羊水塞栓症

羊水塞栓症
この羊水塞栓症の例では、血管内鱗屑が存在します。
専門	産科
リスク要因	高齢出産、妊娠中毒症、子宮破裂、胎児窮迫の既往歴
頻度	出生数2万分の1

羊水塞栓症（AFE）は、羊水が母親の血流に入り、心肺機能の衰弱と大量出血（凝固障害）につながる重篤な反応を引き起こす、生命を脅かす出産（産科）緊急事態です。^{[1] [2] [3]}その発生率は20,000件の出産につき1件であり、すべての妊産婦死亡の10％を占めています。

出産中の女性が、血液凝固の欠陥により、体組織への酸素不足、低血圧、および大量出血を突然経験した場合、羊水塞栓症が疑われます。

羊水塞栓症の徴候と症状は個人によって異なりますが、複数の臓器系が全身的に関与します。多くの場合、患者は、痛みの際に放出され、アナフィラキシー様反応を引き起こす炎症マーカーであるブラジキニンの放出による咳を呈する場合があります。^[4]次に、肺細動脈の血管収縮により空気の流れが困難になるため、咳が呼吸困難や息切れ、または呼吸困難に進行する場合があります。 ^{[4] [5]}この空気の流れの減少により、血液から二酸化炭素を取り除くために組織に供給される酸素が減少します。心臓はそれを補おうとしてスピードを上げ、母親に頻脈または速い心拍数を引き起こします。まだ陣痛が続いている場合、胎児は母親の変化に反応して、頻脈や胎児心拍数のトレースの減速を示します。医療従事者が測定すると、低いパルスオキシメトリー値として記録され、低酸素症につながります。^[5]

最も一般的には、広範囲にわたる炎症とアナフィラキシーの発生により、患者は低血圧または低血圧を経験します。 ^[5]

羊水が肺に溜まると、羊水が肺の血流を妨げて酸素を減少させるため、患者は肺高血圧症の兆候を示し始める可能性があります。^[4]羊水塞栓症が進行すると、心血管虚脱の前の最終段階で出血または大量失血が起こります。^{[5]これにより、}凝固カスケードが過剰に活性化され、血栓が過剰に生成され、それを分解することができなくなり、DICまたは播種性血管内凝固症候群を引き起こします。^{[4] [5]}

羊水塞栓症を引き起こす原因として、いくつかの説が立てられています。その1つは、難産、胎盤の異常、帝王切開やその他の手術器具による腹部の外傷などの組み合わせ、またはそのうちの1つが、母体液から胎児液への障壁を消失させるという考えです。^{[5] [6]}次に、障壁が破壊されると静水圧と膠質浸透圧が蓄積し、胎児液が母体循環に漏れ出します。^{[5] [ 7]}次に、この胎児液は静脈を通って上大静脈、右心房、右心室へと運ばれ、最終的に肺動脈に入り、肺循環に広がります。^{[5] [7]これにより、}肺胞の液が蓄積して圧力が上昇し、心臓に余分な負担がかかります。これにより肺高血圧症が起こり、右室不全を引き起こし、心血管系の崩壊につながります。^{[5] [7] [6]}

2番目の考え方は、羊水中の一連の炎症マーカーが母体循環全体の血液中に広範囲の炎症活性化を引き起こすというものです。^{[5] [7]}これにより激しい肺血管痙攣が起こり、肺循環の調節不全につながり、全身循環の不全を引き起こします。

さらに、羊水には組織因子やその他の凝固因子などの要素が含まれており、それが高凝固状態、つまり体内で分解できない血栓の持続的な発達と形成を引き起こします。^[4]これはDICまたは播種性血管内凝固症候群の後遺症につながります。^{[5] [7]}

また、母体循環における羊水塞栓の過程では、強力な血管収縮剤であるエンドセリンが増加すると考えられています。このエンドセリンは血管に対して拮抗的に作用し、強い血管収縮を引き起こします。^[5]これにより血管が非常に狭くなり、肺と心臓への血液供給が遮断され、心肺機能不全を引き起こします。^{[5] [7]}

羊水塞栓症の発生は、自然発生的で進行が確定していないため、簡単には定義できません。しかし、帝王切開、難産、出産完了後数時間で発生することが最もよく知られています。^{[5] [8]}

羊水塞栓症の危険因子には以下のものがあります。

• 出産時の高齢出産^[5]
• 帝王切開の既往歴^{[5] [7]}
• 過去または現在の妊娠中に子癇または妊娠中毒症の既往歴がある^[5]
• 多胎妊娠^[5]
• 過去または現在の腹部外傷^[5]
• 前置胎盤または異常胎盤着床の既往歴^[7]
• 妊娠高血圧症または糖尿病^[8]
• 子宮破裂^[6]
• 吸引分娩^[6]
• 胎盤剥離^[6]
• 羊水注入^[6]

陣痛誘発の方法も羊水塞栓症のリスクに影響を与えるようです。^[4]膣内プロスタグランジンE2による誘発は、陣痛中の母親の羊水塞栓症の相対リスクを有意に増加させると考えられています。^{[5] [4]}

しかし、全体的には、外科的誘発、人工破水、オキシトシンを含むあらゆる分娩誘発法は、分娩中の羊水塞栓症のリスクを高めると考えられています。^[4]

男児胎児や低出生率胎児も母親にとって大きなリスクとなる。^[7]

羊水塞栓症を診断するには、いくつかの重要な要素が存在する必要があります。

1. 低酸素症^{[8] [5] [7]}
2. 低血圧^{[5] [6] [7]}
3. 急性重篤出血^{[5] [7] [6]}
4. 陣痛中または陣痛後30分以内に起こる^[5]

羊水塞栓症を診断するには、酸塩基状態を判断するために動脈血ガス（ABG）を直ちに採取する必要があります。ABGでは、呼吸性アシドーシスに一致する低いPHと上昇したPCO2レベルが示されるはずです。連続パルスオキシメトリーの測定により、低酸素症のレベルと酸素必要量がわかります。^[5]

凝固検査も収集する必要があります。PT（プロトロンビン時間）とPTT（部分トロンボプラスチン時間）には特に注意を払う必要があります。凝固因子が使用されている場合、PTは延長し、PTTは正常または延長する可能性があります。^{[5] [4]}

出血時に血液製剤の輸血が必要な場合に備えて、血液型検査とスクリーニング検査も実施する必要がある。^[5]

AFEが発生するか、すでに発生しているかを判断できるバイオマーカーはいくつかあると言われており、その中には^{[5] [4] [8]が含まれる。}

• インスリン様成長因子結合タンパク質-1（ILGFBP-1）は羊水中で検出され、母体循環に漏れた場合は母体胎児循環の破綻を検出する感度が高いため測定することができます。 ^[8]
• C3およびC4レベル - 羊水塞栓症では著しく低い
• CEA（発癌性胎児抗原）やCA-125などの特定の癌に存在する腫瘍マーカーも羊水中に高濃度で検出される^[8]

羊水塞栓症の患者を治療する際、患者の状態を安定させることが第一の処置である。患者が酸素を必要とする場合、高流量リブリーザーマスクを介して酸素を供給する必要がある。患者の状態が不安定で、高流量リブリーザーマスクまたは鼻カニューレを介して酸素を投与できない場合は、気管内チューブを介して患者をサポートし、人工呼吸器を装着する措置を講じる必要がある。^{[8] [6]}

血管拡張の末期段階による心血管障害のリスクがある患者には、持続性低血圧を防ぐために動脈を収縮させて血圧を上げるフェニレフリンを投与する必要がある^[8] AFEはアナフィラキシー様反応であるため、エピネフリンも投与する必要がある。^{[5] [7] [8]}

出血が起こった場合、さらなる合併症を防ぐために、濃厚赤血球の輸血が速やかに行われます。^{[5] [7]} DICの場合、組み換え活性化因子VIIaはこの問題に対処する迅速な方法です。セリンプロテアーゼ阻害剤FOYとアプロチニンもAFEのDICの治療に使用されています。^[8]

2020年にA&A Practice Journalに掲載された羊水塞栓症の症例報告では、ミルリノンをエアロゾルとして投与すると、平均動脈圧や全身血管抵抗に大きな変化なく選択的な肺血管拡張が起こることが明らかになりました^[9]。また、羊水塞栓症の直後に使用すると、吸入ミルリノンが肺血管収縮を緩和する可能性があるとされています^{[10] [11]。}

羊水塞栓症は非常にまれで、その発生率は20,000人の出産につき1件です。まれではありますが、全妊産婦死亡の10%を占めています。^[2]

このまれな合併症は、1950年までに17回記録されています。この合併症は、1926年にサンパウロ大学のJRマイヤーによって最初に記述されました。^{[12] [13] 1941年に}クラレンス・ラッシュボーとポール・シュタイナーが、出産中に突然死亡した妊婦8人の剖検の症例研究を行ったことで、医学界でこの診断が広く認知され、最終的には米国医師会雑誌に画期的な論文として再掲載されました。^{[13] [14]}