救急医療

救急医療

救急医と登録看護師が外傷評価を実施します。
集中	急性疾患および傷害
区分	小児科 病院前
重大な疾患	トラウマ 敗血症 やけど 急性冠症候群 中毒 脳卒中
重要なテスト	血液検査 血液ガス 心電図 超音波 投影放射線撮影 CTスキャン
スペシャリスト	救急医
用語集	医学用語集

救急医療は、すぐに治療が必要な病気や怪我の治療に関わる医療の専門分野です。救急医療医（米国では「ER 医師」と呼ばれることが多い）は、あらゆる年齢層の予定外の未診断の患者を治療することを専門としています。救急医療サービスと連携して第一線の医療提供者として、彼らは主に、蘇生と安定化を開始し、急性期の病気や怪我の診断と治療に必要な初期検査と介入を行う責任を負っています。救急医療医は通常、病院の救急科、救急医療サービスによる病院前環境、集中治療室で診療を行っています。ただし、緊急治療クリニックなどのプライマリケア環境で働くこともあります。

救急医療の専門分野には、災害医療、医療毒物学、ポイントオブケア超音波検査、集中治療医療、救急医療サービス、高圧医療、スポーツ医学、緩和ケア、航空宇宙医学などがあります。

国際的には、救急医療のさまざまなモデルが存在する。英米モデルに従う国々では、救急医療は当初、外科医、総合診療医、およびその他の総合医で構成されていた。しかし、ここ数十年で、研修プログラムや学術的ポストを備えた独自の専門分野として認識されるようになり、現在では医学生や新しく資格を取得した開業医の間で人気のある選択肢となっている。対照的に、仏独モデルに従う国々では、専門分野は存在せず、救急医療は、麻酔科医（重篤な蘇生の場合）、外科医、内科専門医、小児科医、心臓専門医、神経科医が適宜直接提供している。^[1]救急医療は発展途上国ではまだ発展途上であり、国際救急医療プログラムは、リソースが限られている場所での一次救急医療の改善に希望を与えている。^[2]

救急医療は医療の専門分野であり、あらゆる年齢層の患者に影響を及ぼす、あらゆる種類の身体的および行動的障害を伴う病気や怪我の急性および緊急の側面を予防、診断、および管理するために必要な知識とスキルに基づく実践分野です。さらに、病院前および病院内の救急医療システムの発展と、この発展に必要なスキルに関する理解も含まれています。^{[3] [4]}

救急医療の分野には、内科的および外科的疾患の急性期治療が含まれます。現代の救急科の多くでは、救急医が多くの患者を診察し、病気を治療し、必要に応じて入院または治療後の退院などの処置を行います。また、勤務時間外の患者やかかりつけ医がいない患者に対して、臨時のプライマリケアも提供します。救急科に来る患者のほとんどは、重症度の低い疾患（軽傷や慢性疾患の悪化など）で来院しますが、重篤な病気や負傷の患者も少数います。 ^{[5]そのため、救急医には、外科手術、外傷蘇生、高度な心肺}蘇生、高度な気道管理など、幅広い知識と手技スキルが求められます。彼らは、多くの医療専門分野における中核的なスキルの一部を備えている必要がある。たとえば、患者を蘇生させる能力 (集中治療医学)、気道確保が難しい場合の管理 (麻酔学)、複雑な裂傷を縫合する能力 (形成外科)、骨折や脱臼した関節の整復を行う能力 (整形外科) 、心臓発作を治療する能力 (循環器学)、脳卒中を管理する能力(神経学)、膣出血のある妊娠患者の検査 (産婦人科学)、躁病の患者を制御する能力 (精神医学)、ひどい鼻血を止める能力 (耳鼻咽喉科)、胸腔チューブを挿入する能力(心臓胸部外科)、X 線検査や超音波検査を実施して解釈する能力(放射線学) などである。このジェネラリストのアプローチにより、救急医療の専門家がいないシステムで見られる治療への障壁の問題を回避できる。そのようなシステムでは、すぐに対応が必要な患者は、最初から外科医や内科医などの専門医によって管理される。しかし、これは、急性期および重篤な治療の専門分野が救急医療から切り離されることで障壁が生じる可能性がある。^[5]

救急医療は、それほど緊急性の高くない医療問題に対する一次医療を指す緊急医療とは区別されるが、両者の間には明らかな重複があり、多くの救急医が緊急医療の現場で働いている。救急医療には急性期一次医療の多くの側面も含まれており、年齢、性別、臓器系に関係なくすべての患者を診察するという独自性を家庭医療と共有している。^[6]救急医の労働力には、他の専門分野の医療スキルを持つ多くの有能な医師も含まれる。^[7]

救急医療を専門とする医師は、緩和ケア、集中治療医学、医療毒物学、荒野医療、小児救急医療、スポーツ医学、災害医療、戦術医学、超音波、疼痛医学、病院前救急医療、または水中および高圧医療などの専門分野の資格を取得するためにフェローシップに参加することができます。

救急医療の実践は、他の専門分野や医療資源がはるかに少ない農村部では、しばしばかなり異なります。^[8]これらの地域では、救急医療の追加スキルを持つ家庭医が救急科に勤務することがよくあります。^[9]農村部の救急医は、コミュニティで唯一の医療提供者である可能性があり、プライマリケアや産科を含むスキルが必要です。^[10]

パターンは国や地域によって異なります。米国では、救急医の雇用形態は、民間（契約に基づいて救急科に勤務する医師の協同組合グループ）、機関（病院と独立請負業者の関係にある、またはない医師）、企業（複数の救急科にサービスを提供する第三者の派遣会社と独立請負業者の関係にある医師）、または政府（たとえば、個人軍事サービス、公衆衛生サービス、退役軍人給付システム、またはその他の政府機関内で働く場合）のいずれかです。^{[引用が必要]}

英国では、救急医療のコンサルタントはすべて国民保健サービスで働いており、民間の救急医療が診療を行う余地はほとんどありません。オーストラリア、ニュージーランド、トルコなどの他の国では、救急医療の専門家はほとんどの場合、政府の保健局の給与制職員であり、公立病院で働いていますが、民間または非政府の航空医療救助または輸送サービスや、救急科を備えた一部の民間病院に雇用されています。専門医以外の医師や訪問診療医が補助または支援する場合があります。地方の救急科は、救急医療の専門医以外の資格を持つ一般開業医だけで運営されている場合もあります。

フランス革命の際、フランスの軍医ドミニク・ジャン・ラレーは、戦場を移動するフランスの空飛ぶ砲兵の馬車の速さを見て、負傷した兵士を医療がより受けやすく実際的な中央の場所まで迅速に輸送するために救急車、つまり「空飛ぶ馬車」のアイデアを考案した。ラレーは、訓練を受けた運転手、衛生兵、担架運びの乗組員を乗せた救急車を運行し、負傷者を中央の野戦病院に搬送させた。これは事実上、現代のMASH部隊の先駆けとなった。ドミニク・ジャン・ラレーは、フランス戦争中の戦略から、救急医療の父と呼ばれることもある。

救急医療が独立した医療専門分野として誕生したのは比較的最近のことである。1960 年代から 1970 年代までは、病院の救急科 (ED) は、病院に勤務する医師が交代で担当していたのが一般的で、その中には家庭医、一般外科医、内科医、その他さまざまな専門医が含まれていた。多くの小規模な救急科では、看護師が患者のトリアージを行い、負傷や病気の種類に応じて医師が呼び出された。家庭医は救急科の当直医であることが多く、救急科専用の対応が必要であることを認識していた。救急医療の先駆者の多くは、救急医療のさらなるトレーニングの必要性を感じていた家庭医やその他の専門医であった。^[11]

この時期に、それぞれの診療所を離れ、完全に救急医療に専念する医師が現れ始めた。英国では1952年にモーリス・エリスがリーズ総合病院の初の「救急コンサルタント」に任命された。1967年には、モーリス・エリスを初代会長として救急外科医協会が共同設立された。^[12]米国では、1961年にジェームズ・デウィット・ミルズ博士が4人の医師、チャーマーズ・A・ラフリッジ博士、ウィリアム・ウィーバー博士、ジョン・マクデイド博士、スティーブン・ベドナー博士とともに、バージニア州アレクサンドリアのアレクサンドリア病院で、年中無休24時間の救急医療を確立し、「アレクサンドリア計画」として知られるようになった。^[13]

ジョン・ヴィーゲンシュタイン博士がアメリカ救急医師会（ACEP）を設立し、 AMAとAOAが救急医療研修プログラムを承認し、1979年にアメリカ専門医療委員会が歴史的な投票を行って初めて、救急医療は米国で医療専門分野として認められた。^[14]世界初の救急医療レジデンシープログラムは1970年にシンシナティ大学で始まった。^[15]さらに、米国の医学部で最初の救急医療科は1971年に南カリフォルニア大学で開設された。^[16]米国で2番目のレジデンシープログラムはすぐにミネアポリスの当時ヘネピン郡総合病院と呼ばれていた病院で始まり、1971年に2人のレジデントがプログラムに参加した。^[17]

1990年、英国の救急外科医協会は英国救急医療協会に名称を変更し、その後2004年に英国救急医療協会（BAEM）となった。1993年、大学間救急医療学部（FAEM）は、イングランドとスコットランドの6つの王立医科大学の「娘大学」となり、専門試験と研修を手配した。2005年、BAEMとFAEMは1つのユニットになり、救急医療大学（現在は王立救急医療大学）を形成した。^[18]は、会員試験とフェローシップ試験を実施し、救急医療の実践に関するガイドラインと基準を発行している。^[19]

多くの病院やケアセンターには救急医療科があり、患者は予約なしで急性期治療を受けることができます。^[20]多くの患者は命に関わる怪我の治療を受けますが、頭痛や風邪など緊急でない理由で救急科（ED）を利用する人もいます。（「数時間の遅れでも悪い結果の可能性が増さない症状の受診」と定義されています）。^[21]そのため、EDはスタッフの比率を調整し、さまざまな患者のニーズと量に対応するために患者の回転率を速めるために部門のエリアを指定することができます。より優秀なEDスタッフ（救急救命士、救急隊員など）を支援するためのポリシーが改善されました。医師助手や看護師などの中級レベルの提供者は、患者をかかりつけ医、救急診療所、解毒施設などのより適切な医療環境に誘導します。 ^[22]救急科、福祉プログラム、医療診療所は、医療費を支払えない、または保険を十分に利用できない無保険患者のための医療セーフティネットの重要な部分として機能します。^[23]

オーストラリアの救急部門では、政府は「活動に基づく資金提供と管理」を採用しており、救急部門への資金は患者数と症例や病気の複雑さに基づいて配分される。^[24]しかし、オーストラリアの地方の救急部門は、必ずしも患者数に基づいて資金提供されているわけではなく、安全で適切なケアを提供するために必要な機器と人員を提供するという原則に基づいて資金提供されている。^[24]

救急医は他の専門分野よりも高い報酬を得ており、2015年には26の専門分野のうち10位にランクされ、平均年収は30万6000ドルでした。^[25]講演や専門家証人としての活動など、患者以外の活動に対しては中程度の報酬（平均年間1万3000ドル）を得ており、2014年から2015年にかけて給与が12％増加しました（この年、他の多くの専門分野と同水準でした）。^[26]救急医は8～12時間のシフトで働き、待機勤務をする傾向はありませんが、ストレスレベルが高く、鑑別診断がつかない急性患者に対する確実な診断とトリアージ能力が求められることから、これらの医師の給与を高く設定することが正当化されています。^[27]救急医療は24時間365日体制で対応可能でなければならず、外来診療所や他の病院部門では診療時間が限られており、必要なときだけ医師を呼ぶことができるのとは異なります。^[28]医師を常駐させ、他のすべての診断サービスを24時間体制で対応できるようにする必要性は、病院にとってコストのかかる仕組みです。^[29]

アメリカの医療費支払いシステムは、大幅な改革の取り組みが進められている。^{[30]これには、メディケアやメディケイドなどの民間および公衆衛生プログラムの下での「}成果報酬」インセンティブと罰則措置を通じて救急医に報酬を支払うことが含まれる。この支払い改革は、この支払い方法が救急医療に有効であることを示す既存の証拠については意見が分かれているものの、医療の質の向上とコストの抑制を目的としている。^[31]当初、これらのインセンティブはプライマリケア提供者 (PCP) のみを対象としていたが、救急医療はプライマリケアであると主張する者もいる。なぜなら、誰も患者を救急科に紹介しないからである。^{[32] [31]}そのようなプログラムの 1 つでは、急性心筋梗塞と肺炎という 2 つの特定の病状が救急医療提供者が頻繁に診察する患者に直接結びついていた。^{[33] (}病院品質インセンティブの実証を参照)

救急医療においてこれらの品質に基づくインセンティブを実施するには、いくつかの課題があります。救急医療では患者に確定診断が下されないことが多く、コーディングを通じて支払いを割り当てることが困難です。さらに、複雑な患者に対する患者のリスクレベルと複数の併存疾患に基づく調整により、健康アウトカムのプラスまたはマイナスの帰属がさらに複雑になります。コストの多くが急性期ケア環境で治療された緊急状態に直接起因しているかどうかを評価するのは簡単ではありません。^[34]救急治療中の予防ケア（つまり、精密検査、治療の安定化、入院ではなくケアと退院の調整）による節約を定量化することも困難です。そのため、救急医療提供者は他の支払いシステムよりも修正された出来高払いモデルを支持する傾向があります。^[35]

健康保険に加入していない患者の中には、救急外来を主な医療手段として利用している人もいます。これらの患者は保険やプライマリケアを利用しないため、救急医療提供者は過剰利用や経済的損失に直面することが多く、特に多くの患者が治療費を支払えないことが原因です（下記参照）。救急外来の過剰利用により、毎年380億ドルの無駄な支出（ケアの提供と調整の失敗、過剰治療、管理の複雑さ、価格設定の失敗、詐欺など）が発生しています。 ^{[36] [37]}さらに、部門のリソースが不必要に消耗し、すべての患者のケアの質が低下します。過剰利用は無保険者に限定されませんが、無保険者は緊急でない救急外来受診者の割合が増加しています。^[38]保険適用により、代替医療へのアクセスが改善され、緊急受診の必要性が軽減され、過剰利用を緩和することができます。^{[23] [39]}

よくある誤解として、救急外来を頻繁に受診することが無駄な支出の大きな要因であると考えられています。しかし、救急外来を頻繁に受診する人は過剰利用の一因となっている人のごく一部であり、保険に加入していることが多いのです。^[40]

怪我や病気は予期できないことが多く、社会経済的地位の低い患者は特に、必要な救急外来の費用を突然負担させられる可能性が高くなります。たとえば、患者が受けた医療費を支払うことができない場合、病院は緊急医療処置および活動的な労働法（EMTALA）に基づき、患者の支払い能力に関係なく緊急状態を治療する義務があり、したがってこの無償治療による経済的損失に直面します。^[41]推定によると、定量化可能なすべての救急治療の半分以上（約55％）が無償であり^{[42] [43]}、不十分な支払いにより多くの救急外来が閉鎖されています。^{[44]政策の変更（}オバマケアなど）により、無保険者の数が減少し、それによって無償治療が削減されると予想されています。^[45]

無保険率の低下に加えて、プライマリケアへの患者のアクセスを改善し、生命を脅かすことのない傷害に対する代替ケアセンターへの患者の流れを増やすことで、救急外来の過剰利用を減らすことができるかもしれない。金銭的な阻害要因、患者教育、慢性疾患の患者に対する管理の改善も、過剰利用を減らし、医療費の管理に役立つ可能性がある。^[36]さらに、治療と分析の価格に関する医師の知識、患者との費用に関する話し合い、防御医療からの文化の変化は、費用対効果の高い使用を改善する可能性がある。^{[46] [47]}救急外来におけるより価値に基づいたケアへの移行は、医療提供者がコストを抑えることができる手段である。

メディケア資金を受けている病院の救急外来で働く医師は、 EMTALAの規定に従う必要がある。^[48]米国議会は、経済的理由やその他の非医学的理由で患者が医療を拒否される「患者ダンピング」を抑制するために、1986年にEMTALAを制定した。^[49]制定以来、救急外来の受診は大幅に増加しており、ある調査では受診件数が26%増加したと示されている（これは同時期の人口増加の2倍以上である）。^[50]治療を受ける患者が増える一方で、資金不足と救急外来の混雑が質に影響を及ぼしている可能性がある。^[50] EMTALAの規定に従うために、病院は救急外来の医師を通じて、患者を受け入れられる病院の救急外来を受診するすべての人に対して医療スクリーニングを行い、緊急医療状態を安定させなければならない。^[49] EMTALAでは、困っている人に助けがなかった場合、病院と責任のある救急科医師の両方に最高5万ドルの民事罰が科せられる。^[48]米国保健福祉省監察総監室（OIG）と民間人の両方がEMTALAに基づいて訴訟を起こすことができるが、裁判所は一貫して、救急科医師はOIGによって訴訟が提起された場合にのみ責任を問われる（一方、病院は誰が訴訟を起こしたかに関係なく罰則の対象となる）と判断している。^{[51] [52] [53]}さらに、メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、EMTALAに従わない医師のメディケアにおける提供者の地位を取り消すことができる。^[49]責任は、救急科からの病院へのサービス提供の要請に応じなかった当直医にも及ぶ。^{[48] [54]} EMTALAの目標は称賛に値するが、評論家らは、EMTALAが病院や救急医の資源に相当な未資金負担を生み出したようだと指摘している。 [ ^{50] [55]}財政難の結果、1991年から2011年の間に、米国の救急科の12.6%が閉鎖された。^[50]

過去数十年の間に出現した慣行にもかかわらず、救急医療の提供は、コスト、医療提供者の可用性、全体的な使用に関連するさまざまな設定で大幅に増加し、進化してきました。医療費負担適正化法（ACA）以前は、救急医療は主に「無保険または低保険の患者、女性、子供、少数派であり、これらの人々はすべて、プライマリケアへのアクセスにしばしば障壁に直面しています」。^[56]これは今日でも存在しますが、前述のように、過剰利用と高コストに関連する人口とシステムの課題を理解するには、ケアが提供される場所を考慮することが重要です。医療提供者と外来施設が不足している農村地域では、資金不足とこれらの分野でのサービス提供意欲の欠如により、専門家やその他の医療リソースが一般的に利用できないため、一般的な知識を持つ救急室のプライマリケア医（PCP）が人口の唯一の医療源である可能性があります。^[57]その結果、適切な医療提供者によって管理されていない複雑な併存疾患の発生は、健康状態の悪化と、最終的には農村地域を超えて広がるより高価な医療につながります。通常はかなり分離されているものの、地方のPCPは、より大規模な医療システムと提携して、地域の複雑なニーズに包括的に対処し、住民の健康を改善し、遠隔医療などの戦略を実施して健康成果を改善し、予防可能な病気による救急外来の利用を減らす必要があります。^{[58] [59]}（参照：地方の医療）

一方、都市部の救急医療は、医師、医師助手、看護師、登録看護師など、多様な提供者グループで構成されており、入院施設と外来施設の両方の専門家と連携して、より具体的には救急部で患者のニーズに対処しています。資金源に関係なく、すべてのシステムにおいて、EMTALAは、支払い能力に関係なく、部門を受診したすべての人に対して救急部が健康診断を行うことを救急部に義務付けています。^[60]非営利の病院と医療システムは、ACAで義務付けられているように、「経済的支援を受ける資格がある人が支援を受けられるように積極的に確保し、無保険の患者には妥当な料金を請求し、異常な徴収慣行を回避することによって」、一定水準の慈善医療を提供しなければなりません。^[61]制限はあるものの、この義務により、多くの支援を必要としている人が支援を受けられます。とはいえ、都市部での政策努力や資金増額、連邦政府による医療費償還にもかかわらず、予防医療へのアクセスを増やし救急外来の利用を減らすために医療提供者と支払者が協力しなければ、3 つの目標 (患者の体験の改善、住民の健康増進、一人当たりの医療費の削減) は依然として課題です。その結果、多くの専門家は、都市部と農村部における緊急のリスクにのみ救急医療サービスが対応すべきであるという考えを支持しています。

前述のように、EMTALA には、患者が十分な安定状態になる前に拒否されたり、転送されたりすることを防ぐ規定が含まれています。患者と接触すると、EMS プロバイダーは支払い能力に関係なく、患者の状態を診断し、安定させる責任があります。病院前の状況では、プロバイダーは適切な判断を下して、搬送に適した病院を選択する必要があります。病院は、救急車が迂回中で適切な治療を提供できない場合のみ、到着する救急車を拒否できます。ただし、患者が病院の敷地内に到着したら、治療を提供する必要があります。病院では、トリアージ ナースが最初に患者と連絡を取り、必要な治療の適切なレベルを判断します。

Mead v. Legacy Health Systemによると、^[62]患者と医師の関係は「医師が患者の治療に関して積極的な行動をとった」ときに確立されます。そのような関係を開始すると、医師が治療を継続するか、関係を適切に終了しなければならないという法的契約が形成されます。^[63]この法的責任は、患者と直接接触しなくても、医師の診察や当直医にまで及ぶ可能性があります。救急医療では、安定する前、または別の資格のある医療提供者に引き継ぐことなく患者と医療提供者の関係を終了することは、放棄とみなされます。外部への転送を開始するには、医師は次の病院が同等またはより高いレベルの医療を提供できることを確認する必要があります。病院と医師は、転送プロセスによって患者の状態がさらに悪化しないことも確認する必要があります。

救急医療の現場では、質の高い患者中心のケアを提供するという課題があります。明確で効果的なコミュニケーションは、騒音、頻繁な中断、患者の入れ替わりの激しさなどにより、特に困難になる可能性があります。^[64]学術救急医学会は、患者と医師のコミュニケーションに不可欠な5つのタスクを特定しました。信頼関係の構築、情報の収集、情報の提供、安心感の提供、協力です。^[64]患者情報の誤った伝達は、医療ミスの重大な原因であり、コミュニケーションの欠陥を最小限に抑えることは、現在および将来の研究のテーマです。^[65]

救急治療における患者の定期的な移送や、混雑し、騒がしく、混沌とした救急部環境など、多くの状況により、救急医療は医療ミスやニアミスに特に影響を受けやすい。^{[66] [67]}ある研究では、ある特定の大学救急部で登録患者100人あたり18人のエラー率が特定された。^[67]別の研究では、チームワークの欠如（つまり、コミュニケーション不足、チーム構造の欠如、相互監視の欠如）が特定の救急医療ミス事件に関係していた場合、「平均8.8件のチームワークの失敗が1件あたり発生し、発生した死亡および永久障害の半分以上は回避可能と判断された」ことがわかった。^[68]救急医療の特定の文化的側面（つまり、「他人のエラーに焦点を当て、「非難と恥」の文化」）と構造的側面（つまり、標準化の欠如と機器の非互換性）により、患者や他の介護者への医療ミスやニアミスの開示が不足することが多い。^{[66] [69]}医療過誤の開示が行われない理由の 1 つとして医療過誤責任への懸念が挙げられますが、過誤を開示して謝罪することで医療過誤のリスクを軽減できると指摘する人もいます。^[70]倫理学者は、危害を及ぼす医療過誤の開示は医療提供者の義務であると一様に考えています。^[66]開示の重要な要素には、「誠実さ、説明、共感、謝罪、将来の過誤の可能性を減らす機会」（頭文字を HEEAL で表す）が含まれます。^{[66] [71]}救急医療の性質上、過誤は常に救急医療の大きなリスクとなる可能性があります。しかし、有害な過誤に関するオープンなコミュニケーションを通じて公衆の信頼を維持することで、患者と医師が問題が発生したときに建設的に取り組むのに役立ちます。^[66]

救急医療は、医療制度の利用を必要とする患者に対する主要な、または最初の連絡窓口となる医療です。^[72]救急医療の専門家は、急性疾患の診断と蘇生に関する専門的なスキルを持っている必要があります。^[73]救急医は、急性疾患や外傷に対応して、成人および小児の患者を即座に認識、評価、治療、安定化させる責任があります。^[74]

救急医は幅広い症例の治療に携わり、幅広い知識を必要とします。彼らは精神疾患から身体疾患まで、あらゆる患者を扱います。平均的な治療プロセスは、おそらく検査、診断、そして治療または患者の入院のいずれかになります。手順に関しては、銃創（GSW）、頭部および身体外傷、胃の病気、精神エピソード、発作などの治療を含む、多岐にわたります。彼らは世界で最も高度な訓練を受けた医師の一部であり、急性疾患や外傷に応じて、成人および小児患者を即座に認識、評価、治療、および安定化させる責任があります。^[74]また、緊急事態の多くの患者にとって最初のケアポイントでもあります。

救急医療のトレーニングには、さまざまな国際モデルがあります。よく発達したトレーニング プログラムを持つモデルには、「専門家」モデルと「多分野モデル」の 2 つの異なるモデルがあります。さらに、一部の国では、救急医療の専門家が救急車に同乗します。たとえば、フランスとドイツでは、医師 (多くの場合、麻酔科医) が救急車に同乗し、現場で安定化治療を行います。患者は適切な病院部門に送られるため、救急医療は英米モデルよりもはるかに多分野にわたります。

米国、英国、カナダ、オーストラリアなどの国では、救急救命士や救急医療技術者が乗った救急車が院外の緊急事態に対応し、患者を救急科に搬送します。つまり、これらの医療提供者への依存度が高く、現場でのケアでは救急救命士や EMT への依存度が高いということです。したがって、すべての患者が救急科に搬送されるため、救急医はより「専門家」です。ほとんどの発展途上国は、英米モデルに従っています。つまり、ゴールド スタンダードは、救急医療における 3 年または 4 年の独立した研修プログラムです。一部の国では、プライマリ ケアの基礎に基づいて、追加の救急医療トレーニングを含むトレーニング プログラムを開発しています。発展途上国では、西洋のモデルは適用できない可能性があり、限られた医療リソースを最大限に活用できない可能性があるという認識があります。たとえば、先進国の専門トレーニングや病院前ケアは、医療リソースが限られている多くの発展途上国では、費用が高すぎて実用的ではありません。国際救急医療は、これらの分野における重要なグローバルな視点と改善への希望を提供します。

これらのプログラムのいくつかを簡単に見てみましょう。

アルゼンチンでは、SAE (Sociedad Argentina de Emergencias) が救急医療の主要組織です。多くの研修プログラムがあります。また、数年間の救急医療の経験を積んだ後、2 年間の大学院課程を修了して認定資格を取得することも可能です。

オーストラリアとニュージーランドの救急医療を担当する専門医大学は、オーストラリア救急医療大学（ACEM）です。^[75]研修プログラムは名目上7年間で、その後、研修生は必要なすべての評価に合格することを条件に、ACEMのフェローシップを授与されます。^[76]

小児科（オーストラリア王立内科医会と共同）と集中治療科（集中治療医学会と共同）の二重フェローシッププログラムも存在する。これらのプログラムはACEM研修プログラムに名目上1年以上追加される。^[77]

救急医療の専門家ではない（また、専門医になることを望まない）が、救急部門に大きな関心や業務量を持つ医師のために、ACEMは非専門医向けの証明書と卒業証書を提供しています。^[78]

オーストラリア農村遠隔医療大学（ACRRM）は、農村および遠隔地の医療の実践と提供に関する基準の研修と維持を担当する機関です。^[79]この4年間のフェローシッププログラムを受講する将来の農村総合医は、救急医療の高度専門研修（AST）を修了する機会があります。^[80]

ベルギーでは、救急医療を行う方法として 3 つの方法が認められています。2005 年までは、認定された救急医療プログラムはありませんでした。救急医療は、一般開業医 (240 時間の救急医療コースを修了) または専門医 (外科医、内科医、神経科医、麻酔科医) によって行われ、救急医療の専門分野を超えたトレーニングを受けているかどうかは問いません。

2005 年以降、急性期医療 (3 年間) または救急医療 (6 年間)​​ の研修医研修が実施されています。研修の少なくとも 50% は救急科で行われ、残りの部分は小児科、外科、整形外科、麻酔科、集中治療医学などの分野間のローテーションとなります。

あるいは、以下の専門分野（麻酔科、内科、心臓病学、消化器病学、呼吸器学、リウマチ学、泌尿器科、一般外科、形成外科、整形外科、神経学、脳神経外科、小児科）のいずれかの主治医は、2 年間の専門分野横断型プログラムを受講して救急医療の専門医になることができます。

ブラジルでは、1996 年にプロント ソコロ デ ポルト アレグレ病院で最初の救急医療研修プログラムが創設されました。2002 年には、フランスの EMS に触発された SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência) の創設により、救急医療サービスが全国的に標準化されました。従業員へのトレーニングも提供しています。国立救急医療協会 (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) は 2007 年に設立されました。2008 年には、フォルタレザのメッセヤナ病院で 2 回目の研修プログラムが開始されました。その後、2015 年に救急医療がブラジル医師会によって正式に医療専門分野として認められました。正式に認められた後、全国で複数の研修プログラムが創設されました（例：2016 年のミナスジェライス連邦大学、2017 年のサンパウロ大学）。レジデンシーは3年間のプログラムで構成され、すべての救急科専門分野（内科、外科、小児科、整形外科、産婦人科）、EMS、集中治療の研修が含まれます。^[81]

チリでは、救急医療は 1990 年代初頭にチリ大学とチリのサンティアゴ大学で最初の専門プログラムが開始されたことから始まりました。現在、救急医療は 2013 年から保健省によって法的に認められた主要な専門分野となっています。救急医療には、チリ大学、チリ ポンティフィカル カトリック大学、クリニカ アレマナ – デサローリョ大学、サン セバスティアン大学 – MUE、チリのサンティアゴ大学 (USACH) など、専門医向けのトレーニング プログラムが多数あります。現在、国レベルで専門性を強化する目的で、FOAMed イニシアチブ (救急医療における無料のオープンアクセス医療教育) が立ち上げられており、サンセバスティアン大学 / MUE、チリ カトリック大学、チリ大学のプログラムを統合した #ChileEM イニシアチブは、主要なトレーニング プログラム間の共同臨床会議を定期的に開催し、救急医療分野で働くすべての医療チームに公開する予定です。すでにトレーニングを受けた専門家は、チリ救急医療協会 (SOCHIMU) にグループ化されています。

救急医療認定への 2 つのルートは、次のように要約できます。

1. 5 年間の研修を修了すると、カナダ王立内科医外科大学による FRCP(EM) 資格(救急医療委員会認定 - 救急医療コンサルタント) が付与されます。
2. 2年間の家庭医学研修に続く1年間の救急医療強化スキルプログラムで、カナダ家庭医学会（上級能力認定）によるCCFP(EM)の認定につながります。 ^[82]また、CFPCでは、救急医療に最低4年間、年間400時間以上従事した人が救急医療の専門能力試験に挑戦し、専門家になることもできます。^[82]

CCFP(EM) 救急医は FRCP(EM) 医師の約 3 倍の人数で、主に臨床医として働き、教育や研究などの学術活動に多少重点を置く傾向があります。FRCP(EM) 救急医療委員会の専門医は、学術センターに集まる傾向があり、管理、研究、救命救急、災害医療、教育を重視した、より学術志向のキャリアを積んでいます。また、毒物学、救命救急、小児救急医療、スポーツ医学を専門とする傾向があります。さらに、FRCP(EM) の研修期間が長いため、これらの分野での正式なトレーニングに多くの時間を費やすことができます。

カナダでは現在、医師助手が救急医療の分野で活躍しています。

中国における現在の大学院レベルの救急医療研修プロセスは非常に複雑です。最初の大学院レベルの救急医療研修は 1984 年に北京協和医学院病院で実施されました。救急医療の専門資格が確立されていないため、中国では救急医療の実践に正式な研修は必要ありません。

約 10 年前、救急医療のレジデンシー研修は保健省のガイドラインに従い、市町村レベルで一元化されました。すべての病院のレジデンシー プログラムはレジデンシー研修基地と呼ばれ、地方保健当局の承認が必要です。これらの基地は病院を拠点としていますが、レジデントの選抜と管理は市町村の医学教育協会が行います。これらの協会は、レジデントの研修カリキュラムを設定する権威ある機関でもあります。医療の実践を希望するすべての医学部卒業生は、指定された研修基地で 5 年間のレジデンシー研修を受けなければなりません。最初の 3 年間は一般的なローテーションで、その後さらに 2 年間は専門分野を中心とした研修を受けます。

ドイツでは、救急医療は専門分野（Facharztrichtung）として扱われていないが、医師免許を持つ医師は誰でも、それぞれの「Ärztekammer」（医師免許を担当する医師会）が監視する80時間のコースを受講することで、救急医療の追加資格を取得できる。^[83]救急サービスにおける救急医としての勤務は、麻酔科の専門研修の一部である。救急医は通常ボランティアで働いており、麻酔科医であることが多いが、あらゆる専門医である場合もある。特に、小児集中治療の専門研修がある。^[84]

インドは、家庭医学が救急医療研修の基盤となり得ることを示す一例である。^[85]多くの私立病院や研究所は、1994年以来、医師、看護師、救急救命士を対象に、6か月から3年までの認定プログラムで救急医療研修を実施してきた。しかし、救急医療は2009年7月に インド医療評議会によって独立した専門分野として認められただけである。

救急医療の修士号（臨床実習、試験、論文を含む 4 年間の大学院研修プログラム）を提供する大学は 3 校（マレーシア科学大学、マレーシア国民大学、マラヤ大学）あります。現地で研修を受けた救急医の最初のグループは 2002 年に卒業しました。

サウジアラビアでは、救急医療の認定には、サウジアラビア救急医療委員会 (SBEM) の 4 年間のコースが必要です。このコースは、サウジアラビア評議会が健康専門分野 (SCFHS) を認定するものです。博士号に相当する SBEM 認定を取得するには、第 1 部と最終部 (筆記と口頭) の 2 部構成の試験に合格する必要があります。

急性期医療の専門医制度の重要性をようやく最近になって（COVID-19の流行中に）理解した国では、救急医療は未だに本格的な専門分野として認められていない。専門医制度を組織化する多くの試みは、専門医の養成課程を生んだが、今日に至るまで、内科、麻酔科、外科は救急医療の専門医の称号に声高に反対している。

ほとんどのプログラムは3年間ですが、4年間のプログラムもあります。家庭医学、内科、小児科など、他のプログラムと組み合わせたレジデンシーもいくつかあります。米国は救急医療レジデンシープログラムの優秀さでよく知られており、専門資格認定については議論を呼んでいます。^[86]

救急医療の 専門医資格を取得するには、次の 3 つの方法があります。

• アメリカ救急医学会(ABEM) は、医学博士(MD) または整骨医学博士 (DO) の学位を持つ人を対象としています。ABEM はアメリカ専門医療委員会の管轄下にあります。
• アメリカ整骨救急医療委員会( AOBEM) は、DO 学位を持つ救急医のみを認定します。この委員会は、アメリカ整骨協会整骨専門医局の管轄下にあります。
• 救急医療認定委員会( BCEM) は、救急医療の研修を修了していないが、他の分野 (内科医、家庭医、小児科医、一般外科医、麻酔科医) の研修を修了した医師に救急医療の認定を付与します。BCEM は、アメリカ専門医委員会の管轄下にあります。

救急医療の卒業生には、病院前医療（救急医療サービス）、国際医療、高度蘇生、ホスピスおよび緩和ケア、研究、海中および高圧医療、スポーツ医学、疼痛医学、超音波、小児救急医療、災害医療、荒野医療、毒物学、集中治療医学など、いくつかのABMSフェローシップが用意されています。^[87]

近年、労働力データにより、救急医療を提供するプライマリケア医に対する追加トレーニングの必要性が認識されるようになりました。^[88]これにより、最初の1時間の救急医療に関する補足トレーニングプログラムがいくつか実施され、救急医療における家庭医のためのフェローシップがいくつか設立されました。^[89]また、救急医療における家庭医のためのフェローシップもいくつか設立されました。^[90]

「2010 年には、157 のアロパシー救急医療研修プログラムと 37 のオステオパシー救急医療研修プログラムがあり、これらを合わせると毎年約 2,000 人の新人研修医を受け入れています。研究によると、救急医療研修が存在する場合、研修医の指導医による監督は、より高品質で費用対効果の高い診療につながることがわかっています。」^[91]医療教育は主にメディケア プログラムを通じて資金提供されており、^[92]研修医 1 人につき病院に支払いが行われます。^[93]「救急医療の支払いの 55% はメディケアから、15% はメディケイドから、5% は私費負担から、25% は民間保険加入患者から支払われています。」^[94]しかし、医師の専門分野の選択はどの機関やプログラムでも義務付けられていないため、救急医療科は多くのメディケア/メディケイド患者を診察し、これらのプログラムから研修のための資金を多く受け取っているにもかかわらず、専門分野の研修を受けた救急医療提供者の不足が依然として懸念されています。^[95]

英国では、王立救急医学会が専門基準の設定と研修生の評価に携わっています。救急医療研修生は、医学部で 5 ～ 6 年間学び、その後 2 年間の基礎研修を受けた後、専門研修に進みます。専門研修は完了までに 6 年かかり、評価と 5 回の試験に合格すると、王立救急医学会フェローシップ (FRCEM) が授与されます。

歴史的に、救急医療の専門医は麻酔科、内科、外科から選ばれてきました。多くの定評ある救急医療コンサルタントは外科の訓練を受けており、中にはエディンバラ王立外科医師会の救急医療フェローシップ（FRCSEd (A&E)）を保持している人もいます。救急医療の研修生は集中治療医療の二重認定を取得したり、小児救急医療の専門分野を追求したりすることもあります。^[96]

トルコでの救急医療研修は 4 年間です。これらの医師は、卒業資格を得るためにトルコで 2 年間の勤務が義務付けられています。この期間が過ぎると、救急医療の専門医は民間または政府の救急部門で働くことを選択できます。

パキスタン内科医会は、2010 年に救急医療の研修を認定しました。パキスタンでの救急医療の研修は 5 年間です。最初の 2 年間は、研修生が 3 つの主要領域、つまり内科および関連、外科、関連および集中治療に派遣されます。研修はそれぞれ 6 か月に分かれており、最初の 2 年間のうち残りの 6 か月は救急科で過ごします。最後の 3 年間は、研修医は上級研修医として救急室でほとんどの時間を過ごします。認定コースには ACLS、PALS、ATLS が含まれ、研修を無事に修了するには研究と論文が必要です。5 年が経過すると、候補者は FCPS パート II 試験を受験する資格を得ます。要件を満たすと、パキスタン内科医会救急医療部門のフェローになります ([1])。

この研修を提供する機関には、イスラマバードのシファ国際病院、カラチのアガ・カーン大学病院、ワのPOF病院、ペシャワールのレディー・リーディング病院、カラチのインダス病院、カラチのジンナー大学院医療センター、ラホールのメイヨー病院などがあります。

イランで最初の研修プログラムは 2002 年にイラン医科大学で開始され、現在はテヘラン、タブリーズ、マシュハド、エスファハーン、その他の大学で 3 年間の標準研修プログラムが実施されています。これらのプログラムはすべて、救急医療専門委員会の監督下で運営されています。現在、イランには 200 名を超える (そして増加中の) 認定救急医がいます。

倫理的および法医学的問題は、救急医療の本質に根ざしている。^[97]救急医療では、能力、終末期ケア、治療拒否権をめぐる問題に日々直面している。救急医療における自殺未遂や自傷行為の件数が増えるにつれ、精神保健法を取り巻く倫理的問題と法的義務の重要性が増している。^{[98] [99] 2007 年のウールトルトン事件では、過剰摂取後に患者が救急医療に介入しない旨のメモを持って来たが、この事件は、医師の「}危害を加えない」という倫理的義務と患者の拒否権の合法性の間にしばしば存在する二分法を浮き彫りにしている。^[99]

• ハザード、ケビン（2022年）。『アメリカン・サイレン：アメリカ初の救急救命士となった黒人男性の驚くべき物語』ニューヨーク：ハチェット・ブックス。ISBN 9780306926075. OCLC  1291313033.
• マルクス、ジョン（2010）。ローゼンの救急医療：概念と臨床実践（第7版）。フィラデルフィア：モスビー/エルゼビア。ISBN 978-0-323-05472-0。
• ティンティナリ、ジュディス E. (2010)。救急医療：包括的な学習ガイド（救急医療（ティンティナリ））。ニューヨーク：マグロウヒルカンパニーズ。ISBN 978-0-07-148480-0。
• 「WikEM: グローバル救急医療 Wiki」。ロサンゼルス: OpenEM Foundation。

ウィキメディア・コモンズには、救急医療に関連するメディアがあります。

• 救急医療MUE（チリ）
• 国際救急医学連盟
• 救急医協会
• カナダ救急医師会
• アメリカ救急医学会
• アメリカ専門医協会
• アメリカ救急医療委員会
• アメリカ医師専門医協会
• アメリカ救急医学会
• マレーシア救急医大学
• 救急医学大学（イギリス）
• 欧州救急医学会
• 学術救急医学会
• 香港救急医学院
• スカンジナビア外傷・蘇生・救急医学ジャーナル
• トルコ救急医療協会 (EMAT)
• トルコ救急医師協会（EPAT）
• オーストラリア救急医学会 (ACEM)
• 欧州災害医療協議会（ECDM）