薬物リハビリテーション

メタドンやブプレノルフィンなどの特定のオピオイド系薬剤は、ヘロイン、モルヒネ、オキシコドンなどの他のオピオイドへの依存症の治療に広く用いられています。メタドンとブプレノルフィンは、オピオイドへの渇望を軽減し、それによって違法薬物の使用、およびそれに伴う病気、逮捕、投獄、死亡などのリスクを軽減することを目的とした維持療法であり、害軽減の理念に基づいています。これらの薬剤は、維持療法（無期限に服用）として、または解毒補助薬として使用できます。^{[ 26 ]} 2005 年のオーストラリア全国オピオイド依存症薬物療法評価で収集された入手可能なすべての研究は、維持療法が望ましいことを示唆しており、^{[ 26 ]}レボ-α-アセチルメタドール ( LAAM )、ブプレノルフィン、およびメタドンからの解毒後 3 か月以内に非常に高い再発率 (79 ～ 100%) ^{[ 26 ]}が見られます。^{[ 26 ] [ 27 ]}

国立薬物乱用研究所（NIDA）によると、メサドンまたはブプレノルフィンの適切な持続投与で安定した患者は、注射薬物の使用や薬物関連の高リスクな性的行動をやめたり減らしたりすることで、仕事を続け、犯罪や暴力を避け、HIVやC型肝炎への曝露を減らすことができる。ナルトレキソンは副作用の少ない長時間作用型オピオイド拮抗薬である。通常、外来診療で処方される。ナルトレキソンはアルコールやオピオイドの陶酔効果を遮断する。ナルトレキソンは最初の3か月間の再発リスクを約36%減少させる。^{[ 26 ]}しかし、患者が禁断状態を維持したり、薬物治療システムに留まったりするのを助ける効果ははるかに低い（ナルトレキソンの90日後の維持率は平均12%、ブプレノルフィンの90日後の維持率は平均57%、メサドンの90日後の維持率は平均61%）。^{[ 26 ]}

イボガインは、麻薬、覚醒剤、アルコール、ニコチンなど幅広い薬物に対する身体的依存と心理的渇望の両方を断ち切るために、一部の過激派グループによって宣伝されている幻覚剤です。現在までに、その有効性を示す対照研究は行われておらず、医師、薬剤師、または依存症専門医によって治療法として認められていません。また、頻脈やQT延長症候群を引き起こすイボガインの使用に関連した死亡例もいくつか報告されています。この薬物は米国では違法なスケジュールI規制物質であり、投与されている海外の施設は監督がほとんどなく、モーテルの部屋から中規模のリハビリセンター1か所まで様々です。^{[ 28 ]}

いくつかの抗うつ薬は禁煙/ニコチン依存症の治療に有効であることが証明されています。これらの薬剤にはブプロピオンとノルトリプチリンが含まれます。^{[ 29 ]}ブプロピオンはノルエピネフリンとドーパミンの再取り込みを阻害し、禁煙薬としてFDAの承認を受けていますが、ノルトリプチリンは三環系抗うつ薬であり、禁煙の補助に使用されていますが、この適応症についてはFDAの承認を受けていません。^{[ 29 ]}

アカンプロサート、ジスルフィラム、トピラマート（新規抗けいれん薬スルホン化糖）もアルコール依存症の治療に使用されます。アカンプロサートは重度の依存症患者に有効であることが示されており、数週間、場合によっては数か月間禁酒を維持するのに役立ちます。^{[ 30 ]}ジスルフィラムは、アルコールを飲むと顔面紅潮、吐き気、動悸などの非常に不快な反応を引き起こします。これは、意欲の高い患者により効果的であり、一部の依存症患者は高リスクの状況でのみ使用します。^{[ 31 ]}飲酒を続けたい、または再発する可能性のある患者は、ジスルフィラムを服用すべきではありません。これは、前述のジスルフィラム-アルコール反応を引き起こす可能性があり、これは非常に深刻で、場合によっては致命的になる可能性があるためです。^{[ 30 ]}

アルコール使用障害のある人のための入院治療は、保険がない場合、通常かなり高額になります。^{[ 32 ]}アメリカのプログラムのほとんどは、28～30日間のプログラム期間を採用しています。この期間は、提供者の経験のみに基づいています。1940年代には、クライアントは身体的な変化を乗り越えるために約1週間、プログラムを理解するためにさらに1週間、そして安定するためにさらに1～2週間滞在していました。^{[ 33 ]}アメリカの入院型アルコール治療プログラムの70～80%は、12ステップのサポートサービスを提供しています。これには、AA、ナルコティクス・アノニマス、コカイン・アノニマス、アル・アノンなどが含まれますが、これらに限定されません。^{[ 33 ]}最近のある研究では、入院治療患者の継続において家族の参加が重要であることを示唆しており、「7日間の家族プログラムに家族または重要な人が参加している場合、プログラム完了率が向上する」ことがわかりました。^{[ 34 ]}

重度のオピオイド中毒患者に、渇望を軽減するための脳インプラントが米国で初めて実施される臨床試験で投与されている。治療は一連の脳スキャンから始まる。続いて手術が行われ、医師は頭蓋骨に小さな穴を開け、中毒や自制心などの衝動を制御する脳の特定領域に1mmの極小電極を挿入する。この治療法は、薬物療法、行動療法、社会的介入など、他のすべての治療法が失敗した患者を対象としている。これは倫理学者や規制当局、その他多くの統治機関の監督下で行われる非常に厳格な臨床試験である。^{[ 35 ]}

依存症の疾患モデルは、依存症患者が示すアルコールや薬物使用の不適応パターンは、生物学的起源を持ち、環境的要因によって悪化する生涯にわたる疾患の結果であると長年主張してきた。この概念化では、末期疾患患者が投薬なしでは自力で病気と闘えないのと同様に、個人は問題行動に対して本質的に無力であり、自力で断酒を続けることができない。したがって、行動療法では、依存症を認め、以前のライフスタイルを放棄し、断酒を続けるのに役立つ支援的な社会ネットワークを求めることが不可欠である。このようなアプローチは、1939年に『アルコホーリクス・アノニマス』という本で最初に発表された12ステッププログラムの典型的な特徴である。^{[ 49 ]これらのアプローチは、心理的[ 50 ]}および法的^{[ 51 ]}の両方の観点から精神的・宗教的指向に反対する反対者から、かなりの批判を受けている。反対者はまた、その有効性に関する主張の有効な科学的証拠が欠けていると主張している。^{[ 52 ]}しかし、出席とアルコール断酒の間には相関関係があることを示唆する調査に基づく研究がある。^{[ 53 ]}他の薬物については異なる結果が得られており、12ステップは違法薬物中毒者にはあまり有益ではなく、生理的および心理的に依存性のあるオピオイド中毒者にはほとんど有益ではなく、維持療法が治療のゴールドスタンダードとなっている。^{[ 54 ]}

SMART Recoveryは、1994年にジョー・ガースタインによってREBTを基盤として設立されました。依存症を克服する上で人間の主体性を重視し、自己エンパワーメントと自立に焦点を当てています。^{[ 55 ]}病気理論や無力感には賛同しません。^{[ 56 ]}グループミーティングでは、オープンな議論、決定への疑問、アサーティブエクササイズを通じた是正措置の形成が行われます。生涯会員制ではなく、人々はミーティングに参加することを選択し、回復後は参加しないことを選択できます。SMART Recoveryプログラムの目標は次のとおりです。^{[ 57 ]}

• モチベーションの構築と維持、
• 衝動への対処、
• 思考、感情、行動を管理する、
• バランスの取れた生活を送る。

これは、相互扶助の概念に基づいて活動する他の自助グループと同様であると考えられている。^{[ 58 ]}

影響力のある著書『クライアント中心療法』の中で、治療的変化へのクライアント中心アプローチを提示した心理学者カール・ロジャーズは、個人の変化には無条件の肯定的配慮、正確な共感、そして誠実さという3つの必要かつ十分な条件があると提唱した。ロジャーズは、治療関係においてこれら3つの要素が存在することで、アルコール使用障害を含むあらゆる厄介な問題を克服できると信じていた。この目的のために、1957年の研究^{[ 59 ]}では、州立病院に60日間入院していたアルコール依存症患者を治療する際の3つの異なる心理療法の相対的な有効性を比較した。その3つとは、2因子学習理論に基づく療法、クライアント中心療法、そして精神分析療法である。著者らは2因子理論が最も効果的であると予想していたが、実際には結果的に有害であることが判明した。驚くべきことに、クライアント中心療法が最も効果的であることが証明された。しかし、これらの結果は、クライアント中心の技法によるものではなく、二因子アプローチとクライアント中心アプローチにおけるセラピストの見方の大きな違いに起因する可能性があると主張されている。^{[ 60 ]}著者らは、二因子理論はクライアントの「非合理的な行動」に対する明確な非難を伴うと指摘している（350ページ ）。この著しく否定的な見方が結果を説明できるかもしれない。

ロジャーズのアプローチの変形版として、クライアントが治療の目標と目的を直接決定するアプローチが開発されました。クライアント主導型成果重視療法（CDOI）として知られるこのアプローチは、アリゾナ州保健サービス局など、いくつかの薬物治療プログラムで利用されています。^{[ 61 ]}

ジークムント・フロイトによって開発され、その後の追随者によって修正された行動変容への心理療法アプローチである精神分析は、薬物使用についても説明している。このアプローチでは、依存症症候群の主な原因は、同性愛や倒錯的な空想を無意識のうちに楽しみ、実行したいという欲求と、それに対する責任を回避する欲求にあるとされている。特定の薬物が特定の空想を助長し、薬物使用は同性愛や倒錯的な空想を楽しみながら自慰行為をしたいという衝動からの逸脱であり、またその衝動に伴うものと考えられている。依存症症候群はまた、催奇形性プロセスの中で起こった人生の軌跡と関連しているとも考えられており、そのプロセスには、社会的、文化的、政治的要因、カプセル化、トラウマ恐怖症、そして自己鎮静の一形態としての自慰行為が含まれる。^{[ 62 ]}このようなアプローチは、依存症、ひいては行動全般に対する社会認知理論のアプローチとは全く対照的である。社会認知理論では、人間は環境や認知環境を自ら調整・制御するものであり、単に内的な衝動に突き動かされているわけではないとされている。さらに、同性愛的な内容は依存症の必須要素として関与していない。

依存症の回復と治療に対する影響力のある認知行動アプローチは、アラン・マーラット（1985）の再発予防アプローチである。^{[ 63 ]}マーラットは、依存症と再発のプロセスに関連する4つの心理社会的プロセス、すなわち自己効力感、結果期待、因果関係の帰属、意思決定プロセスについて説明している。自己効力感とは、リスクの高い再発を誘発する状況に適切かつ効果的に対処する能力を指す。結果期待とは、依存性物質の精神活性作用に関する個人の期待を指す。因果関係の帰属とは、薬物使用への再発は内的、あるいはむしろ外的、一時的な原因の結果であるという個人の信念のパターンを指す（例えば、異常な状況と判断されるものに直面したときに、例外を設けることを自分に許すなど）。最後に、意思決定プロセスも再発プロセスに関与している。物質使用は、複数の決定の結果であり、それらの集合的な影響が酩酊物質の摂取につながる。さらに、マーラットは、一見無関係な決定と呼ばれるいくつかの決定は、再発には影響がないように見えるかもしれないが、実際にはユーザーを高リスクな状況に陥れるような後続的な影響を及ぼす可能性があると強調している。^{[ 64 ]}

例えば、交通渋滞のため、回復途上のアルコール依存症患者がある午後、高速道路を降りて脇道を通ることにしたとします。すると、うっかり昔のお気に入りのバーの前を通り過ぎていることに気づき、高リスクな状況に陥ります。もしこの人が、お気に入りの音楽をかけて渇望から気を紛らわせるなど、効果的な対処法を用いることができれば、再発のリスクを回避し（経路1）、今後の禁酒に対する効力を高めることができます。しかし、対処法が欠けている場合、例えば渇望について反芻し始める場合（経路2）、禁酒に対する効力は低下し、良い結果への期待が高まり、一時的な再発、つまり薬物中毒への逆戻りを経験する可能性があります。こうして、マーラットが禁酒違反効果と呼ぶ現象が生じます。これは、酔ってしまったことへの罪悪感と、同様の誘惑的な状況における今後の禁酒に対する効力の低下を特徴とします。これは、本格的な再発につながる危険な道筋だとマーラットは指摘する。

認知療法の父であり、1993年の著書『薬物乱用の認知療法』で提唱したアーロン・ベックは、薬物使用からの回復に関する別の認知ベースのモデルを提示している。^{[ 65 ]}この療法は、依存症患者は中核となる信念を持っているという前提に基づいているが、多くの場合、すぐには意識に上らない（患者がうつ病でもある場合を除く）。「私は望ましくない」といった中核となる信念は、依存的な信念のシステムを活性化し、薬物使用による想像上の期待利益、ひいては渇望につながる。渇望が活性化されると、「もう一度だけハイになっても大丈夫」といった許容的な信念が促進される。許容的な信念のセットが活性化されると、個人は薬物探索行動と薬物摂取行動を活性化する。認知療法士の仕事は、この根底にある信念のシステムを明らかにし、患者とともに分析し、それによってその機能不全を明らかにすることである。他の認知行動療法と同様に、宿題や行動訓練は、治療中に学んだことや話し合ったことを定着させるのに役立ちます。

薬物乱用の治療において感情調節の重要性を示す文献が増えている。ニコチンやコカインなどの他の精神活性物質が同様の精神薬理学的経路を活性化することを考慮すると、 ^{[ 66 ]}感情調節アプローチは幅広い薬物乱用に適用できる可能性がある。感情主導のタバコ使用の提案モデルは、依存症の主な原動力として負の強化に焦点を当てている。このような理論によれば、タバコはニコチン離脱やその他の否定的な気分の望ましくない影響から逃れるのに役立つため使用される。^{[ 67 ]}アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）は、多剤乱用障害や喫煙の治療を含む薬物乱用の治療に効果的であることが証拠によって示されている。^{[ 68 ] [ 69 ]}患者が現在の瞬間の自分の経験や思考から生じる感情に気づくことを促すマインドフルネスプログラムは、衝動的/強迫的な反応を防ぐようである。^{[ 67 ] [ 70 ]}また、研究によると、マインドフルネスプログラムは、アルコール、コカイン、アンフェタミン、マリファナ、タバコ、オピオイドなどの物質の消費を減らすことができる。^{[ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]}

精神疾患と物質使用障害の両方を併発している人は、二重診断を受けていると言われます。例えば、双極性障害とアルコール使用障害を併発している人は、二重診断に該当します。このような場合、2つの治療計画が必要となり、まず精神疾患の治療が優先されます。全米薬物使用・健康調査（NSDUH）によると、依存症患者の45%が精神疾患を併発しています。

一部の州では、義務的な報告方法とガイドラインにより、医療提供者は、大麻/マリファナを含むスケジュール1の薬物を乱用している親について児童保護サービスに報告します。 ^{[ 80 ]}サウスカロライナ州では、母親が妊娠中に薬物を使用したことが検査で陽性となった場合、子供を没収される可能性があります。^{[ 81 ]}

さらに、治療への障壁は、治療を求める人の地理的な場所、性別、人種、社会経済的地位、過去または現在の刑事司法制度への関与状況によって異なる可能性がある。^{[ 82 ] [ 83 ] [ 84 ]}

アフガニスタンでは、2021年にタリバンが政権を握って以来、薬物中毒者を強制的に薬物リハビリテーション施設に送り込んでいる。^{[ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]} 2021年10月、フランス24は、武装したタリバン戦闘員がカブールの橋の下で20人の中毒者を銃で脅し、リハビリテーション用の救急車に押し込んだ事件を報じた。その際、銃口で彼らを突いたり、空に向けて発砲したりしたという。^{[ 91 ]}

2013年現在、中国には強制的な薬物リハビリテーションセンターがある。2018年には、130万人の薬物中毒者が中国の強制解毒センターで治療を受けたと報告されている。^{[ 92 ] [ 93 ]}

中国では強制的な薬物リハビリテーションには長い歴史がある。毛沢東政権は、1950年代に容赦ない弾圧と社会改革によってアヘンの消費と生産の両方を根絶したとされている。 ^{[ 94 ]} 1000万人の中毒者が強制的に治療を受けさせられ、売人は処刑され、アヘン生産地域には新しい作物が植えられた。残ったアヘン生産は中国国境の南、ゴールデントライアングル地域に移った。^{[ 94 ]}

2015年、インドネシア国家麻薬取締局は薬物依存症患者に対する強制薬物治療を推進していた。^{[ 95 ] [ 96 ]}

統計によると、最良のシナリオでも中毒者の 25% 未満しか健康に戻らない。^{[ 97 ]} リハビリには 2 種類あり、1 つは革命防衛隊または FARAJA が運営する第 16 条隔離施設で、中毒者やホームレスを都市から一掃する作戦の一環である。もう 1 つは、イラン国家福祉機構や保健医療教育省が運営する第 15 条および第 17 条施設である。^{[ 98 ] [ 99 ]}また、2023 年 7 月以降は、IRGC が運営するトラスト ハウスと呼ばれる場所もある。^{[ 100 ] [ 101 ] [ 102 ]}

1963 年、ピエリーノ ジェルミニはイタリアのアメリアに薬物リハビリテーション センターであるComunità Incontroを設立しました。^{[ 103 ]}

米国では、連邦政府の支援を受けたプログラムから薬物乱用障害の治療を受けている患者を特定する記録は、1970年代に制定された、個人が法的結果を恐れることなく治療を受けられるようにするための規則により、一般的な医療記録よりも厳格な機密保護の対象となっている。このような記録は、患者に対する刑事、民事、または行政上の手続きで使用することはできない。^{[ 104 ]}