曖昧な位置

内臓異位症（ラテン語で 「あいまいな部位」に由来）または異位症は、主要な内臓が胸部および腹部内で異常に分布しているまれな先天異常である。臨床的には、異位症スペクトルは一般に内臓の左右非対称性および配置の欠陥を指すが、古典的な異位症では複数の臓器が影響を受ける必要がある。これには、腹部および胸部のすべての臓器の配置が鏡像となり、位置が正常位置と逆になる先天異常である内臓逆位症^{[1]は含まれない。内臓逆位症は、腹部胸部内臓の正常な非対称分布である}孤立内位症の鏡像である。内臓異位症は、脾臓、肺、および心臓の心房に観察される欠陥に基づいて、左異位症と右異位症にさらに分類されることもある。

内臓逆位や孤立性内臓の患者は、腹部胸部臓器血管系の一般的な解剖学的構造と形態が保たれているため、臓器系の致命的な機能障害を経験しません。内臓疑似体位における臓器の異常な配置により、胎児発育初期に体の左右軸を横切る方向が乱れ、症例の50～80％で心臓の発育と機能に重大な欠陥が生じます。また、全身血管と肺 血管の合併症、重大な病的状態、時には死亡も経験します。^{[2]内臓疑似体位の}患者は全員、腹腔と胸腔の臓器の側方性と対称性が欠如しており、臨床的には異位症候群の一種であると考えられています。

心房 異型性を伴う心房内心室異位症候群は、出生児10,000人中1人の割合で発生し、先天性心疾患の約3%と関連しています。^[3]心房異型の発症率と有病率のさらなる推定は、臨床医による診断の失敗と過小評価により困難です。さらに、右心房異型性は左心房異型性よりもはるかに認識されやすく、診断の失敗の一因となっています。^[4]

Situs ambiguusは1973年にさかのぼる研究結果があり、現在も研究が進んでいる分野です。^[5]

疑心暗鬼の臨床症状は多岐にわたります。急性症状は心臓の欠陥と心臓以外の欠陥の両方が原因である可能性があります。主に唇と爪に現れるチアノーゼまたは青い皮膚の変色は、全身または循環器系の問題を示している可能性があります。循環不良により、哺乳不良、発育不良、速くて浅い呼吸も観察される可能性があります。検査すると、不整脈や心雑音が見られ、心臓異常の疑いがさらに高まる可能性があります。心臓以外の症状には、肝臓や消化管の障害があります。胆道閉鎖症、つまり胆管の炎症と破壊は、黄疸につながる可能性があります。嘔吐や腹部の腫れは、腸の位置が適切でないことを示唆する特徴です。腸の位置が悪いと、腸が詰まりやすくなり、多くの慢性的な健康問題を引き起こす可能性があります。^[4]無脾症や多脾症も異位性症候群の特徴として考えられます。^[6]

心房異性症の患者は心臓の異常な発達により、通常、左右対称の右心房からなる右心房異性症、または左右対称の左心房からなる左心房異性症を発症します。臨床的特徴と症状は、左心房異性症か右心房異性症かによって異なる場合があります。いずれの場合も、心尖の位置が悪くなるため、臨床医は心房異性症の可能性を警戒する必要があります。心房異性症の患者の 5～10% は中心症 (心臓が胸郭の中央に位置する) 、 25～50% は右胸心症(心臓の尖が胸郭の右側を向いている)、50～70% は左心症(心臓の尖が胸郭の左側を向いている) であると推定されています。^[2]

右心耳異性症は、右心房異性症とも呼ばれ、正常な右心房と左心房とは対照的に、心臓の両側に右心房と心房の筋肉壁付着部がある心臓発達障害です。右心房異性症では、血液の右左シャントにより肺血液酸素路が損傷を受けます。さらに、 2つの心房を区別する心房中隔が欠損しています。これらの障害は、肺路のうっ血に加えて、酸素のない血液が酸素を豊富に含む血液と混ざり合うことになり、チアノーゼや呼吸困難を引き起こす可能性があります。大動脈の位置が不適切であることも、全身循環不良の原因となります。^[2]

左心耳異性症は、左心房異性症とも呼ばれ、心臓の筋肉壁に両側の左心房と心耳が存在する心臓発達異常である。左心房異性症は、症状の発症が遅れるなど、さまざまな臨床症状を呈することがある。左心室が下大静脈を支えるのに不適切な形態を呈し、下大静脈が破壊されるため、心不全が懸念されることが多い。^[2]

心臓の異常な発達により、伝導節の重複が障害され、心室全体の電気線維に欠陥が生じる。右房異性症の人は、2つの右心房が対称的であるため、2つの洞房結節が発達するが、左房異性症の人は洞結節がまったく発達しない。したがって、左房異性症の患者は、心房細動、つまり不規則な速い心拍や、心房粗動として知られる異常な心拍リズムを経験する可能性がより高い。房室結節とヒス束の発達は、心室の生理的なループに大きく依存する。心室の異常なループは、胎児の不整脈や心ブロックの一因となる。^[2]

気管支樹の異性化は通常、損傷を及ぼすことはなく、重大な臨床的合併症を引き起こすことはありません。^[7] 肺動脈弁狭窄は肺への血流の問題を引き起こします。

肝臓、胃、腸管、脾臓などの腹部臓器は、体の左右軸に沿ってランダムに配置されている場合があります。これらの臓器の分布によって、治療、臨床結果、およびさらなる評価が大きく左右されます。

内臓位置疑似症の患者では、肝臓は左右軸に対して対称であることが一般的ですが、これは異常です。左房異性症の患者の大多数は、胆嚢が機能し、形態学的に正常であっても、胆汁生成を担う胆道系全体に欠陥があります。この胆道閉鎖症は、栄養吸収不良、淡色便、暗色尿、腹部膨満などの急性の問題につながる可能性があります。この状態が適切な治療を行わずに続くと、肝硬変や肝不全が大きな懸念事項になります。右房異性症の患者では、胆道閉鎖症は通常観察されません。^[2]

胃のランダムな位置は、検査時に疑わしい位置にあることを示す最初の兆候の 1 つであることが多い。腸管全体の回転異常、または胃と腸の不適切な折り畳みと膨らみは、腸閉塞を引き起こす。この障害により、嘔吐、腹部膨張、便中の粘液と血液が生じる。患者は腹痛を経験することもある。腸回転異常は、左房異性症の患者よりも右房異性症の患者でより一般的に特定される。^[要出典]

異性心房症の患者は、胚発生中に脾臓の発達障害を経験することが多く、その結果、脾臓が全体的に欠如するか（無脾症）、または多数の脾臓が発達する（多脾症）ことになる。無脾症は、右房異性心房症の患者に最もよく見られる。多脾症は、左房異性心房症の患者の90％に起こる。彼らは多くの脾臓を持っているが、通常、それぞれの脾臓は機能せず、機能的無脾症となる。まれに、左房異性心房症の患者は、単一の正常な機能的脾臓を有する。機能的脾臓を欠く患者は敗血症の危険があり、監視されなければならない。^[2]

^{内臓疑似体位は奇形の家族歴[8] [9]} や母親のコカイン使用^[10]と関連付けられており、遺伝的要因と環境的要因の両方が関与していることが示唆されている。^[11]体軸を横切る内臓の左右パターンを制御するTGF-β 経路のいくつかの遺伝子が、散発性および家族性の心房異性症の症例で示されている。内臓疑似体位と原発性繊毛運動障害に関連する遺伝子にも重複があり、これは左右非対称性を確立する上で繊毛が重要な役割を果たしているためと考えられる。^[12]平面細胞極性はこれらの繊毛の配置に重要な役割を果たしているため、この経路内の遺伝子は内臓疑似体位とますます関連付けられている。^[13]

ミトコンドリアの機能障害も最近異所性生殖と関連付けられている。^[14]

右心左心系の正常な発達において、いくつかの遺伝子が特定されている。^[15]これらの遺伝子は広範囲に研究されている。心房異性症につながる遺伝子変異は、研究が進んでいる分野である。NODAL、NKX2-5、ZIC3など、 TGF-β経路のタンパク質をコードする遺伝子の変異は、ファロー四徴症および左心低形成症候群に関連している。^{[16] [17]}ジンクフィンガーファミリー転写因子をコードするZIC3遺伝子の変異は、家族内で心房異性症の50％のリスクに関連している。これはX連鎖疾患でもあるため、男児出生時にはZIC3変異の検査が強く推奨される。^[18]

最も一般的で、最も特徴的な異形性遺伝学的関連性には以下のものがある：^[2]

• 心臓ループ奇形:
  • ファロー四徴症
  • 大血管の転位
  • 心室中隔欠損症および心房中隔欠損症。
• 腹部臓器の非対称性異常：
  • 胃と脾臓は単独で逆流しやすい
  • 胃、肝臓、および単一の副腎が正中線上に見つかることもあります。
• 臓器奇形:
  • 無脾症や多脾症は敗血症を引き起こすことが多い
  • 稀ではあるが、膵臓の頭部が形成されないことがある。
  • 馬蹄腎が形成され、がん、腎臓結石、感染症などを引き起こす可能性があります。
• 腸回転異常により腸捻転や腹膜付着不全が生じ、腸が完全に閉塞します。
• 血管異常:
  • 下大静脈の断裂、
  • 両側の上大静脈または下大静脈
  • 下大静脈の肝内遮断と奇静脈または半奇静脈への接続
  • 門脈異常。

気管支樹の病態生理学は、X 線検査で観察できます。正常な発達では、気管支樹は解剖学的に異なる 2 つの主気管支で構成されます。

• 肺動脈の下の気管支：二葉の左肺に血液を供給する
• 動脈に隣接する気管支：三葉の右肺に血液を供給する

位置不明瞭症では、分枝気管支または分枝気管支のいずれかが重複している。これらの特徴は、重大な臨床的合併症とは関連していない。^[19]気管支重複に至るメカニズムは完全には解明されていない。

肺動脈弁狭窄症では、心臓の肺弁が閉塞するため肺への血流が減少します。これがチアノーゼや肺高血圧症の原因となります。^[20]

心房異性症の適切な診断には、心臓および心臓以外の特徴を評価する必要がある。心房異性症の診断基準には、心エコー図での胸部臓器の対称性の観察、心電図での不整脈、および左右軸を横切る心臓の位置を確認するための胸部X線検査が含まれる。心房異性症の心臓および心臓以外の症状の両方を評価するために、追加の放射線画像および断層画像が得られる場合がある。さらに、腸回転異常の観察のための一連の胃腸検査、および胆汁機能のための肝臓および脾臓のスキャンを実施することができる。^[2]

• 心エコー検査
• 心電図検査
• コンピュータ断層撮影
• 磁気共鳴画像
• 心臓カテーテル検査と血管造影検査
• 胸部X線

• コンピュータ断層撮影
• 磁気共鳴画像
• 脾臓機能分析
• 胆道解剖と胆管造影検査の評価
• 腸回転異常症の評価
• パルスオキシメーター

• 家族歴の評価
• 遺伝子検査

腸管疑似体位の各症状は、関与する臓器系に応じて適切な治療で管理する必要があります。腸回転異常症は、ラッド手術を使用して外科的に治療されます。この手術では、腹膜のひだを広げて腸を回転しない状態に配置します。腸を正常な形態に戻すことはできません^[21]。しかし、ラッド手術を受けた患者の89％は症状が完全に解消されます。

胆道閉鎖症の場合、胆道造影検査に続いて葛西手術が行われることが多い。この手術では、Y字型のシャントを使用して胆汁を肝臓から腸に直接流す。これが成功しない場合は、患者の全般的な健康状態に基づいて肝移植が検討される。葛西手術は約80％の患者で成功している。 ^{[22]手術後、患者は脂溶性ビタミン、}利胆剤、抗炎症薬を服用するよう勧められる。

機能的無脾症患者は、感染症と闘う機能的な脾臓がないため、生涯にわたって敗血症を発症するリスクが高くなります。このため、無脾症患者は発熱や感染症の兆候がないか常に観察されます。感染症の場合、抗生物質耐性の発現を防ぐため、患者は管理された経験的抗生物質療法を受けます。^{[23]この療法は}、グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方による感染症と闘います。

右房と左房の異性化および関連する肺の問題は、症状の重症度に基づいて一連の手順で治療されます。異性化の患者は、最初に、入ってくる血液を肺循環に通すシャントを挿入することによって治療されます。フォンタン手術は、患者の単一の心室から肺に血液を送り、全身循環に送ります。このプロセスは、2〜5歳の患者に適しています。患者の約20〜30％は心臓移植を必要とします。^[24]左房異性化の患者は、通常2つの機能的な心室を持っているため、合併症がそれほど重くありません。この場合、2つの独立した心室と機能的な関連弁を形成するために、両心室修復術を受けることができます。

心内膜症患者の予後は、臨床症状の範囲が広いため、非常に多様です。^[25]出生時に重度のチアノーゼを呈する乳児は、医療介入が直ちに行われない場合、出産後数時間以内に死亡する可能性があります。一方、軽度の心臓病変を持つ新生児の寿命は影響を受けません。^[26]右房異性症で生まれた患者の10%は、介入がなければ5歳までに死亡します。治療法の改善により、病気の原因に応じて、右房異性症患者の5年生存率は30～74%、左房異性症患者では65～84%に増加しました。

異位胎盤症候群の臨床的特徴、人種間の差異、生理学的メカニズムについては、1973 年以来、膨大な研究が行われてきました。

ミシュラらは2015年11月にレビューを発表し、内臓疑似体に関連する心臓および心臓以外の異常に関する最新の知見を説明した。著者は、罹患患者の予後を決定する前に遺伝子検査を行うことの重要性を強調している。^[27]彼女はまた、内臓疑似体の発生リスクがある症例では出生前スクリーニングと評価を提案している。

最近の研究では、メキシコ系のヒスパニック系乳児、および非ヒスパニック系黒人や白人の母親の女児の間で異胎異胎症候群の発生率が高いことが示されています。異胎異胎症候群における人種差の背後にあるメカニズムを明らかにするには、さらなる研究が必要です。^{[28]アジア系の人々は、}西洋諸国の人々よりも異胎異胎症候群の有病率が高いことが一般的に示されています。^[29]

全国出生異常予防研究（2014年10月）では、疫学研究において、内臓位置不明瞭症の臨床症状と人口統計学的特徴を関連付けようと試みました。 ^[30]この疾患の症状には大きな違いがあるため、これは困難な作業であることが判明しました。しかし、著者らは、関連性を見つけることで、臨床的意思決定、予測分析、および将来の結果に役立つことを期待しています。

• eMedicineのラジオ/639