人口密度が高まっているためです。^[28]
• 課題:  デング熱の症例の大半は都市部で報告されていますが、これは廃棄物の不適切な処理、水の蓄積、および感染地に対する都市当局の比較的弱い影響力のせいです。農村部におけるデング熱の一時的な分布に関する詳細な情報は入手できませんが、散発的な症例が発生しても報告されないままであると推定されています。さらに、研究によると、流行時には、影響を受けた都市の医療インフラが通常過剰に拡張され、病院は医療を求める人々の数に対応できないことが示されています。特にモンスーンシーズンに流行が発生した場合はそうです。
• 4. ポリオ
• 傾向：  世界中でポリオ根絶に向けて集中的な取り組みが行われていますが、パキスタンでは野生ポリオウイルスの蔓延が止まったことはありません。2022年には20件のポリオ発生がありましたが、それでもこのウイルスは社会にとって脅威であり、特にワクチン接種率が低いハイバル・パフトゥンクワ州とバルチスタン州では脅威となっています。^[29]
• 課題：  ポリオにはいくつかの障壁があり、その中にはワクチン接種への抵抗や誤った情報などがある。一部の地域では暴力に関連した治安の悪化もポリオ撲滅への取り組みを阻む要因となっている。都市部ではワクチン接種率が向上しているが、農村部ではアクセス制限や紛争のため接種率が低いままである。^[30]
• 5. HIV/エイズ
• 傾向：  HIV/AIDSの具体的な事例は過去10年間で増加しており、2021年までにパキスタンでは約19万人がこの病気に罹患していると推定されています。この病気は、国内避難民、男性同士の性行為、トランスジェンダーなどの主要な影響を受ける人口グループで最も一般的です。パキスタンでは2019年にシンド州ラルカナで大規模なHIVの流行があり、500人以上の子供が安全でない医療行為によりウイルスに感染しました。^[31]
• 課題: HIV の流行に関しては、パキスタンの農村部を中心に、偏見や適切な医療サービスの欠如などの課題があります。地方や遠隔地における HIV の発生率や傾向に関するデータは少なく、限られています。多くの人々が HIV の感染や伝染方法について知らないままであり、そのため HIV が蔓延しています。また、感染者に対する診断および治療サービスが大幅に不足していることを示す重要な証拠もあります。
• 6. 肝炎
• 傾向:データによると、パキスタンはB型肝炎とC型肝炎の感染者数で世界トップ10にランクインしており、国内人口の10～15%、つまり1500～2000万人が感染していると推定されている。^[32]注射器の消毒を怠ったり、検査を行わずに輸血を行ったりすることが、医療施設で肝炎が蔓延する原因の一部である。医療システムが活発ではなく、ラジオやテレビによる健康教育がほとんど行われていない農村部では感染率が高い。

• 課題:  村には保健センターがほとんどなく、特に農村部の住民は肝炎など、罹りやすい病気について注意を喚起する必要がある。安全な注射や検査を実施するための対策は講じられているが、こうした対策が常に守られているわけではない。さらに、低所得者は治療費を払うことができないため、病気が蔓延し続けている。

• 7.新型コロナウイルス

• 傾向: COVID-19の発生は、すでに非常に脆弱な状況にあったパキスタンの医療部門に大きな圧力をかけました。パキスタンは2024年までに100万人以上の国民に利益をもたらす: パキスタン政府は、2024年の実績分析で100万人以上の国民が利益を得ると述べました。COVID-19の症例が600万件に達したため、政府はこれまでに対象有権者の76%を対象としたワクチン接種キャンペーンを開始しました。 ^[33]しかし、ワクチン接種への躊躇と農村部での医療アクセスの不十分さが、大規模な取り組みの課題となっています。^[34]

  

• 課題:  パキスタンにおけるCOVID-19への対応は、無計画で時期尚早なロックダウン、ベッド不足、検査数の少なさ、そして何よりも遠隔地における基本的な医療施設の不足により、ひどいものとなっている。注目すべきは、政府がCOVID-19の検査とワクチン接種サービスを都市部に集中させている一方で、地方へのサービスが不十分なままであり、これが代表性の低さとデータ不足の一因となっている。
• 情報が不足している場所

  

• 1.都市と農村の格差:現在、農村部の医療施設と情報は都市部のものと比べものになりません。カラチやラホールなどの大都市では、農村部に比べて医療施設とデータ管理が優れていることは明らかです。特に、医療施設が少なく、データ収集も大きな懸念事項となっているバルチスタン州、ハイバル・パフトゥンクワ州、ギルギット・バルティスタン州ではその傾向が顕著です。
• 2.社会経済的影響：現在、パキスタンの低所得世帯に対する伝染病の経済的影響を明らかにする詳細な研究は行われていない。伝染病は、病気の際の医療費と病気の発生時に失われる生産性のために、いかに費用がかかるかが説明されている。^[35]
• 3.抗菌薬耐性（AMR）：前述のように、パキスタンでは結核関連のMDR-TBを除いて抗菌薬耐性に関する情報はほとんどありません。農村部や都市部での抗生物質の消費がAMRの発症にさらに寄与していますが、この状況に関する調査やデータはまだ限られています。^[22]
• 意見 パキスタンにおける伝染病の負担増加に寄与する課題は、社会経済的要因と医療関連の要因です。ポリオや結核などの一部の病気は撲滅されましたが、デング熱、肝炎、HIVなどの病気は依然として蔓延しています。特に農村部では、情報が不十分で効率的な医療へのアクセスが制限されており、これが病気の抑制を妨げています。今後、パキスタンは、医療システムの改善、公衆衛生部門の教育の利用可能性の向上、データ収集の増加に注力し、病気と闘うためのギャップに対処する必要があります。

非感染性疾患

パキスタンでは、精神疾患や傷害が罹患率や死亡率の原因となっている。^[36]これらは同国における全死亡者の58%を占めている。^[37]パキスタンは糖尿病患者数が世界で6番目に多い。成人の4人に1人は太りすぎまたは肥満である。タバコは安価である。禁煙法や道路安全法はほとんど施行されていない。^[36]パキスタンでは失明率が高く、WHOの視覚障害基準によると約1%が失明しており、その主な原因は白内障である。失明による障害は貧困、教育、全体的な生活の質に深刻な影響を及ぼしている。^[38]

• コレラ: 2006 年時点で、コレラの疑いのある症例は合計 4,610 件ありました。しかし、2010 年の洪水により、コレラの感染はこれまで考えられていたよりも蔓延している可能性が示唆されました。さらに、アガ カーン大学の研究によると、シンド州の農村部の一部では、コレラが小児下痢症の 4 分の 1 を占めている可能性があります。
• デング熱：デング熱の最初の症例は1994年にパキスタンで報告されましたが、流行のパターンが現れ始めたのは2005年になってからでした。それ以来、デング熱はパキスタンの風土病となっています。 ^[39]デング熱の流行は2006年10月にパキスタンで発生しました。誤診、治療の遅れ、地元住民の認識不足により、数人が死亡しました。しかし、全体としては、熱病の媒介動物を殺す措置が講じられ、その後、死傷者は最小限に抑えられ、病気は制御されました。2011年のデング熱の流行中、デング熱専門家諮問グループ（DEAG）がパンジャブ州で結成され、州でのデング熱の制御を目指しました。^[40]地元の言語で州民の意識を高めるために、「デング熱ムカオ」（デング熱の終息）などのいくつかのキャンペーンが開始されました。^[41]イスラマバードの国立衛生研究所（NIH）によると、パキスタンでは2017年に22,938件のデング熱症例が報告され、2020年には約3,442件の症例が報告された。2021年1月1日から11月25日までの間に、国内で183人の死亡を含む合計48,906件の症例が報告された。 ^[26]不合理な都市化、気候変動、不十分な廃棄物管理システム、意識と有効なワクチンの欠如など、いくつかの要因がすべて、パキスタンをデング熱の発生に対して脆弱にしている役割を果たしている。^[39]
• 麻疹：パキスタンでは1980年に約28,573件の麻疹症例が報告されましたが、2000年に約2,064件に減少しました。2010年にパキスタンで洪水が発生した後、報告された麻疹症例は2010年の4,321件から2013年には8,749件と約2倍に増加しました。2022年には合計8,378件の麻疹症例が報告されました。 ^[42]現在、パキスタンは世界で麻疹の発生が多い上位10カ国のうち3位です。^[43]予防接種の未実施と栄養失調、特にビタミンA欠乏症は、パキスタンでの麻疹の罹患率と死亡率に寄与しています。^[44]
• 髄膜炎菌性髄膜炎：2006 年現在、髄膜炎菌性髄膜炎の疑いのある症例は合計 724 件ありました。

パキスタンはポリオが根絶されていない2カ国のうちの1つです。2023年現在、野生型ポリオウイルス1型が風土病として残っているのはパキスタンとアフガニスタンの2カ国だけです。^[45] 2008年には合計89件のポリオ症例が報告されましたが^[46]、2018年には9件に減少しました。^[47] 2023年にはこれまでに合計2件の症例が報告されています。これらの症例は両方ともハイバル・パフトゥンクワ州（KPK）のバンヌ地区で報告されました。^[48]

パキスタンポリオ撲滅イニシアチブ（PEI）国家緊急行動計画（NEAP）2021-2023は、GPEIポリオ撲滅戦略2022-2026に沿って2021年に開始されました。その目標は、2023年末までにパキスタンにおけるすべてのポリオウイルスの伝染を永久に遮断することです。^[49]

世界保健機関（WHO）のテドロス・アダノム・ゲブレイェソス事務局長は「パキスタンもアフガニスタンからのウイルスの感染を阻止する必要がある。我々の新年の願いは2019年末までにポリオを『ゼロ』にすることだ。パキスタンの子どもたち、そして世界の子どもたちは、それ以上のことをしてもらって当然だ。ポリオを根絶できなければ、世界中で毎年20万人もの新規感染者が発生し、この病気が再び世界的に蔓延することになるだろう」と語った。

HIV感染は1987年以来増加傾向にある。^[50]旧国家エイズ対策プログラム（保健省と共同で策定）とUNAIDSは、パキスタンには推定97,000人のHIV陽性者がいると述べている。しかし、これらの数字は時代遅れの意見と不正確な仮定に基づいており、全体の数は40,000人近くになる可能性があることを示唆する入手可能な国家監視データと一致していない。^{[51] [52]} 2019年4月25日から6月28日までの間に、30,192人がHIV検査を受け、そのうち876人が陽性だった。^[53]

最新の研究によると、パキスタンで最も多く見られるがんは次の5つです：乳がん（24.1%）、口腔がん（9.6%）、大腸がん（4.9%）、食道がん（4.2%）、肝臓がん（3.9%）。パキスタンでは、死亡原因のほとんどが乳がんです。^[54]パキスタンはアジア諸国の中で最も乳がんの発生率が高く、毎年約9万人が新たに乳がんと診断され、そのうち4万人が亡くなっています。^[55]若い女性は通常、乳がんが進行した段階で発症し、予後に悪影響を及ぼします。^[56] 口腔がんと胃腸がんは、男女ともに非常に多く見られます。肺がんと前立腺がんは比較的少ないです。卵巣がんの有病率も高いです。^[57]

WHOによると、「糖尿病は慢性の代謝性疾患で、血糖値の上昇を特徴とし、時間の経過とともに心臓、血管、目、腎臓、神経に深刻な損傷をもたらします。」^[58]糖尿病には、1型と2型の2つの主なタイプがあります。 1型糖尿病では、体の免疫系が膵臓のインスリン産生細胞を攻撃し、インスリンがほとんどまたはまったく産生されなくなります。一方、より一般的な2型糖尿病は、体が十分なインスリンを産生しないか、インスリンに抵抗性になることで引き起こされ、多くの場合、食生活の乱れや運動不足などの生活要因が原因です。^[59]最も一般的なのは2型糖尿病で、通常、体がインスリンに対して抵抗性になるか、十分なインスリンを産生しない場合に成人に発生します。1型糖尿病は若年性糖尿病またはインスリン依存型糖尿病と呼ばれ、ほとんどが若年者に発生し、膵臓が新しいインスリンをほとんどまたはまったく産生しません。 過去数年間で、2型糖尿病の有病率は大幅に増加しています。糖尿病患者のほとんどにとって、インスリンは最も効果的な治療法です。糖尿病になりやすい要因としては、^[60]高血圧、高コレステロール、喫煙、座りがちな生活、加工食品や糖分の摂取、運動不足、肥満などが挙げられます。

パキスタンは世界でも糖尿病の発生率が最も高い国の一つです。国際糖尿病連合（IDF）によると、2021年現在、^[61]パキスタンには2型糖尿病患者が3,300万人いると推定されており、世界で3番目に多い糖尿病人口となっています。さらに、パキスタンでは1,100万人の成人が耐糖能障害を患っており、約890万人の糖尿病患者が未診断のままです。パキスタンの糖尿病患者の長期合併症に関するデータは限られています。国際糖尿病連合によると、2022年にはパキスタンの成人の26.7％が糖尿病に罹患しており、症例数は合計で約3,300万人になります。^{[62]パキスタンにおける糖尿病による疾病負担は、1990年の113万}DALYから2021年には408万DALYに大幅に増加しています。 ^[63]

世界保健機関によると、2020年には糖尿病と高血糖値により40万人が死亡した。^[58]糖尿病によるこの高い死亡率は、診断の遅れ、管理、医療サービスへのアクセス不足に起因している。

ヘルスケアへのアクセス、認識の欠如、管理の不備は、特に農村部における疾病負担の主な原因の一つとなっている。パキスタン医師会雑誌（JPMA）の調査によると、国内の糖尿病患者のうち定期的な医療を受けているのはわずか35％であり、認識不足のために診断を受けていない人も多いという。^[64]さらに、インスリンやその他の必須の糖尿病治療薬は低所得者層には高価すぎることが多く、疾病管理や管理が不十分となり、心血管疾患、糖尿病性網膜症、腎臓病 などの合併症につながる。

パキスタンは急速に発展している国であり、医療制度に多大な負担がかかっています。パキスタンにおける2型糖尿病の経済的影響を詳細に調査した「パキスタンにおける2型糖尿病の経済的負担：疾病コスト研究」 ^[65]によると、患者1人あたりの年間平均総コストは235.1米ドル（中央値は162.8米ドル）と推定されています。これらの費用のうち、93.2％は直接医療費、5.3％は直接非医療費、1.5％は間接費です。^[65]

現在、一次医療システムでは、2型糖尿病の推定症例の約10％から20％しか検出できません。^{[66]病気の診断と制御のために、一次医療システムだけでなく}二次医療システムにも重点を置く必要があります。パキスタンの非感染性疾患予防、制御、健康増進のための国家行動計画（NAP-NCD）は、糖尿病の発生を予防し、制御するために行われている取り組みです。 ^[60]これは、監視と危険因子の制御の最大化によって行われます。認識のために多分野にわたるチームを編成し、早期診断のためにスクリーニング方法を使用する必要があります。さらに、糖尿病ケアプログラムを実施する必要があります。教育も糖尿病の認識と予防のための強力なツールです。政府は、すべての社会経済階級にインスリンを提供するための資金を割り当てる上で主要な役割を果たすべき

パキスタンでは湿疹が最も一般的な皮膚疾患であり、次いで細菌、ウイルス、真菌、性感染症、薬物反応、蕁麻疹、乾癬などの皮膚感染症が続きます。^[67]

「パキスタン政府は2020年までに人口を安定させ（成長率をゼロにすること）、家族計画方法の利用を最大限にすることが人口プログラムの柱の一つである」 ^[68] 。マクロ・インターナショナルが国立人口研究所（NIPS）と共同で実施した最新のパキスタン人口保健調査（PDHS）によると、パキスタンにおける家族計画の利用率は30％である。これは1990～91年の12％（PDHS 1990～91）から全体的に増加しているが、そのうち8％は伝統的な方法を利用している。^[69]

約700万人の女性が何らかの形の家族計画を利用しており、都市部の家族計画利用者数は1990年から2007年の間ほぼ横ばいとなっている。避妊利用者の多くは不妊手術を受けているため（38％）、ある年に家族計画サービスを利用する女性の実際の数は300万人近くになり、その半数以上がコンドームかピルを店頭で直接購入している。保健省と人口省による政府プログラムを合わせても、年間100万人未満の利用者にしか届いていない。^[69]パキスタンの人口動態の転換は出生率の低下がゆっくりと始まったために遅れており、合計特殊出生率は女性1人当たり3.8人で、望ましい率より31％高い。^[70]

家族計画がなかなか進まない主な要因としては、家族計画を望む女性のニーズを満たさない不十分なプログラムが挙げられます。また、潜在的な副作用について教育できる医療従事者が不足しており、女性とその家族に少人数家族の価値を納得させるキャンペーンが効果的ではありません。それに加えて、女性が自分の出産に関する決定をほとんどコントロールしないという社会全体の社会規範も大きな役割を果たしています。パキスタンで家族計画を推進する取り組みを妨げている最も重要な要因は、商品とサービスの一貫した供給の欠如です。^[71]

避妊の満たされていないニーズは、生殖年齢の既婚女性全体の約25％と高いままです（近代的な避妊具を使用している割合よりも高く、特定の年に家族計画サービスを受けている女性の数の2倍です^[72]）。歴史的に見て、物資を供給しようとする試みは、過去50年間の全国のCPRの0.5％の増加と比較して、避妊具使用者の極めて急速な増加（年間10％以上）に直面してきました。

現在、政府はFPサービスの約3分の1を負担し、残りはNGOを含む民間部門が負担している。民間部門では、フランチャイズクリニックの方が非フランチャイズクリニックよりも質の高い医療を提供しているが、フランチャイズと非フランチャイズの民間クリニックでは、顧客一人当たりの費用と最貧困層顧客の割合に目立った違いはない。^[73]政府のプログラムは、人口福祉省と保健省の両省が運営している。最もよく使われている方法は、コンドームが33.6%、女性の不妊手術が33.2%、注射剤が10.7%、IUDが8.8%、ピルが6.1%、授乳期無月経法が5.7%、その他が1.9%である。^[74]

過去数年にわたる介入プログラムにより大きな改善がみられたにもかかわらず、パキスタンの母体保健は依然として懸念事項である。現状では、パキスタンの母体死亡率は2020年時点で10万人の生児出生に対して154人と高いままであるが、2000年の387人、2015年の187人から大幅に改善している。2019年に開始されたパキスタン母体死亡率調査（PMMS）は、母体死亡率に関する初の全国調査であり、母体死亡率と医療介入の有効性に関する重要なデータを提供するとともに、出生前ケア、出産ケア、治療、死亡率と罹患率の地域差に関する統計を明らかにしている。^[75]

パキスタンの妊産婦死亡率は国によって異なり、バロチスタン州とシンド州ではそれぞれ298と224（出生10万人あたり）と最も高く、次いでハイバル・パフトゥンクワ州（165）、最も低いのはパンジャブ州（157）となっている。^[76]このデータは、パンジャブ州とハイバル・パフトゥンクワ州では女性の医療へのアクセスが改善され、妊産婦死亡率の全体的な低下に貢献している可能性が高いが、シンド州とバロチスタン州は地理的な孤立、困難な地形、政情不安のため、適切な医療サービスの提供を強化し確保する上で依然として大きな課題に直面していることを示唆している。^[77]

都市と農村の格差もあり、健康教育の低さと適切な医療施設へのアクセスの欠如により、農村部の死亡率は都市部よりも26％高くなっています。^[78]

妊産婦死亡は、直接死亡と間接死亡の2つのカテゴリーに分けられます。直接死亡は、妊娠中、出産中、出産後42日目に起こる出血制御不能、妊娠中毒症、子癇などの産科合併症が原因であり、間接死亡は高血圧性疾患、出血、敗血症など妊娠によって悪化した非産科合併症が原因です。2019年にパキスタン全土（ AJKとギルギット・バルティスタン州を除く）でPMSSが実施した調査によると、妊産婦死亡の96％は直接合併症によるもので、4％は間接合併症によるものでした。

パキスタンでは、2019年の報告書によると、生児出産の71％が民間の医療施設で行われており、1990～1991年には医療施設での生児出産はわずか14％で、自宅出産を選択する女性が増えていたことから57％増加している。^[75]これらの統計は、女性の社会経済的地位や教育レベルによって異なる。パキスタン南部の主に農村地帯であるシンド州で実施された調査によると、自宅出産した女性のうち、正式な教育を受けていない女性の割合が高い（89.9％）。自宅出産に強く関連する要因には、高齢、教育不足、出産回数が多い、家族の影響、宗教的・伝統的信仰、産前ケア訪問の欠如などがある。^[79]

自宅出産は伝統的に、出産の過程を通じて女性を指導しサポートする役割を担う、 通称「ダイマ」と呼ばれる助産師によってサポートされます。

過去40年間、パキスタンでは社会的弱者層をターゲットにした適切な介入により、母体の健康が大きく改善した。母体死亡率が最も高かったのは1995年で、10万人の出生児あたり484人の女性が母体疾患で死亡した。^[75]それ以来、死亡率は着実に減少している。

1994年に開始されたこのコミュニティベースのプログラムは、農村部に住む女性を対象とし、地元の女性と女性のコミュニティヘルスワーカーに力を与え、地域全体の女性に必須の妊産婦ケア、産前産後ケア、健康教育、予防接種を提供するようにした。地元の女性を雇用し、医療知識を身につけさせることで、彼女たちは対象女性の状況を把握しており、信頼感を育むのに役立ち、文化的障壁や母性医療に関する誤解などの問題に対処しやすくなった。^[80]

2007年にWHOとユニセフの協力を得て開始されたこのプログラムの目的は、出産合併症の場合に熟練した助産師と緊急産科ケアへのアクセスを増やすことだった。子どもの死亡率と妊産婦の死亡率に関連するMDG 4と5の両方に焦点を当て、医療サービスが行き届いていない地域や農村地帯の産科病棟や助産師サービスなど、既存の医療インフラを強化することが目標だった。このプログラムは、予防措置として健康教育と予防接種に焦点を当て、妊産婦の罹患率と死亡率の両方を低下させたため、政府にとって持続可能な動きだった。^[81]

2012年にベナジール所得支援プログラムの一環として開始されたこのプログラムは、融資や援助という形で財政支援を提供することで、恵まれない家庭の医療費を軽減することを目的としていました。特に、妊婦に健康保険を提供するとともに、農村部の人口の大部分の出産や緊急産科ケアを含む出産関連費用をカバーすることに重点を置いていました。出産前および出産後のケアを提供することで、妊産婦死亡事例に対して最も脆弱な社会層をターゲットにすることは、パキスタンの女性​​の健康全体に大きな影響を与えました。

パキスタンでは、長年にわたり妊産婦の健康改善に向けた取り組みが続けられてきた。将来的には、レディ・ヘルス・ワーカー・プログラムの拡大や、低所得世帯に医療資源を提供するためのセハト・サフラトのような社会改革プログラムの導入と適切な実施が期待されている。家族計画、性的な健康、女性のエンパワーメントへの注目が高まっており、オーラット・マーチやラーヌマFPAP（パキスタン家族計画協会）などの取り組みにより、女性の健康全般が改善されている。 ^[82]州間の地域格差を是正するため、女性保健サービスの地方分権化と予算配分の増額が提案されており、保健インフラの深刻な欠如があり妊産婦死亡率が最も高い地域に重点が置かれるようになっている。^[83]

子どもの健康は、受胎から思春期まで、子どもの精神的、身体的、社会的、感情的、知的健康と見なされます。ただし、これは虚弱や障害だけが考慮されるという意味ではなく、その存在や不在が子どもの健康の低下につながる可能性のある他のさまざまな要因があります。一般的には、次のようになります。

• 精神的および感情的な健康: これには、子どもの心理的な健康、課題に対処する能力などが含まれます。
• 身体的健康: これには、病気や疾患のリスクが最小限に抑えられた適切な条件下での子どもの成長と発達が含まれます。
• 社会的健康: これには、子供が他の人と交流し、他の人との絆や関係を築く能力が含まれます。
• 知的健康: これは、認知発達と成長を伴う子供の学習能力です。

影響を与える要因は複数ありますが、子供の精神的および身体的健康の両方に及びます。これらの要因には次のものが含まれます。

• 家族環境と力学
• 社会的およびコミュニティ要因
• 医療、教育、安定した栄養へのアクセスと利用可能性
• 安全と保護
• 成長の機会と成長を促す環境

子どもの健康への投資は、成人の健康と社会の幸福の基礎となるため、地域社会と国家に広範囲にわたる影響を及ぼします。パキスタンは、持続可能な開発目標、具体的には新生児死亡率（NMR）と5歳未満児死亡率（U5MR）を削減するというSDG 3.2で設定された目標に取り組んでいます。これら2つの指標は、子どもの健康を測定する最良のツールであり、予測因子です。この目標を達成するために、2016年にUmeed-e-Nauが設立され、疾病負担が最も大きいパキスタンの地域で、効果的で実証済みの母子保健介入を提供しています。^[84]このプロジェクトは、コミュニティレベルと施設レベルの両方でパキスタンにすでに存在する公的医療センターを活用し、周産期死亡率をベースラインから少なくとも20％削減します。

パキスタンの乳幼児死亡率が高いのは、乳幼児突然死症候群（SIDS）、予防接種の不足、安全でない出産、劣悪な社会経済的状況、苦境に立たされた医療制度、先天性欠損症、早産が原因です。^[85] 乳幼児死亡率（5歳未満児死亡率）は1950年には376.9と推定され、2000年には108出生1000人あたりに減少しました。パキスタンの5歳未満児死亡率は63.33出生1000人あたりです。^[86]同様に、パキスタンの新生児死亡率は1952年には103でしたが、2021年には39出生1000人あたりに減少しました。^[87]これらの率は両方とも、持続可能な開発目標のターゲット3.1（5歳未満児死亡率25％、新生児死亡率1000出生あたり12）と比較すると、依然として非常に高いです。^[88]新生児障害、下気道感染症、下痢、先天性欠損症、マラリアが5歳未満の乳幼児の死亡原因として最も多かった。^[89]

パキスタンでは、5歳になる前に死亡する子供の数が他の国に比べて非常に多くなっています。2020年には、パキスタンでは出生100人あたり6.1人が死亡しており、これは出生100人あたり3.7人という世界平均よりもはるかに高い数値です。同様に、生後1年以内に死亡する乳児の数（乳児死亡率）もパキスタンの方が高くなっています。2022年のパキスタンの乳児死亡率は出生100人あたり5.1人で、世界平均の出生100人あたり2.8人と比較して高くなっています。

死亡率がこれほど高いのには、次のような複数の理由があります。

パキスタンにおける子供と幼児の死亡数を減らすには、いくつかの重要な行動をとる必要があります。これらの介入は次のとおりです。

新生児ケアの改善

出生前ケアの強化:早産や低出生体重に関連するリスクを監視および管理するために、定期的な出生前ケアへのアクセスを増やします。

医療従事者向けのトレーニング:新生児の蘇生と、呼吸窮迫症候群 (RDS)や壊死性腸炎(NEC)などの合併症の管理について医療従事者をトレーニングします。

滅菌手順:敗血症などの感染症を防ぐために、臍帯ケアには適切な滅菌技術が使用されていることを確認します。

先天異常への対応

遺伝カウンセリング:カップル、特に遺伝性疾患の家族歴があるカップルや近親婚のカップルに遺伝カウンセリングを提供します。

母体保健プログラム:母体の栄養状態を改善し、母体の感染症や糖尿病などの慢性疾患を管理して、出生異常のリスクを軽減します。

早期スクリーニング:出生前スクリーニングと診断検査へのアクセスを増やし、出生異常を早期に特定して管理します。

ワクチン接種率の向上

コミュニティ教育:ワクチン接種への躊躇や誤った情報に対抗するために、広範囲にわたる教育キャンペーンを実施します。

ワクチン配送の改善:特に農村地域におけるワクチン配送システムを強化し、ワクチンの保管と投与の安全な条件を確保します。

ワクチン接種のインセンティブ:無料の健康診断や必需品の提供など、家族が子供にワクチン接種を行うためのインセンティブを提供します。

安全な配達慣行の強化

助産師の研修:在宅出産の実践と緊急対応を改善するために、 助産師と伝統的な出産介助者向けの研修と認定を提供します。

病院出産の促進:アクセスと費用負担を改善することで、特にリスクの高いケースでは病院出産を奨励し、支援します。

母乳育児教育:新米の母親に、完全母乳育児の利点と適切な母乳育児のテクニックについて教育します。

死産率の削減

母性保健サービス:特に教育を受けていない女性や農村部の女性などの高リスクグループを対象に、母性保健サービスへのアクセスを改善します。

妊娠合併症の管理:出生前ケアとモニタリングを改善することで、子癇前症や分娩前出血などの症状の管理を強化します。

公衆衛生キャンペーン:死産の危険因子についての認識を高め、これらのリスクを軽減するための実践を推進します。

乳幼児突然死症候群（SIDS）の予防

安全な睡眠教育:赤ちゃんを仰向けに寝かせたり、ベッドの共有を避けるなど、安全な睡眠習慣について保護者に教育します。

啓発キャンペーン:妊娠中の母親の喫煙やアルコール摂取など、SIDS の危険因子についての認識を高めます。

サポート サービスへのアクセス:新米の親が必要なリソースや情報にアクセスできるようにサポートを提供します。

社会経済的要因への対応

教育プログラム:健康リテラシーと予防医療に重点を置き、女性と家族向けの教育を改善します。

経済支援:補助金付きの医療サービスや妊婦や子供への栄養サポートなど、貧困を軽減し、医療へのアクセスを改善するためのプログラムを実施します。

インフラの改善:医療施設の増設や農村地域の衛生状態の改善など、医療インフラの改善に投資します。

医療システムの強化

リソースの増加:病院、保健施設、訓練を受けたスタッフの増加など、母子保健サービスへの資金を増加します。

遠隔医療：遠隔医療サービスを拡大し、遠隔地や医療サービスが行き届いていない地域に住む人々に遠隔診療やサポートを提供します。

COVID19対応：パンデミックに対処するために医療システムを強化し、日常的および緊急の母子保健サービスが継続されるようにします。

これらの介入を実施するには、政府機関、医療提供者、地域社会、国際機関の間で協調した取り組みが必要であり、子どもの健康成果を改善するための支援環境を作り出す必要があります。

栄養不足

栄養不足の子どもは学習に困難を抱えるだけでなく、感染症にかかるリスクが高く、病気と闘い、回復するのも困難です。2018年の国家栄養調査によると、パキスタンの子どもの約40.2％が発育不良です。^[90]その背景には多くの理由がありますが、最も重要な理由であり、最も寄与している要因の1つは母乳育児（早期の授乳開始、完全母乳育児、2歳までの授乳継続）です。出産初日に子どもに授乳を開始した母親はわずか45.8％で、6か月間完全母乳育児（完全母乳育児）を続けた母親はわずか48.4％でした。^[90]パキスタンの子どもの17.7％が消耗症であり^[90]、これは世界保健機関（WHO）の基準によれば非常に重大なことです。パキスタンでは、昨年（2010～2011年）以来、発育阻害や消耗症の割合を減らす取り組みが数多く行われているが、子どもたちの健康に大きな改善は見られない。発育阻害の有病率は2011年には43.7％だったが、2018年には40.2％と依然として危機的な水準にあり、消耗症の有病率は2011年には15.1％だったが、2018年には17.7％となっている^{[91] [90]}。これは、パキスタンの栄養不足対策に取り組んでいるすべてのプロジェクトが失敗していることを示すものである。

肥満は、ここ数年で注目されるようになった健康問題です。都市化と不健康でエネルギー密度の高い食事（パキスタン料理には油脂が多く使われています）、そしてライフスタイルの変化は、パキスタンの肥満の根本的な原因です。フォーブス誌に掲載された世界の「最も太った国」のリストによると、パキスタンは太りすぎの人口で165位（194か国中）にランクされており、15歳以上の人の22.2％が肥満の閾値を超えています。^[92]この比率は、パキスタンの成人の4人に1人が太りすぎであると述べている他の調査とほぼ一致しています。^{[93] [94]}

研究によると、パキスタンの大都市に住む人々は、田舎に住む人々に比べて肥満のリスクにさらされていることが多い。また、女性は男性に比べて肥満率が高いのが自然である。パキスタンは南アジアで糖尿病患者の割合が最も高い国でもある。^[95]

ある研究によると、「脂肪」は白人よりも南アジア人にとって危険である。なぜなら、脂肪は皮膚ではなく肝臓などの臓器に付着する傾向があるからである。^[96]

パキスタンの国家栄養調査（NNS 2018）によると、この研究では5歳未満の太りすぎの子供の割合が9.5％と推定されており、これは世界保健総会で設定された目標の2倍である。^[90]

10～19歳の青年の栄養状態は男女で異なります。2018年には、男子の21.1%と女子の11.8%が低体重、男子の10.2%と女子の11.4%が太りすぎ、男子の7.7%と女子の5.5%が肥満でした。パキスタンの10代女子の半数以上（56.6%）が貧血ですが、重度の貧血はわずか0.9%です。^[90]

パキスタンでは、15～49歳のWRAは栄養失調の二重の負担を負っている。7人に1人（14.4%）が栄養不足で、2011年の18%から14%に減少している一方、太りすぎと肥満は増加している。NNS 2011では28%が太りすぎまたは肥満であると報告されていたが、2018年には37.8%に上昇している。WRAの約41.7%が貧血、約79.7%がビタミンD欠乏、WRAの4分の1以上（27.3%）がビタミンA欠乏、WRAの18.2%が鉄欠乏、WRAの約26.5%が低カルシウム血症、0.4%が高カルシウム血症、WRAの22.1%が亜鉛欠乏症である。^[90]

パキスタンの子供の半数以上（53.7%）が貧血で、5.7%が重度の貧血です。2001年には50.9%、2011年には61.9%、2018年には53.7%でした。鉄欠乏性貧血の有病率は28.6%、亜鉛欠乏は18.6%、ビタミンA欠乏は51.5%、ビタミンD欠乏は62.7%です。

パキスタンの住民は、ポリオ、小児結核用のBCG 、ジフテリア、破傷風、百日咳、B型肝炎、ヒブ肺炎および髄膜炎用の5価ワクチン（DTP+B型肝炎+ヒブ） 、麻疹ワクチン、ロタウイルスワクチンなどのワクチン接種が義務付けられています。^[97]

拡大予防接種プログラム（EPI）は1978年にパキスタンで開始されました。当初、このプログラムは小児の結核、ポリオ、ジフテリア、百日咳、破傷風、麻疹を対象に開始されました。時が経つにつれて、いくつかの新しいワクチンが追加されました。 ^[97]

ワクチンで予防可能な疾患（VPD）がEPIに含まれる

現在、EPIプログラムでは、小児結核、ポリオ、ジフテリア、百日咳、破傷風、麻疹、下痢、肺炎、B型肝炎、髄膜炎、腸チフス、風疹を含む12の疾患がカバーされています。^[98]

パキスタンにおけるEPIの進展

ワクチン接種率は上昇しており、BCGワクチンの接種率は1997年の62％から2022年には95％に増加しています。同様に、 DTP1の接種率は2000年の69％から2022年には93％に増加しています。DTP3についても同様の傾向が見られ、約20％の増加となっていますが、比較すると85％の接種率（2022年）と依然として低い水準にあります。これは、DTP1のワクチン接種を受けた子供の約8％がDTP3のワクチン接種を受けていないことを意味します。同様の傾向は他のワクチンでも観察されています。^[99]

パキスタンは、1999年から2018年にかけての気候変動により世界で最も影響を受けた5カ国のうちの1つです。^[100]パキスタンが気候変動に対して脆弱なのは、その地理的位置、農業と水資源への依存度の高さ、国民の適応能力の限界、緊急時対応システムの不十分さが原因です。パキスタンにおける気候関連の危険には洪水があり、下痢、胃腸炎、皮膚感染症、眼感染症、急性呼吸器感染症、マラリアなどの病気のリスクをもたらします。干ばつは、食糧不安、栄養失調、貧血、夜盲症、壊血病などの健康リスクを高めます。気温の上昇は、熱中症、マラリア、デング熱、呼吸器疾患、心血管疾患などの脅威をもたらします。^[101]

2015年、カラチとシンド州の周辺地域は熱波に見舞われ、65,000人以上が入院し^{[102] 、2,000人以上が死亡した[103]}。

パキスタンにおける気候変動による健康への影響の最悪の例は、2022年の洪水で、国土の約3分の1が水没し、3,300万人が影響を受け、その半数は子供でした。洪水は被災地域の水道システムのほとんどを破壊し、540万人以上の人々が池や井戸からの汚染された水だけに頼らざるを得ませんでした。^[104]この危機は、緊急事態への備えの重大な欠如を浮き彫りにしました。経済的および健康的被害は甚大で、2022年の洪水により1,730人が死亡し、800万人が避難を余儀なくされ、病気や栄養不良に陥りました。特に、シンド州では89,000人、バルチスタン州では116,000人が永久に避難を余儀なくされています。^[105]

災害後の評価では、この洪水によりさらに840万～910万人が貧困ライン以下に陥り、健康増進が逆転すると予測されている。^[106] 250万人以上が安全な飲料水にアクセスできず、少なくともシンド州とバロチスタン州の12地区でマラリアの発生が報告されている。状況は深刻で、700万人以上の子供と女性が緊急に栄養サービスへのアクセスを必要としている。^[107]

パキスタンEPA（環境保護庁）は、気候変動とそれがパキスタン国民に与える影響に対処する目的で設立されました。これはパキスタン政府の執行機関であり、気候変動省によって管理されています。^[108]

2023年8月には、パンジャブ州の洪水被害を受けた村から約10万人が避難し、モンスーンシーズン中にパキスタン全土で175人以上が雨に関連した死者を出し、主に感電や建物の倒壊が原因であると報告された。これらの出来事は、パキスタンにおける包括的な気候耐性と緊急対応戦略の緊急の必要性を強調している。^[109]