多剤耐性結核

多剤耐性結核
顕微鏡で見た結核菌
専門	感染症

多剤耐性結核（MDR-TB ）は、少なくとも2種類の最も強力な第一選択抗結核薬（薬剤）であるイソニアジドとリファンピシンによる治療に耐性を示す細菌によって引き起こされる結核（TB）感染症の一種です。結核の一部の形態は第二選択薬にも耐性を示し、超多剤耐性結核（XDR-TB）と呼ばれます。^[1]

結核は、結核菌の感染によって引き起こされます。世界のほぼ4人に1人が結核菌に感染しています。^[1]細菌が活性化した場合にのみ、人は結核を発症します。細菌は、HIV、加齢、糖尿病、その他の免疫不全疾患など、人の免疫力を低下させる可能性のあるものの結果として活性化します。結核は通常、4つの標準的な、または第一選択の抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール）のコースで治療できます。 ^{[2] [3]}

しかし、1943年に結核に対する最初の抗生物質治療が開始されて以来、一部の結核菌株は遺伝子変化によって標準薬に対する耐性を獲得した（メカニズムを参照）。^{[2] [4] [5]}現在、多剤耐性結核症例の大部分は、北京系統と呼ばれる1つの結核菌株によるものである。^{[6] [7]}不正確または不十分な治療が行われるとこの過程は加速し、多剤耐性結核（MDR-TB）の発生と蔓延につながる。不正確または不十分な治療は、間違った薬剤の使用、1種類の薬剤のみの使用（標準的な治療は少なくとも2種類の薬剤）、または薬剤を一貫してまたは全治療期間にわたって服用しないこと（治療には数ヶ月必要）が原因である可能性がある。^{[8] [9] [10]} MDR-TBの治療には第二選択薬（フルオロキノロン、アミノグリコシドなど）が必要であるが、これらは一般に第一選択薬よりも効果が低く、毒性が高く、はるかに高価である。^[8]フルオロキノロンとアミノグリコシドを含むMDR-TBの治療スケジュールは、第一選択薬による治療の6か月と比較して2年かかることがあり、費用は10万ドル以上かかります。^[11]これらの第二選択薬が誤って処方または服用されると、さらなる耐性が生じ、XDR-TBにつながる可能性があります。

耐性菌株はすでに人口中に存在しているため、MDR-TBは感染者から非感染者に直接感染する可能性があります。この場合、以前に治療を受けていない人が新たにMDR-TBを発症します。これは一次性MDR-TBと呼ばれ、症例の最大75％を占めています。 ^[12]後天性MDR-TBは、耐性菌株に感染している人が適切に治療されず、感染した結核菌に抗生物質耐性が生じたときに発症します。これらの人々は次に、MDR-TBに感染している他の人に感染させる可能性があります。^{[5] [8]}

MDR-TBは2016年に推定60万人の新規結核症例と24万人の死亡を引き起こし、世界中の新規結核症例の4.1％と既治療症例の19％を占めています。^[13]世界的に、MDR-TB症例のほとんどは南米、南アフリカ、インド、中国、旧ソ連で発生しています。^[14]

MDR-TBの治療には、第二選択薬による治療が必要であり、通常は4種類以上の抗結核薬を最低6か月間投与し、患者が感染した結核の特定の株でリファンピシン耐性が確認された場合は、18～24か月延長される可能性があります。^[9]理想的なプログラム条件下では、MDR-TBの治癒率は70％に近づく可能性があります。^[9]

研究者らは、結核菌の祖先が約300万年前に東アフリカ地域で最初に発生し、現代の菌株が2万年前に変異して出現したと仮説を立てている。考古学者らはエジプトの遺骨の骨格分析でこれを確認した。^[15]東アフリカからの移住が増加するにつれて、この病気の蔓延もアジアから始まり、その後西アメリカや南アメリカへと広がった。多剤耐性結核にはさまざまな原因があるが、耐性は通常、治療の失敗、薬剤の併用、同時感染、抗結核薬の以前の使用、薬剤の不十分な吸収、基礎疾患、抗結核薬の非遵守によるものである。^[16]

結核菌はいくつかの薬剤に対して自然防御力を持っており、遺伝子変異によって薬剤耐性を獲得する可能性がある。この細菌はプラスミドを介して生物間で耐性遺伝子を伝達する能力を持っていない（水平伝播を参照）。薬剤耐性のメカニズムには以下のものがある：^[17]

1. 細胞壁: M. tuberculosis (TB)の細胞壁には、薬剤が細胞内に侵入するのを防ぐバリアとして機能する複合脂質分子が含まれています。M. tuberculosis は、脆弱性を軽減するために、薬剤が細胞内に侵入するのを防ぐこともできます。RIF 耐性は、細胞壁の形成に関与する多数の遺伝子とタンパク質に関連しています。M. tuberculosis 細胞壁を維持することは、PE11 タンパク質の主な機能です。PE11 タンパク質の産生をアップレギュレーションすると、M. tuberculosis に侵入する抗生物質の量が減少する可能性があると仮定されています。M. smegmatis における M. tuberculosis PE11 タンパク質の発現は、RIF を含むいくつかの抗生物質に対する耐性レベルを上昇させる可能性があります。
2. 薬物修飾および不活性化酵素: TB ゲノムは、薬物分子を不活性化する酵素 (タンパク質) をコードします。これらの酵素は通常、薬物化合物をリン酸化、アセチル化、またはアデニル化します。
3. 薬物排出システム: 結核細胞には、薬物分子を細胞外に積極的に排出する分子システムが含まれています。
4. 突然変異：結核菌ゲノムの自然発生的な突然変異により薬剤の標的となるタンパク質が変化し、薬剤耐性菌が生じる可能性がある。^[18]

一例として、細菌のRNAポリメラーゼ酵素のβサブユニットをコードするrpoB遺伝子の変異が挙げられます。非耐性結核では、リファンピンがRNAポリメラーゼのβサブユニットに結合し、転写伸長を阻害します。rpoB遺伝子の変異により、アミノ酸の配列と、最終的なβサブユニットのコンフォメーションまたは配置が変わります。この場合、リファンピンは結合したり転写を妨げたりすることができなくなり、細菌は耐性になります。^{[19] [20]}

他の突然変異は細菌に他の薬剤に対する耐性を与える。例えば、イソニアジド（INH）に対する耐性を付与する多くの突然変異があり、katG、inhA、ahpCなどの遺伝子にその変異が含まれる。InhAのNADH結合部位におけるアミノ酸置換は、細菌が細胞壁で使用するミコール酸の生合成阻害を防ぐことでINH耐性をもたらすと思われる。katG遺伝子の変異は、酵素カタラーゼペルオキシダーゼがINHを生物学的に活性な形に変換できないようにする。したがって、INHは無効であり、細菌は耐性である。^{[21] [22]}薬剤耐性の問題を克服するには、新しい分子標的の発見が不可欠である。^[23]

一部の結核菌では、これらの変異の獲得はDNA組み換え、認識、修復機構における他の変異によって説明できます。^[24]これらの遺伝子の変異により、細菌は全体的な変異率が高くなり、薬剤耐性を引き起こす変異がより早く蓄積されます。^{[25] [26]}

MDR-TBは、主要な第二選択薬であるフルオロキノロン系薬剤（モキシフロキサシン、オフロキサシン）および注射用アミノグリコシド系薬剤またはポリペプチド系薬剤（アミカシン、カプレオマイシン、カナマイシン）に対して耐性となる可能性がある。MDR-TBが各グループの少なくとも1つの薬剤に対して耐性を示す場合、超多剤耐性結核（XDR-TB）に分類される。^[8]

WHOは2021年にpre-XDR-TBとXDR-TBの定義を以下のように改訂した。^[27]

Pre-XDR-TB: MDR/RR-TB の定義を満たし、あらゆるフルオロキノロンにも耐性のある結核菌 (M. tuberculosis) 株によって引き起こされる結核。

XDR-TB: MDR/RR-TB の定義を満たし、あらゆるフルオロキノロンおよび少なくとも 1 つの追加のグループ A 薬剤にも耐性がある結核菌 (M. tuberculosis) 株によって引き起こされる結核。

グループ A の薬剤は現在、レボフロキサシンまたはモキシフロキサシン、ベダキリン、およびリネゾリドであるため、XDR-TB はフルオロキノロンおよびベダキリンまたはリネゾリドの少なくとも 1 つ (または両方) に耐性のある MDR/RR-TB です。

2005年から2008年にかけて各国で行われたMDR-TB患者の研究では、43.7%が少なくとも1つの第二選択薬に耐性を示しました。^[28] MDR-TB症例の約9%は両方のクラスの薬剤に耐性を示し、XDR-TBに分類されます。^{[1] [29]}

過去10年間にイタリア、イラン、インド、南アフリカで、第一選択薬と第二選択薬のすべてに耐性を持つ結核菌株が出現しており、完全薬剤耐性結核と分類されているが、この用語については議論がある。^{[30] [31] [32]}結核菌株の耐性レベルが上昇すると、結核対策に対する現在の世界的な公衆衛生アプローチが複雑化する恐れがある。広範囲に耐性を持つ菌株を治療するための新薬が開発されているが、検出、診断、治療の大幅な改善が必要となるだろう。^[31]

完全に薬剤耐性のある結核の報告もあるが、そのような結核菌株はWHOに認められていない。^[33]

結核に対する薬剤耐性、そして一般的な薬剤耐性を予防する方法はいくつかある。^{[34] [35]}

1. 結核の迅速な診断と治療: 薬剤耐性結核の最大のリスク要因の 1 つは、特に発展途上国における治療と診断の問題です。結核が早期に特定され治療されれば、薬剤耐性は回避できます。
2. 治療の完了: 結核の以前の治療は、MDR TB の指標となります。患者が抗生物質治療を完了しない場合、または医師が適切な抗生物質療法を処方しない場合、耐性が発生する可能性があります。また、特に発展途上国では、薬剤の品質が悪かったり、量が少ないことが MDR TB の一因となります。
3. HIV/AIDS 患者をできるだけ早く特定し、診断します。患者は結核感染と闘う免疫力が欠如しており、薬剤耐性を発現するリスクが非常に高くなります。
4. 結核に感染した可能性のある接触者（家族、濃厚接触者など）を特定する。
5. 研究: 結核および多剤耐性結核の診断、予防、治療には多くの研究と資金が必要です。

「結核の普遍的治療に反対する人々は、費用対効果という誤った考えから、多剤耐性結核が遠隔地の貧しい人々の病気ではないことを認識していない。この病気は感染性があり、空気感染する。患者の一部だけを治療することは短期的には安価に見えるが、長期的には全員にとって悲惨な結果となるだろう。」ポール・ファーマー^[36]

人気のある直接観察療法短期コース（DOTS）イニシアチブを使用した多剤耐性結核に特化した治療であるDOTS-Plusなどの地域ベースの治療プログラムは、世界中でかなりの成功を収めています。これらの地域では、これらのプログラムは貧しい農村地域での多剤耐性結核の適切な治療のための良い選択肢であることが証明されています。成功例はペルーのリマで、同プログラムにより80％を超える治癒率が達成されました。^[37]

しかし、ジョージア共和国で実施されているDOTSプログラムは受動的な症例発見を採用している。つまり、このシステムは患者が医療提供者のもとに来ることに依存しており、強制的なスクリーニングは行われていない。エリン・コッホのような医療人類学者が示したように、この実施形態はすべての文化構造に適合するわけではない。彼らは、DOTSプロトコルが地域の慣習、知識の形態、日常生活の文脈で絶えず改革されるべきであると主張している。^[38]

通常、多剤耐性結核は第二選択薬の長期治療で治癒しますが、これらは第一選択薬よりも高価で、副作用も多くあります。^[39] MDR-TBの治療と予後は、感染症よりも癌の治療と予後に非常に似ています。MDR-TBの治療による死亡率は約15％ですが、これは以下の要因によってさらに左右されます。^[40]

1. 生物が耐性を持つ薬剤の数（少ないほど良い）
2. 患者に投与される薬の数（5種類以上の薬で治療した患者のほうが状態が良い）
3. 担当医師の専門知識と経験
4. 患者が治療にどれだけ協力的であるか（治療は困難で長期にわたるため、患者側の粘り強さと決意が求められる）
5. 患者がHIV 陽性であるかどうか (HIV の同時感染は死亡率の上昇と関連しています)。

多剤耐性結核患者の多くは、発展途上国や貧困層に多く見られるため、治療を受けていない。治療の拒否は依然として難しい人権問題であり、第二選択薬の高額な費用により、治療を受けられない人々が治療を受けられないことが多い。^[41]

結核対策の費用対効果の高い戦略に関する研究では、3 つの主要な政策が支持された。第 1 に、塗抹陽性症例の DOTS プログラムでの治療は、あらゆる結核対策の基盤となるべきであり、すべての対策プログラムの基本的実践であるべきである。第 2 に、塗抹陰性症例および肺外症例を DOTS プログラムで治療すること、および塗抹陰性症例および肺外症例を DOTS プログラムで治療することは、新しい WHO「STOP TB」アプローチおよび結核対策の第 2 のグローバル計画として、強力な経済的根拠がある。最後に、この研究は、ミレニアム開発目標および結核対策の関連目標を達成するには、今後 10 年間ですべての介入を大幅に拡大する必要があることを示している。症例検出率を改善できれば、治療施設にアクセスできる人々がカバーされ、現在アクセスできない人々にもカバーが広く行き渡ることが保証される。^[42]

一般的に、治療期間は数か月から数年かかります。MDR-TBでは手術が必要になる場合があり、最適な治療にもかかわらず死亡率は高いままです。しかし、患者にとって良い転帰が得られる可能性は残っています。^[43]

MDR-TBの治療は、MDR-TBの治療に経験のある医師が行う必要がある。非専門施設で治療を受ける患者の死亡率と罹患率は、専門施設で治療を受ける患者よりも大幅に高い。MDR-TBの治療は感受性試験に基づいて行う必要がある。感受性試験の情報なしにこのような患者を治療することは不可能である。MDR-TBが疑われる患者を治療する場合、臨床検査による感受性試験の結果を待って、SHREZ（ストレプトマイシン+イソニコチニルヒドラジン+リファンピシン+エタンブトール+ピラジナミド）とモキシフロキサシンとサイクロセリンの併用を開始することができる。感受性を示すin vitro試験に関係なく、1か月を超える薬剤による以前の治療は、その薬剤の有効性の低下に関連するという証拠がある。^[44]したがって、各患者の治療歴を詳しく把握することが不可欠である。明らかなリスク（MDR-TB患者への既知の曝露など）に加えて、MDR-TBのリスク要因には、HIV感染、過去の投獄、結核治療の失敗、標準的な結核治療への反応の失敗、標準的な結核治療後の再発などがあります。^[要出典]

rpoBの遺伝子プローブは、一部の国で入手可能です。これは、RMP 単独の耐性はまれであるため (患者がリファンピシン単独で治療されたことがある場合を除く)、MDR-TB の有用なマーカーとして機能します。遺伝子プローブ ( rpoB ) の結果が陽性であることがわかっている場合は、RMP を省略して SHEZ+ MXF +サイクロセリンを使用するのが妥当です。患者に INH を継続させる理由は、INH は結核の治療に非常に強力であるため、微生物学的に効果がないことが証明されるまで INH を省略するのは愚かなことです (イソニアジド耐性はリファンピシン耐性で非常によく発生しますが)。^{[引用が必要]}

RR-TBおよびMDT-TBの治療については、WHOの治療ガイドラインは以下のとおりである。「集中治療期には、ピラジナミドと、グループAから1つ、グループBから1つ、グループC3から少なくとも2つを選択する4つの中核的な第2選択結核薬を含む、少なくとも5つの有効な結核治療薬を含むレジメンが推奨される（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）。上記のように最小数の有効な結核治療薬を構成できない場合は、グループD2の薬剤とグループD3の他の薬剤を追加して合計5つにすることができる。高用量イソニアジドおよび/またはエタンブトールでレジメンをさらに強化することが推奨される（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）」^[45]推奨される薬剤は以下のとおりである。

• グループA: フルオロキノロン（レボフロキサシン、モキシフロキシシン）、リネゾリド、ベダキリン
• グループB: クロファジミン、シクロセリン/テリジドン
• グループ C: その他の主要な第 2 選択薬 (エタンブトール、デラマニド、ピラジナミド、イミペネム-シラスタチン/メロペネム、アミカシン/ストレプトマイシン、エチオナミド/プロチオナミド、p-アミノサリチル酸)

RR-TBまたはMDR-TBの患者の場合、「以前に第2選択薬で治療したことがなく、フルオロキノロンおよび第2選択注射薬に対する耐性が除外されているか、非常に可能性が低いと考えられる場合、より長いレジメンの代わりに、9〜12か月のより短いMDR-TBレジメンを使用することができる（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）」^[46]

一般に、あるクラス内の 1 つの薬剤に対する耐性は、そのクラス内のすべての薬剤に対する耐性を意味しますが、注目すべき例外はリファブチンです。リファンピシン耐性は必ずしもリファブチン耐性を意味するわけではないので、検査室に検査を依頼する必要があります。各薬剤クラス内で 1 つの薬剤のみを使用することもできます。治療する 5 つの薬剤を見つけるのが難しい場合は、臨床医は高レベルの INH 耐性を探すように要求できます。菌株が低レベルの INH 耐性 (0.2 mg/L INH では耐性だが、1.0 mg/L INH では感受性) しか持っていない場合は、高用量 INH をレジメンの一部として使用できます。薬剤を数える場合、PZA とインターフェロンは 0 としてカウントされます。つまり、4 剤レジメンに PZA を追加する場合は、5 剤にするために別の薬剤を選択する必要があります。注射剤（STM、カプレオマイシン、アミカシン）を複数使用することはできません。これらの薬剤の毒性作用は相加的であるためです。可能であれば、アミノグリコシドを最低3か月間毎日（その後は週3回）投与する必要があります。他のフルオロキノロンが利用できる場合は、結核の治療にシプロフロキサシンを使用しないでください。2008年現在、コクランは他のフルオロキノロンの治験が進行中であると報告しています。^[47]リファンピシンは効果的な薬ですが、服薬遵守の欠如により再発が生じています。このため、さまざまな第一選択薬の使用と、薬剤耐性株に特化した新薬の開発が不可欠です。^[16]現在、薬剤耐性株の治療を目的とした新しい抗結核薬がいくつか開発段階にあります。これらの薬剤には、PA-824（現プレトマニド）、OPC-67683（現デラマニド）、R207910（現ベダキリン）などがあり、いずれも開発の第2相段階にある。^[16]プレトマニドとデラマニドはともにニトロイミダゾール系であり、生理活性還元活性化を伴うメカニズムを有する。^{[48] [検証失敗]}ベダキリンは異なるメカニズムを有するジアリールキノリンであり、この薬剤はエネルギー産生を直接阻害するため、他の薬剤ほど長い治療期間を必要としない可能性があるため、より良い選択肢となる可能性がある。^[49]

上記のリストから5つの薬剤が見つからない場合、イミペネム [ ^50] 、コアモキシクラブ^[51]、^[52]、 クロファジミン^[53]、^[54]、[55] 、プロクロルペラジン^{[56] 、}メトロニダゾール^[57]などの薬剤が絶望的に​​使用されていますが、これらの薬剤が効果的であるかどうかは定かではありません。

MDR-TBの治療に有効な間欠療法はないが、臨床経験では、注射薬を週5日間投与しても（週末に薬を投与できる人がいないため）、結果が劣ることはないようだ。直接観察療法はMDR-TBの治療成績を改善するのに役立ち、MDR-TBの治療に不可欠な要素とみなされるべきである。^[58]

MDR-TB 患者は、可能であれば陰圧室で隔離すべきである。MDR-TB 患者は、免疫抑制患者 (HIV 感染患者、または免疫抑制剤を服用している患者) と同じ病棟に収容すべきではない。治療の遵守を注意深く監視することは、MDR-TB の管理にとって極めて重要である (そして、この理由だけでも入院を主張する医師もいる)。医師の中には、喀痰が塗抹陰性、または培養陰性 (何ヶ月、あるいは何年もかかることがある) になるまで、これらの患者を隔離し続けるよう主張する者もいる。これらの患者を何週間も (または何ヶ月も) 入院させることは、実際的または物理的に不可能な場合があり、最終決定はその患者を治療する医師の臨床的判断にかかっている。主治医は、遵守を監視し、毒性作用を回避するために、治療薬モニタリング(特にアミノグリコシド) を最大限に活用すべきである。治療に対する反応は、喀痰培養を繰り返して (可能であれば毎月) 確認する必要がある。^[59]

一部のサプリメントは結核治療の補助として有用であるが、MDR-TBの治療薬を数える目的では、それらはゼロとして数えられる（すでに4種類の薬が処方されている場合、アルギニンまたはビタミンDまたはその両方を追加すると有益である可能性があるが、5種類にするには別の薬が必要になる）。サプリメントには、 アルギニン（ピーナッツは良い供給源である）、^[60] ビタミンD、^[61] Dzherelo、^{[62] V5 Immunitor [63]}などがある 。

2012年12月28日、米国食品医薬品局（FDA）は、多剤耐性結核の治療薬としてベダキリン（ジョンソン・エンド・ジョンソン社がSirturoとして販売）を承認した。これは40年ぶりの新治療薬となる。Sirturoは、標準治療が奏効せず、他に選択肢がない患者に対する併用療法に使用される。Sirturoはアデノシン三リン酸合成酵素（ATP合成酵素）阻害剤である。^{[64] [65]}

米国における結核の再流行、HIV関連結核の出現、そしてここ数十年で開発された第一選択治療に耐性を持つ結核菌株の出現は、結核の原因菌である結核菌が貧困層を優先的に感染させるという説を補強するものである。 ^[66]単純な真実は、結核による死亡のほぼすべてが、既存の効果的な治療法へのアクセスの欠如に起因しているということである。^[67]

治療成功率は地域によって差はあるものの、世界的に容認できないほど低いままである。WHOが発表した2016年のデータ^[68]は、世界における多剤耐性結核の治療成功率を報告している。多剤耐性結核の治療を開始した人のうち、56%が治療コースの完了または病気の根絶のいずれかで治療を無事に完了した。そのうち15%は治療中に死亡し、15%は追跡調査から脱落し、8%は治療が失敗し、残りの6%についてはデータがない。治療成功率は世界保健機関地中海地域で65%と最も高かった。ウクライナ、モザンビーク、インドネシア、インドでは治療成功率が50%を下回った。結核監視インフラが不十分な地域では、治療の追跡調査からの脱落率が高かった。^[68]

57カ国が、高度薬剤耐性結核の治療を開始した患者の転帰を報告しており、これには9258人の患者が含まれています。39％が治療を無事に完了し、患者の26％が死亡し、18％は治療に失敗しました。高度薬剤耐性コホートの84％は、インド、ロシア連邦、ウクライナの3カ国のみで構成されていました。MDR-TBの治療レジメンを短くすると、治療成功率が高くなるため有益であることがわかりました。^[68]

極めて治療が困難な疾患の場合、一般的に、肺の感染部分を除去する手術が最終選択肢となる。19世紀に始まった初期の外科的治療には、人工気胸と呼ばれる、立っている組織は使用されている組織よりも早く治癒するため、肺虚脱を誘発することが含まれていた。結核による損傷によって生じた空隙を埋めるために肺腔を縮小する胸郭形成術は、肋骨を除去するか、横隔膜を上げるか、人工気胸のより侵襲性の低い代替手段として肺腔に液体または固形物を埋め込むことによって行われた。 ^[69]これらの治療法は、20世紀半ばに抗結核薬が発明されたことで好まれなくなり、筋肉組織を移植する胸郭形成術を除いて、MDR-TBでも復活していない。肺の一部を外科的に除去する肺切除術は、20世紀半ばに外科用ツールと技術が改善されるまで、ほとんど理論上の可能性であった。^[69] 2016年現在、手術は通常、他の手段による抗結核治療が6〜8か月間成功しなかった後に行われます。^[70]外科的治療の成功率は80％以上と高いですが、死亡のリスクを含めて失敗率も同様に10％以上と高いです。手術はまず、病気によって引き起こされた空洞、つまり「破壊された肺」を安定させることに重点を置き、次に結核腫を取り除き、次に液体と膿の蓄積を取り除きます。^[70]結核と肺がんは、患者に合併症として共存する可能性がありますが、肺がん手術は前述の結核治療にルーツがあるため、外科的治療は似ています。^{[69] [70]}

調査対象となったすべての国で多剤耐性結核の症例が報告されている。^[41]多剤耐性結核は結核治療の過程で最も一般的に発症し、^[5]医師が不適切な治療を行った場合や、患者が投薬を忘れたり、治療を完了しなかったりすることが最も多い原因である。多剤耐性結核は空気感染する病原体であるため、多剤耐性株によって引き起こされる活動性肺結核の患者は、生きていて咳をしている場合、結核を伝染させる可能性がある。^{[41]結核株は体調が悪く伝染性が低い場合が多く、免疫力が弱い人（例：} HIV患者）ではアウトブレイクがより起こりやすい。^{[71] [72] [73] [74] [75]}免疫不全でない健康な人の間でもアウトブレイクは起こるが、^[76]それほど一般的ではない。^[5]

2013年現在、新規結核症例の3.7%がMDR-TBである。過去に結核治療を受けた患者ではその割合がはるかに高く、約20%である。WHOは、2011年に世界で約50万人の新規MDR-TB症例があったと推定している。これらの症例の約60%は、ブラジル、中国、インド、ロシア連邦、南アフリカだけで発生した。^[29]モルドバでは、崩壊しつつある医療システムがMDR-TBの増加につながっている。^[77] 2013年、メキシコと米国の国境は「薬剤耐性結核の非常に発生しやすい地域」であると指摘されたが、症例数は依然として少なかった。^[78]

カリフォルニア州ロサンゼルスで行われた調査では、MDR-TB の症例のわずか 6% がクラスター化していることが判明しました。同様に、1990 年代初頭にニューヨーク市で MDR-TB の発症率が高かったのは、その地域でのエイズの爆発的な増加と関連していました。 ^{[79] [80]}ニューヨーク市では、市の保健当局が発行した報告書によると、MDR-TB 症例の 80% が刑務所やホームレスのシェルターにまでさかのぼることができるとされています。^[81]患者が MDR-TB に感染すると、より長い治療期間が必要になります。MDR-TB の治療に必要な、効果の低い第 2 選択薬のいくつかは、より毒性が強く、吐き気、腹痛、精神病などの副作用があります。パートナーズ イン ヘルス チームは、ペルーで 10 種類、さらには 12 種類の薬剤に耐性を持つ菌株に感染した患者を治療しました。そのような患者のほとんどは、治癒の望みを抱くために補助手術が必要です。^[82]

ソマリアではMDR-TBが蔓延しており、新たに発見された結核患者の8.7%がリファンピシンとイソニアジドに耐性を示し、以前に治療を受けた患者ではその割合は47%であった。^[83]

ソマリアからの難民は、それまで知られていなかったMDR結核の変異体をヨーロッパに持ち込んだ。4か国で少数の症例が報告されたが、欧州疾病予防管理センターは現地住民に危険を及ぼさないと判断した。^[83]

薬剤耐性結核のいわゆる「ホットスポット」の 1 つは、ロシアの刑務所システム内にあります。感染症研究者のナチェガとチャイソンは、刑務所内の 100 万人の囚人のうち 10% が活動性結核に罹患していると報告しています。^[84]彼らの研究の 1 つでは、新たに結核と診断された囚人の 75% が少なくとも 1 つの薬剤に耐性があり、新規症例の 40% が多剤耐性であることが分かりました。^[84] 1997 年には、ロシアの刑務所での死亡者のほぼ半数が結核によるものでしたが、ボブリックらが公衆衛生研究で指摘しているように、結核発生率が 90% 減少したことで、1997 年以降、囚人の死亡率が結果として低下しました。^[85]バウサーノらは、刑務所での結核発生率の急増は、周辺地域での対応する発生と関連しているため、このような統計が特に憂慮すべきであると明言しています。^[86]さらに、特にロシアのような中央アジアや東ヨーロッパの国々では、投獄率の上昇が民間人の結核罹患率の上昇と相関している。^[85] DOTSプログラムがロシアの刑務所全体に拡大されているにもかかわらず、シンらなどの研究者は、大規模な介入は、特に薬剤耐性結核菌株の蔓延に関しては、期待した効果を上げていないと指摘している。^[87]

ロシアの刑務所システムには、MDR-TBの蔓延を許し、その重症度を高める要素がいくつかある。刑務所の過密状態は特に結核の蔓延を助長する。刑務所病院の受刑者の個人空間は（平均して）3メートル、矯正コロニーの受刑者の個人空間は2メートルである。^[85]刑務所システム内の結核コロニーと呼ばれる専門病院と治療施設は、感染した受刑者を隔離して感染を防ぐことを目的としているが、ラディらが実証しているように、これらのコロニーの数は職員や他の受刑者を十分に保護するには十分ではない。^[88]さらに、多くの独房には適切な換気がないため、感染の可能性が高まる。ボブリックらは、刑務所内の食糧不足も指摘しており、受刑者は健康的な機能に必要な栄養を摂取できない。^[85]

刑務所の受刑者におけるHIVの併存疾患も健康状態を悪化させることが示されています。ナチェガとチャイソンは、HIVに感染した受刑者はMDR-TBに感染しやすいわけではないが、感染した場合に重篤な臨床疾患に進行する可能性が高いと明言しています。^[84]スターンによると、ロシアの刑務所の受刑者におけるHIV感染は、一般市民の75倍に上ります。^[89]そのため、刑務所の受刑者は、最初にMDR-TBに感染する可能性が高いだけでなく、以前にHIVに感染したことがあるため、重篤な症状を経験する可能性も高くなります。^[要出典]

シンらは、ロシアの刑務所におけるMDR-TBの蔓延のもう一つの要因として、アルコールと薬物使用を強調している。^[87]ラディらは、娯楽目的の薬物使用者におけるMDR-TBのリスクは、非使用者よりも3倍高いことを示した。^[88]シンらの研究では、アルコール使用がMDR-TB治療の不良な結果と関連していることが実証された。また、研究対象者の大多数（その多くは定期的にアルコールを使用していた）は、積極的な治療計画によって治癒したと指摘している。^[87]

治療計画の不遵守は、MDR-TBの伝染と死亡率の一因としてしばしば挙げられる。実際、Fryらの研究では、新たに釈放された80人の結核感染受刑者のうち、73.8%がさらなる治療のために地域の診療所を訪れたと報告していない。^[90] Ruddyらは、刑務所内での不遵守と民間生活への復帰に加えて、施設からの釈放が受刑者の結核治療の中断の主な原因の1つであるとしている。^[88] Fryらの研究では、結核治療薬の副作用（特にHIV陽性者の場合）、経済的な心配、住宅の不安定さ、家族の問題、逮捕の恐怖も、一部の受刑者が結核治療を適切に遵守するのを妨げる要因として挙げられている。^[90]また、研究者の中には、結核陽性の囚人がより良い食事や仕事の排除などの短期的な利益を得ることで、治癒への意欲が減退する可能性があると主張する者もいると指摘している。^[90]世界保健機関の記事で、ゲルマノバらは、結核治療の非遵守が間接的に細菌耐性に寄与していると主張している。^[91]効果のない、または一貫性のない治療が耐性菌株を「作り出す」わけではないが、非遵守の囚人の高細菌負荷内での突然変異が耐性を引き起こす可能性がある。

ナチェガとチェイソンは、不十分な結核対策プログラムが多剤耐性結核の発生率の最も強い要因であると主張している。^[84]彼らは、結核対策が不十分な地域では多剤耐性結核の蔓延率が 2.5 倍高いと指摘している。^[84]ロシアをベースとした治療法 (DOTS ではない) は、結核の発生率と感染を適切に抑制するには「不十分」であるとキマーリングらは批判している。^[92]ボブリックらは、多剤耐性結核の治療も同様に一貫性がなく、囚人の治療に使用される第 2 選択薬には、民間生活に戻る囚人に対する具体的な治療ガイドライン、インフラ、トレーニング、フォローアップ プロトコルが欠けていると指摘している。^[85]

ラディらが指摘するように、ロシアの2000年代初頭の刑罰改革により、刑務所内の受刑者の数が大幅に減少し、その結果、民間人に統合された元受刑者の数が増える可能性がある。^[88] MDR-TBの発生率は過去の投獄によって強く予測されるため、ロシア社会の健康は、この変化によって大きく影響を受けるだろう。^[88]かつて投獄されていたロシア人は、民間人としての生活に戻り、その範囲内にとどまる。彼らは民間人として生活するため、刑務所でさらされた伝染病を他の人に感染させるだろう。研究者のヴィヴィアン・スターンは、刑務所の受刑者から一般市民への感染リスクを考えると、結核とMDR-TBの両方をより適切に管理するために、刑務所の医療と国の医療サービスを統合する必要がある、と主張している。^[89] MDR-TBの治療に必要な第二選択薬は、典型的なDOTS療法よりも高価であると主張する感染症専門家ポール・ファーマーは、感染した囚人を治療せずに放置すると、民間人の間でMDR-TBの大規模な流行を引き起こし、社会に大きな損害を与える可能性があると主張している。^{[93]さらに、MDR-TBが蔓延するにつれて、}完全薬剤耐性結核の出現の脅威がますます明らかになっている。^[要出典]

• 2007年の結核の恐怖
• 薬剤耐性
• MRSA
• バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）
• 完全薬剤耐性結核（TDR-TB）
• 医薬品特許プール

注記

• ファーマー、ポール（1999年） 「感染症と不平等：現代の疫病」カリフォルニア州バークレー、米国：カリフォルニア大学出版局。ISBN 978-0-520-22913-6。
• ファーマー、ポール（2005年）「権力の病理：健康、人権、そして貧困者に対する新たな戦争」カリフォルニア州バークレー、米国：カリフォルニア大学出版局。ISBN 978-0-520-93147-3。
• ギャレット、ローリー (1994)。『来たる疫病：バランスを失った世界で新たに出現する病気』。ニューヨーク州ニューヨーク市、アメリカ合衆国：Farrar、Straus and Giroux。ISBN 978-0-374-12646-9。
• ギャレット、ローリー（2000年）。信頼の裏切り：世界的な公衆衛生の崩壊。ニューヨーク、ニューヨーク、アメリカ合衆国：ハイペリオンブックス。ISBN 978-0-7868-6522-2。

• アメリカ肺協会(2007 年 4 月)。「多剤耐性結核ファクトシート」。2006 年 11 月 30 日時点のオリジナルよりアーカイブ。2007年11 月 29 日閲覧。

• ビデオ: ロシアの薬剤耐性結核 2007 年 7 月 24 日、ウッドロー ウィルソン センターでのイベント、サルマーン ケシャブジーとマレー フェシュバッハ出演
• インドでは RNTCP の下で MDR-TB (DOTS Plus) プロトコルが採用されています (PDF)
• 「21世紀の結核患者の奇妙で孤立した生活」、BuzzFeed