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| 出生前検査 | |
|---|---|
| 同義語 | 出生前スクリーニング、出生前診断、遺伝子検査 |
| 目的 | 妊娠中の母体と胎児の健康と発達を監視し、胎児の異常を検出します。 |
出生前検査は、出生前のさまざまな段階でいくつかの先天異常を検出するために使用できるツールです。出生前検査は、出生前スクリーニングと出生前診断で構成されており、これらは妊娠の問題をできるだけ早く検出することに重点を置いた出生前ケアの側面です。 [1]これらは、妊娠が始まる前（着床前遺伝子診断など）または妊娠の可能な限り早い段階で、受精卵、胚、または胎児の健康に関する解剖学的および生理学的問題である可能性があります。スクリーニングでは、二分脊椎、口蓋裂、ダウン症候群、18トリソミー、テイ・サックス病、鎌状赤血球貧血、サラセミア、嚢胞性線維症、筋ジストロフィー、脆弱X症候群など、遺伝性疾患や出生異常につながる神経管欠損、染色体異常、遺伝子変異などの問題を検出できます。一部の検査は、妊娠中毒症を検出するためのPAPP-Aや妊娠糖尿病を診断するための耐糖能検査など、主に母親の健康に影響する問題を発見するように設計されています。スクリーニングでは、水頭症、無脳症、心臓欠陥、羊膜索症候群などの解剖学的欠陥も検出できます。
出生前スクリーニングは、安価で非侵襲的な方法で大規模な集団の問題を見つけることに重点を置いています。出生前診断は、特定の問題が見つかった後に詳細な情報をさらに追求することに重点を置いており、より侵襲的になることもあります。最も一般的なスクリーニング手順は、定期的な超音波検査、血液検査、血圧測定です。一般的な診断手順には、羊水穿刺と絨毛膜絨毛採取があります。胎児を中絶するかどうかを決定するために検査が行われる場合もありますが、医師と患者は、赤ちゃんが適切なケアを受けられる 三次医療病院で出産を予定できるように、ハイリスク妊娠を早期に診断することが有用であると考えています。
近年の出生前検査は、胎児の遺伝性疾患リスクを判定する非侵襲的方法へと移行しつつある。現代の高性能分子技術の急速な進歩と母体血漿中の遊離胎児DNA （cffDNA）の発見により、胎児染色体異数性判定の新しい方法が生まれた。このタイプの検査は、非侵襲的出生前検査（NIPT）または非侵襲的出生前スクリーニングと呼ばれている。しかし、侵襲的検査は、非侵襲的所見の陽性確認や遺伝性疾患の検出における診断価値の点で、依然として重要である。[3]先天異常の発生率は1～6％である。[4]
目的
出生前診断の目的は3つある。(1)出産前または出産後に適切なタイミングで医学的または外科的治療が行えるようにすること、(2)診断された胎児を中絶する機会を両親に与えること、(3)健康上の問題や障害のある赤ちゃん、あるいは死産の可能性に対して、両親が心理的、社会的、経済的、医学的に備える機会を与えることである。妊娠中の問題に関する事前情報があれば、医療従事者だけでなく両親も健康上の問題のある子供の出産に備えられる。例えば、ダウン症候群は心臓の欠陥と関連しており、出生後すぐに介入が必要になる可能性がある。[5]
出生前スクリーニング
母体血清スクリーニング
妊娠初期の母体血清スクリーニングでは、女性の血清中の遊離β- hCG、PAPP-A、完全またはβhCG、またはh-hCGのレベルをチェックし、これらを項部透過性（NT）の測定と組み合わせることができます。一部の機関では、超音波検査で胎児の鼻骨の存在も調べます。
妊娠中期の母体血清スクリーニング（AFP スクリーニング、トリプル スクリーン、クアッド スクリーン、またはペンタ スクリーン）では、女性の血清中のアルファ フェトプロテイン、β- hCG、インヒビンA、エストリオール、h-hCG（高グリコシル化 hCG）のレベルを調べることができます。
トリプルテストは、血清中のAFP、エストリオール、β-hCGを測定し、感度は70% 、偽陽性率は5%です。米国の一部の地域では、クアッドテスト（パネルにインヒビンAを追加し、妊娠15～18週で実施した場合、ダウン症候群の検出感度は81%、偽陽性率は5% ）として補完されています。[25]
PAPP-Aとβ- hCGのバイオマーカーはICSIによる妊娠では変化するようで、偽陽性率が高くなります。補正係数が開発されており、ICSI後の単胎妊娠でダウン症候群のスクリーニングを行う際に使用する必要がありますが[26]、双胎妊娠ではそのような補正係数は完全には解明されていません。[26]第二胎嚢と死産児を伴う消失双胎妊娠の場合、これらの症例ではバイオマーカーが変化するため、妊娠第1期のスクリーニングは母親の年齢と頸部透過スキャンのみに基づいて行う必要があります。[26]
出生前スクリーニングの進歩
母体血清中の胎児タンパク質の測定は、胎児異数性および神経管欠損の標準的な出生前スクリーニングの一部です。[27] [28]計算予測モデルは、妊娠中に広範かつ多様な胎児母体タンパク質輸送が発生し、母体全血で非侵襲的に容易に検出できることを示しています。[29]この計算アプローチは、母体タンパク質の豊富さが胎児タンパク質の検出を妨げるという、母体血液の胎児プロテオーム解析に対する大きな制限を回避しました。以前に母体全血で特定された胎児遺伝子転写物を計算予測モデルに入力することで、新生児期の包括的なプロテオームネットワークの開発に役立ちました。また、妊婦の血液で検出された胎児タンパク質は、発達中の胎児の多様な組織や器官に由来することも示されています。発達プロテオームネットワークは、予測されたタンパク質の機能的特徴付けの大部分を占めており、正常および異常な胎児発達を監視する方法としてこの技術の潜在的な臨床応用を示しています。
母親と胎児の特定のDNA配列のメチル化の違いを利用して、母親の血液循環中の胎児特有のDNAを同定することができる。2011年3月6日のNatureオンライン版に掲載された研究では、ギリシャと英国の研究者グループがこの非侵襲的技術を使用して、14件の21トリソミー（ダウン症候群）と26件の正常症例の正しい診断を達成した。[30] [31]大規模並列シーケンシングを使用して、21トリソミーのみを検査する研究では、1,471件の妊娠で3件（0.2%）の偽陽性を除き、212件中209件（98.6%）の症例を正しく検出した。[32]ダウン症候群の市販の非侵襲的（血液）検査が米国の患者に利用可能になり、中国ではすでに利用可能になったことを受けて、2011年10月に国際出生前診断学会がいくつかのガイドラインを作成した。感度と特異度に基づくと、この検査は高度なスクリーニング検査であり、陽性の結果は侵襲的検査による確認が必要であり、ダウン症候群の診断には有効であるものの、侵襲的検査で検出された異常の半分は評価できない。この検査は、より広範な研究の結果が報告されるまでは一般使用は推奨されないが、遺伝カウンセリングと併用することで高リスク患者に有効である可能性がある。[33]
2012 年の研究では、母体血漿遊離 DNA 検査により、18 トリソミー (エドワーズ症候群) が 100% (59/59) の症例で偽陽性率 0.28% で検出され、13 トリソミー (パトー症候群) が 91.7% (11/12) の症例で偽陽性率 0.97% で検出されました。この検査では、サンプルの 99.1% (1,971/1,988) が解釈されました。解釈されなかった17のサンプルのうち、3つは18トリソミーでした。この研究では、18トリソミーと13トリソミーのZスコアカットオフをわずかに引き上げた場合、3つの異数性に対する全体的な偽陽性率は0.1％（2/1,688）まで低下し、一般的な異数性（ダウン、エドワーズ、パトーの3つのトリソミーすべてを含む）の全体的な検出率は98.9％（280/283）になると述べられています。[34]
出生前遺伝子検査
出生前遺伝子検査の目的は、異常リスクの高い妊娠を特定し、早期介入、中絶、または適切な管理と準備措置を可能にすることです。[35]出生前遺伝子検査は、さまざまなスクリーニングと診断テストによって行われます。スクリーニングでは、特定の異常が発生する可能性があることを個人に通知し、診断テストは胎児内に存在する特定の異常を確認/診断するために使用されます。出生前スクリーニングは通常、出生前診断テストよりも侵襲性が低くなります。リスクははるかに低くなりますが、結果は診断テストほど決定的ではありません。特定のスクリーニングで陽性の結果を受け取ったら、診断テストをフォローアップすることを医療提供者はしばしば推奨します。
侵襲的医療技術とは、器具を用いて体内の何かにアクセスする技術である。検査に必要な検体によって侵襲性の程度は様々である。医療従事者による典型的な採血は、最も一般的な侵襲的医療行為の一つである。[36]採血は不快感が最小限で、検体採取に伴うリスクも非常に低いため、侵襲性が低いと考えられている。絨毛膜絨毛採取（CVS）と羊水穿刺は、リスクがより大きく、検体へのアクセスがより困難なため、最も侵襲的な出生前検査である。これらの手順は、子宮内で検体を採取するために腹部に針を挿入して行われるため、並外れた注意と精度が求められる。[37] 出生前遺伝子検査では、さまざまな染色体異常、常染色体疾患、さまざまな先天性欠損症、および一部の胎児血液疾患を特定することができる。
染色体異常は染色体の数や構造の異常によって生じます。これには染色体の欠失、重複、逆位、転座が含まれます。[38] 染色体異常の例には以下のものがあります。
- ダウン症候群（21トリソミー）
- エドワーズ症候群（18トリソミー）
- パトー症候群（13トリソミー）
- ターナー症候群（モノソミーX）
- クラインフェルター（XXY）症候群
- トリソミーX（XXX）症候群
- XYY症候群
- パリスター・キリアン症候群
- ウルフ・ヒルシュホルン症候群
- 泣き叫ぶ症候群
- WAGR症候群
- ディジョージ症候群
- 脆弱X症候群
- プラダー・ウィリー/アンジェルマン症候群
常染色体劣性疾患は、両親が常染色体（非性染色体）内の変異を子供に伝えることで発症します。[39] 常染色体劣性疾患の例としては、以下のものがあります。
神経管欠損症は、胎児の神経管が適切に形成/閉鎖されない場合に発生する先天異常の一種であり、体全体の他のシステムに影響を及ぼす可能性があります。[40] 神経管欠損症の例は次のとおりです。
腹壁欠損症は、胎児の腹壁が適切に形成されない場合に発生する先天異常の一種であり、体全体の他の臓器に影響を及ぼす可能性があります。[41] 腹壁欠損症の例としては、以下のものがあります。
血液疾患は、母体血液と胎児血液の負の相互作用によって発生する可能性があります。[42]胎児血液疾患の一例としては、胎児溶血性疾患があります。
遺伝子検査の適応としての超音波画像診断と血清マーカー
超音波画像診断は、ダウン症候群（21トリソミー）、エドワーズ症候群（18トリソミー）、パトー症候群（13トリソミー）などの染色体異常を検査するためのNTスキャン検査を行う機会を提供します。NTスキャンの情報を使用して、母親に胎児染色体異常の侵襲的診断検査を提供することができます。血清マーカーも同様に使用され、さらなる検査を推奨すべき妊娠を特定します。NTスキャンまたは血清マーカーによって染色体異常が疑われる場合は、胎児または胎盤組織サンプルに対して、間期蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）、定量PCR、絨毛膜絨毛からの染色体の直接調製などの遺伝子検査を実施できます。[43]
スクリーン
キャリアスクリーニング
キャリア スクリーニングは、血液または頬の綿棒サンプルを使用して、両親が特定の遺伝子疾患を保有しているかどうかを判定する一般的な DNA テストです。このテストは、個人が家族を持つことを検討している場合でも、すでに妊娠している場合でも、いつでも行うことができます。徐々に多くの遺伝子異常を検査するさまざまな種類のキャリア スクリーニングが利用可能です。単一の遺伝子/疾患スクリーニングでは特定の疾患を検査しますが、拡張キャリア スクリーニングでは胎児に受け継がれる可能性のある何百もの異なる異常を検査します。また、3 つの遺伝子/疾患と民族固有のキャリア テストもあります。陽性の結果の場合、キャリア テストでは親がキャリアであるかどうかのみを判定し、遺伝子が胎児に確実に受け継がれているかどうかは判定しないため、追加の検査が推奨されることがよくあります。[10]
胎盤無細胞 DNA (pa-DNA)
胎盤無細胞（胎児無細胞）DNA検査（pa-DNA）は、アポトーシスを起こした胎盤細胞と母体血液中を循環する胎盤DNAを検出し、胎児異数性の非侵襲的診断を可能にします。[43] [44]母体血液からの胎盤無細胞DNAを使用して異数性をスクリーニングする成功率を調査したメタ分析では、この技術により、症例の99％でトリソミー13、症例の98％でトリソミー18、症例の99％でトリソミー21が検出されました。[44] [45]胎盤無細胞DNAを用いた検査の不合格は、13トリソミーおよび18トリソミーの胎児で起こる可能性が高く、21トリソミーでは起こらない。 [46]以前の研究では、正倍数性妊娠の女性と比較して、母体血清中の13トリソミーおよび21トリソミーの胎盤無細胞DNAレベルの上昇が見られた。 [47] [48] [49] [50]しかし、18トリソミーの無細胞DNAの上昇は観察されなかった。[47]循環胎盤有核細胞は母体血漿DNAのわずか3～6％を占めるため、胎児発達異常の検出率が低下する。[50]胎児異数性の検出には2つの代替アプローチが開発されている。1つ目は、胎盤のmRNAコード領域における一塩基多型（SNP）の対立遺伝子比を測定することである。次のアプローチは、母親と胎盤のDNAの両方を分析し、DNAメチル化パターンの違いを探すことです。[12] [50]
妊娠初期/中期/後期スクリーニング
妊娠初期、中期、複合期、および後期のスクリーニングは、通常、超音波検査（腹部および/または経膣）と母体血液/血清検査から構成されます。超音波検査は、画像観察および測定を通じて胎児の成長、発達、活動を視覚的に評価するために使用されます。妊娠初期スクリーニングの超音波検査には、項部透過性スクリーニングおよび胎児鼻骨判定スクリーニングが含まれます。妊娠初期スクリーニングで利用可能な血液検査では、血漿タンパク質Aおよびヒト絨毛性ゴナドトロピンを検査できます。妊娠後期スクリーニングでは、エストリオール、インヒビン、およびヒト絨毛性ゴナドトロピンホルモンを含む特定の血液マーカーを調べ、多くの場合、アルファフェトプロテイン（AFP）スクリーニングで構成されます。これらのスクリーニング検査で異常な結果が得られた場合は、トリソミー18、トリソミー21（ダウン症候群）、および二分脊椎などの異常な状態の可能性を示す可能性があります。[13]
アルファフェトプロテイン（AFP）/多重マーカー検査
AFP検査は、妊娠中期に母親の血液から採取した血清を使用して行われることが多い。この検査では、胎児の肝臓で形成され、子宮内の液体内容物に放出され、その後母親の血流に吸収される特定のタンパク質を調べる。AFP検査の結果から、複数の判定が下される。遺伝学的には、染色体や神経の欠陥が明らかになる可能性がある。[51]
診断テスト
絨毛膜絨毛採取（CVS）
CVSは、染色体異常を特定したい、または染色体異常を遺伝させるリスクが高い人を対象に、妊娠初期に実施できる侵襲的な診断検査です。胎盤の組織細胞サンプルは、腹部から針で採取するか、カテーテル/注射器を膣から子宮頸部に挿入し、超音波を使用して手順をガイドすることで採取します。CVSで陽性の結果が出た場合は、血液検査で確認する必要があります。[51]
羊水穿刺
羊水穿刺は、染色体異常や神経管異常を特定したい、または染色体異常や神経管異常を遺伝させるリスクが高い人のために、妊娠第2期に実施できる侵襲的な診断検査です。この検査は通常、針と超音波ガイドを組み合わせて胎児の周囲の羊水のサンプルを採取します。[51]
臍帯穿刺/経皮臍帯血採取（PUBS）
PUBSは、染色体異常や血液異常を特定したい、または遺伝するリスクが高い人のために、妊娠第2期に実施できる侵襲的診断検査です。臍帯穿刺検査の需要は、リスクの少ないCVSや羊水穿刺に取って代わられたため減少しています。この手順は通常、母親の腹部に針を刺し、ガイド用の超音波と組み合わせて胎児の臍帯から血液サンプルを採取することによって行われます。[18]
出生前遺伝子検査分析技術
デジタルPCR
最近[いつ? ] 、胎児異数性の検出のために胎児遊離DNAのデジタルPCR分析を行うことができることが提案されました。研究により、デジタルPCRは正常DNAと異数性DNAを区別するために使用できることが示されています。[52]
DNAを標的とする多重連結依存プローブ増幅（MLPA）と呼ばれるPCR技術のバリエーションは、染色体または遺伝子特異的アッセイとして胎児異数性の診断に連続的に適用されてきました。[53]
ショットガンシーケンス
胎児の無細胞DNAは、ショットガンシーケンシング技術を使用して直接配列決定されている。ある研究では、18人の妊婦の血漿からDNAが採取された。その後、断片の定量化を使用して染色体のマッピングが行われた。これは、DNAシーケンシングの高度な方法を使用して行われ、胎児DNAの並列シーケンシングが実現した。各染色体にマッピングされた配列タグの量がカウントされた。いずれかの染色体に過剰または不足があった場合、これは胎児異数体があることを意味した。このショットガンシーケンシング法を使用して、トリソミー21（ダウン症候群）、トリソミー18（エドワード症候群）、およびトリソミー13（パトー症候群）の特定に成功した。この非侵襲的診断法は現在、頻繁に使用され始めており、さらに研究されている。[54]
その他のテクニック
マイクロアレイ解析、核型分析、およびさまざまなゲノム配列解析技術も異常の検出に使用されます。母体血漿サンプル中の胎児成分は、全DNAだけでなく、メチル化DNA免疫沈降法（タイリングアレイを使用）、マイクロRNA（メガプレックスなど）、および全RNA（RNAシーケンシング）によるゲノムワイド技術で分析できます。[53]
侵略によって
出生前診断検査は、侵襲的または非侵襲的な方法で実施できます。侵襲的方法では、子宮にプローブまたは針を挿入します。たとえば、羊水穿刺は妊娠約 14 週から、通常は約 20 週まで実施できます。絨毛膜絨毛採取はより早期 (妊娠 9.5 週から 12.5 週の間) に実施できますが、胎児へのリスクがわずかに高くなる可能性があります。経腹絨毛膜絨毛採取と妊娠中期羊水穿刺を比較したある研究では、2 つの方法による総妊娠喪失率に有意差は見られませんでした。[55]しかし、経頸管絨毛膜絨毛採取は、第2期羊水穿刺と比較して、全妊娠喪失（相対リスク1.40、95％信頼区間1.09～1.81）および自然流産（9.4％リスク、相対リスク1.50、95％信頼区間1.07～2.11）のリスクが有意に高い。[55]
非侵襲的技術には、超音波検査による女性の子宮の検査や母体血清スクリーニング（すなわち、アルファフェトプロテイン）が含まれる。母体血液中に存在する遊離胎盤DNAの検出に基づく、特定のトリソミー（米国ではダウン症候群、中国ではダウン症候群とエドワーズ症候群）の血液検査、別名非侵襲的出生前検査（NIPT）が利用可能になった。[32]非侵襲的スクリーニング検査によって染色体または遺伝子異常のリスクが高いことが示された場合、より多くの情報を収集するために、より侵襲的な技術が使用されることがある。[33]神経管欠損の場合、詳細な超音波検査によって非侵襲的に確定診断を下すことができる。[要出典]
非侵襲的出生前検査の大きな利点の一つは、偽陽性の結果が出る可能性が非常に低いことです。この精度は妊婦にとって非常に重要で、特にダウン症の場合、検査の感度と特異度が高いため、流産のリスクを含む侵襲的検査を回避できます。[56] [57]
侵襲的検査の検査ガイドラインと適格なリスク要因
アメリカ産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインでは現在、年齢に関係なく妊娠しているすべての人が非侵襲的出生前遺伝子スクリーニングおよび診断検査の選択肢について話し合い、提案されるべきであると推奨されている。[58]非侵襲的出生前遺伝子スクリーニングは、通常、妊娠第1トリメスターの終わり（11〜14週）または第2トリメスターの初め（15〜20週）に行われる。この検査では、妊婦が針と注射器で採血され、胎児の超音波検査が行われる。その後のスクリーニング検査には、それぞれ血清分析物スクリーニングまたは細胞遊離胎児DNA、および項部透過性超音波検査[NT]が含まれる。[59]スクリーニング検査は診断的ではなく、疑わしいスクリーニング結果については、確定診断のために侵襲的診断検査を行うべきであることに注意することが重要である。侵襲的診断出生前遺伝子検査には、慢性絨毛採取（CVS）または羊水穿刺が含まれる。[60] ACOGは、家族を持つ予定のある妊婦全員に妊娠前の遺伝子検査を推奨しています。[61]残存リスクを認識した包括的なカウンセリングと話し合いを行った後、遺伝子検査のいずれかの要素を受けるかどうかを選択する患者の権利を尊重することが重要です。[要出典]
女性が先天異常のリスクがすでに高いと判断する理由は、スクリーニング検査を省略して侵襲的検査を直接受ける必要があると考えられる理由のいくつかは以下のとおりである。[60]
- 個人の産科歴または異数性に影響を受けた家族歴に基づく胎児異数性のリスク増加
- 胎児の既知の遺伝性または生化学的疾患のリスク増加
- 風疹やトキソプラズマなどの母子感染性感染症
- 深刻な親の不安や例外的な状況下での親の要請
患者の受け入れ
母親の血液を用いた胎児異数体の非侵襲的診断について女性がどのように感じているかを調べる研究が行われた。この研究はアンケート調査を用いて行われた。妊婦の82％と女子医大生の79％がこのタイプの診断を肯定的に捉えており、出生前ケアにとって重要であることに同意していると報告された。全体的に、女性たちはこの形式の診断が将来利用可能になると楽観的に回答した。[62]
妊娠段階別
先入観
妊娠前に、カップルは遺伝子検査を受けて、既知の遺伝子異常を持つ子供を妊娠する確率を判断することができます。白人人口で最も一般的なものは次のとおりです。[要出典]
他にも何百もの疾患が知られており、定期的に新たな疾患が発見されています。しかし、既知の疾患すべてを人口全体で検査することの経済的正当性は、特に偽陽性の結果が出る可能性やそれに伴う追跡検査のコストを考慮すると、十分に裏付けられていません。[72]また、この検査やあらゆる種類の遺伝子検査に関連する倫理的な懸念もあります。[要出典]
パートナーの一方または両方が、家族にこれらの疾患があることを知っている場合があります。妊娠前に検査を行うことで、不安を軽減したり、疾患を持つ子どもを持つことによる短期的または長期的な影響に備えたり、養子縁組や里親制度を検討したり、体外受精中に着床前遺伝子検査を受けるよう促したりできます。遺伝性疾患が見つかった場合は、パートナーのその後の決定や拡大家族への影響に関する多くの倫理的考慮事項があるため、通常は専門家による遺伝カウンセリングが推奨されます。これらの疾患のほとんどはメンデル遺伝パターンに従いますが、すべてではありません。脆弱X症候群は、特定の反復DNAセグメントの拡大に関連しており、世代ごとに変化する可能性があります。[要出典]
妊娠初期
妊娠 6 週頃の早期発見では、胎児の妊娠週数を確認し、単胎妊娠か双胎妊娠かを確認するために、早期妊娠週数測定用超音波スキャンが提案される場合がありますが、このようなスキャンでは一般的な異常を検出することはできません。出生前スクリーニングと検査のオプションの詳細が提供される場合があります。[引用が必要]
妊娠11～13週頃には、染色体異常と相関する血清マーカーであるPAPP-Aとβ-hCGの血液検査と組み合わせた頸部透過性スキャン（NT）が提供される場合があり、これを妊娠初期複合検査と呼びます。血液検査の結果は、NT超音波測定値、母親の年齢、胎児の在胎期間と組み合わされ、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミーのリスクスコアが生成されます。妊娠初期複合検査の感度（異常の検出率）は82～87％、偽陽性率は約5％です。[73] [74]
妊娠初期には、 細胞外胎児 DNAも入手可能です。
第二学期
異常スキャンは妊娠18週から22週の間に行われる。国際産科婦人科学超音波学会（ISUOG）は、この超音波検査を通常の出生前ケアの一環として実施し、胎児を測定して妊娠後期に発育異常を迅速に認識できるようにし、先天性奇形や多胎妊娠（双子など）を評価することを推奨している。[75]このスキャンでは、無脳症、開放性二分脊椎、口唇裂、横隔膜ヘルニア、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、先天性心疾患、両側腎無形成症、骨軟骨異形成症、エドワーズ症候群、パトウ症候群を検出できる。[76]
妊娠第2期にクアッド血液検査が行われる場合があります (トリプルテストは広く時代遅れと考えられていますが、ミズーリ州など、メディケイドがトリプルテストのみをカバーする一部の州では、患者は通常それを受けます)。統合スクリーニングでは、妊娠第1期複合テストとトリプル/クアッドテストの両方が実行され、両方のテストが分析された後にのみレポートが作成されます。ただし、患者はこれら2セットのテストの間に待機することを希望しない場合があります。順次スクリーニングでは、妊娠第1期のサンプルが提出された後に最初のレポートが作成され、2番目のサンプルの後に最終レポートが作成されます。条件付きスクリーニングでは、非常に高いリスクまたは非常に低いリスクの患者は、妊娠第1期のサンプルが提出された後にレポートを受け取ります。中程度のリスク(リスクスコアが1:50から1:2000の間) の患者のみ、妊娠第2期のサンプルを提出するように求められ、その後、血清サンプルとNT測定値の両方からの情報を組み合わせたレポートを受け取ります。妊娠初期複合検査とトリプル/クアッド検査を合わせると、ダウン症候群の感度は88～95%、偽陽性率は5%ですが、感度90%、偽陽性率2%になるように分析することもできます。最後に、妊娠初期にNT超音波検査を受けない患者でも、妊娠初期にPAPP-A血清レベルを測定し、妊娠後期にクアッド検査を行う血清統合検査を受けることができます。これにより、ダウン症候群の感度は85～88%、偽陽性率は5%になります。また、妊娠初期スクリーニングを完全にスキップして、妊娠後期のクアッド検査のみを受けることもできます。この場合、ダウン症候群の感度は81%、偽陽性率は5%です。[77]
第三期
妊娠後期の出生前検査は、一般的に母親の健康と胎児の罹患率/死亡率の低減に重点が置かれています。新生児の罹患率と死亡率の主な原因であるB 群連鎖球菌感染症(B 群連鎖球菌とも呼ばれる) の検査が提供される場合があります。B 群連鎖球菌は、出産時に乳児に感染する可能性のある感染症です。妊娠 34 週から 37 週の間に GBS の膣スクリーニングが行われ、細菌陽性の母親は出産前に治療を受けることができます。妊娠後期には、一部の施設ではヘモグロビン/ヘマトクリット、梅毒血清学、HIV スクリーニングの評価が求められる場合があります。また、出産前に胎児の位置の評価と胎児の推定体重が記録されます。[78]
立法
ヨーロッパでは
出生前診断（DPN）は、アイルランドを除くヨーロッパ全域で認められている。8か国ではこの問題に関する法律はない。しかし、国によって違いがある。例えば、ポーランドでは、DPNの期限は22週である。マルタでは、議会社会問題委員会が2005年の報告書で、DPNは治療の選択肢がある場合にのみ認められるべきであると明記している。しかし、すべての国が、例えば性別選択など、非医療目的のDPNを禁止している。[79]
フランスでは
2011年7月の生命倫理法に由来する公衆衛生法典第L2131-1条は、「出生前診断とは、子宮内で胎児または胎芽の特に重篤な状態を検出することを目的とした産科および胎児超音波検査を含む医療行為を指す」と規定している。この法律では、妊婦がこれらの技術について明確な情報を受け取り、「胎児または胎芽が妊娠の経過や管理を変える可能性のある状態になるリスクを評価する」ことを義務付けている。[80]
倫理的および実践的な問題
非遺伝子出生前検査
親は、スクリーニング、診断、およびその結果としてとるべき行動について十分な情報を得た上で決定を下す必要があります。スクリーニング検査の多くは不正確であるため、心配な検査結果が 1 つあると、さらに侵襲的な追加検査が必要になることがよくあります。出生前検査で重度の障害が確認された場合、多くの親は妊娠を継続するか中絶するかの決定を迫られます。スクリーニングの「選択肢」は、予期せぬ決定要件となります。不法な中絶を参照してください 。
嚢胞性線維症などの一部の遺伝性疾患では、胎児から DNA を採取しなければ異常を検出できません。通常、これを行うには侵襲的な方法が必要です。[引用が必要]
胎児の超音波検査はスクリーニング検査とみなされますが、微妙な異常を見逃すことがあります。たとえば、研究によると、レベル 2 超音波とも呼ばれる第 2 トリメスターの詳細な超音波検査では、二分脊椎などの神経管欠損の約 97% を検出できることが示されています[ 要出典] 。超音波検査の結果には、心臓内エコー病巣や脈絡叢嚢胞などの「ソフト サイン」が示されることもあります。これらは通常は正常ですが、染色体異常のリスク増加に関連する可能性があります。
クアッド テストなどの他のスクリーニング テストでも、偽陽性や偽陰性が生じる可能性があります。クアッド テストの結果が陽性 (または、より正確には、クアッド テストのスコアが異常リスクが少なくとも 270 分の 1 であることを示す場合) であっても、通常は妊娠は正常ですが、追加の診断テストが提供されます。実際、ダウン症候群は妊娠 400 件に 1 件発生することを考慮してください。クアッド テストで妊娠 4000 件をスクリーニングした場合、おそらく 10 件のダウン症候群妊娠があり、そのうち 8 件は感度 80% のクアッド テストで高リスクと判定されるでしょう。クアッド テストでは、3990 人の正常女性のうち 5% (約 200 人) も高リスクであると判定されます。したがって、約 208 人の女性が高リスクであると告げられるが、侵襲的検査を受けると、陽性と確定するのは 8 人 (高リスク プールの 4%) のみで、200 人 (96%) は妊娠が正常であると告げられる。羊水穿刺の流産確率は約 0.5% であるため、これら 200 件の正常妊娠のうち 1 件は侵襲的処置のために流産する可能性がある。一方、クアッド テストで低リスクであると告げられた 3792 人の女性のうち、2 人がダウン症候群の赤ちゃんを出産する。したがって、クアッド テストは陽性予測値(PPV) が 4% であると言われている。スクリーニング テストで「高リスク」と告げられた女性のうち、実際に影響を受けた胎児がいるのはわずか 4% であるためである。「高リスク」と告げられた残りの 96% の女性は、妊娠が正常であるとわかる。[引用が必要]
比較すると、同じ 4000 人の女性で、感度 99%、偽陽性率 0.5% のスクリーニング検査では、陽性 10 人全員が検出され、正常な女性 20 人には陽性と伝えられます。したがって、30 人の女性が確認のための侵襲的処置を受け、そのうち 10 人 (33%) が陽性と確認され、20 人には正常妊娠と伝えられます。スクリーニングで陰性と伝えられた 3970 人の女性のうち、影響を受けた妊娠の女性は 1 人もいません。したがって、このようなスクリーニングの陽性予測値は 33% になります。
クアッド テスト (および第 1 トリメスター コンバインド テスト、統合テストなど) の実際の偽陽性率は 5% を超えています。5% は、最高の研究者と医師が行った大規模な臨床研究で引用された率です。この研究では、すべての超音波検査は十分に訓練された超音波検査技師によって行われ、胎児の妊娠期間は可能な限り正確に計算されました。妊娠期間の計算がそれほど正確ではない現実の世界では、患者のリスク スコアを生成する計算式はそれほど正確ではなく、偽陽性率は 10% にも達することがあります。
従来のスクリーニング検査の精度が低いため、スクリーニングで低リスク スコアが出たとしても、5～10% の女性 (多くの場合、高齢) が侵襲的検査を選択します。リスク スコアが 1:330 だった患者は、技術的には低リスクですが (高リスクのカットオフは一般に 1:270 とされているため)、確認のための侵襲的検査を選択する可能性が高くなります。一方、リスク スコアが 1:1000 だった患者は、妊娠が正常であることに安心する可能性が高いです。
偽陽性と偽陰性はどちらも、結果を知らされたとき、または子供が生まれたときに、カップルに大きな影響を与えます。羊水穿刺などの診断検査は、検査する欠陥に関して非常に正確であると考えられていますが、これらの検査でさえ完璧ではなく、0.2% のエラー率が報告されています (多くの場合、胎児/胎盤細胞の一部のみが遺伝子異常を持つモザイクダウン症候群などのまれな異常が原因です)。
母体血清中の AFPレベルが高いほど、無脳症および開放性二分脊椎のリスクが高いことを示します。このスクリーニングは、二分脊椎と無脳症に対してそれぞれ 80% と 90% の感度があります。[引用が必要]
羊水アセチルコリンエステラーゼとAFPレベルは、神経管欠損の予測において AFP よりも 感度と特異性が高いです。
多くの母体胎児専門医は、患者にAFP検査さえ行わない。なぜなら、第2トリメスターにすべての患者に詳細な超音波検査を行うからで、この検査では無脳症や開放性二分脊椎などの神経管欠損の検出率が97%である。出生異常の可能性を判定する検査は、米国のすべての州で義務付けられている。[要出典]問題を早期に発見できないと、母親と赤ちゃんの両方に危険な結果をもたらす可能性がある。産婦人科医が責任を問われることもある。あるケースでは、二分脊椎を持って生まれた男性が、AFP検査の実施における産婦人科医の過失により、医療費とは別に200万ドルの和解金を受け取った。[81]
出生前検査では、あらゆる形態の先天性欠損や異常を検出できるわけではありません。
出生前遺伝子検査
もう一つの重要な問題は、出生前遺伝子検査の不確実性である。遺伝子検査の不確実性は、いくつかの理由から生じる。遺伝子検査は疾患に関連しているが、予後や確率が不明である、遺伝子検査は検査した既知の疾患とは異なる情報を提供する、発見された遺伝子変異の重要性が不明である、そして最後に、結果が発見された胎児異常と関連していない可能性がある。[82]リチャードソンとオーモンドは、遺伝子検査の不確実性の問題を徹底的に取り上げ、それが生命倫理に与える影響を説明した。第一に、出生前検査では流産のリスクを減らすことで善行の原則が前提とされているが、遺伝子検査から得られる不確実な情報は不安を招き、おそらく健康な胎児の中絶につながることで両親に害を及ぼす可能性がある。第二に、遺伝学の分野における新しい技術と知識の変化に起因する理解の欠如により、自律性の原則が損なわれる。そして第三に、正義の原則は、新しい出生前検査への平等なアクセスに関する問題を提起した。
治療の可用性
遺伝性疾患が発見された場合、胎児が生まれるまで治療が受けられない場合が多い。しかし、米国では、胎児の二分脊椎に対する出生前手術が行われている。[要出典]早期診断により、両親は出産後の治療やケア、場合によっては中絶について調査し、話し合う時間を持つことができる。遺伝カウンセラーは通常、出生前診断の結果に関して十分な情報に基づいた決定を下せるよう家族を支援するために呼ばれる。
患者教育
研究者らは、羊水穿刺または絨毛膜絨毛採取（CVS）の結果を固定日に開示する場合と変動日（つまり「入手可能になったとき」）に開示する場合とで、母親の不安にどのような影響があるかを研究した。関連記事の体系的なレビューでは、羊水穿刺の結果が入手可能になったらすぐに開示すること（事前に決められた固定日に結果を発行する場合と比較して）を支持する決定的な証拠は見つからなかった。研究者らは、CVSの結果を開示するためのさまざまな戦略が母親の不安に与える影響を評価するさらなる研究が必要であると結論付けた。[83]
障害者権利活動家や学者からの懸念
障害者権利活動家や学者は、出生前検査とそれが障害者に与える影響について、より批判的な見方を示唆している。彼らは、障害を持って生まれる可能性のある胎児を中絶するよう圧力がかかっており、こうした圧力は優生学的な利益と障害者差別の固定観念に依存していると主張している。[84]この選択的中絶は、障害者は望ましい生活を送ることができない、障害者は「欠陥がある」、障害者は重荷であるという考えに依存しているが、障害学者は「障害の最も大きな障害は抑圧である」と主張している。マーシャ・サクストンは、女性が障害のある胎児を中絶すると決めた場合、障害者に関する実際の情報に頼っているのか、それとも固定観念に頼っているのかを自問すべきだと示唆している。[ 85]
社会的圧力
羊水穿刺は、「リスクがある」または一定年齢以上の女性に対する出生前ケア訪問の標準治療となっている。羊水穿刺の広範な使用は、消費者主義的であると定義されてきた。[86]また、これはプライバシーの権利と衝突する可能性があると主張する人もいる。[87]ほとんどの産科医は（国によって異なりますが）、患者にAFPトリプルテスト、HIVテスト、超音波検査を日常的に提供しています。ただし、ほぼすべての女性は、出生前診断を受けるかどうかを決定する前に遺伝カウンセラーと面談します。出生前診断のリスクと利点を女性に正確に伝えるのは遺伝カウンセラーの役割です。遺伝カウンセラーは非指示的であり、患者の決定をサポートするように訓練されています。一部の医師は女性に特定の出生前検査を受けるよう勧めており、患者のパートナーも女性の決定に影響を与える可能性があります。[要出典]
法律上の
2023年8月にイラン政府は妊娠初期スクリーニング検査に必要な検査キットの輸入と製造を禁止したが、遺伝医学会によれば国民に悪影響を及ぼすことになるだろう。[88]イランの国家福祉機関は1997年以来遺伝病プログラムを実施している。 [89]
参照
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外部リンク
- 出生前検査と障害者の権利に関する章「私たちの身体、私たち自身」
- 出生前検査とその重要性 - マーチ・オブ・ダイムズ