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心理療法では、治療の一環として患者に宿題が課されることがあります。この文脈では、宿題は治療で教えられたスキルを練習し、患者が治療で学んだスキルを実生活の状況に適用することを促し、治療で遭遇した特定の問題を改善するために導入されます。[ 1 ]例えば、社会的スキルに欠陥のある患者は、1回の治療セッションで適切な社会的スキルを学び、練習した後、次のセッションの前に、新しく学んだスキルを適用する宿題を完了するように求められることがあります（例：社交的な集まりに参加する、または毎日5人に挨拶する）。[ 2 ]
宿題は、気分障害や不安障害の治療のための認知行動療法（CBT）で最もよく用いられますが、他の理論的枠組みでも宿題を取り入れることがあります。 [ 3 ] [ 4 ] CBTで使用される宿題の種類には、思考記録や行動実験などがあります。[ 5 ]思考記録を使用する患者は、否定的な認知を思考記録用紙に書き留め、否定的な考えに対する賛成と反対の両方の証拠を比較検討するように指示され、その過程で新しいバランスの取れた考えを思いつくことを目標とします。行動実験は、患者が考えや信念を直接検証するのに役立つ宿題として使用されます。研究によると、宿題の完了と正確さは心理療法の良好な結果を予測し、患者が寛解状態を維持するのに役立つ可能性があります。[ 6 ] [ 7 ]しかし、一部のセラピストは、宿題を課すことで治療が形式的になりすぎて、個々のセッションの効果が低下することを懸念しています。[ 8 ]
これまで心理療法における宿題について発表された文献のほとんどは、認知行動療法（CBT）における宿題の使用に焦点を当てており、CBTでは患者の思考や行動を変えて、患者が苦しんでいる精神疾患の症状を軽減します。[ 9 ] CBTにはさまざまな宿題があります。[ 10 ]これらの課題は、毎日の運動ルーチンを計画することから、1日に5回漸進的筋弛緩法を実践すること、1日を通して自分の否定的な自動思考をモニタリングして記録することまで多岐にわたります。実際には、これらの宿題は、患者の気分を高め、治療で身につけたスキルを練習して習得し、治療セッションの合間に徐々に改善していくことを目的としています。研究によると、宿題の遵守は治療の成功を肯定的に予測することがわかっており、セラピストは現在、より多くの人がその恩恵を受けられるように、宿題を実施するより良い方法を模索しています。[ 7 ]
認知行動療法（CBT）は、宿題を取り入れている唯一の療法ではありません。各セラピストは宿題の課題について独自の選択をしますが、宿題を課す可能性のある他の療法には、曝露療法、精神力動療法、問題解決療法などがあります。[ 11 ] [ 12 ]セラピストが治療を受けている患者と物理的に一緒にいない場合でも、宿題を課すことがあります。電話、ビデオ、またはインターネットを介して提供される療法などがこれに該当します。[ 13 ] [ 14 ]大うつ病などの一部の障害の治療は、セラピストなしで行われる場合もあります。[ 15 ]このようなセルフヘルプのような治療の有効性はまだ検証中ですが、予備的なデータによると、宿題の完了は、インターネットを介して治療を受けている患者の良好な治療結果を予測する要因の1つであることが示唆されています。[ 16 ]
思考記録（または思考日記）は、CBTで最もよく使われる認知課題の一つです。[ 17 ]これにより、患者はさまざまな状況で「ホットな思考」や認知の歪みを詳しく調べ、その後、状況により適した新しい代替思考にたどり着くことができます。多くの思考記録では、患者に次の順序で書き出させることでこのタスクを実行します。自分が置かれている状況、感じている感情とその感情の強さ、自分が抱いている思考とその「ホットな思考」、ホットな思考の証拠、「ホットな思考」に反する証拠、バランスの取れた代替思考、思考記録を終えた後に感じる感情とその感情の強さ。[ 17 ]
ジェーンは社交不安障害を抱えており、職場で来週200人の聴衆の前でプレゼンテーションをするように言われたばかりだ。ジェーンはひどく不安になり、自分を落ち着かせようと思考記録をつけ始めた。まず、彼女は自分の置かれている状況について「来週、大勢の聴衆の前でスピーチをするように言われた」と書き始めた。次の欄には、自分が感じている感情とその強さを書き込んだ。「不安 – 100。恐れ – 90。悲しみ – 40」。それから、プレゼンテーションをすると聞いたときに頭に浮かんだ考えをいくつか書き出した。「ああ、失敗して、プレッシャーに負けてしまう。みんなに笑われる。上司にクビにされる。このままじゃ、仕事を続けられない。私は役立たずで、失敗者だ」。ジェーンは、「私は価値のない人間で、失敗者だ」という考えを、自分の状況において最も強い否定的な感情を引き起こす、いわば「ホットな思考」だと認識している。
その後、ジェーンは次のコラムで、その熱烈な考えを裏付ける証拠を書き始める。「私はこれまでプレゼンテーションでひどい失敗を繰り返してきた。高校時代、クラスの前でスピーチをしなければならなかった時、結局みんなの前で泣いてしまったのを覚えている。そのスピーチはC評価で、授業もかろうじて合格点だった。高校時代の友達とはもうあまり話さなくなった。彼らも私にうんざりし始めているに違いない。職場の同僚たちも私に話しかけてこない。」ジェーンは次の欄に、自分の熱烈な考えに反論する証拠を書き留める。「上司は私にこのプレゼンテーションの課題を与えた時、善意からだったのかもしれない。先週、小規模なプレゼンテーションをやったんだけど、うまくいったと思う。出席者のほとんど全員が後で私に声をかけてくれたし。聴衆の皆さんは私のことを気にかけてくれていて、私が頼めばきっと応援してくれると思う。それに、セラピストに言われた通りに、この思考記録をつけている。きっと彼女も私にそう望んでいたはずだ。」
次の欄に、ジェーンは別の考えを書き留めています。「これから行うプレゼンテーションは怖いし不安になるかもしれないけれど、私を支えてくれる人がいると分かっていれば、きっと乗り越えられると思う。」その後、ジェーンは今感じている感情とその強さを書き留めています。「不安 – 50。恐れ – 40。悲しみ – 10。安心 – 50。」
治療中に作成された思考記録の質と量の両方が、うつ病や不安障害の患者の治療結果を予測することがわかっています。[ 18 ]さらに、Rees、McEvoy、およびNathan（2005）は、治療中期の患者の思考記録の正確性評価が治療後の結果と正の相関があり、CBTで宿題を行うことは、CBTで宿題を行わないことよりも全体的に好ましいことがわかりました。[ 19 ]思考記録を正確に作成することは、治療における全体的なスキルの向上を示す可能性もあります。NeimeyerとFeixas（1990）は、思考記録を正確に作成したうつ病患者は、治療終了後6か月で再発する可能性が低いことを発見しました。[ 20 ]研究者らは、これは、思考記録を正確に作成した患者がCBTで教えられたスキルを習得しており、これらのスキルが、患者が将来のストレス要因に直面し、自分自身のセラピストとして行動する必要が生じたときに、貴重な対処戦略として機能したためであると仮説を立てました。
行動実験は、セラピストと患者が協力して潜在的に否定的または有害な信念を特定し、その信念を検証する実験を設計することで、その信念を確認または反証する共同作業です。思考記録と同様に、認知行動療法（CBT）で最もよく使用されます。[ 5 ]
パニック障害の患者は、通常の身体感覚を差し迫った破局の兆候と解釈する傾向があります。[ 21 ]パニック障害の人は、過呼吸が心臓発作の前兆だと信じるかもしれません。この不適応な思考を特定したセラピストは、患者と一緒に行動実験でその信念を検証することができます。まず、セラピストと患者は検証する思考について合意します。この場合、それは「過呼吸が始まると、心臓発作を起こす」といったものかもしれません。
次に、セラピストは、その信念を検証する方法について提案を始めるかもしれません。「過呼吸を試してみませんか？もし心臓発作の兆候が見られたら、私は心肺蘇生法の訓練を受けているので、救急隊が到着するまでお手伝いできますよ」と提案するかもしれません。最初は少し不安を感じるかもしれませんが、患者は実験に同意し、セラピストが見守る中で過呼吸のパターンで呼吸を始めるかもしれません。パニック障害の患者は過呼吸中に心臓発作を起こす可能性は低いので、最初は信念を検証することに恐怖を感じていたとしても、元の考えを信じる可能性は低くなるでしょう。
思考記録に比べて、行動実験は個人の信念や行動を変えるのに優れていると考えられている。[ 5 ]この仮説を検証するために、研究者らは、思考記録または行動実験介入を受けた参加者の信念と行動の変化の度合いを比較する実験を行った。具体的には、この研究では、「トイレに行った後に手を洗わないと病気になる」という一般的な信念を支持する参加者をテストした。[ 22 ]思考記録条件の参加者には、この記事の「思考記録」のセクションで説明されているものとよく似た「通常の」思考記録が与えられ、次の信念に対する賛成と反対の証拠を思いつくように求められた。「トイレに行った後に手を洗わないと病気になる」[ 22 ]その後、トイレに行った後に手を洗ったか洗わなかったかという自身の経験を振り返り、バランスの取れた代替信念を思いつくように求められた。
行動実験条件では、参加者は実験者と協力して、思考記録条件で使用されたのと同じ信念の妥当性を検証する研究を考案しました。たとえば、ある研究では、参加者が排尿後に手を洗わずに排尿し、病気になるかどうかを検証することができます。参加者は、自分が病気になったかどうかをどのように判断するかを具体的に定義し（たとえば、発熱、咳、痛み、またはその他の一般的な病気の症状を確認する）、自分の信念をできる限り徹底的に検証するように促されました（たとえば、参加者が便座に触れた後に手を洗わずに病気になる可能性が高いと信じている場合、この仮説も検証するように促されました）。[ 22 ]
研究者らは、無処置の対照群と比較して、思考記録と行動実験の両方が、トイレに行った後に手を洗わないと病気になるという信念を減らすのに効果的であることを発見した。しかし、行動実験は介入直後に個人の信念を変えることができたのに対し、思考記録は介入後1週間の追跡調査でのみ信念を変える能力を示した。一方、研究者らは、たとえ手を洗わないと病気になると信じなくなったとしても、思考記録も行動実験も、トイレ使用後に実際に手を洗う頻度を減らすのに効果的ではないことを発見した。研究対象となったサンプルは（心理障害の治療を求めている個人集団とは対照的に）一般集団から抽出されたものであるため、行動への影響が見られなかったのは、研究対象となった人々が実際に行動を変える動機を持っていなかった可能性によるものかもしれない。[ 22 ]
宿題は一般的に患者の転帰の改善と関連付けられていますが、宿題が患者の改善度に及ぼす影響を調整または媒介する他の要因が何であるかはまだ不明です。つまり、宿題を完了する意欲が高い患者は改善する可能性も高いと仮説を立てた研究者もいれば、精神病理が軽度な人だけが宿題を完了できるため、宿題は一部の人にしか効果がないだろうと示唆した研究者もいます。[ 23 ]これらの可能性を検証するために、BurnsとSpengler（2000）は構造方程式モデリングを使用して、心理療法の前後の宿題の遵守と抑うつ症状の間の因果関係を推定しました。これらの研究者は、「データは、宿題の遵守が抑うつの変化に因果効果があり、その効果の大きさが大きいという仮説と一致していた」ことを発見しました（p.46 ）。[ 24 ]それでも、セラピストの一般的な能力や、セラピストが前回のセッション以降に完了した宿題を確認するなど、治療中の宿題の遵守を改善する要因が存在する可能性があります。[ 25 ]
心理療法で使用される宿題の種類は、比較的構造化された実施が特徴的な思考記録や行動実験に限られません。[ 5 ]実際、研究者たちは、宿題を伴う心理療法は宿題のない心理療法よりも一般的に効果的であることを発見していますが、特定の種類の宿題が他のものよりも肯定的な治療結果をもたらすのに優れているかどうか、あるいは特定の環境が宿題の肯定的な効果を促進するのに役立つかどうかを研究する努力はあまり行われていません。[ 7 ]例えば、Helbig-Langらは、体系的な宿題の割り当て手順がまれであるが全体的な宿題の遵守率が高い環境では、宿題の遵守は治療結果と正の相関関係にないことを発見しました。[ 26 ]別の研究者グループは、寛解期にあり維持療法を受けているうつ病患者を調査し、このサンプルでも宿題の遵守は治療結果と相関関係にないことを発見しました。[ 27 ]より多くの研究は、心理療法で使用される宿題の種類、それらが組み込まれる環境、および宿題が割り当てられるさまざまな障害を持つ患者の治療結果の間の関係を解明するのに役立ちます。
臨床医と患者の両方が、治療全体を通して宿題の手順を取り入れ、遵守することに困難を感じています。[ 28 ] [ 29 ]治療中の宿題の遵守に関連することが判明した要因には、セラピストが宿題を完了するための具体的な目標を設定すること、および割り当てられた宿題に関する話し合いに患者を参加させることが含まれます。[ 30 ]しかし、ほとんどの研究が示唆するように、宿題の遵守が治療結果にとって重要であるならば、改善の余地があり、今後の研究では、遵守をより効果的に改善する方法に焦点を当てることができます。[ 31 ]
宿題は、それが組み込まれている心理療法と同様に、あらゆる種類の心理障害を持つすべての人を助けるのに効果的ではない可能性があります。[ 32 ]したがって、宿題がどのような障害や一般的な状況で治療を強化するのかを研究することが重要です。これは、心理障害の治療を受けている患者がより個別化されたケアとサポートを受けられるようにし、すべての障害の全体的な治療結果を改善するのに役立つと考えられます。[ 33 ]
宿題が役立つ具体的な状況の一例として、行動実験による安全追求行動の緩和が挙げられます。 [ 5 ]安全追求行動は、個人が将来起こりうる災難を防ぐために行う行動ですが、長期的には、これらの個人にとってより有害となる可能性があります。たとえば、パニック障害の患者は、呼吸が荒くなるとパニック発作を起こすと信じているため、運動を避けることがあります。安全追求行動は一見予防的な機能を持つため、これらの行動を行う人は、実際に災難を防ぐ効果があるかどうかを検証することはまずありません。したがって、これらの行動を検証するための行動実験を治療で設計することは、その発生を減らすための有効な手段となる可能性があります。[ 34 ]