手術による経膣分娩

手術による経膣分娩
1800 年代頃の逆子出産と自然出産、およびそれらを支援する産科器具を示す 9 つの図
専門	産科
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手術的膣分娩は、補助的膣分娩または器械的膣分娩とも呼ばれ、鉗子または吸引器の使用によって補助される膣分娩である。^[1]

帝王切開の代替として、母体または胎児の窮迫時に出産を助けるために手術による経膣分娩が必要となる。^[2]経膣分娩の使用は帝王切開に比べて年々減少している。^{[2] [3]}使用される主な器具は回転鉗子と吸引器の2つで、それぞれ異なる合併症リスクがある。母親に対する器具の使用によってもたらされる可能性のある合併症には、骨盤底損傷、肛門括約筋損傷、出血、または切り傷などがある。^{[4] [5]}乳児に対する可能性のある合併症には、頭皮の打撲、網膜出血、頭皮と顔面の擦り傷などがある。^{[5] [6]}

分娩第2期に胎児窮迫が発生した場合、出産が進み胎児頭が産道の奥深くまで達した後にさらなるリスクをもたらす可能性がある帝王切開の代わりに、手術的経膣分娩が行われることがある。母体の疲労と胎児窮迫もまた、手術的経膣分娩の適切な使用の適応となるであろう。^[2]

複数の研究を分析した結果、超音波を使用して胎児の頭の角度を検出することは、特に初産婦の場合、合併症のない手術的膣分娩が使用できる場所を予測する信頼性の高い方法であることがわかりました。^[7]

明確な禁忌としては、胎児頭が未固定、胎児の位置が不明、子宮頸管が完全に開大していない、膜が破れていない、胎児の骨からミネラルが失われていることが分かっている、胎児の障害などが挙げられる。^[8]

相対的禁忌には、妊娠34週未満、胎児総体重2400グラム未満が含まれます。^{[医学的引用が必要]}

手術的経膣分娩後の退院（2～3日）は、退院に4日かかる帝王切開後よりも早い。この院内回復時間の短縮は、母親の痛みの減少と出産後の可動性の向上を反映していると考えられている。 ^[9]手術的経膣分娩を使用すると、追加妊娠を希望する女性が帝王切開を繰り返すことや帝王切開後の経膣分娩に関連するリスクを回避できる。^{[9]帝王切開と比較して、手術的経膣分娩はより有益であり、死亡、}静脈血栓塞栓症、処置費用、回復時間、感染症 などの合併症が減少することが認識されている。 ^[10]

手術による膣分娩の過程では、骨盤底と肛門括約筋が損傷を受ける可能性があります。産科的肛門括約筋損傷（OASI）は、短期的な病的状態と長期的な排便コントロールの喪失につながる可能性のある合併症です。OASIは、初産婦の約5.7％、以前に出産経験がありOASIを経験していない人の1.5％に見られます。^[4] サハラ以南の病院で行われた8年間の研究では、100,307件の膣分娩のうち2.1％がOASIに終わり、鉗子分娩の発生率は通常の膣分娩の1.3％と比較して8.6％と高いことがわかりました。^[11]

長期的な腸や骨盤底関連の症状に違いはないようですが、鉗子を使った出産の研究では、長期的な便失禁のリスク増加との関連が示されているようです。^[12]また、鉗子は胎児の顔面損傷や、第3度または第4度の裂傷、膣外傷、便失禁による母親へのさらなる重大な損傷を引き起こすことが示されています。吸引分娩では母親への損傷は少ないかもしれませんが、頭皮損傷や頭血腫による胎児への損傷は大きくなります。^[6]研究によると、会陰切開を行うと、鉗子分娩と吸引分娩の両方でOASIのリスクを軽減できることが示唆されています。^[13]

さらに、手術的膣分娩は産後出血や静脈血栓塞栓症のリスクを高める。^[5]

手術的経膣分娩後のPTSDに関する統計はないが、研究によると、全女性の3～4％、高リスクグループの女性の20％が出産後に心的外傷後ストレス障害を発症するとされている。手術的分娩はPTSDの危険因子として認識されている。^[14]

新生児の手術的膣分娩のリスクの1つは、吸引器の使用でより一般的になり、頭皮下の頭皮血腫または打撲です。 ^{[5]広範囲の打撲は、臨床的に有意な}高ビリルビン血症の可能性を高める可能性があります。^[15]新生児の総血清ビリルビン値の上昇はほとんどの場合無害な現象ですが、十分なレベルに達すると脳障害の懸念があります。^[15]

吸引分娩で生まれた乳児は、器具を使わずに生まれた乳児に比べて網膜出血の発生率が高くなります。 ^[16]頭部の吸引により頭蓋内圧が上昇し、眼の動脈圧が上昇して網膜出血を引き起こす可能性があると考えられています。^[16]

手術による出産を受ける新生児は肩甲難産を経験する可能性が高く、これは腕神経叢麻痺などのさらなる損傷につながる可能性のある出産緊急事態です。^{[17] [18]}頭皮や顔面の損傷により骨折や出血が起こる可能性もあります。^[5]

第二期帝王切開がより一般的になるにつれて、手術による膣分娩は減少しており、^[2]英国では2019年現在、女性の12.7％、初産婦の最大25％が手術による膣分娩を受けています。^[14]世界的には、この割合は2.6％に減少しています。^[19] 2005年から2013年の間に、米国では膣分娩の1.1％が鉗子補助によるものでした。^[3]

この手順は、主に一対の湾曲した鉗子刃または子宮内に陰圧をかける吸引器のいずれかに依存しています。鉗子は胎児の頭頂部まで届き、赤ちゃんを引っ張って回転させるために必要な牽引力を生み出すように設計されています。一方、吸引器は、胎児の頭皮に陰圧をかける小さな金属またはシリコン製のキャップを使用して、乳児の引っ張りを容易にします。^[20]吸引分娩は鉗子による分娩よりも母親に与える傷害が少ないため、一部の国では好まれる手法です。^[21]

回転鉗子は胎児の頭を正しい位置に回転させるために使用されます。^[22]回転鉗子はキーランド鉗子とも呼ばれ、1908年にノルウェーの産科医クリスチャン・キーランドによって初めて説明されました。回転鉗子は母子に危険を伴うため、20世紀には使用が減少しましたが、米国産科婦人科学会と英国の王立産科婦人科学会（RCOG）はどちらも、経験とスキルのある医師による回転鉗子の使用を支持しています。どちらの組織にも具体的なトレーニングガイドラインはありませんが、RCOGはトレーニングには直接の上級管理職の監督と職場でのスキルの評価を含めることを提案しています。^[9]

4つの研究を分析した結果、回転鉗子の使用により、出産後の出血や母親の産科肛門括約筋損傷の発生率が低いことが示されました。さらに、新生児の合併症率は、吸引カップの使用、手動回転、または第二段階帝王切開などの他の補助出産方法で見られるものと同様でした。^[9]

31の研究をさらに分析した結果、鉗子分娩は吸引カップ分娩よりも経膣分娩につながる可能性が高いが、肛門や直腸の会陰裂傷を起こす可能性が高いことが判明した。母親の産後出血率に差はなく、出産後の赤ちゃんのアプガースコアにも差はなかった。 ^[5]

真空吸引には硬質カップと軟質カップがあり、手持ち式装置または足踏み式電動ポンプで操作できます。硬質カップは軟質カップよりも成功率が高い可能性があるが、胎児に外傷を起こす可能性が高くなる可能性があるという証拠があります。^[5]

産道、子宮頸部、肛門、膣口の裂傷、切り傷、打撲などの傷害は評価され、対処されます。例えば、膣口の裂傷は出血を防ぐために縫合されます。^[23]

新生児の外傷の兆候がないか、身体検査、聴力検査、視力検査、画像検査が行われます。^[24]鉗子を使用した手術的経膣分娩の場合、回復にはもう少し時間がかかります。裂傷などの傷がある場合、治癒には約6週間かかります。膣の開口部に使用した糸は、完全に吸収されてから完全に消え始めるまで1か月かかります。出血がある場合や感染を防ぐために、産後パッドの着用が推奨されます。過度の痛みが発生した場合は、医療従事者に相談して鎮痛剤を処方してもらうか、市販薬を入手する必要があります。^{[より良い情報源が必要] [25]}

手術的膣分娩では、組織の外傷、膣の検査と器具の使用、膀胱カテーテル挿入により感染の機会が生じ、手術的膣分娩の0.7～16％で感染が起こります。世界保健機関（WHO）のガイドラインでは、出産後できるだけ早く母親に静脈内抗生物質を使用することが推奨されていますが、出産後6時間以内まで使用できます。推奨される抗生物質の組み合わせはアモキシシリンおよびクラブラン酸ですが、これらが入手できない場合は、同様の活性を持つ抗生物質を使用できます。^[26]手術的膣分娩で鉗子または吸引器が使用されるため、母体の感染が増加し、場合によっては感染のために出産後に再入院することがあります。感染リスクを減らすために、手術的分娩で鉗子または吸引器を使用する場合と使用しない場合の両方で抗生物質予防の有効性が研究されました。その結果、抗生物質予防は手術的膣分娩で感染を効果的に減らすことが示されており、使用すべきであることが示されました。^[27]

経膣分娩用の鉗子の概念は、1600年代にピーター・チェンバレンによって発明され、これが手術的経膣分娩で使用される器具の誕生につながりました。この器具の手術的経膣分娩での使用は、1600年代にまで遡ります。歴史を通じて、700種類以上の鉗子が再発明され、手術的経膣分娩で鉗子が安全であることを保証するために改良されてきました。^[28] 1960年代には、初産婦の半数が鉗子による分娩を経験しました。^[5]

吸引分娩器は1900年代半ばに開発され、1992年には分娩における鉗子よりも一般的に使用されるようになりました。 ^[5]ジェームズ・ヤング・シンプソンは1849年に吸引分娩に用いられる空気式トラクターを発明し、手術による膣分娩を補助しました。1950年代初頭には、タゲ・マルムストロムが分娩用に改良された近代的な吸引分娩器を開発しました。^[29]