出産前の出血

分娩前出血は、分娩前出血（APH）または分娩前出血とも呼ばれ、妊娠28週目以降から出産までの妊娠中の性器出血です。 ^{[1] [2]}

胎児の出生体重減少と関連している可能性がある。^[3]妊娠16週前にアスピリンを使用して子癇前症を予防すると、分娩前出血の予防にも効果があると思われる。^[4]

治療に関しては、痛みの有無にかかわらず、治療せずに放置すると母親や赤ちゃんの死につながる可能性があるため、医学的な緊急事態とみなされるべきです。

出血量と血液による循環ショックの兆候によって、分娩前出血の重症度が決まります。分娩前出血には4つの程度があります。^[5]

前置胎盤とは、成長中の胎児の胎盤が子宮内で異常に低い位置に付着している状態を指します。前置胎盤を患う女性の72%に断続的な分娩前出血が起こります。^[6]患者の前置胎盤の重症度は胎盤付着の位置によって異なります。

タイプ 1 と 2 は、通常、出産前に軽度の出血を引き起こすため、軽度の胎盤前置に分類されます。タイプ 3 と 4 は、胎盤付着部の位置により破裂した場合に重度の出血のリスクがあるため、重度の胎盤前置と呼ばれます。^[7]妊娠後期には、子宮下部の薄化や頸管拡張による収縮により、子宮壁への胎盤付着にかかるストレスが増加する可能性があります。前置胎盤の患者では、これらのストレスにより胎盤が子宮壁から剥離し、出血を引き起こす可能性があります。さらなる出血を防ぐため、重度の胎盤前置の患者には帝王切開が推奨されます。 [ ^8]

妊娠中、発育中の胚盤胞に直接付着する子宮内膜層は、胎盤の母体部分、すなわち基底脱落膜となる。^[9]基底脱落膜がない場合、発育中の胚盤胞上の栄養膜細胞は子宮壁に異常に深く付着し、これを異常胎盤形成という。異常胎盤形成は、絨毛膜絨毛が子宮壁に浸潤する深さによって3つのタイプに分類できる。^[10]

穿頭胎盤では、絨毛膜絨毛が子宮筋層を完全に貫通して子宮周膜に侵入します。穿頭胎盤は、異常胎盤によって引き起こされる最も激しい出血を引き起こします。子宮壁からの胎盤剥離が発生した場合、絨毛膜絨毛の付着深度によって、予想される出血の量が決定されます。^[11]以前の妊娠による瘢痕組織が存在する場合、次の妊娠で異常胎盤になる可能性が高くなります。たとえば、以前に帝王切開や前置胎盤を経験したことがある場合、異常胎盤になる可能性が高くなり、したがって分娩前出血の可能性が高くなります。^[12]

胎盤早期剥離は、胎盤が子宮内膜から剥がれることで起こります。胎盤が剥離すると、剥離した部位で分娩前出血が起こります。剥離の部位によっては、出血が明らかになることも、明らかでないこともあります。胎盤の後ろで剥離が起こり、血液が子宮頸管から逃げることができない場合は、血液が溜まって胎盤後部の血栓を形成します。剥離の部位が子宮頸管に面した側にある場合にのみ、膣出血によって出血の総量を測定できます。したがって、膣出血を胎盤早期剥離の重症度の尺度として使用することは効果的ではありません。出血の規模は、胎盤が子宮壁から剥がれた程度によって異なります。部分的な胎盤剥離の場合、出血は軽微ですむことがあります。しかし、胎盤が完全に剥離した場合は出血が重篤となり、通常は緊急分娩となります。^[13]胎盤早期剥離は、母体からの出血と胎盤への酸素と栄養の喪失を引き起こし、早産につながることがあります。^{[14]胎盤早期剥離の他の原因としては、}腹部外傷や羊水の突然の減圧が挙げられますが、胎盤早期剥離の原因が不明であることも珍しくありません。^[15]

前血管は、胎盤に沿って内頸管開口部を走る保護されていない胎児血管の存在です。前血管は非常にまれで、この疾患に関する最大規模の研究では10,000例中4例しか報告されていません。^[16]前血管による分娩前出血のリスクは、妊娠後期の頸管拡張または前置胎盤中に大幅に増加します。膜様破裂が発生した場合、胎児血管は胎盤の臍帯によって保護されていないため、血管破裂の可能性が非常に高くなります。胎児血管が破裂した場合、分娩前出血が発生しますが、血液は胎児の血液供給から失われます。胎児が十分に発達している場合は、帝王切開が推奨されることが多いです。^[17]

• 有郭胎盤

有郭胎盤とは、胎盤の縁を胎児側で二重に覆う胎盤を指します。これは絨毛膜板が小さすぎることを補うためで、胎児への栄養供給が減少します。有郭胎盤による胎盤縁の肥厚は胎盤早期剥離につながり、分娩前出血を引き起こす可能性があります。^[18]

• 二葉胎盤

二葉胎盤は中央が裂けて2つの葉に分かれ、その間に膜状血管が分岐している。膜状血管が露出しているため、血栓症や外傷に対する保護が限られているため、破裂するリスクがある。胎盤の二葉化は、子宮筋腫の瘢痕領域への胎盤着床、以前の手術、血液供給の低下、または内頸管開口部への着床によって引き起こされる可能性がある。二葉胎盤では、子宮壁への付着面積が減少し、膜状血管が露出するため、前置血管や胎盤剥離の可能性が増加する。^[19]

• 多葉または多葉胎盤

胎盤に遠位に複数の葉があり、大きさが均等でない場合、胎盤吸盤症と呼ばれます。遠位葉は、中心に位置し、質量が最も大きい主胎盤から伸びる胎盤動脈と静脈によって接続されています。^[20]収縮または出産時に、接続している胎盤動脈と静脈が破裂して、重度の出血を引き起こす可能性があります。吸盤症胎盤がある場合、前置血管と出血の発生率が大幅に増加します。^[21]

• 胎児血（ Apt検査で判別可能）

頸部外反

子宮頸管内には2 種類の上皮 細胞が存在します。子宮頸管内では上皮は円柱状の腺性で、子宮頸管外および外頸口に向かって重層扁平上皮に移行します。子宮頸部外反の間、上皮移行帯 (扁平上皮円柱接合部とも呼ばれる) は子宮頸管内から子宮頸管外に向かって移動し、外頸口の円柱状の腺細胞が露出します。重層扁平上皮細胞とは異なり、腺細胞は円柱状で、擦過傷などの外部ストレスには慣れていません。これらの細胞が転座すると、出血や粘液分泌が起こります。子宮頸部外反は、胎児の発育中のエストロゲン レベルの上昇に起因する可能性があります。子宮頸部外反による分娩前出血は予想されますが、通常は無害です。^[22]

膣感染症

妊娠中に重度の膣感染症があると、軽い分娩前出血を引き起こす可能性があります。例えば、クラミジア、カンジダ症、子宮頸管炎などの感染症はすべて膣と子宮頸管の内膜を刺激し、感染がひどい部分の表面から出血を引き起こします。^[23]

子宮頸管および遠位生殖管

分娩前出血のほとんどは、子宮頸管または膣内から発生します。これらの部位の出血量は、通常、少量の出血または分娩前軽微な出血に限られます。子宮頸部外反、異形成、ポリープ、または子宮頸癌は、子宮頸部に病変を引き起こし、少量の出血または少量の出血につながる可能性があります。性交、臨床検査、パップスメアによる擦過傷または軽微な外傷も、子宮頸部からの少量の出血を引き起こす可能性があります。萎縮、膣炎、および潰瘍による膣出血も、少量の出血に起因します。同様に、外陰部の静脈瘤、腫瘍、または炎症が、分娩前軽微な出血を引き起こす可能性があります。血尿または痔核による生殖器以外の出血は、分娩前出血と間違われることが多く、通常は無害です。^[24]

子宮内膜症

女性の子宮内膜症の発症頻度は、いくつかの情報源から6～15％と推定されています。14,000人以上の女性を対象とした30年間の生殖および妊娠結果研究では、子宮内膜症の女性は妊娠中の分娩前出血のリスクが有意に増加しました。^[25]

• 消化管出血-痔、炎症性腸疾患

• 産科出血