パキスタンにおける家族計画

パキスタンでは家族計画の需要がかなりあるにもかかわらず、政府の怠慢、サービスの不足、誤解により、家族計画の導入は妨げられてきた。 軍事政権から文民政権への移行以来、人口動態はパキスタンの発展と安全保障において大きな役割を果たしてきた。 ^[1]パキスタン人の幸福、教育と雇用の機会、医療へのアクセスに対する課題は、国の継続的な人口増加により深刻化している。^[1] 2005年のパキスタンの人口は1億5100万人と推定されており、これは年間1.9％増加しており、年間290万人の人口増加に相当する。^[2]パキスタンの出生率は近隣の南アジア諸国を上回っており、合計特殊出生率は4.1（都市部では3.3人、農村部では4.5人）で、避妊の使用率は35％未満ですが、パキスタンの女性​​の約4分の1が次の子供の出産を遅らせるか、出産を完全にやめることを望んでいます。^[1]

パキスタンの国連人口基金の生殖保健顧問アンサール・アリ・カーン博士によると、「サービスが利用できないこと、根拠のない伝統的信念、誤解などの要因の組み合わせが大きな役割を果たしている」とのことです。^[2]さらに、アリ・カーンは、「人口のかなり多くの人が、家族計画のために人工避妊具を使用することは自然に反し、イスラム教にも反すると考えています。」と述べています。 ^{[2]隣国のイスラム共和国}であるイランの家族計画とは異なり、パキスタンの家族計画プログラムは、政治的混乱による怠慢と絶え間ない政策変更により、近年失敗していると非難されています。^{[a] [5]}既婚女性の96％が少なくとも1つの避妊方法を知っていると報告されていますが、実際に使用したことがあるのはそのうちの半分だけでした。^[1]

1950年、パキスタンの人口は3700万人に達し、世界で13番目に人口の多い国となった。^[1]パキスタンは国際援助機関の援助を受けて家族計画プログラムを開始した最初のアジア諸国の1つであったが、出生率は近隣諸国よりも緩やかに低下している。2007年には、パキスタンの人口は1億6400万人を超え、世界人口ランキングで6位に上昇し、国連は2050年には約2億9200万人で5位に上がると予測している。^[1]

パキスタン家族計画協会（FPAP）は、現在「ラーヌマ」と呼ばれ、1953年にサイーダ・ワヒードによってラホールで設立されました。 ^[6]全パキスタン女性協会のメンバーであるワヒードは、メイドが妊娠中絶を試みて死亡したことをきっかけに、避妊を訴え始めました。 ^[7] FPAPは、大統領であり軍事指導者であったアユーブ・カーンが1950年代後半に人口過剰の問題に関心を持つまで、家族計画政策を変えることができませんでした。^[7]カーンは1959年にFPAPの最初の全国セミナーで「人口過剰の脅威」について講演しました。^[7]セミナーの直後、連邦政府の政策諮問機関として全国家族計画委員会が設立されました。^[7]

パキスタンのジャーナリスト/研究者であるアイシャ・カーンは、人口抑制に関するアユーブ・カーンの立場について、さまざまな理由を挙げている。^[7]まず、宗教は彼の政府で小さな役割しか果たさなかったが、パキスタンの次の指導者によってその立場は変わるだろう。第二に、カーン政権時代の開発イデオロギーは、人口増加率の高さによる経済的リスクを警告していた。第三に、国民の信任がなく開発戦略を必要としていた軍指導者にとって、それは政治的に有用であった。最後に、国際援助国からの支援である。^[7]

パキスタン初の家族計画計画は、同国の第三次五カ年計画（1965～1970年）の一部であった。^[7]この計画は、その後のすべての家族計画戦略のテンプレートとなった。計画の目標は、1970年までに出生率を1000人中50人から40人に減らし、可能な限り短期間で大きな効果を上げることだった。 ^[7]計画開始時には、コンドームが最も手軽な避妊法だったが、1966年までに子宮内避妊器具（IUD）がそれに取って代わり、計画の「要」となった。IUDは「安全、安価、可逆的」で、「ユーザーの操作はほとんど不要」と言われていた。^[7]

1969年、アユーブ・カーンはイスラム主義政党と左派パキスタン人民党の共同行動によって打倒された。^[7]彼の後継者ヤヒヤ・カーンは、 1971年に東パキスタンと西パキスタンが引き裂かれた内戦をただ傍観するのみであった。ヤヒヤ・カーンの統治下で家族計画委員を務めたワジフディン・アハメドは、「避妊目標のみを達成するのではなく」女性の妊娠を減らすことと、パキスタンの女性​​にピルを導入することに焦点を当てた。^[7]

1971年、バングラデシュでの軍の残虐行為により国が分裂し、国際援助が停止している間、パキスタン人民党がパキスタン政府の権力を握った。^[7]そのリーダーであるズルフィカール・アリ・ブットは、反米、反資本主義、反アユーブ・カーンの姿勢をとることで正当性と人気を得る必要があった。しかし、ブットは社会主義の公約の多くを資金面で賄えないことに気づき、USAIDからの経済援助を認めた。1964年から1979年の15年間で、USAIDは「パキスタンの人口プログラムに3000万ドル以上を費やし、1965年から1975年にかけて、USAIDはプログラム全体の40％を提供した。」^[7]しかし、極端で非現実的な目標のため、^{[漠然とした]} USAIDプログラムは非常に非効率的だった。^[要出典]

1977年、ブットーの陸軍参謀総長ジア・ウル・ハク将軍は、ブットーの指導者を解任し、戒厳令を布告した。^[7]ジアは、宗教右派を政治思想とした点で前任者と異なっていた。彼は、宗教ロビー団体と保守的な中流階級を政権奪取の支持者として利用した。ブットー政権に対抗し、宗教支持層へのジェスチャーとして、ジアは既存の家族計画プログラムを凍結し、家族計画活動の宣伝を禁止した。ジアは、姦通（死刑）、強姦、酩酊、窃盗に対する厳しい法律を施行した。USAIDの資金援助は停止され、パキスタンは「アユーブ・カーンが慎重に育ててきた西側諸国から」疎外された。^[7]

ジア政権の終焉に近づくにつれ、家族計画と人口抑制は保健省（パキスタン）の管轄下となった。残念ながら、このプログラムは、過度な中央集権化、調整不足、構造的欠陥などの実施上の問題により、過去35年間ほとんど変更されていない。^[7]

パキスタンの最大の問題の一つは、急速に増加する人口と、医療、医師、基本的な性教育など、生活に不可欠なサービスへのアクセスが限られていることである。^[8]近年、パキスタンは世界の乳児死亡率を3分の2に減らすことを目標とする国連ミレニアム開発目標^[9]の達成に向けて積極的に取り組んでいるが、パキスタン・イスラム共和国の人口の多くは、国の努力がほとんど見られない農村部に住んでいるため、その努力は不十分である。この危機に伴う懸念は、新生児、乳児、および小児の死亡率が極めて高いという結果につながっている。国連の児童死亡率推定機関グループによると、パキスタンの児童死亡率（新生児死亡率：44.2、乳児死亡率：61.2、5歳未満児死亡率：74.9）^[10]は、ユニセフ・グローバルが設定した世界平均（新生児死亡率：18、乳児死亡率：29.4、5歳未満児死亡率：39.1）^[11]のほぼ2倍です。

イスラム教徒の人口は、人種、言語、宗教的保守主義の程度によって非常に多様です。 [ ^{12 ]}一部の人口はイスラム法によって運営されている国に属し、他の人口は世俗的な政府の下で暮らしています。 [12]パキスタンでは、非常に保守的なイスラム教の信仰が国の多くの地域で優勢であり、パルダにより、男性の親族が付き添わない限り、女性は家に留まることが禁じられています。^[5]さらに、パキスタンの教育水準は非常に低く、男性が意思決定においてより多くの力を持つことができます。^[5]

1969年にアユーブ・カーンが辞任したとき、宗教デモ参加者は「家族計画は、フリーセックスを望む人々のためのもの！」というスローガンを使って、指導者の道徳的信用を失墜させようとした。 ^[7]このイデオロギーはパキスタンで今も存在し、組織化された宗教政党は、イスラム教に反するとして家族計画に反対している。^[5]パキスタンのカップルは、一般的に宗教上の理由から避妊を避けているが、イスラム教には家族計画と避妊に関する明確な合意はない。^[5]パキスタンでは、多くの地元の宗教指導者が家族計画を支持しており、女性と子供の健康を促進するために地域社会で議論を始めている。^[5]

多くの公衆衛生専門家は、パキスタンにおける FP の使用に対する抵抗には宗教が大きな役割を果たしていると感じているが、2006 ～ 2007 年のパキスタン人口保健調査では、宗教上の理由が FP 不使用の原因のわずか 9% を占めていることがわかった。実際、多くの NGO が地元または国内の聖職者と協力しながら介入を実施している。イスラマバードに拠点を置くシンクタンク Research and Development Solutions は、これらの介入がこれらのコミュニティにおける CPR の増加につながったという定量的な証拠はないと報告している。

歴史的に、政治的な争いや、女性のエンパワーメントを制約する文化的制約が、国全体での家族計画戦略の実施を妨げてきた。^{[13] [1]}もう子供は欲しくない、または次の妊娠までしばらく待ちたいと言う女性のほとんどは、そうするための避妊手段を持っていない。^[1]既婚女性の4分の1は満たされていないニーズがあると推定されている。^[1] 1990年代には、女性が望む子供の数を減らしていると報告するケースが増え、最近の出産の24％は望まない出産か時期外れであったと報告されている。^{[1] [5]}望まない妊娠の割合は、貧困層や農村部に住む女性の方が高く、女性の3分の2が農村部に住んでいるため、これは特に重要である。^[1]妊娠中の既婚女性のうち、現在現代的な避妊方法を使用していると報告しているのはわずか22％、伝統的な方法を使用していると報告しているのは8％であるが、避妊が広範に使用されていないのは、現在の家族計画プログラムの幅が狭いためである可能性がある。^{[1] [5]}既婚女性が家族計画法を利用しないことを選択する理由として最も多く挙げられたのは、妊娠能力は神によって決定されるという信念（28％）、女性、夫、その他による使用への反対、または宗教上の禁止事項と認識されていること（23％）、不妊症（15％）、家族計画の健康、副作用、費用に関する懸念（12％）である。^[1]

この地域における最初の中絶刑法（第312条）は、1860年のイギリス植民地時代に遡り、中絶が「女性の命を救う」ためでない限り、中絶は明確に違法であり、法律で罰せられると規定され、（自己）誘発流産にも同じことが当てはまった。^[14] 1990年、刑法はイスラム法をよりよく反映するために暫定的に改正され、最終的に1997年に恒久化された。中絶法のこの改正により、妊娠初期の女性の「身体的および精神的健康」の維持も、中絶が認められる法的根拠となった。^{[15] [16]}しかし残念なことに、中絶を行うために女性に要求される必要な治療の解釈は曖昧であり、合法性にもかかわらず、パキスタンの医療専門家は、特に女性救急隊員によると、医師や婦人科医と比較して、中絶は「不道徳で、宗教に反し、違法」であると感じていた。^[17]しかし、女性救急隊員は、中絶が正当化されるかどうかという問題に関しては、より寛容な態度を示した。母親の命を救うため、胎児に異常があった場合、女性がレイプされた場合などである。一方、婦人科医や医師は、特にレイプの場合、中絶を行うことは許容されないと感じていた。^[17]残念ながら、医療従事者は、自身の宗教的傾向、倫理的立場、または汚名を着せられることへの恐れから、中絶を行うことを望んでいない。^{[18] [19]}

中絶および中絶後のケアの提供に関して民間部門と公共部門を比較したところ、民間部門の方が公共部門よりも多くの中絶を実施し、中絶後のケアの件数も2倍であることがわかった。^[17]そのため、現在、民間部門は中絶を受ける患者のケアの提供において重要な役割を果たしている。アクセスの欠如（特に農村部）、明確性の欠如（認識、理解、教育の欠如）、法的迫害の恐れ（特に公共部門）、医療専門家の法律解釈能力の欠如、およびFPの形態により、女性は訓練を受けていない提供者による中絶を求めることを余儀なくされることが多い。^[20]パキスタンにおける中絶とそれに関連する合併症に関する2002年の全国データに適用された間接推定法によると、妊娠7回に1回は中絶で終了している。^[21]

家族計画や避妊法の及ばないところに、女性の性と生殖に関する健康の問題があります。世界保健機関 と国際人口行動協会によると、2007年時点で、「妊娠中に少なくとも4回の産前ケアを受ける女性はわずか16%で、熟練した医療従事者が立ち会う出産は3分の1未満で、母体死亡率は出生児10万人あたり320人と高いままです。」^[1]

2002年に始まったパキスタンの現在の家族計画政策は、人口増加と貧困の増加に対する政府の懸念を反映している。政策の目標には、人口増加率の抑制（2002年の2.1%から2020年までに1.3%に）、自発的な家族計画による出生率の低下（2004年の女性1人当たりの出産数4人から2020年までに女性1人当たりの出産数2.1人に）、そして1994年にカイロで開催された国際人口開発会議で策定された行動計画の署名国として、パキスタンは2010年までに家族計画への普遍的なアクセスを提供することを約束した。^[1]また、パキスタンの貧困削減戦略文書には、2012年までに避妊具の使用を57%増やすという目標も盛り込まれている。^[1]現在、連邦保健省や人口福祉省は存在せず、したがって人口政策もない。しかし、本稿執筆時点では、ハイバル・パフトゥンクワ州、シンド州、パンジャブ州がそれぞれ独自の保健・人口戦略に取り組んでいる。この政策を分析したところ、パキスタン政府は2000年から2009年の間にこの政策の下で6億5200万米ドルを費やしたが（UNFPA）、2000年には30％だったCPRにはほとんど変化がなく、2006年も変わらなかった。また、教育、能力開発、経済開発、気候など、人口開発の他の要素がこの政策に著しく欠けていることも注目すべきである。^[22]

2009年、人口省は人口政策の見直しを試みましたが、憲法第18次改正により、同省は権限委譲され、その責任は州人口福祉局に移されました。2013年、パンジャブ州をはじめとする一部の州は、独自の人口政策を策定していると報告しました。

2006～07年に実施されたパキスタン人口保健調査（PDHS 2006-7）によると、再生産年齢の既婚女性（MWRA）の約30％が何らかの家族計画を利用している。このうち8％が伝統的な方法、22％が現代的な方法を用いていた。約25％が家族計画のニーズを満たしておらず、このうち約2/3が出産回数の制限、残りが間隔を空けるためであった。これらを合計すると、700万人が家族計画（FP）ユーザー、500万人が現代的な方法のユーザー、600万人がニーズを満たしていないことになる。現代的な方法のユーザーの多くは不妊手術を受けており、前年にサービスを受けているため、実際にFPサービスを利用している女性の数は300万人弱、つまりニーズを満たしていない女性の半分以下である。^[23] DHSはまた、宗教上の理由で家族計画を利用できない家族がいるという一般的な考えを払拭した。 DHS では、FP 非使用者のうち、宗教上の理由を非使用の理由として挙げた人は 10% 未満でした。

PDHS 2006-7のデータによると、FP利用者の約35%が公的機関からFPサービスを受けており、12%がNGOや民間プロバイダーから、圧倒的多数の52%が店頭でサービスを購入しており、FPサービスは主に市場原理に左右される。政府は平均して年間約40億ルピー（4,200万米ドル）をFPに費やしているが、このうち約90%が給与や諸経費に充てられ、物資はこの資金の7～14%を占めている。^{[24] [25]} PDHS 2006-7以降、NGOの活動は増加しているが、供給データによるとFP物資の供給は増加していないようであり^[26] 、NGOのマリー・ストップス・ソサエティがFPサービスに参入したことで、以前は物資を自前で調達していたと思われる他の民間部門の顧客が取って代わられた。さらに、パキスタン統計局が「年間避妊普及報告書」で報告している商品の量が正確であれば、人口全体の増加により、現代的避妊法の CPR が実際に低下している可能性があるようです。民間部門および NGO サービスの報告不足を考慮しても、現在の CPR は PDHS 2006-7 から実際には変わっていない可能性があります。パキスタン人口統計および健康調査 2012 のデータが公開されると、より正確な状況が明らかになります。

パキスタン人口保健調査 2012 の簡易版が 2013 年 10 月に発表されました。それによると、全体の CPR は 33.4% に上昇し、そのうち約 25% が近代的な方法によるものでした。本質的には、前回の DHS 以来の CPR の全体的な増加は、全体で年間約 1%、近代的な方法で約 0.5% であったことを示しています。これらの結果を推定人口に外挿すると、任意の FP のユーザーは 880 万人、近代的な方法のユーザーは 550 万人、FP サービスを利用している女性は 365 万人であることが示唆されます。したがって、特定の年に FP サービスを利用しているのは、すべての再生産年齢の既婚女性 (MWRA) の約 14% にすぎません。これは、前回の DHS 以来 70 万人のユーザーの増加を表しています。この差の約 2/3 は人口増加によるもので、ほぼすべてが NGO によって提供されたものです。^[27]

国土安全保障省の暫定報告書では、FPサービスの提供元は報告されていないが、政府の避妊普及率報告書の分析によると、44%が公的機関のサービスを利用しており、NGOの役割は2006～2007年の11%から約40%に増加している。2006年から2012年までのFPサービスの利用者の総数の変化は約70万人の女性である。これは、NGO（USAID、DFID、KfW、GIZ、デイビッド・アンド・ルシール・パッカード財団などのドナーの支援を受けている）がサービスを提供した女性数の増加とまったく同じである。一方、政府によるサービスと店舗から商品を自前で調達するサービスの総量は同じままである。^[27]

1990 年代、パキスタンの 2 つの機関が、村を拠点とするコミュニティ ヘルス ワーカー プログラムを開始しました。人口福祉省は、バングラデシュの同様のプログラムを基に、1992 年にプログラムの計画を開始しました。このプログラムでは、農村部に住む既婚女性 (少なくとも 10 年間の学校教育を受けた者) を募集し、コミュニティに家族計画サービスを提供できるようにトレーニングを行いました。これらのサービスの目的は、出生率を下げ、人口増加を遅らせることでした。保健省 (パキスタン) は、 1994 年に「女性ヘルス ワーカー」と呼ばれる同様のプログラムを開始しました。このプログラムは、母子保健に重点を置き、家族計画サービスも提供しました。どちらの女性グループも、経口避妊薬や注射避妊薬、コンドームを配布して、戸別訪問による健康および家族計画サービスを提供しています。2002 年の調査では、コミュニティ ベースのワーカーが 2 人以上いる地域では、最新の可逆的な避妊法の使用が 7% 増加したことが示されました。^[28]女性保健従事者プログラムの評価では、サービス提供を受けた人口の健康指標のうちFPが5～6％程度とわずかに改善しただけであることが示された。 ^[29] 2006年には96,000人の女性保健従事者がいた。^[30]

• 人口計画

• パキスタン農業。金融業界出版物。1988年。

• 研究開発ソリューション - 政策行動への証拠: 家族計画に関する概要 2021-03-09 にWayback Machineでアーカイブされました
• ラーヌマ - パキスタン家族計画協会