全身性血管炎

全身性血管炎
その他の名前	壊死性血管炎
脚の血管炎の症例
専門	免疫学、リウマチ学

壊死性血管炎は全身性壊死性血管炎とも呼ばれ、^[1]静脈と動脈の炎症が壊死に進行し、血管が狭くなる状態の総称です。 ^[2]

腫瘍、薬物、アレルギー反応、感染性微生物などがこれらの疾患の誘因として認識されていますが、その多くは正確な原因が不明です。免疫複合体疾患、抗好中球細胞質抗体、抗内皮細胞抗体、細胞性免疫などが病因因子の例です。^[2]

血管炎の二次症状としては、血栓症、動脈瘤形成、出血、動脈閉塞、体重減少、疲労、うつ病、発熱、朝に悪化する広範囲の痛みなど、数多く起こる可能性があります。^[2]

全身性血管炎は、主に影響を与える血管の直径に基づいて、小規模、中規模、大規模、または可変型に分類されます。^[3]

2012年のチャペルヒルコンセンサス会議では、大血管炎（LVV）は、あらゆるサイズの動脈に影響を与える可能性のある血管炎の一種であると定義されていますが、通常は他の血管炎よりも大動脈とその主要な枝によく影響します。^[4] 高安動脈炎（TA）と巨細胞性動脈炎（GCA）は、LVVの2つの主な形態です。^[5]

高安動脈炎（TA）は、主に大動脈とその主要枝、および（頻度は低いが）肺動脈を侵す大血管特発性肉芽腫性動脈炎である。^{[6]この疾患の症状は、壊滅的な神経障害から、触知できない脈拍や}血管雑音によって引き起こされる無症候性の状態まで多岐にわたる。^[7]非特異的な特徴には、軽度の貧血、筋肉痛、関節痛、体重減少、倦怠感、寝汗、発熱などがある。^[8]

巨細胞性動脈炎（GCA）は、成人の全身性血管炎の中で最も一般的なタイプです。リウマチ性多発筋痛（PMR）、頭痛、顎関節症、視覚症状が典型的な症状ですが、患者の40％はさまざまな潜在的症状を呈します。^[9]

中型血管炎（MVV）は、主に内臓とその枝に血液を供給する主要動脈である中型動脈に影響を及ぼす血管炎の一種です。しかし、どのサイズの動脈も影響を受ける可能性があります。 ^[4]主な2つのタイプは、結節性多発動脈炎（PAN）と川崎病（KD）です。^[5]

多発性動脈炎（PAN）は、主に中型の動脈を侵す全身性壊死性血管炎の一種です。細動脈、毛細血管、細静脈などの小血管は影響を受けませんが、小動脈は侵される可能性があります。病気の範囲は、複数の臓器不全から単一の臓器の障害まで多岐にわたります。ほぼすべての臓器が影響を受ける可能性がありますが、原因不明ですが、多発性動脈炎が肺に影響を与えることはまれです。^[10]

川崎病は中型血管の全身性血管炎の一種で、主に幼児に発症する急性発症型です。主な症状は発熱、結膜炎、皮膚や粘膜の感染症、頸部リンパ節腫脹です。 ^[11]

小血管炎（SVV）は免疫複合体SVVと抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎（AAV）に分けられます。^[4]

抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎（AAV）は、MPO-ANCAまたはPR3-ANCAに関連する壊死性血管炎であり、主に小血管に影響を及ぼし、免疫沈着はほとんどまたは全くありません。AAVはさらに、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）、顕微鏡的多発血管炎（MPA）に分類されます。^[4]

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）は、好酸球増多症や喘息に関連する全身性小血管炎です。多発神経障害、心臓障害、皮膚病変、上気道障害、肺障害は、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の典型的な症状です。^[12]

多発血管炎性肉芽腫症（GPA）は、以前はウェゲナー肉芽腫症（WG）として知られていた、病因が不明なまれな免疫介在性全身性疾患です。病理学的には、腎臓、上気道および下気道における炎症反応パターン、および壊死を含む肉芽腫性炎症として現れます。[ 13 ^]

顕微鏡的多発血管炎（MPA）は、ANCAに関連する血管炎のグループに属します。その特徴的な組織学的所見は、免疫沈着が最小限または全くない、免疫の少ない血管炎、または壊死性小血管炎を示しています。^[14]顕微鏡的多発血管炎の最も典型的な特徴は、腎臓の症状と全身症状であり、肺の病変もよく見られます。^[15]

免疫複合体小血管炎（SVV）は、主に小血管に影響を及ぼし、血管壁に中程度から有意な免疫グロブリンおよび補体成分の沈着を伴う血管炎です。 ^[4]低補体血症性蕁麻疹性血管炎 （HUV）（抗C1q血管炎）、クリオグロブリン血症性血管炎（CV）、IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン）（IgAV）、抗糸球体基底膜（抗GBM）疾患は、免疫複合体SVVのカテゴリーです。^[5]

低補体血症性蕁麻疹性血管炎症候群（HUVS）は、持続的な後天性低補体血症と蕁麻疹を伴う、まれな免疫複合体介在性疾患です。白血球破砕性血管炎、糸球体腎炎、喉頭浮腫、重度の血管性浮腫、肺障害、関節炎、関節痛、ぶどう膜炎など、多くの全身症状が低補体血症性蕁麻疹性血管炎症候群に関連しています。^[16]

クリオグロブリン血症性血管炎（CryoVas）は、主に腎臓、皮膚、関節、末梢神経系を侵す小血管炎の一種です。基礎にあるB細胞リンパ増殖性疾患に関連するモノクローナル免疫グロブリンは、I型クリオバレンシー血管炎（CryoVas）として知られています。混合型クリオグロブリン血症としても知られるII型およびIII型のクリオグロブリンは、ポリクローナル免疫グロブリン（Ig）GとモノクローナルIgMのいずれか、またはリウマチ因子活性を持つ両方で構成されています。この疾患は、疲労、紫斑、関節痛などの軽度の症状から、糸球体腎炎や致命的となる可能性のある広範囲の血管炎などのより重篤な症状まで、幅広い症状を呈する可能性があります。^[17]

免疫グロブリンA（IgA）血管炎は、以前はヘノッホ・シェーンライン紫斑病と呼ばれていましたが、主に小血管のIgA沈着に影響を与える免疫複合体血管炎の一種です。急性腸炎、糸球体腎炎、関節痛および/または関節炎、皮膚紫斑が最も一般的な臨床症状です。子供は成人よりもIgA血管炎を発症する可能性が高く、成人はより重症になる傾向があります。^[18]

抗糸球体基底膜（抗GBM）病は、腎臓と肺の毛細血管床に影響を及ぼす、まれな種類の小血管炎です。この病気は「グッドパスチャー症候群」という別名でも知られています。^[19]

可変性血管炎（VVV）は、あらゆるサイズ（小、中、大）の血管、あらゆるタイプ（動脈、静脈、毛細血管）の血管に影響を及ぼす可能性のある血管炎の一種であり、特定のタイプの血管が主に影響を受けることはありません。^[4]このカテゴリには、ベーチェット病（BD）とコーガン症候群（CS）が含まれます。^[5]

ベーチェット病（BD）は、重度の炎症が頻繁に起こる全身性疾患です。性器潰瘍、ぶどう膜炎、口腔アフタ性潰瘍、皮膚病変が主な症状です。^[20]

コーガン症候群（CS）は、まれなタイプの自己免疫性全身性血管炎であり、眼球内部の炎症と前庭聴覚系の機能不全を引き起こし、通常は神経感覚性難聴だけでなく、耳鳴りやめまいも引き起こします。^[21]上気道感染症、または頻度は低いですが下痢、歯の感染症、または予防接種が、この病気の発症に先行します。^[22]

血管炎患者では、前駆症状、体質異常、臓器特異的な症状がよく見られます。患者は、生命を脅かす症状（大量喀血や腎不全など）を呈して緊急治療室に運ばれる場合もあれば、非特異的な徴候や症状（発疹、発熱、筋肉痛、関節痛、倦怠感、体重減少など）を呈してかかりつけ医の診察室に現れる場合もあります。影響を受ける血管のサイズ、位置、範囲はすべて、症状に影響します。^[23]

高安動脈炎（TA）は、典型的には3つの異なる段階で記録される。第1段階では、全身の炎症症状がみられる。この段階では、原因不明の発熱を訴える患者もいる。次の段階では、背部および胸部の痛みを訴える患者もおり、まれに頸部の痛みも訴える。動脈雑音、間欠性四肢跛行、脈拍の減少または消失、および/または上肢の動脈血圧の変動は、最終段階の特徴である。^[24]

巨細胞性動脈炎（GCA）は、初期段階では全身性および血管性の炎症の局所的な結果に関連するさまざまな症状を示すことが多い。GCAの症状には、顎の跛行、頭痛、頭皮の圧痛などがある。最も一般的な症状は頭痛で、側頭部に限定される。^[3]

多発性動脈炎（PAN）は、臨床症状として、1つの臓器に影響を及ぼしたり、全身不全を引き起こしたりすることがあります。 ^[25]あらゆる組織が影響を受ける可能性がありますが、PANが肺に影響を与えることはめったにありませんが、その理由は明らかではありません。 ^[26] PANが最初に発現すると、発熱、悪寒、体重減少、筋肉痛、関節痛などの一般的な症状を含むさまざまな臨床指標が通常存在します。PANでは、末梢神経と皮膚が通常関与します。皮膚症状には、紫斑、壊死性潰瘍、皮下結節、皮下腫瘤などがあります。多発性単神経炎が主な神経症状であり、通常は足や手首の垂れ下がりとして現れます。^[3]

川崎病の患者は、38～40℃の発熱を示すことが多く、前​​駆症状は示さないことが多い。発症後2～4日以内に、滲出液のない両側の結膜充血が見られるようになる。「口腔の変容」という用語は通常、口腔咽頭粘膜の拡散性紅斑、水疱や偽膜形成のないイチゴ舌、唇の出血、赤み、亀裂、乾燥などの状態を指す。発熱発症後1～5日目には、体や四肢に多形性紅斑が現れる。 ^[3]

抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎の初期には、倦怠感、関節痛、副鼻腔炎、鼻炎などの症状が典型的にみられます。前駆症状は肺腎症候群の数週間または数ヶ月前に現れることが多いです。^[3]

抗糸球体基底膜（抗GBM）血管炎の患者は、通常、突然の無尿または乏尿の発症を報告します。典型的には、血尿または茶色の尿が認められます。^[3]

クリオグロブリン血症血管炎の多くの症例は無症状である。^[27] 過粘稠度および/または血栓症は、I型クリオグロブリン血症の主な徴候および症状である。その結果、最も頻繁に現れる症状は、レイノー現象、遠位壊疽、虚血性潰瘍、紫斑、網状皮斑、頭痛、網膜出血、および脳症である。混合型クリオグロブリン血症の患者では、皮膚血管炎や神経障害などの非特異的な全身症状および筋骨格症状も見られることがある。^[28]

免疫グロブリンA血管炎（IgAV）の症例の95％は皮膚の発疹から始まります。^[29]さらに、この病気は、胃腸系、腎臓系、筋骨格系に関連する標準的な3つの症状として現れます。^[30]

再発性蕁麻疹は、主に体幹、顔面、上肢に皮膚発疹を呈し、低補体血症性蕁麻疹性血管炎（HUV）の主な臨床症状である。^[31]

口腔アフタはベーチェット病の特徴的な所見であり、患者の98％に現れます。口腔病変と比較すると、性器アフタはそれほど一般的ではありません。^[3]

多くの場合、上気道感染症はコーガン症候群の初期症状です。^[3]眼症状と聴覚前庭症状は典型的な指標です。非梅毒性角膜間質炎（IK）、ぶどう膜炎、網膜血管炎、結膜炎、強膜炎、耳鳴り、難聴、めまいは、眼症状の範囲に含まれます。^[32]

診断を確定するために、初期評価は徹底した臨床評価、血清学的検査、可能な場合は組織学的検査、必要に応じて放射線検査から構成されます。^[33]

活動性血管炎を患っている人は、貧血、血小板減少症、白血球増多症を呈することが多い。好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の主な特徴の一つは好酸球増多である。^[23]

血管炎患者は、赤血球沈降速度の上昇とC反応性タンパク質レベルの上昇を示すことが多いが、これらの症状は非特異的であり、さまざまな状況で発生する可能性があり、最も顕著なのは感染症である。血管炎が活動していない場合は、赤血球沈降速度またはC反応性タンパク質レベルが正常であることがあり、診断を除外するものではない。一致する臨床的特徴と組み合わせると、巨細胞性動脈炎患者の赤血球沈降速度の上昇は、診断を裏付けるだけでなく、病気のモニタリングにも役立つ可能性がある。^[23]

血管炎が疑われる患者では、血中尿素窒素、血清クレアチニン、尿の測定を行う必要があります。血尿とタンパク尿は糸球体腎炎のリスクを高めます。血清ビリルビンと肝酵素値（グルタミルトランスフェラーゼ、アルカリホスファターゼ、アスパラギン酸およびアラニントランスアミナーゼ）は、多発性動脈炎などの肝臓関連血管炎の兆候となる可能性があります。^[23]

抗好中球細胞質抗体（ANCA）は、好中球酵素を標的とする多様な自己抗体 の集合体であり、多くの血管炎患者の血清中に検出されています。循環ANCAを特徴とするANCA関連血管炎として知られる疾患には、多発血管炎性肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症が含まれます。^[23]

胸部X線検査では、心肥大、斑状の硬化、結節、浸潤などの非特異的な異常が明らかになることがあります。これらの結果はさまざまな状況で発生する可能性がありますが、診断されない場合は血管炎を示唆する可能性があります。^[23]

動脈瘤や血管閉塞は血管造影で確認できます。多発性動脈炎は腎動脈と腸間膜動脈の動脈瘤を調べることで確認できます。従来の血管造影は依然として標準的な診断法として認められていますが、 CT血管造影と磁気共鳴血管造影は血管内病変や血管壁肥厚に関する重要な知見を提供できるため、優位性がある可能性があります。これらの方法は川崎病や高安動脈炎の診断と経過観察に応用されています。 ^[23]

川崎病の場合、経胸壁心エコー検査で冠動脈の異常を特定することができます。^[23]心 エコー検査では、川崎病の小児患者の約40％に冠動脈病変（拡張症または動脈瘤）が認められます。^[34]高安動脈炎の患者では、心エコー検査で冠動脈狭窄の程度と冠動脈血流を測定します。^[35]

大血管炎の診断と継続的な観察には超音波検査が役立つ場合があります。巨細胞性動脈炎と診断された人は、浅側頭動脈狭窄、閉塞、またはハローサイン（血管壁の浮腫により動脈を囲む暗い斑点）を呈することがあります。^[23]

多発血管炎性肉芽腫症の患者を診断する際には、CTが有用である。その結果、主に正中線の点状骨の破壊や鼻粘膜の肥厚が認められる。^[23]多発血管炎性肉芽腫症の患者の約90%では、胸部CTスキャンで結節または腫瘤が認められる。^[36]

多発性動脈炎、多発血管炎性肉芽腫症、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症などの全身性血管炎は、運動神経障害や感覚神経障害を引き起こす可能性がある。神経学的症状は神経伝導検査で評価する必要がある。 ^[23]

血管炎の確定診断には、血管炎のパターンを特定して患部組織（皮膚、副鼻腔、肺、動脈、神経、腎臓など）の生検が用いられる。免疫蛍光法で組織切片に免疫グロブリンと補体を検出すると、血管炎の正確な種類を判定しやすくなる。生検で陰性の結果が出ても血管炎を除外することはできないが、生検は他の原因を除外するのに特に有用である。^[23]

治療は根本的な原因を対象とします。しかし、血管炎の根本的な原因は過剰な免疫障害によるものであるため、一般的にはほとんどの血管炎はステロイド（例、メチルプレドニゾロン）で治療されます。シクロホスファミドやアザチオプリンなどの免疫抑制剤が投与されることもあります。

抗好中球細胞質抗体陽性血管炎の系統的レビューでは、目標が寛解を誘導することなのか維持することなのか、また血管炎の重症度に応じて最適な治療法が特定されました。^[37]