Loading article…
リプロダクティブ・ヘルスにおける産科的移行とは、各国が高妊産婦死亡率パターンから低妊産婦死亡率パターンへ、妊産婦死亡の直接的な産科的原因から間接的原因へ、妊産婦人口の高齢化へ、妊娠と出産の自然史から産科ケアの制度化、医療化と過剰医療化へ徐々に移行している世俗的な傾向に関する概念である。[1]この概念はもともと、ラテンアメリカ生殖保健研究者協会（ALIRH、2013）において、疫学的、人口統計学的、栄養学的移行の類推で提案された。
概要
過去 20 年間で、世界の妊産婦死亡率は大幅に減少しました。(1) 妊産婦死亡率は社会的、社会学的、状況的要因によって大きく左右されることを考慮すると、この減少は、この期間に救われた命の数 (1990 年から 2010 年の間に推定 200 万人) だけでなく、世界が開発と男女平等に向けて前進していることを示している点でも重要です。(1,2) しかし、この進歩はまだ不十分で、不平等で、遅いものです。最近の推定では、2010 年に 287,000 人の女性が妊娠と出産に関連する原因で死亡しました。妊産婦死亡率は依然として世界的な悲劇ですが、観察された進歩は、今後数十年で妊産婦死亡率を根絶することを信じ、努力するよう国際社会を鼓舞するものです。(3)
妊産婦死亡の大部分は回避可能であり、開発途上国で発生しています。先進国では、妊産婦死亡率は出生10万人あたり10人程度と低いのに対し、後発開発途上国では出生10万人あたり1,000人以上と高いこともあります。 (4) この格差は、国内でも、また人口を所得や教育の5分位に細分化した場合にも見られます。(5-7) このように、国、国内の地域、国内のさまざまな人口グループは、妊産婦死亡率の削減という動的なプロセスにおいて特定の勢いを経験しており、特定のアプローチから恩恵を受ける可能性があります。
1929年、トンプソンは、高死亡率・高出生率のパターンから、低死亡率・低出生率のパターンへの緩やかな移行を特徴とする人口転換現象について説明しました。(8) オムラム(1971)は、伝染病の高罹患率のパターンから非伝染性疾患の高罹患率のパターンへの移行を伴う疫学的転換について説明しました。(9) 最後に、ポプキン(1993)は、人間の食生活の変化と肥満の世界的流行を理解するのに役立つ栄養転換モデルを提唱しました。(10) これらの転換とその他の社会経済的および文化的変化(例:グローバリゼーション、都市化)により、「産科転換」という概念が生まれました(11)。
コンセプト
ミレニアム開発目標プロジェクトの結果、1990年から2010年までの妊産婦死亡率と重篤な妊産婦罹患率に関する改善されたデータが利用可能になった。全体として、これらのデータは、各国が徐々に高い妊産婦死亡率のパターンから低い妊産婦死亡率へ、妊産婦死亡の直接的な産科的原因から間接的原因へ、妊娠と出産の自然な経過から出産ケアの制度化、医療化と過剰医療化、そして妊産婦人口の高齢化へと移行しているという世俗的な傾向を反映している。これは「産科的移行」現象であり、妊産婦死亡率の削減を目指す戦略に影響を与える。
図 1 は、最近の推定値 (2) から得られた 1990 年から 2010 年までの世界の地域別の妊産婦死亡率の傾向を示しています。国や世界の地域が妊産婦死亡の根絶に向けて同じ道をたどっていることを考慮すると、5 つの段階を想定できます。各国は異なるペースでこの移行を経験しており、歴史上の異なる時期にこのプロセスを開始しています (たとえば、ほとんどの先進国は 1 世紀以上前に移行を開始しましたが、一部の開発途上国はもっと最近に移行を開始しました)。
分類
ステージ I (MMR> 1,000 / 100,000)では、ほとんどの女性が妊娠と出産の自然史に近い状況を経験しており、人口レベルでの妊産婦死亡リスクを軽減するための対策はほとんど講じられていない (あるいはまったく講じられていない)。2010 年のデータを考慮すると、チャドとソマリアがこのステージを示す国である可能性がある。時間が経つにつれて (そして進歩が見られるにつれて)、このステージにとどまる国がなくなることを期待したい。ステージ I は、妊産婦死亡率が非常に高く、出生率も高く、妊産婦死亡の直接的な原因が優勢であり、マラリアなどの伝染病による死亡がかなりの割合を占めるという特徴がある。
ステージ II (MMR: 999～300)では、死亡率と出生率は依然として非常に高く、原因のパターンはステージ I と似ています。ただし、人口に占める女性の割合は、妊娠と出産の自然な経過からある程度離れることができるようになっています。サブサハラ・アフリカのいくつかの国は、ステージ II の例である可能性があります。ステージ I と II では、主な問題は医療へのアクセスです。一般に、これらの国では、基本的なインフラ(道路、交通機関、医療施設など) が大幅に不足している、教育レベルが非常に低い (特に女性の識字率)、保健システムが脆弱、熟練した助産師が深刻に不足している、重要な救命介入を提供する能力が低いなどの問題があります。この文脈では、ケアの質の低さは、医療サービスに対する需要を生み出す抑止力として機能します。これらの段階にある国では、基本的なインフラの構築と、妊産婦死亡の一次予防対策 (家族計画、鉄分補給、殺虫剤処理済みの蚊帳、医療システムへのアクセスの障壁を取り除く部門間対策など)の実施に重点を置く必要があります。最低限のインフラが整備されるにつれて、医療サービスは妊婦にとって賢明な代替手段となるよう、質の高いケアを提供するよう努めるべきである（需要創出）。（21）
産科の移行期において、転換点は第III 段階で起こる。この段階では死亡率は依然として高く（MMR 299 – 妊産婦死亡数 100 / 生児出生数 100,000）、出生率は変動し、死亡の直接的な原因が依然として優勢である。人口の大部分にとってアクセスが依然として問題であるため、この段階は複雑であるが、妊婦の大部分が実際に医療施設にたどり着くにつれて、医療の質が健康成果の主要な決定要因になる。この段階では一次予防が重要であるだけでなく、二次予防と三次予防も妊産婦の健康成果を改善するために決定的に重要である。言い換えれば、熟練した出産介助と合併症や障害の適切な管理を伴う医療の質は、妊産婦死亡率を減らすために不可欠である。インド、グアテマラ、南アフリカは、この段階を示す可能性のある国である。
ステージ IV (MMR <50 妊産婦死亡/100,000 生児出生)では、妊産婦死亡率は中程度または低く、出生率が低く、妊産婦死亡率の間接的な原因、特に非感染性疾患の重要性が増します。妊産婦死亡率の削減をさらに進めるには、医療の質と医療制度の遅れの排除が主な課題となります。このステージで浮かび上がるもう 1 つの側面は、医療の質と健康成果の向上に対する脅威として、過剰な医療化がますます重要になっていることです。さまざまなアジア諸国とほとんどのラテンアメリカ諸国が、このステージの先進国に加わっています。
ステージ Vでは、回避可能な妊産婦死亡はすべて回避されます。妊産婦死亡率は非常に低く、出生率は低いか非常に低く、非感染性疾患が妊産婦死亡の主な原因です。これは現時点では目標であり、主に理論的な段階であるため、妊産婦死亡率のレベルは不確実ですが、100,000 出生あたり 5 人未満になる可能性があります。この段階の主な問題は、ケアの質の卓越性の持続性です。
この枠組みの主な目的は、動的なプロセスのさまざまな段階を示し、産科的移行の段階に応じて死亡率を減らすためのさまざまな焦点と解決策の根拠を示すことであることは注目に値する。産科的移行の提案段階を定義するために用いられる妊産婦死亡率の範囲は、国別の階層化でよく用いられるが (2、16)、これらの段階間の境界はいくぶん不正確であり、ある段階が別の段階に徐々に移行する傾向がある。進行は必ずしも直線的ではなく、主に公平性の問題により、同じ国で異なる段階が共存することが多い。