神経管欠損症

神経管欠損症（NTD ）とは、ヒトの発生初期段階から脊椎または頭蓋骨に開口部が残ったままになる先天性欠損症の総称です。妊娠3週目、すなわち原腸形成期には、胚の背側にある特殊な細胞が形を変え始め、神経管を形成します。神経管が完全に閉じない場合、神経管欠損症が発生します。

具体的な種類としては、脊椎に影響を与える二分脊椎、脳がほとんどまたは全くない無脳症、頭蓋骨に影響を与える脳瘤、重度の首の問題を引き起こす後頭蓋窩脳症などがあります。 ^{[ 1 ]}

神経管欠損症は最も一般的な先天性欠損症の1つであり、世界中で毎年30万人以上の出生に影響を与えています。^{[ 2 ]}例えば、二分脊椎は米国で毎年約1,500人の出生に影響を与えており、これは1万人あたり約3.5人（米国の出生の0.035%）に相当します。 ^{[ 1 ] [ 3 ]}これは、穀物製品への葉酸強化が開始されて以来、1万人あたり約5人（米国の出生の0.05%）から減少しています。^{[ 3 ]}神経管欠損症による米国の年間死亡者数も、葉酸強化開始前の1,200人から840人に減少しました。^{[ 4 ]}

NTDには、より一般的な開放型と閉鎖型の2種類があります。開放型NTDは、頭蓋骨または脊椎（脊柱）の欠損により、出生時に脳や脊髄が露出している場合に発生します。開放型NTDには、無脳症、脳瘤、水無脳症、後頭蓋症、裂脳症、そして最も一般的な二分脊椎が含まれます。閉鎖型NTDは、脊髄の欠損が皮膚で覆われている場合に発生します。閉鎖型NTDの種類には、脂肪髄膜瘤、脂肪脊髄髄膜瘤、脊髄係留症候群などがあります。^{[ 5 ]}

神経管欠損の検査には、超音波検査と母体血清アルファフェトプロテイン（MSAFP）の測定が含まれます。妊娠中期の超音波検査は、NTD の一次スクリーニングツールとして推奨され、MSAFP は二次スクリーニングツールとして推奨されています。^{[ 48 ]}これは、MSAFP と比較して、超音波検査の安全性、感度が高く、偽陽性率が低いためです。^{[ 48 ]}羊水アルファフェトプロテイン（AFAFP）および羊水アセチルコリンエステラーゼ（AFAChE）検査も、超音波スクリーニングで陽性リスクが示されたかどうかを確認するために使用されます。^{[ 49 ]}これらの欠損は多くの場合、出生時に明らかですが、急性欠損は人生のかなり後になるまで診断されない場合があります。妊娠16～18週で測定されたMSAFPの上昇は開放性神経管欠損の良好な予測因子ですが、この検査は偽陽性率が非常に高く（1993年から2000年の間にカナダのオンタリオ州で検査を受けた女性の2%が開放性神経管欠損がないにもかかわらず陽性反応を示しましたが、世界的に一般的に引用される結果は5%です）、このスクリーニング検査で検出されるのは神経管欠損の一部のみです（同じオンタリオ州の研究では73%）。^{[ 50 ]} MSAFPスクリーニングとルーチン超音波検査を組み合わせると検出率が最も高くなりますが、超音波検査による検出は操作者のトレーニングと機器の品質に依存します。^{[ 51 ] [ 52 ]}

妊娠前および妊娠中に適切な葉酸レベルを維持することで、神経管欠損の発生率が低下することが示されています。これは、食事からの摂取と葉酸のサプリメント摂取によって達成されます。^{[ 53 ]} 1996年、米国食品医薬品局は、強化パン、シリアル、小麦粉、その他の穀物製品に葉酸を添加することを義務付ける規制を発表しました。^{[ 54 ]}同様の規制により、1998年までにカナダで特定の穀物製品に葉酸を添加することが義務付けられました。^{[ 55 ]}妊娠最初の4週間（ほとんどの女性が妊娠していることにさえ気づかない時期）には、神経管形成過程の適切な機能のために、適切な葉酸摂取が不可欠です。したがって、妊娠する可能性のある人は、深刻な先天性欠損のリスクを減らすために、葉酸が強化された食品を摂取するか、葉酸が豊富な食品を摂取することに加えてサプリメントを摂取することが推奨されます。^{[ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]}カナダでは、特定の食品への葉酸の強制添加により、強制添加前と比較して神経管欠損症の発生率が 46% 減少したことが示されています。^{[ 59 ]}しかし、妊娠を試みているときに葉酸が豊富な食事だけに頼ることは、通常の食事では妊娠に必要な葉酸を十分に摂取できないため、神経管欠損症の予防には推奨されません。^{[ 60 ] [ 61 ]}妊娠可能な人は全員、1 日 400 マイクログラムの葉酸を摂取することが推奨されています。^{[ 62 ] [ 63 ]}この 1 日 400 マイクログラムの葉酸は、女性向けとして宣伝されているほとんどのマルチビタミンに含まれています。^{[ 64 ]}より高用量の葉酸は、妊娠前マルチビタミンに含まれていますが、すべての人に必要な用量とは限りません。^{[ 65 ] [ 66 ]}神経管欠損のある子供を出産した経験があり、再び妊娠を希望する人は、 医師の助言に従って、1日4.0mgのサプリメントを摂取すると良いでしょう。^{[ 64 ]} カナダでは、妊娠を希望する際の葉酸摂取に関するガイドラインは、妊娠中に神経管欠損を発症する可能性のリスク評価に基づいています。リスクは、高リスク、中リスク、低リスクのカテゴリーに分けられます。^{[ 63 ]}高リスクには、自身または別の妊娠時に神経管欠損症を経験したことがある人が含まれます。^{[ 63 ]}中リスクの人は、神経管欠損症を経験するリスクが高くなる特定の状態にある人です。これには、神経管欠損症の既往歴のある第一度または第二度の親族またはパートナーがいる、正常な吸収パターンに影響を与える胃腸疾患がある、進行した腎臓病、腎透析、アルコールの過剰摂取、または葉酸感受性の先天異常をもたらした別の妊娠があったことが含まれます。中リスクの人には、抗けいれん薬、メトホルミン、スルファサラジン、トリアムテレン、トリメトプリムなど、葉酸の吸収を妨げる可能性のある薬を服用している人も含まれます。^{[ 63 ]}低リスクには、中リスクまたは高リスクのいずれのカテゴリーにも該当しないすべての人が含まれます。妊娠を希望するすべての人に対する葉酸サプリメントの摂取開始時期の推奨事項は、妊娠の少なくとも3か月前です。^{[ 61 ] [ 63 ]}高リスク群の場合、推奨用量は妊娠12週まで1日4～5mgの葉酸で、その後、産後4～6週間まで、または授乳が続く限り、1日0.4～1mgに減量します。^{[ 63 ]}中リスク群の場合、推奨用量は妊娠12週まで1日1mgの葉酸で、その後、1mgを継続するか、産後4～6週間まで、または授乳が続く限り、1日0.4mgに減量することができます。 ^{[ 63 ]}神経管欠損症を発症するリスクが低い妊娠の場合、その個人に対する推奨は、産後4～6週間まで、または授乳が続く限り、1日0.4mgです。^{[ 63 ]}すべての用量推奨とリスク評価は、資格のある医療従事者の助言を受けて行う必要があります。^{[ 62 ]}      

2008年現在、NTDの治療は合併症の重症度によって異なります。無脳症には治療法がなく、乳児は通常数時間以上生存できません。積極的な外科的管理により、二分脊椎、髄膜瘤、軽度の脊髄髄膜瘤の乳児の生存率と機能が改善されました。^{[ 67 ]}手術の成功は、脳瘤に関与する脳組織の量に大きく左右されます。NTDの治療の目標は、個人が最高レベルの機能と自立を達成できるようにすることです。妊娠26週未満での胎児手術は、アーノルド・キアリ奇形の減少など、結果にメリットがあり、それによって脳室腹腔シャントの必要性が減少するという期待のもとに行われてきましたが、この処置は母子ともに非常にリスクが高く、極めて侵襲的であると考えられており、肯定的な結果は真の利益ではなく、確認バイアスによるものである可能性があるという疑問があります。さらに、この手術は神経管欠損症に伴うすべての問題を治すものではありません。他の研究分野には組織工学や幹細胞療法がありますが、これらの研究は人間には応用されていません。^{[ 68 ]}

神経管欠損症は、2010年に世界中で71,000人の死亡を引き起こした。^{[ 69 ]}低所得国でこの疾患がどの程度一般的であるかは不明である。^{[ 70 ]}

出生時の神経管閉鎖障害（NTD）の有病率は、かつては実際にこの疾患に罹患した子供の数を正確に把握するための信頼できる指標でした。^{[ 71 ]}しかし、技術の進歩と出生前診断が可能になったため、出生時の有病率はもはや信頼できる指標ではなくなりました。^{[ 71 ]}出生時の症例数を測定することは最も実用的な方法かもしれませんが、最も正確な方法は死産と生児を含めることです。^{[ 71 ]}有病率を算出するほとんどの研究では、生児と死産児のデータのみを含め、通常は中絶と流産のデータは除外しています。^{[ 71 ]}中絶は有病率に大きく影響する要因です。ある研究では、1986年にはNTDと診断された妊娠のわずか4分の1が中絶されただけでしたが、1999年にはその数がすでに倍増していたことが分かりました。^{[ 71 ]}このデータから、中絶のデータを除外すると有病率に大きな影響を与える可能性があることは明らかです。これは、有病率が低下しているように見える理由も説明できるかもしれない。中絶がデータに含まれていないが、特定された症例の半分が中絶されている場合、実際には低下していないにもかかわらず、データは有病率が低下していることを示す可能性がある。しかし、中絶率と技術の進歩は国によって大きく異なるため、これらが有病率にどの程度影響を与えるかは不明である。^{[ 71 ]}

NTD の有病率には、母親側の要因も数多く影響しています。^{[ 71 ]}これらの要因には、母親の年齢や肥満から社会経済的地位など、その他多くのものが含まれます。^{[ 71 ]}母親の年齢が有病率に大きな影響を与えることは示されていませんが、関連性が確認されている場合は、高齢の母親と非常に若い母親の両方でリスクが高くなります。^{[ 71 ]}母親の年齢は大きな影響はないかもしれませんが、BMI が 29 を超える母親は、子供が NTD になるリスクが 2 倍になります。^{[ 71 ]}また、3 人以上の子供を産んだ母親は、次の子供が NTD になるリスクが中程度であることが研究で示されています。^{[ 71 ]}

• 「神経管欠損症」 . MedlinePlus .米国国立医学図書館.
• 神経管閉鎖障害の予防：予防モデルとリソースガイド：米国疾病予防管理センター（CDC）