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母体死亡または母体死亡率は、いくつかの異なる保健機関によってわずかに異なる方法で定義されています。世界保健機関（WHO）は、母体死亡を、妊娠に関連する合併症、妊娠によって悪化した基礎疾患、またはこれらの疾患の管理による妊婦の死亡と定義しています。これは、妊娠中または妊娠が解消されてから 6 週間以内に発生する可能性があります。[ 1 ] CDCの妊娠関連死亡の定義では、検討期間が妊娠が解消されてから 1 年まで延長されています。[ 2 ] [ 3 ]米国産科婦人科学会（ACOG）の定義による妊娠関連死亡は、妊娠が解消されてから 1 年以内に発生したすべての死亡です。[ 4 ]妊娠関連死亡を特定することは、妊娠が死亡の直接的または間接的な原因であったかどうかを判断するために重要です。
地域や国における妊産婦死亡率について話す際に用いられる主な指標は 2 つあります。これらは妊産婦死亡率比と妊産婦死亡率で、どちらも「MMR」と略されます。[ 5 ] 2017 年までに、世界の妊産婦死亡率は 1990 年以降 44% 減少しましたが、毎日 808 人の女性が妊娠または出産に関連する原因で亡くなっています。[ 6 ]国連人口基金(UNFPA) の 2017 年の報告書によると、約 2 分ごとに女性が出産または妊娠による合併症で亡くなっています。亡くなる女性 1 人に対して、約 20 ～ 30 人の女性が怪我、感染症、またはその他の出産または妊娠に関連する合併症を経験しています。[ 6 ]
UNFPAは、2015年に妊娠または出産に関連する原因で死亡した女性が30万3000人と推定した。[ 6 ] [ 7 ] WHOは、妊産婦死亡の原因を直接産科死亡と間接産科死亡の2つのカテゴリーに分類している。直接産科死亡は、妊娠、出産、または中絶の合併症による死亡原因である。例えば、重度の出血から難産まで、効果的な介入がある。[ 8 ] [ 1 ]間接産科死亡は、妊娠が心臓病などの既存の状態を妨げたり悪化させたりすることによって引き起こされる。[ 1 ]
女性が家族計画や熟練した助産師による緊急産科ケアを受けられるようになったことで、世界の妊産婦死亡率は1990年の出生10万人あたり385人から2015年には出生10万人あたり216人に減少しました。[ 6 ] [ 7 ]多くの国では過去10年間で妊産婦死亡率が半減しました。[ 6 ]妊産婦死亡率を減らすための努力がなされてきましたが、特に低資源地域では改善の余地が大きく残されています。妊産婦死亡の85%以上はアフリカとアジアの低資源地域で発生しています。[ 6 ] 資源が豊富な地域でも、特に妊産婦死亡率と罹患率における人種的および民族的な格差と不平等に関連して、まだ成長の余地が大きく残されています。[ 4 ] [ 7 ]
総じて、妊産婦死亡率は国の健康状態を示す重要な指標であり、その国の医療インフラを反映している。[ 4 ]妊産婦死亡率を下げることは、世界中の多くの保健機関にとって重要な目標である。
直接的な産科死亡は、妊娠、出産、中絶の合併症、またはそれらの管理から生じる合併症によるものです。[ 1 ]
妊産婦死亡の原因は地域や医療へのアクセスレベルによって異なります。 1990年から2013年までの期間を対象としたランセット誌に掲載された研究によると、世界中で妊産婦死亡の最も一般的な原因は、産後出血（15%）、安全でない中絶による合併症（15%）、妊娠高血圧症候群（10%）、産後感染症（8%）、難産（6%）です。[ 8 ]その他の原因としては、血栓（3%）や既存の疾患（28%）などがあります。[ 9 ]
産後出血とは、出産後に子宮、子宮頸部、または膣壁から出血が止まらない状態を指します。これは、出産後に子宮が正しく収縮しない場合、子宮内に胎盤が残っている場合、または出産時に子宮頸部や膣に傷がある場合に起こります。[ 10 ]
妊娠高血圧症候群は、体が血圧を正しく調節できない場合に発生します。妊娠中は、胎盤の影響で血管レベルで変化が生じることが原因と考えられます。[ 11 ]これには、妊娠高血圧や妊娠高血圧腎症などの病態が含まれます。
産後感染症とは、妊娠終了後に子宮または生殖器系の他の部分に起こる感染症のことです。通常は細菌性で、発熱、痛みの増強、悪臭を伴う分泌物を引き起こします。[ 12 ]
分娩障害とは、分娩中に赤ちゃんが骨盤内に適切に移動せず、体外に出てこない状態を指します。分娩障害の最も一般的な原因は、赤ちゃんの頭が大きすぎるか、骨盤や産道を通過できないような角度になっていることです。[ 13 ]
血栓は、腕、脚、肺の血管など、体内のさまざまな血管で発生する可能性があります。血栓は肺に問題を引き起こし、心臓や脳に移動して合併症を引き起こす可能性があります。[ 14 ]
中絶が合法で容易に受けられる場合、妊娠を継続して出産するよりも母親にとって安全であると広く考えられています。実際、産婦人科誌に掲載された研究では、米国では妊娠を継続して出産すると、合法的な中絶と比較して母親の死亡リスクが14倍高くなると報告されています。[ 15 ]しかし、世界の多くの地域では中絶は合法ではなく、母親にとって危険な場合があります。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]不適切な処置による母体死亡は予防可能であり、世界の母体死亡率の13%を占めています。東欧や南米諸国など、他の母体死亡原因が低い国では、この数字は25%に増加します。このため、安全でない中絶行為は世界中で母体死亡の主な原因となっています。[ 18 ]
安全でない中絶は、世界中で妊産婦死亡のもう一つの主要な原因です。中絶が合法でアクセスしやすい地域では、中絶は安全であり、妊産婦死亡率全体に大きく寄与していません。[ 7 ] [ 16 ] [ 15 ]しかし、中絶が合法でなく、利用できず、規制されていない地域では、安全でない中絶行為が妊産婦死亡率を大幅に増加させる可能性があります。[ 19 ] 世界保健機関によると、2009年には8分ごとに1人の女性が安全でない中絶による合併症で死亡しました。[ 20 ]
WHOは、安全でない中絶行為を、適切な訓練を受けていない者が行う処置、および/または安全または清潔とはみなされない環境で行われる処置と定義しています。[ 18 ] [ 21 ]この定義を用いて、WHOは、世界中で毎年行われる4500万件の中絶のうち、1900万件が安全でないとみなされ、これらの安全でない中絶の97%が発展途上国で発生していると推定しています。[ 18 ] 合併症には、出血、感染症、敗血症、性器外傷などがあります。[ 22 ]
中絶関連の妊産婦死亡率を収集するために、主に4種類のデータソースが使用されています。機密照会、登録データ、口頭剖検、および施設ベースのデータソースです。口頭剖検は、医療専門家ではなく一般人から死因に関する情報を収集するために使用される体系的なツールです。[ 23 ]
ほとんどの国では、国家レベルで妊産婦死亡に関する機密調査はあまり行われていません。登録システムは通常、死亡率測定の「ゴールドスタンダード」方法と考えられています。しかし、登録システムでは妊産婦死亡の30～50%が見落とされていることが示されています。[ 23 ]登録システムに関するもう1つの懸念は、世界の出生の75%が生命登録システムが存在しない国で発生しており、これらの妊娠と出産中に発生した多くの妊産婦死亡がこれらの方法では適切に記録されていない可能性があるということです。また、妊産婦死亡率を記録するために口頭剖検やその他の形式の調査を使用することにも問題があります。たとえば、愛する人を失った後の家族の参加意欲、死因の誤分類、過少報告はすべて、妊産婦死亡原因の適切な報告の障害となっています。最後に、施設ベースの母体死亡率データ収集における潜在的な問題として、中絶関連の合併症を経験した女性が医療施設でケアを求める可能性が高いことが挙げられます。これは、安全でない中絶が一般的な国では、法的規制が厳しく、かつ/または強いスティグマを伴う可能性が高いため、社会的影響や法的措置を恐れるためです。[ 23 ]母体死亡率を正確に理解するための適切な報告におけるエラーに関連する問題に関するもう1つの懸念は、特定の原因に関連する母体死亡の世界的な推定値が、中絶に関連する死亡を総死亡率の割合として示しているという事実です。したがって、中絶関連の死亡率の変化（プラスかマイナスかに関わらず）は、他の原因との比較でのみ行われ、女性の全体的な死亡率に関して中絶がより安全になっているか、より安全でなくなっているかを適切に示唆することはできません。[ 23 ]
妊産婦死亡の予防と削減は、国連の持続可能な開発目標の1つであり、特に目標3「すべての人に健康と福祉を」に掲げられています。効果的な避妊法の使用を促進し、より多くの人々に情報を提供し、質の高いケアへのアクセスを確保することで、安全でない中絶の数を減らすための措置を講じることができます。避妊薬の使用を認めている国では、これらの薬剤へのアクセスを容易にするためのプログラムを導入する必要があります。[ 22 ]しかし、これだけでは安全なサービスへの需要をなくすことはできません。安全な中絶サービスに関する意識向上、妊婦健診に関する健康教育、妊娠中および授乳中の適切な食事の実施も、その予防に貢献します。[ 24 ]
間接産科死亡は、妊娠によって悪化した既存の健康問題、または妊娠とは無関係に新たに発生した健康問題によって引き起こされます。[ 25 ] [ 1 ]妊娠中に発生したが妊娠とは無関係の死亡は、偶発的、偶発的、または非産科的母体死亡と呼ばれます。
間接的な原因としては、マラリアや貧血などが挙げられる。[ 26 ] HIV/AIDSや心血管疾患も、妊娠を複雑化させたり、妊娠によって悪化させたりする可能性がある。[ 27 ]母体死亡率の上昇に関連する危険因子としては、母親の年齢、妊娠前の肥満、その他の既存の慢性疾患、帝王切開などが挙げられる。[ 28 ] [ 29 ]
2004年のWHOの出版物によると、年齢、資源へのアクセス、所得水準などの社会人口統計学的要因は、母体転帰の重要な指標です。若い母親は、高齢の母親よりも妊娠中の合併症や死亡のリスクが高く、[ 30 ]特に15歳以下の思春期の母親はそうです。[ 31 ]思春期の母親は、産後出血、子宮内膜炎、器械分娩、会陰切開、低出生体重、早産、在胎週数に比べて小さい乳児のリスクが高く、これらはすべて母体死亡につながる可能性があります。[ 31 ]発展途上国では、15歳の少女の主な死因は、妊娠中および出産時の合併症です。彼女たちは平均して先進国の女性よりも妊娠回数が多く、発展途上国では妊娠した15歳の少女180人に1人が妊娠中または出産時の合併症で死亡することが示されています。これは、先進国の女性では出生4900人に1人という確率と比較されます。[ 30 ]しかし、米国では高齢の女性が子供を産み続けるため、特に40歳以上の女性の間で、一部の州で妊産婦死亡率が上昇しています。[ 28 ]
低所得国の女性は、生涯にわたって妊産婦死亡のリスク（15歳の少女が妊産婦原因で死亡する確率として定義される）が66人に1人であるのに対し、高所得国では7,933人に1人である。[ 32 ]
構造的支援と家族支援は母体転帰に影響を与える。[ 33 ]さらに、社会的不利と社会的孤立は母体の健康に悪影響を及ぼし、母体死亡の増加につながる可能性がある。[ 34 ]また、出産時の熟練した医療ケアへのアクセス不足、適切なケアを受けるための最寄りの診療所までの移動距離、過去の出産回数、産前医療ケアへのアクセスの障壁、劣悪なインフラはすべて母体死亡を増加させる。[ 30 ]
2011年から2014年にかけて米国で発生した妊娠関連死亡は、非感染性疾患や病態が大きな要因となっていることが示されています。母体死亡に関連するより一般的な原因としては、心血管疾患（ 15.2 %）、非心血管疾患（14.7%）、感染症または敗血症（12.8%）、出血（11.5%）、心筋症（10.3%）、肺塞栓症（9.1%）、脳血管障害（7.4%）、妊娠高血圧症候群（6.8%）、羊水塞栓症（5.5%）、麻酔合併症（0.3%）などがあります。
2022年6月、米国最高裁判所はロー対ウェイド判決を覆し（ドブス対ジャクソン女性健康機構）、連邦による中絶保護を撤廃した。[ 35 ] 2020年までに、中絶制限州における妊産婦死亡率は、 中絶が認められている州よりも62%高かった（出生10万人あたり28.8人対17.8人）。[ 36 ] CDCのデータ（2019～2023年）の分析によると、中絶禁止州の母親は、中絶が合法な州の母親よりも、妊娠中、出産時、または産褥期に死亡する可能性が2倍高いことが示されている。[ 37 ]
3つの遅延モデルは、女性が適切な母子保健医療を受けられない原因となる3つの重要な要因を説明しています。[ 38 ]これらの要因には以下が含まれます。
受診の遅れは、妊婦やその他個人の決定によるものです。決定権を持つ個人には、配偶者や家族が含まれます。[ 39 ]受診の遅れの理由の例としては、いつ受診すべきかについての知識不足、医療費を支払う余裕がないこと、女性が家族の許可を必要とすることなどが挙げられます。[ 38 ] [ 39 ]
医療を受けるまでの遅延には、医療施設への交通手段の制限、地域の医療施設の不足、医療に対する信頼の欠如などの要因が含まれる。[ 40 ]
適切なケアを受けるのが遅れる原因としては、訓練を受けた医療従事者の不足、適切な物資の不足、緊急性や緊急事態への理解の欠如などが挙げられる。[ 38 ] [ 39 ]
3つの遅延モデルは、社会経済的要因と文化的要因の両方を含む、母体死亡につながる多数の複雑な要因が存在することを示している。[ 38 ]
妊産婦死亡の4つの指標は、妊産婦死亡率（MMR）、妊産婦死亡率、生涯妊産婦死亡リスク、および生殖年齢の女性の死亡に占める妊産婦死亡の割合（PM）である。
妊産婦死亡率（MMR）は、特定の期間における妊産婦死亡数を、同じ期間における出生数10万人で割った比率です。[ 41 ] MMRは、医療制度の質を測る指標として使用されます。
妊産婦死亡率（MMRate）は、人口における妊産婦死亡数を生殖年齢の女性数で割ったもので、通常は女性1,000人当たりで表されます。[ 41 ]
生涯における母体死亡リスクは、連続する妊娠ごとに女性が死亡するリスクを計算によって予測したものです。[ 42 ]この計算は、生殖年齢にある女性を対象としています。[ 42 ]成人の生涯における母体死亡リスクは、母体死亡率比（MMR）または母体死亡率（MMRate）のいずれかを使用して算出できます。[ 41 ]
生殖年齢の女性の死亡数に占める妊産婦死亡数の割合（PM）は、特定の期間における妊産婦死亡数を、15～49歳の女性の総死亡数で割った値である。[ 43 ]
妊産婦死亡率を測定するアプローチには、戸籍登録制度、世帯調査、国勢調査、生殖年齢死亡率調査（RAMOS）、口頭剖検などがあります。[ 43 ] WHOが時間と費用効率が良いと推奨している最も一般的な世帯調査方法は、姉妹法です。[ 44 ]
国連人口基金（UNFPA、旧称：国連人口活動基金）は、妊産婦死亡率の削減に向けた取り組みを支援するプログラムを確立しています。これらの取り組みには、助産師の教育と研修、産科および新生児ケアネットワークにおける緊急サービスへのアクセス支援、妊婦または妊娠を計画している女性への必須医薬品と家族計画サービスの提供などが含まれます。[ 6 ]また、妊産婦死亡に関するレビューおよび対応システムの取り組みも支援しています。
2010年の国連人口基金の報告書によると、妊産婦死亡の99％は低資源国で発生しており、その大半はサハラ以南アフリカと南アジアで発生している。[ 43 ]世界的に見ると、高所得国と中所得国では、低所得国よりも妊産婦死亡率が低い。人間開発指数（HDI）は、各国の妊産婦死亡率の82～85％を占めている。[ 45 ]ほとんどの場合、妊産婦死亡率が高い国は、乳児死亡率が高い国と同じである。これらの傾向は、高所得国は低所得国よりも医療インフラが充実しており、医師が多く、より高度な医療技術を使用しており、医療へのアクセスに対する障壁が少ないことを反映している。低所得国では、妊産婦死亡の最も一般的な原因は産科出血であり、次いで妊娠高血圧症候群である。これは、最も一般的な原因が血栓塞栓症である高所得国とは対照的である。[ 46 ]
1990年から2015年の間に、妊産婦死亡率は出生10万人あたり385人から出生10万人あたり216人に減少しました。[ 6 ] [ 47 ]この期間に見られる妊産婦死亡の減少の原因として挙げられる要因には、女性が家族計画サービスや熟練した助産師、医師、または訓練を受けた看護師による出産介助を受けられるようになったこと、そして分娩中に起こりうる緊急事態に備えて産科医療のバックアップが確保されたことなどが挙げられます。[ 6 ]これは、世界のいくつかの地域で医療サービスへのアクセスの不平等が妊産婦死亡数の増加に反映されている統計を調べることでさらに検証できます。妊産婦死亡率が高いことは、資源のあるコミュニティと資源が豊富なコミュニティや裕福なコミュニティの間で医療サービスへのアクセスに格差があることも反映しています。[ 30 ]
2000年から2020年にかけて、世界の妊産婦死亡率は2000年以降34.8%減少し、出生10万人あたり342人から223人になりました。しかし、予防可能な妊娠または出産関連の原因で毎日700人以上の女性が亡くなっています。世界保健機関によると、2023年には妊産婦死亡がほぼ2分に1件発生しました。[ 48 ] [ 49 ] 2023年には、妊産婦死亡の90%強が 低所得国および低中所得国で発生しました。これらの国の妊産婦死亡率は出生10万人あたり346人でしたが、高所得国では出生10万人あたり10人でした。高所得国では、人種、民族、所得の格差が妊産婦の転帰に影響を与え続けています。[ 48 ]
UNFPAによると、妊産婦死亡を防ぐための4つの重要な要素があります。[ 6 ]これらには、出生前ケア、出産時の介助、緊急産科ケアへのアクセス、適切な産後ケアが含まれます。妊婦は、母体と胎児の健康状態をチェックし監視するために、少なくとも4回の出生前健診を受けることが推奨されます。2つ目は、正常な分娩を管理し、合併症の発生を認識できる医師、看護師、助産師などの緊急バックアップを備えた熟練した出産介助です。3つ目は、出血、敗血症、安全でない中絶、高血圧性疾患、難産などの妊産婦死亡の主な原因に対処するための緊急産科ケアです。最後に、出産後6週間の産後ケアです。この期間中、出血、敗血症、高血圧性疾患が発生する可能性があり、新生児は出産直後に非常に脆弱です。したがって、産後期間における母子双方の健康状態を評価するため、医療従事者による定期的なフォローアップ訪問を強く推奨する。
さらに、中絶（安全な中絶か危険な中絶かを問わず）から生じるあらゆる問題に対処するための信頼できる情報へのアクセス、思いやりのあるカウンセリング、質の高いサービスは、妊産婦死亡数を減らすのに役立つ可能性がある。[ 18 ]中絶が合法な地域では、中絶に関連する妊産婦死亡数を効果的に減らすためには、中絶の実施が安全でなければならない。
妊産婦死亡監視および対応は、妊産婦死亡を予防するために用いられてきたもう 1 つの戦略です。これは、妊産婦死亡率を低下させるために提案された介入の 1 つです。妊産婦死亡を継続的にレビューして、死亡に至った原因と要因を把握します。レビューからの情報は、将来同様の死亡を防ぐための行動に関する推奨事項を作成するために使用されます。[ 50 ]妊産婦および周産期死亡のレビューは世界中で長い間実施されており、世界保健機関(WHO) は 2013 年にガイドラインとともに妊産婦および周産期死亡監視および対応 (MPDSR) を導入しました。研究によると、MPDSR の推奨事項に従って行動することで、地域社会や医療施設のケアの質を向上させ、妊産婦および周産期死亡率を低下させることができることが示されています。
患者中心アウトカム研究機関（PCORI）と医療研究品質庁（AHRQ）が2023年に発表したシステマティックレビューによると、「妊娠関連死亡の60%以上は予防可能であると考えられている」[ 51 ] 。世界保健機関（WHO）は、妊産婦死亡に関連する予防可能な死亡をなくすという世界的な目標を策定した[ 30 ] 。この戦略の主な目標は、妊産婦および生殖に関する疾病と死亡の原因を特定し、対処することである。この戦略は、普遍的な医療保障によって、生殖、母子、新生児サービスへのアクセスの不平等、およびケアの質に対処することを目指している。妊産婦死亡を測定することは難しい。ほとんどの低所得国では、CRVS（市民登録および生命統計）などの保健情報システムが脆弱である。そのため、これらのシステムでは妊産婦死亡の正確な評価を提供できない。 CRVのような完全なシステムから得られた推定値でさえ、妊産婦死亡統計の誤分類や過少報告の影響を受けています。WHOの戦略は、女性と女児のニーズにより良く対応し、女性に提供されるケアの公平性と質を向上させるために、質の高いデータ収集を確保することも目的としています。[ 52 ]
2015年には、妊娠または出産に関連する原因で合計30万3000人の女性が死亡したと推定されています。[ 6 ]これらの死亡の大部分は、重度の出血、敗血症または感染症、子癇、難産、および安全でない中絶の結果によるものでした。これらの原因のほとんどは、予防可能であるか、非常に効果的な介入があります。[ 6 ]母体死亡率に寄与する重要な要因は、妊婦健診を受ける機会とアクセスです。妊婦健診を受けない女性は、妊婦健診を受けた女性よりも、妊娠または出産による合併症で死亡する可能性が3～4倍高くなります。資源が豊富な国でも、多くの女性が適切な予防または妊婦健診を受けていません。たとえば、米国の女性の25%は、推奨される回数の妊婦健診を受けていません。この割合は、伝統的に疎外されてきた集団の女性ではさらに高くなり、アフリカ系アメリカ人女性の32％、アメリカ先住民およびアラスカ先住民女性の41％が出産前に推奨される予防医療サービスを受けていない。[ 53 ]
2023年の調査では、ネイティブアメリカン女性の死亡率は白人女性の3.5倍であると報告された。この報告書は、ネイティブアメリカン女性が資金不足の連邦医療制度の下で医療を受けているため、平均的な月1回の診察時間がわずか3分から7分しかないことが、死亡率が高い一因であるとしている。このような短い診察時間では、適切な健康評価を行う時間も、患者が抱えている問題を話し合う時間もない。[ 54 ]
妊産婦死亡率の低下は、主に無菌操作技術の向上、輸血管理の改善、輸血への迅速なアクセス、そして産前ケアの改善によるものである。
資源の乏しい環境向けに設計された技術は、妊産婦死亡率の減少にも効果的であることが証明されています。非空気圧式抗ショックガーメントは、低技術の加圧装置で、出血量を減らし、バイタルサインを回復させ、産科出血時に女性が適切な緊急治療を受けるまでの時間を稼ぐのに役立ちます。[ 55 ]これは貴重な資源であることが証明されています。子宮タンポナーデとして使用されるコンドームも、産後出血を止めるのに効果的です。[ 56 ]
薬剤の使用により、妊産婦死亡の一部は予防できます。注射用オキシトシンは、産後出血による死亡を予防するために使用できます。[ 9 ]さらに、産後感染症は抗生物質を使用して治療できます。実際、低所得国では、妊産婦感染症の予防と治療の両方に広域スペクトル抗生物質を使用することが一般的です。[ 57 ]子癇による妊産婦死亡も、硫酸マグネシウムなどの薬剤の使用により予防できます。[ 9 ]
資格のある外科医と適切な設備および物資があれば、多くの合併症は処置や手術で対処できます。たとえば、妊娠組織の残存や感染が懸念される場合は、子宮の内容物を洗浄することができます。過剰出血が懸念される場合は、特別な結紮糸、縫合糸、または器具（バクリバルーン）を挿入することができます。[ 58 ]
妊産婦死亡率に対処するための公衆衛生アプローチには、問題の範囲に関する情報の収集、主な原因の特定、妊娠前と妊娠中の両方での介入の実施が含まれ、これらの原因に対処し妊産婦死亡率を予防します。[ 59 ]
公衆衛生は妊産婦死亡の分析において重要な役割を担っています。妊産婦死亡とその原因の検討において重要な側面の一つは、妊産婦死亡検討委員会または委員会です。これらの検討委員会の目標は、妊産婦死亡を一つ一つ分析し、その原因を特定することです。この分析の後、情報を統合して、将来の妊産婦死亡を防ぐための具体的な介入策を決定することができます。これらの検討委員会は一般的に妊産婦死亡の分析を包括的に行い、精神衛生要因、公共交通機関、慢性疾患、薬物乱用障害などの詳細を検討します。これらの情報をすべて統合することで、妊産婦死亡の原因を詳細に把握し、その影響を軽減するための勧告を決定するのに役立ちます。[ 60 ]
米国の多くの州では、妊産婦死亡審査委員会をさらに発展させ、周産期医療の質向上を目指して様々な専門機関と連携しています。これらの組織は「周産期医療の質向上連携組織」（PQC）を形成し、州保健局、州立病院協会、医師や看護師などの臨床専門家が含まれます。PQCには、地域保健機関、メディケイド担当者、妊産婦死亡審査委員会、患者擁護団体なども参加することがあります。妊産婦医療におけるこれらの主要な関係者すべてを巻き込むことで、連携を図り、医療の質を向上させる機会を見出すことを目指しています。この連携を通じて、PQCは直接的な患者ケアレベルだけでなく、政策などのより大きなシステム手段を通じても、医療の質向上に貢献することを目指しています。カリフォルニア州におけるPQCの設立が、その後の数年間で妊産婦死亡率が50%減少した主な要因であると考えられています。 PQCは、最も予防可能で発生頻度の高い妊産婦死亡、すなわち出血と高血圧による死亡を対象としたレビューガイドと品質改善イニシアチブを開発しました。イリノイ州とフロリダ州のPQCでも成功が見られています。[ 61 ]
妊産婦死亡率を減らすために、妊娠前のいくつかの介入が推奨されています。意図しない妊娠を防ぐために、家族計画サービスや安全な中絶などの生殖医療サービスへのアクセスを増やすことが推奨されています。[ 59 ]インド、ブラジル、メキシコなどいくつかの国では、生殖医療サービスの利用促進の取り組みで一定の成果を上げています。[ 62 ]その他の介入には、妊娠予防や性感染症（STI）の予防と治療を含む質の高い性教育が含まれます。STIに対処することで、周産期感染症を減らすだけでなく、STIによって引き起こされる子宮外妊娠を減らすこともできます。 [ 63 ] 10代の母親は、20歳以上の女性よりも死亡する可能性が2～5倍高くなっています。生殖サービスと性教育へのアクセスは、健康な妊娠の維持について一般的に教育を受けていない10代の女性に大きな影響を与える可能性があります。教育レベルは、必要なときに女性がケアを求める知識を与えるため、母体の健康の強力な予測因子です。[ 59 ]公衆衛生の取り組みは、妊娠中に介入して母体の転帰を改善することもできます。介入すべき領域は、医療へのアクセス、一般の知識、妊娠合併症の兆候と症状の認識、医療従事者と妊婦との関係の改善などです。[ 63 ]
妊娠中の医療へのアクセスは、妊産婦死亡率に直面する中で重要な問題です。「アクセス」には、費用、医療サービスの場所、予約の空き状況、訓練を受けた医療従事者の確保、交通手段、女性が適切なケアを受けることを妨げる可能性のある文化的または言語的な障壁など、幅広い潜在的な困難が含まれます。[ 63 ]妊娠を継続する女性にとって、必要な産前（出産前）医療訪問へのアクセスは、健康な結果を確保するために不可欠です。これらの産前訪問により、合併症の早期発見と治療、感染症の治療、妊婦が現在の妊娠を管理する方法と妊娠間隔を空けることによる健康上の利点について教育する機会が得られます。[ 59 ]
熟練した医療従事者がいる出産施設へのアクセスは、より安全な出産とより良い結果に関連している。[ 59 ]母体死亡率が最も高い2つの地域、サハラ以南アフリカと南アジアでは、熟練した医療従事者が立ち会う出産の割合も最も低く、それぞれわずか45%と41%であった。[ 64 ]緊急産科医療は、緊急帝王切開、輸血、感染症に対する抗生物質、鉗子または吸引による補助分娩などのサービスを提供することで、母体死亡を防ぐ上でも重要である。[ 59 ]医療へのアクセスを制限する物理的な障壁に加えて、経済的な障壁も存在する。出産可能年齢の女性の約7人に1人は健康保険に加入していない。この保険の欠如は、妊娠予防、合併症の治療、周産期ケアの受診へのアクセスに影響を与え、母体死亡率の上昇につながっている。[ 65 ]
妊娠に関する健康教育プログラムを通じて、医療提供者による対処が必要な合併症の兆候を含め、一般の人々の知識と意識を高めることで、妊婦が必要なときに助けを求める可能性が高まります。[ 63 ]教育レベルが高いほど、避妊や家族計画サービス、妊婦健診の利用が増えることがわかっています。[ 66 ]問題の兆候が見られた時点で合併症に対処することで、妊婦の予後を改善できるため、妊婦が潜在的な合併症について医療を求めるのに十分な知識を持つことが非常に重要です。[ 59 ]患者と医療システム全体の関係を改善することで、妊婦が安心して助けを求めることが容易になります。患者と医療提供者間の良好なコミュニケーション、および医療提供者の文化的能力も、推奨される治療への遵守率を高めるのに役立ちます。[ 63 ]
実施されているもう 1 つの重要な予防策は、母親向けの専門的な教育です。医師や医療従事者が女性、特に社会経済的に恵まれない地域の女性に簡単な情報を提供することで、医師と患者の間でよく起こる誤解を減らすことができます。[ 67 ]医療従事者のトレーニングは、妊産婦死亡率を低下させるもう 1 つの重要な側面になります。[ 68 ]「この研究では、白人の医学生や研修医が、患者の人種の違いについて誤った、時には「空想的」な生物学的誤謬を信じていることが多いことがわかりました。研究者たちは、これらの思い込みの原因を個人の偏見ではなく、有色人種に対する深く根付いた無意識のステレオタイプ、および医師が自分とは異なる経験を持つ患者に共感することの難しさにあるとしました。」[ 69 ]
母体保健に関する世界最大の政策イニシアチブは、ミレニアム開発目標を策定した国連ミレニアム宣言から生まれた。2012年、これは国連持続可能な開発会議で発展し、2030年を目標年とする持続可能な開発目標（SDGs）となった。SDGsは、認識されているさまざまな問題に取り組むための世界的な協力を求める17の目標である。目標3は、あらゆる年齢の女性の健康と福祉を確保することに焦点を当てている。[ 70 ]具体的な目標は、出生10万人あたり70人未満の世界的妊産婦死亡率を達成することである。これまでのところ、熟練した医療従事者による出産において具体的な進歩が見られ、2005年の62%から現在では世界の出産の80%に増加している。[ 71 ]
各国および地方自治体は、妊産婦死亡率の削減に向けて政治的な措置を講じてきた。海外開発研究所の研究者らは、一見類似しているように見える4カ国（ルワンダ、マラウイ、ニジェール、ウガンダ）の妊産婦保健システムを調査した。[ 72 ]他の3カ国と比較すると、ルワンダは妊産婦死亡率の改善において優れた実績を示している。これらの多様な国の事例研究の調査に基づき、研究者らは妊産婦保健の改善は3つの重要な要素に依存すると結論付けている。
援助政策の観点から見ると、HIV / AIDSやマラリアなどの他の公衆衛生問題が国際的な主要課題となったため、妊産婦死亡率の改善に充てられる援助は相対的に縮小している。[ 73 ]妊産婦保健への援助拠出は新生児や小児保健とまとめて計上される傾向があるため、妊産婦死亡率の低下に役立つ妊産婦保健に直接どれだけの援助が行われているかを評価することは難しい。とはいえ、国際的に妊産婦死亡率の低下には進展が見られる。[ 74 ]
中絶が合法とみなされていない国では、中絶に関する制限的な政策がこれらのサービスへのアクセスを妨げる可能性があるため、女性が高品質の家族計画サービスを利用できるかどうかを検討する必要がある。これらの政策は、世界的な母体健康のモニタリングのための適切な情報収集にも影響を与える可能性がある。[ 18 ]
ドナルド・トランプ米大統領の2期目の政権下での対外援助の削減の結果、母子保健クリニックが閉鎖され、世界保健機関（WHO）によれば「母子保健のための重要なサービス」が混乱した。[ 75 ]
2000年に国連が妊産婦死亡率の削減をミレニアム開発目標（MDGs）の一部としてから、大きな進歩が見られました。 [ 76 ]： 1066例えば、バングラデシュでは、1990年から2015年にかけて出生数当たりの死亡数をほぼ3分の2削減しました。妊産婦死亡率のさらなる削減は、持続可能な開発のための2030アジェンダの一部となっています。国連は最近、持続可能な開発目標と呼ばれる目標リストを作成しました。持続可能な開発目標の具体的な目標には、より多くの女性が避妊具を利用できるようにすることで意図しない妊娠を防ぐこと、妊娠した女性に敬意と熟練したケアを備えた安全な出産環境を提供することなどが含まれています。この取り組みには、出産中に合併症を起こした女性のための緊急サービスへのアクセスも含まれています。[ 6 ]
さらに、米国では、黒人女性は他のどの人口グループよりも出産中および出産が原因で死亡する可能性が高い。研究者たちは黒人女性の妊産婦死亡率が高いことを記録してきたが、黒人母親の妊産婦死亡率の結果を積極的に改善する方法については、広範な研究は行われていない[ 77 ]。2022年、ジョー・バイデン大統領はクリスマス直前に、米国医師会（AMA）の支持を得て、「母親の命を救うためのデータマッピング法」に署名し、法律として成立させた。この法律は、連邦通信委員会（FCC）が疾病管理予防センター（CDC）と協議の上、産後少なくとも1年間の妊産婦死亡率および重篤な妊産婦罹患率に関する公開データを、同委員会の「アメリカのブロードバンド健康マッピング」プラットフォームに組み込むことを求めている[ 78 ]。いずれにせよ、黒人女性の死亡率に対する政策結果に関する協調的な研究は稀である。
さらに、2021年2月、コリー・ブッカー上院議員とローレン・アンダーウッド下院議員、アルマ・アダムス下院議員は、黒人母子保健包括法案を再提出した。この法案は、母子保健の改善を目的とした13の法案から構成されていた。そのうち6つの法案は、黒人母子保健またはそれに影響を与える関連要因を特に対象としていた。この法案は、命を救い、医療格差を縮小し、人種や状況に関係なく、すべての母親が適切なケアを受けられるようにすることを目的としていた。包括法案は、米国における母子保健の改善に焦点を当てた一連の法律である[ 79 ]。しかし、この法案は提出されただけで、可決されなかった。
米国では、妊娠中および産後の女性の妊産婦死亡率を予防または低下させることを目的とした、妊産婦死亡に関するさまざまな政策が実施されてきました。そのような政策の一例として、2019年に国立衛生研究所（NIH）が妊産婦の健康問題に取り組むために開始したIMPROVEイニシアチブがあります。このイニシアチブは、予防可能な妊産婦死亡を減らし、妊娠中の深刻な健康問題を減らし、健康の公平性を促進することを目的としていました。そして、特定のグループや地域に対してより良いケアと結果を生み出すために、生物学的、行動的、社会的、構造的などさまざまな要因を調査しました。このイニシアチブは、妊産婦の健康危機の問題に対する解決策を見つけるために、新しいパートナーやコミュニティと協力することの重要性を強調しました[ 80 ]。NIHはまた、コミュニティグループが研究スキルを構築できるように支援するために、Connecting the Community for Maternal Health Challengeを開始しました。彼らは、地域のニーズに対応する研究提案を作成するためのトレーニングとサポートを提供しました[ 80 ]。
2019年のIMPROVEイニシアチブ以前にも、妊産婦死亡率に関する過去の政策が可決または制定されていました。その一例として、2014年に米国保健福祉省が米国産科婦人科学会に資金を提供し、妊産婦健康イノベーション同盟（AIM）プログラムを設立したことが挙げられます。AIMの目的は、妊産婦ケアの質と結果を改善することを目的とした安全対策を実施するために、州や病院のパートナーと協力することでした。AIMは、妊娠中の出血や高血圧を管理するためのツールキットなどのエビデンスに基づいた実践を通じて、妊産婦罹患率を22.1%から8.3%に減らすのに貢献しました[ 81 ]。
カリフォルニア州は、母体保健に関する政策の実施方法の模範として利用できる。カリフォルニア州は、母体死亡率と闘うために次の 3 つの対策を実施した。(1) 母体保健の社会的決定要因に対処する連邦プログラムへの資金提供を増やす (2) 医療制度の国家基準と目標の開発を含む、母体保健を改善するための医療戦略を支援する (3) 母体保健のモニタリングと監視への投資を増やす[ 81 ]。最初の対策の例として、カリフォルニア州が黒人の母親を支援し、ストレスを軽減し、社会的支援を構築するために黒人乳児健康プログラム (BIH) を創設したことが挙げられる。このプログラムは、連邦タイトル V 母子保健ブロック助成金、連邦タイトル XIX メディケイド基金、および州一般基金によって資金提供された。
母体保健に関する政策には微妙な点がある。例えば、中絶法が厳しい州では、法律がはるかに緩い州よりも母体死亡率が7%高いことが判明した[ 82 ]。低所得層の妊婦にとって医療へのアクセスは非常に重要である[ 82 ]。
妊産婦死亡率と罹患率は女性の健康に大きく影響しています。世界中で毎年30万3000人の女性が出産と妊娠で死亡していると推定されています。[ 84 ] 2017年の世界的な死亡率は出生10万人あたり211人で、産後死亡の45%は24時間以内に発生しています。[ 85 ]一方、2020年の世界的な死亡率は出生10万人あたり223人でした。[ 86 ] [ 83 ] 2023年には出生10万人あたり191人でした。[ 87 ]妊産婦死亡の99%は低資源国で発生しています。[ 9 ]
インド（19%、56,000人）とナイジェリア（14%、40,000人）は、2010年の妊産婦死亡の約3分の1を占めた。[ 88 ]コンゴ民主共和国、パキスタン、スーダン、インドネシア、エチオピア、タンザニア連合共和国、バングラデシュ、アフガニスタンは、それぞれ妊産婦死亡の3～5%を占めた。[ 43 ]国連人口基金の報告書によると、これら10か国を合わせると、2010年の妊産婦死亡全体の60%を占めた。妊産婦死亡が最も少なかった国は、ギリシャ、アイスランド、ポーランド、フィンランドであった。[ 89 ]
2017年には、東南アジアとサハラ以南アフリカの国々が、世界の妊産婦死亡の約86%を占めていました。2020年現在、南スーダン、チャド、ナイジェリアなどのサハラ以南アフリカ諸国は、出生10万人当たりの妊産婦死亡率が最も高くなっています。[ 90 ] 2000年以降、東南アジア諸国では妊産婦死亡率が約60%大幅に減少しました。[ 91 ]サハラ以南アフリカでも、2000年から2017年の間に妊産婦死亡率が約40%減少しました。
妊産婦死亡率（MMR）とは、妊娠またはその管理に関連する、あるいは妊娠によって悪化したあらゆる原因による、出生10万件あたりの年間女性死亡数（事故や偶発的な原因を除く）のことである。
米国では、黒人で非ヒスパニック系の女性は、妊娠関連死亡率が著しく高い。彼女たちは、非ヒスパニック系の白人女性に比べて、妊産婦死亡率が3～4倍高い。[ 94 ] 2007年から2014年の間に、米国では、非ヒスパニック系で黒人と自認する女性の妊娠関連死亡率が著しく増加した。[ 94 ]
米国疾病予防管理センター（CDC）によると、2021年の妊産婦死亡率は出生10万人あたり32.9人でした。[ 95 ]これは、2020年の出生10万人あたり23.8人、2019年の20.1人よりもかなり高い数値です。[ 95 ] 2021年の非ヒスパニック系黒人女性の妊産婦死亡率は出生10万人あたり69.9人で、非ヒスパニック系白人女性の2.6倍でした。[ 95 ] 40歳以上の女性の死亡率は、25歳未満の女性の死亡率の6.8倍でした。[ 95 ]
研究によると、米国におけるこれらの格差は遺伝的差異によるものではなく、医療における人種的偏見、質の高い産科医療へのアクセス不足、高血圧や妊娠高血圧症候群などの慢性疾患の高い罹患率といった体系的な要因によるものである。[ 96 ]
医療従事者間の暗黙の偏見は、これらの格差の一因として記録されており、黒人女性の痛みや症状の軽視につながり、治療の遅延や不十分な治療につながっています。[ 96 ]研究によると、一部の医療従事者は黒人患者は痛みを感じにくいと誤って考えており、それが妊娠高血圧症や出血などの妊娠関連合併症の診断と管理の遅延につながっていることがわかっています。[ 96 ]
さらに、黒人女性は、産科医療が行き届かない地域に住んでいること、助産師やドゥーラのサービスへのアクセスが不足していること、保険適用範囲が不十分なために経済的に困難を抱えていることなど、質の高い産科医療を受ける上での障壁に直面しています。[ 97 ]多くの州では助産師によるケアに制限的な政策が取られており、黒人女性が母体転帰を改善することが示されている代替手段にアクセスすることがさらに制限されています。[ 97 ]
母体健康結果の格差は人種グループ間にも存在します。黒人女性とアメリカ先住民/アラスカ先住民（AI/AN）女性の妊娠関連死亡率は白人女性の3倍以上です。2020年の死亡率は、黒人女性とAI/AN女性がそれぞれ出生10万人あたり55.9と63.4であったのに対し、白人女性は18.1でした。ハワイ先住民/太平洋諸島民女性の死亡率は62.8でした。[ 98 ] 2023年には、CDCの妊娠死亡監視システムが、黒人女性の妊娠関連死亡率を10万人あたり49.4、白人女性の14.9と報告しました。[ 99 ]
米国では、黒人女性は白人女性に比べて妊産婦死亡率が3～4倍高い。質の高い医療へのアクセスの不平等、社会経済的格差、医療従事者による制度的人種差別などが、黒人女性の高い妊産婦死亡率の一因となっている。[ 100 ]既往症などの要因を除外しても、この格差の割合には影響しない。[ 101 ]
新型コロナウイルス感染症のパンデミックは妊産婦死亡率を上昇させ、特に有色人種コミュニティに深刻な影響を与えた。この格差拡大には、潜在的な偏見、繰り返される人種差別、医療へのアクセス制限といった社会的な要因など、複数の要因が寄与している。そして、適切な医療を受ける上で制度的な障壁に直面する有色人種の人々にとって、これらの問題はすべてさらに深刻化する。[ 102 ]全体として、妊産婦死亡率は2020年の出生10万人あたり23.8人から2021年には出生10万人あたり32.9人に増加しました。[ 103 ] 2021年にはこの率の明らかな急増が見られます。[ 101 ]ヒスパニック系以外の黒人女性の場合、出生10万人あたりの妊産婦死亡率は2019年の44.0から2021年には69.9に増加しました。[ 104 ]
他の国でも同様の傾向が見られます。ブラジルでは、白人以外の女性は白人女性に比べて産科死亡による死亡率が3.5倍高くなっています。[ 100 ] [ 105 ]フランスでは、サハラ以南アフリカ出身の女性の妊産婦死亡率が高くなっています。[ 100 ]
世界の妊産婦死亡率と胎児の転帰は、COVID-19パンデミック中に悪化しました。この期間中、妊産婦死亡、死産、子宮外妊娠破裂、妊産婦うつ病が世界的に増加しました。[ 106 ] The Lancet Global Healthによると、40以上の研究を含む調査では、パンデミック前と比較してパンデミック中の死産と妊産婦死亡が大幅に増加したことが明らかになりました。[ 106 ]国連人口基金（UNFPA）によると、COVID-19による死亡者のうち、間接産科死亡は、女性の死亡が疾患と妊娠状態の悪化によるものでした。いくつかの転帰は、低資源環境と高資源環境の間でかなりの格差を示しています。[ 107 ]このため、将来の医療危機において、安全で公平かつアクセスしやすい妊産婦ケアを優先することが世界的に緊急に必要となっています。[ 106 ]
国内の妊産婦死亡率には大きなばらつきがあり、特に所得や教育の格差が大きく、医療格差が大きい国では顕著です。農村部に住む女性は、都市部や郊外に住む女性よりも妊産婦死亡率が高いのは、[ 108 ]裕福な世帯に住み、教育水準が高く、都市部に住んでいる女性は、貧しい、教育水準が低い、または農村部に住む女性よりも医療サービスの利用率が高いためです。[ 109 ]また、妊産婦の健康状態には人種や民族による格差もあり、社会的に疎外されたグループでは妊産婦死亡率が高くなります。[ 110 ]
重篤な母体合併症（SMM）は、分娩後に予期せぬ急性または慢性の健康上の結果が生じ、女性の健康に悪影響を及ぼすものです。重篤な母体合併症（SMM）には、分娩または出産から生じる予期せぬ結果で、母親の全体的な健康に短期および長期の両方の影響をもたらすものが含まれます。[ 111 ] CDC が SMM の特定に役立てるために使用する指標は全部で 19 個あり、最も一般的な指標は輸血です。[ 112 ]その他の指標には、急性心筋梗塞（「心臓発作」）、動脈瘤、腎不全などがあります。これらの特定はすべて、病院退院データにある疾患識別コードである ICD-10 コードを使用して行われます。[ 113 ]これらのコードに依存するこれらの定義を使用する際には、一部の症例を見落としたり、予測値が低くなったり、さまざまな施設で運用するのが難しい場合があるため、慎重に検討する必要があります。[ 29 ]特定のスクリーニング基準が有用であり、米国産科婦人科学会および母体胎児医学会（SMFM）によって推奨されています。SMMのこれらのスクリーニング基準は、4単位以上の輸血と、妊婦または産褥期の女性がICU施設またはユニットに入院することです。[ 29 ]
SMM の女性の大部分は、分娩中に輸血を必要とする女性であり、そのほとんどは過剰出血が原因です。過剰出血による分娩中の輸血により、SMM の母親の割合が増加しています。[ 111 ] SMM の発生率は、1993 年 (出生 10 万人あたり 49.5 人) から 2014 年 (出生 10 万人あたり 144.0 人) の間にほぼ 200% 増加しています。これは、分娩中に輸血が行われる割合の増加からもわかります。輸血率は 1993 年 (出生 10 万人あたり 24.5 人) から 2014 年 (出生 10 万人あたり 122.3 人) に増加しています。[ 111 ]
米国では、過去数年間で重篤な妊産婦合併症が増加しており、2014年だけでも5万人以上の女性が影響を受けています。この劇的な増加の決定的な理由は不明です。妊婦の全体的な健康状態がこれらの割合に影響を与えていると考えられています。たとえば、合併症は糖尿病、肥満、HIV/AIDS、高血圧などの基礎疾患に起因する可能性があります。これらの基礎疾患は妊産婦死亡リスクの増加にもつながると考えられています。[ 114 ]
SMMの発生率の上昇は、SMMの特定と治療が行われなければ、これらの状態が妊産婦死亡率の上昇につながるため、妊産婦死亡率の上昇の可能性を示唆しているとも考えられます。したがって、SMMの診断は妊産婦死亡の「ニアミス」とみなすことができます。[ 29 ]このことを考慮して、いくつかの専門家グループは、産科病院に対し、SMM症例を見直してケアの改善につながる機会を探し、それが妊産婦の健康の改善と妊産婦死亡数の減少につながると提言しています。