低閾値治療プログラム

低閾値治療プログラムは、薬物を使用する人々を対象とした、危害軽減をベースとした医療センターです。^[1]「低閾値」プログラムは、患者への要求を最小限に抑え、薬物摂取をコントロールしようとせずにサービスを提供し、要求された場合にのみカウンセリングを提供するプログラムです。低閾値プログラムは、使用者が一定レベルのコントロールを受け入れることを要求し、サポートの前提条件として患者がカウンセリングを受け入れ、すべての薬物使用をやめることを要求する「高閾値」プログラムとは対照的です。^[2]

低閾値治療プログラムは、単純な注射針交換プログラムとは異なり、包括的なヘルスケアおよびカウンセリング サービスが含まれる場合があります。^{[1] [3]} International Journal of Drug Policyの第 24 巻には、いくつかの一般的な既知の基準に基づいて、「低閾値」として知られるサービスの定義を試みた論説が掲載されました。その論説によると、薬物使用者向けの低閾値サービスは、薬物使用者にサービスを提供し、サービス アクセスの条件として薬物使用の禁欲を課さず、サービス アクセスに対するその他の文書化された障壁を減らすよう努めるサービスとして定義できます。^{[4]包括的な注射針交換サービス以外にも、低閾値のコミュニティ ベースのプログラムの例には、}アルコールや薬物を 使用する人々が「回復」を要求することなく前向きな変化や健康保護的な変化を検討できるように支援するプログラムがあります。これは、1990 年代にニューヨーク市で HIV 予防を強化するための「回復準備」の取り組みとして試験的に実施されたプログラムなどです。^{[5] [6]}

注射薬物使用者（IDU）は、不衛生な注射行為、薬物自体の合併症、または薬物使用と依存に関連するライフスタイルに起因するさまざまな健康問題のリスクにさらされています。^{[7]さらに、}糖尿病 などの無関係な健康問題が、薬物依存のために無視される可能性があります。 警察と健康情報を共有したり、患者がサポートを受ける前にすべての違法薬物の使用を控えることを要求したりすることは、健康を求めることへのさらなる障害であり、患者が他の救命サービスを受けるために薬物使用について嘘をつくことを必要とします。^[8] これらすべての理由により、医療ニーズが高まっているにもかかわらず、IDUは必要な医療にアクセスできないか、従来のサービスを使用することを躊躇する場合があります。^[9] その結果、緊急治療が必要になるまで健康が悪化する可能性があり、^[10] IDUと医療制度の両方にかなりのコストがかかります。したがって、さまざまなモデルを活用し、さまざまな環境でハームリダクションに基づくヘルスケアセンター（ターゲットヘルスケアアウトレットまたはIDU向けの低閾値ヘルスケアアウトレットとも呼ばれる）が設立されました。 ^[1] これらのターゲットアウトレットは、IDUを対象としたハームリダクションフレームワーク内で統合された低閾値サービスを提供しており、ソーシャルサービスやその他のサービスが含まれる場合もあります。特定のサービスが提供されていない場合は、紹介やアクセスの支援を受けることができます。たとえば、2007年には、米国の注射針プログラム（NSP）の33％が現場で医療を提供し、7％がブプレノルフィン治療を提供しました。^[11] 同様に、多くのヨーロッパ諸国では​​、NSPアウトレットが主にIDUを対象とした低閾値プライマリヘルスケアセンターとして機能しています。^[12]

これらのターゲットアウトレットは多岐にわたり、基本的な危害軽減サービスと簡単なヘルスケアを提供し、専門サービスへの紹介を容易にする「分散型」か、専門サービスを含むさまざまなサービスを現場で提供する「ワンストップショップ」のいずれかです。これらのアウトレットで提供されるサービスは、単純な注射器と注射器の提供から、基本的および予防的なプライマリヘルスケア、B型肝炎 とA型肝炎の予防接種、C型肝炎の検査、カウンセリング、結核のスクリーニング、時にはオピオイド維持療法を含む拡張サービスまで多岐にわたります。一部のセンターでは、肝炎、HIV治療、歯科治療を提供しています。^[13] これらのアウトレットの目標は、(1) 機会を捉えたヘルスケア、^[14] (2) ヘルスケアの時間的および空間的可用性の向上、(3) 信頼できるヘルスケアサービス、(4) 費用対効果の高いヘルスケア、(5) ターゲットを絞ったカスタマイズされたサービスを提供することにあります。^[15]

2011年現在、米国では32の州、コロンビア特別区、プエルトリコ、インディアン・ネイションズで211のNSPが運営されていることが知られている。^[16] 資金の大部分は州政府と地方自治体から提供されており、^[13]過去数十年間のほとんどの間、連邦政府による注射針交換プログラムへの資金提供は明確に禁止されていた。^[17]

2008年現在、世界中で少なくとも77の国と地域で、さまざまな構造、目的、目標を持つNSPが提供されています。薬物使用を抑制するための統合プログラムの一環として注射針交換サービスを使用している国もあれば、薬物使用の発生率の削減をはるかに低い優先順位と見なし、HIV感染の抑制のみを最優先にしている国もあります。 ^[18] NSPの受け入れは国によって大きく異なります。オーストラリアとニュージーランドでは、オークランド注射針交換所やクライストチャーチ注射針交換所などの特定の場所では電子ディスペンサーが利用可能で、登録ユーザーは24時間注射針交換サービスを利用できます。^[19] 一方、アジア、中東、北アフリカの半数以上の国では、薬物犯罪に対する死刑が維持されていますが、近年は死刑を執行していない国もあります。^[20]

注射針交換を提供するハードルの低いプログラムは、政治的および道徳的な理由で多くの反対に直面してきました。^{[21] NSP} は薬物使用を奨励したり、実際に地域社会で汚れた注射針の数を増やしたりする可能性があるという懸念がしばしば表明されています。 [22] もう1つの懸念は、NSPが活動している地域社会に薬物活動を引き込む可能性があることです。^[23] また、病気と闘う上で、注射針交換はより大きな薬物問題から注意をそらし、命を救うことに反して、実際には薬物関連の死亡を助長していると主張されています。^[24] 危害軽減の先進国と見なされているオーストラリアでさえ、^[15]調査によると、国民の3分の1がNSPが薬物使用を奨励していると信じており、20％がNSPが薬物を配布していると信じています。^[25] 米国では、NSPに対する国民のあいまいな態度が警察の介入に反映されることが多く、NSPプログラム管理者の43%が頻繁な（少なくとも月に1回）クライアントへの嫌がらせ、31%がクライアントの注射器の頻繁な没収、12%がクライアントの頻繁な逮捕、26%がプログラム実施場所への警察の不審な出頭を報告している。^[26] 1997年に実施されたカナダのバンクーバーにおける薬物乱用者における頻繁なプログラム利用とHIV感染率の上昇との相関関係を示した研究は^[27] 、 NSPの非生産的効果を示すものとしてNSP反対派に広く引用されている。^{[28] [29]}

1997 年のバンクーバー研究の著者らは、複数の出版物で、NSP 反対派による研究の悪用に対して免責条項を発している。彼らは、このプログラムに頻繁に参加する人は若者が多く、極端にリスクの高い行動にふけることが多いと指摘している。したがって、1997 年の結果は統計的に偏ったサンプルであった。^{[28] [29]}彼らは、1997 年の研究から得られる正しいメッセージは、彼らの研究のタイトル「針交換だけでは不十分」に読み取れることを強調している。^[27] これは、それ以降の多くの論文で提示されているメッセージと同じである。^{[13] [30] [31] [32]}

低閾値プライマリヘルスケアプログラムの費用と有効性に関する包括的かつ体系的な調査は、これらのプログラムと研究デザインの不均一性のため、利用できない。^{[33] [34]} しかし、注射針交換問題だけを扱った焦点の狭い研究は豊富にあり、一般的に、NSPがHIV、肝炎、その他の血液媒介疾患の蔓延リスクを軽減するという仮説を支持している。これらの研究は、そのような手段が注射薬物使用者の全体的な健康状態を改善し、救急科や三次病院でのエピソードを減らすことで医療予算を節約することを示唆している。^{[21] [30] [35] [36]} オーストラリアでは、NSPに参加している薬物使用者をモニタリングしたところ、NSPクライアントのHIV発生率は一般人口と基本的に同じであることがわかった。^{[32] [37]} NSPが活動する地域に麻薬活動を引き込むのではないかという懸念は、シカゴのNSPの顧客のうち、麻薬の購入（3.8%）よりも注射針の交換（60%）のためにその地域に来たことが圧倒的に多いという調査結果によって否定されている。^[38]

国際的には、アフガニスタン、^[39]中国、^[40]スペイン、^[41]台湾、^[42]エストニア、^[43]カナダ、 [ ^44]イラン、^[45]など多くの国で実施された研究から、注射針交換を含む低閾値プログラムの有効性が支持されている。しかし、多くの国では、このようなプログラムに対して強い反対がある。^{[20] [46] [47]}

低閾値サービスの影響を示すランダム化臨床試験はないが^{[33] [34] [48]、}入手可能なエビデンス、サービスアクセスの障壁、重篤な注射薬物使用者の病院への受診の遅れは、対象を絞った低閾値サービスの継続的な必要性を示唆している。さらに、注射薬物使用をやめられない、またはやめたくない人にとって、HIVやC型肝炎の感染予防は明らかに可能であり、低閾値アプローチを採用しているさまざまな国では、注射薬物使用者におけるHIV感染の制御または事実上撲滅を達成している。^[49] これらの理由から、米国国立衛生研究所、^[50]、疾病対策センター、[ ^51]、米国法曹協会、^[52]、米国医師会、^[53] 、米国心理学会、^[54]、世界保健機関、^[55]、 欧州薬物・薬物依存監視センター^[56]など多くの組織が、注射針交換を含む低閾値プログラムを支持している。