二重診断

二重診断（併存疾患（COD）または二重病理とも呼ばれる）^{[ 1 ] [ 2 ]}は、精神疾患と併存する物質使用障害がある状態です。複雑なニーズとさまざまな問題を抱える異質な集団に対して単一のカテゴリーを使用することの妥当性については、かなりの議論があります。この概念は、たとえばうつ病とアルコール使用障害のように広く使用することも、重度の精神疾患（たとえば精神病、統合失調症）と物質使用障害（たとえば大麻使用）に限定することも、パニック障害や全般性不安障害などの軽度の精神疾患と薬物依存があり、オピオイドに依存している人に限定することもできます。^{[ 3 ]}物質を使用する人の原発性精神疾患を診断することは困難です。物質使用障害自体が精神症状を引き起こすことが多いため、物質誘発性精神疾患と既存の精神疾患を区別する必要があります。^{[ 4 ]}

併存疾患を抱える人は複雑な課題に直面します。精神疾患または物質使用障害のみを抱える人と比較して、再発、入院、ホームレス、HIVおよびC型肝炎感染率が高くなっています。 ^{[ 5 ]}

物質誘発性精神症状または障害と非物質誘発性精神症状または障害の識別は、治療上重要な意味を持ち、日常の臨床診療においてしばしば課題となる。^{[ 6 ]}物質誘発性障害のある人と非物質誘発性の非物質誘発性精神症状のある人の併存疾患および危険因子のパターンが類似していることから、これら2つの病態は根本的な病因因子を共有している可能性がある。^{[ 7 ]}

アルコールや処方薬を含む物質使用障害は、精神疾患に似た一連の症状を引き起こす可能性があり、物質誘発性精神症候群と既存の精神疾患を区別することが困難になる場合があります。アルコールや違法薬物を使用する人の精神障害は、多くの場合、長期間の禁断によって消失します。物質誘発性の精神症状は、酩酊状態と離脱状態の両方で発生する可能性があります。場合によっては、これらの物質誘発性精神障害は、解毒後も長期間持続することがあります。例えば、アンフェタミンやコカインの使用後の長期にわたる精神病やうつ病などです。幻覚剤の使用は、使用中止後も長期間にわたって妄想やその他の精神病症状を引き起こす可能性があり、大麻は酩酊中にパニック発作を引き起こす可能性があり、使用を続けると気分変調症に似た状態を引き起こす可能性があります。重度の不安やうつ病は、持続的なアルコール使用によってよく引き起こされますが、ほとんどの場合、長期間の禁断によって軽減します。適度な量のアルコールを継続的に摂取すると、一部の人では不安や抑うつレベルが上昇することがあります。ほとんどの場合、これらの薬物誘発性の精神障害は、長期間の禁断によって消失します。また、使用中止後数ヶ月にわたって精神症状やその他の症状が持続する遷延性離脱症候群が発生することもあります。現在広く使用されている薬剤の中で、ベンゾジアゼピン系薬剤は、使用中止後数年にわたって症状が持続することもある遷延性離脱症状を引き起こすことで最もよく知られています。^{[ 8 ]}

前向き疫学研究では、物質使用障害と他の精神疾患の併存が主に物質の使用や依存の結果である、あるいは併存の増加が主に物質の使用の増加に起因するという仮説は支持されていない。^{[ 9 ]}しかし、物質が脳に及ぼす影響に重点が置かれることが多く、二重障害がこれらの物質の自然な結果であるという印象を与えている。しかし、依存性薬物やギャンブルへの曝露は、ほとんどの個人では依存行動や薬物依存にはつながらず、脆弱な個人に限られる。ただし、一部の研究者によると、神経適応や神経可塑性の調節、および分子変化が、場合によっては遺伝子発現を変化させ、その結果として物質使用障害につながる可能性がある。 ^{[ 10 ]}

研究ツールは、独立した真の二重病理と物質誘発症状を区別するのに十分な感度を備えていないことが多い。診断の妥当性を高めるために、Global Appraisal of Individual Needs - Short Screener-GAIN-SSやPsychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV-PRISM ^{[ 11 ]}などの構造化されたツールが開発されている。構造化されたツールは診断情報を整理するのに役立つが、臨床医は依然として症状の原因について判断を下さなければならない。

依存症と他の精神疾患の併存、すなわち二重障害は非常に一般的であり^{[ 12 ]}、精神障害が物質使用障害と強く関連していることを示す文献が多数蓄積されている。思春期および若年成人は、早期の物質使用が脳の発達を妨げ、新たに発症する精神疾患を悪化させる可能性があるため、二重診断のリスクが特に高い^{[ 13 ]} 。 2011年の米国薬物使用と健康に関する全国調査では、精神疾患を持つ成人の17.5%が物質使用障害を併発していることが判明した^{[ 14 ]}。これは798万人に相当する^{[ 15 ]} 。カナダにおける併発障害の推定値はさらに高く、重度かつ持続的な精神疾患を持つ成人の40～60%が生涯に一度物質使用障害を経験すると推定されている^{[ 16 ] 。}

ケスラーらによる米国での研究では、二重診断の有病率を評価しようと試み、統合失調症患者の47%が人生のある時点で物質乱用障害を抱えており、精神病性疾患のある患者では、精神病性疾患のない患者よりも物質乱用障害を発症する可能性が有意に高いことがわかった。^{[ 17 ] [ 18 ]}

別の研究では、地域社会で生活する187人の慢性精神疾患患者のグループにおける薬物乱用の程度を調査した。臨床医の評価によると、サンプルのおよそ3分の1が評価前の6か月間にアルコール、違法薬物、またはその両方を使用していた。 ^{[ 19 ]}

さらに英国で行われた研究では、精神疾患患者の間での薬物乱用率はやや低いことが示されています。ある研究では、統合失調症患者は面接を受ける前の1年間に問題のある薬物使用をしていた割合がわずか7％で、それ以前に問題のある使用をしていたと報告した割合は21％でした。^{[ 20 ]}

ライトらは、過去 6 か月にロンドンのクロイドン区のサービスと接触した精神病患者を特定した。アルコールまたは薬物の乱用と依存の症例は、クライアントとキーワーカーとの標準化されたインタビューを通じて特定された。結果によると、二重診断の有病率は、あらゆる物質の使用で 33%、アルコール乱用のみで 20%、薬物乱用のみで 5% であった。^{[ 21 ]}サンプルの 35% に生涯にわたる違法薬物使用歴が認められた。^{[ 22 ]}

物質使用障害は、他の精神疾患と混同されることがあります。物質誘発性気分障害や物質誘発性不安障害といった診断名が存在するため、これらの疾患の重複は複雑になる可能性があります。そのため、DSM-IVでは、物質使用による急性期後の離脱症状が消失するのに十分な期間（禁酒期間）が1年以内である場合は、主要な精神疾患の診断を下すべきではないと勧告しています。

併存疾患を持つ人のうち、実際に両方の疾患の治療を受けているのはごく一部に過ぎません。そのため、現在の構成とリソースでは精神科と依存症サービス間の相互紹介では適切かつ効率的に管理できない二重病理の患者に対して、臨床医、研究者、管理者が適切な評価とエビデンスに基づいた治療を提供できるように、新しいアプローチが必要であると主張されました。^{[ 23 ]} 2011年には、併存疾患を持つアメリカの成人のわずか12.4%が精神保健と依存症の両方の治療を受けていると推定されました。^{[ 15 ]}併存疾患を持つクライアントは、薬物使用問題を認めると精神保健サービスから除外される可能性があり、その逆もまた然りであるため、治療を受ける上で困難に直面します。^{[ 5 ]}

併存疾患の治療には複数のアプローチがあります。部分治療では、主たる疾患のみを治療します。逐次治療では、まず主たる疾患を治療し、主たる疾患が安定した後に二次的な疾患を治療します。並行治療では、クライアントは1つの医療機関から精神保健サービスを受け、別の医療機関から依存症サービスを受けます。^{[ 5 ]}

統合治療とは、ケア提供者間で一貫した哲学とアプローチに基づいて開発された、単一の一貫性のある治療パッケージに介入をシームレスに融合させることを意味します。^{[ 24 ] [ 25 ]このアプローチでは、両方の障害が主要なものとみなされます。 [ 26 ]}統合治療は、アクセス性、サービスの個別化、治療への参加、治療の遵守、精神健康症状、および全体的な結果を改善することができます。^{[ 27 ] [ 28 ]}米国の薬物乱用および精神保健サービス局は、統合治療はクライアント、プログラム、資金提供者、およびシステムの最善の利益であると説明しています。^{[ 26 ]}グリーンは、治療は統合されるべきであり、治療チームと患者の間の協力的なプロセスであるべきだと提案しました。^{[ 29 ]}さらに、回復は短距離走ではなくマラソンと見なされるべきであり、方法と結果の目標は明確であるべきです。包括的な統合プログラムでは、一般的に薬物療法と心理社会的介入、継続的かつ協調的な評価、長期的な再発予防支援を組み合わせ、サービスの強度はクライアントの変化への準備段階に合わせて調整されます。^{[ 30 ] [ 31 ]}

2019年のコクラン・メタ分析では、41件のランダム化比較試験を分析した結果、治療継続、薬物使用の減少、全般的機能や精神状態の改善といったアウトカムに関して、標準治療よりも心理社会的介入が優れているという質の高いエビデンスは見つからなかった。^{[ 32 ]}

精神疾患と薬物使用の関係を説明する理論は数多く存在する。^{[ 33 ]}

現在の疾病分類アプローチでは、異なる診断カテゴリーの内部異質性（閾値以下の症状）または外部異質性（併存疾患）の枠組みが提供されていない。^{[ 57 ]}主流の「ネオ・クレペリン」診断システムはカテゴリー診断のみを考慮しているため、二重診断の可能性は考慮されていない。診断の重複、正常と疾患の明確な境界の欠如、新しい研究結果の考慮不足、時間の経過に伴う診断の安定性の欠如といった問題から、精神疾患の診断統計マニュアル（DSM-IV）には大きな批判がある。^{[ 58 ]}

二重診断の患者を治療する従来の方法は、並行治療プログラムでした。^{[ 59 ]}この形式では、患者は1人の臨床医から精神保健サービスを受けながら、別の臨床医から薬物乱用の問題に対処していました。^{[ 59 ]}しかし、研究者たちは並行治療は効果的ではないことを発見し、精神保健に対処するサービスと薬物乱用に対処するサービスを統合する必要があることを示唆しました。^{[ 60 ]}

1980年代半ば、このニーズを満たすために、精神保健と物質使用障害サービスを統合する取り組みが数多く始まった。^{[ 61 ] [ 62 ] [ 63 ]}これらのプログラムは、物質使用の治療方法を対立的なアプローチから支援的なアプローチへと転換することに取り組んだ。^{[ 64 ]}また、クライアントのモチベーションを高める新しい方法を導入し、クライアントと協力してケアの長期目標を策定した。^{[ 62 ]}これらの取り組みによって実施された研究には対照群はなかったが、その結果は有望であり、統合治療モデルを研究・開発するためのより厳密な取り組みの基礎となった。^{[ 62 ] [ 65 ]}

COVID -19パンデミックは、薬物使用や心理的苦痛の増加と関連しており、脆弱な集団における併存疾患の増加につながる可能性がある。^{[ 66 ]}

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