癌と吐き気

消化管の悪性腸閉塞（MBO）は、進行がん、特に腸がんや婦人科がんの患者によく見られる合併症です。これには、大腸がん、卵巣がん、乳がん、メラノーマが含まれます。^{[ 8 ]}進行がん全体の3%が悪性腸閉塞を引き起こし、卵巣がん患者の25～50%が少なくとも1回の悪性腸閉塞を経験します。^{[ 15 ]} MBOで吐き気を引き起こす可能性のある作用機序には、腸の機械的圧迫、運動障害、胃腸分泌物の蓄積、胃腸吸収の低下、炎症などがあります。^{[ 16 ]腸閉塞とそれに伴う吐き気は、放射線などの抗がん療法[ 17 ]}や手術後の癒着の結果として発生することもあります。^{[ 18 ]}腸閉塞による胃排出障害は薬物療法だけでは改善しない場合があり、外科的介入が症状緩和の唯一の手段となる場合もある。^{[ 19 ]}オピオイドなどの癌治療で使用される便秘薬の中には、腸の蠕動運動を遅くし、機能性腸閉塞を引き起こす可能性があるものもある。 ^{[ 16 ]}

化学療法誘発性悪心嘔吐（CINV）は、化学療法の最も恐れられている副作用の1つであり^{[ 20 ]}、生活の質の著しい低下と関連している^{[ 21 ]}。CINVは3つのカテゴリーに分類される^{[ 20 ] 。}

• 早期発症（化学療法への初回曝露後24時間以内に発症）
• 遅発性（治療後24時間から数日後に発症）
• 予期的（味覚、嗅覚、視覚、思考、または不安によって引き起こされる）

CINVの発生と重症度を予測する危険因子には、性別と年齢があり、女性、若年者、治療前の吐き気に対する期待が高い人はリスクが高く、アルコール摂取量が多い人はリスクが低い。^{[ 10 ]}化学療法の投与量、投与速度と投与経路、水分補給状態、CINVの既往歴、妊娠中の嘔吐または乗り物酔い、腫瘍量、併用薬、病状などの個人関連変数も、人が経験するCINVの程度に影響を与える。^{[ 9 ] [ 22 ]} CINVの程度を決定する最も重要な因子は、使用される化学療法剤の催吐性である。化学療法剤は、催吐性の程度に応じて、高、中、低、最小の4つのグループに分類される。^{[ 9 ]}

2010年の欧州臨床腫瘍学会（ESMO）と多国籍がん支持療法協会（MASCC）[ 9 ] 、^{および2011年}の米国臨床腫瘍学会（ASCO）^{[ 23 ]}は、化学療法前に5-HT3受容体拮抗薬、デキサメタゾン、アプレピタント（ニューロキニン-1拮抗薬）を含む3剤併用療法を用いて、催吐リスクの高い薬剤による化学療法後の急性嘔吐および悪心を防ぐ予防法を推奨している。

がん治療の一般的な結果として、予期性悪心嘔吐（ANV）が発生する。^{[ 24 ]} この種の悪心は通常、治療を受けるために患者が通院する必要のある臨床環境に再びさらされることによって引き起こされる。^{[ 6 ]} 化学療法を受けている人の約20%が予期性悪心嘔吐を発症すると報告されている。一度発症すると、ANVは薬理学的手段で制御するのが難しい。ベンゾジアゼピンはANVの発生を減らすことがわかっている唯一の薬だが、その有効性は時間とともに低下する。^{[ 9 ]}最近の臨床試験では、カンナビジオール酸がトガリネズミの条件付け開口（ANV）を抑制することが示唆されている。^{[ 25 ]} ANVは学習反応であると広く考えられているため、最良のアプローチは、治療への最初の曝露から適切な予防と急性嘔吐および悪心の治療によってANVの発症を回避することである。^{[ 9 ] [ 24 ]}系統的脱感作法、漸進的筋弛緩法、催眠療法 などの行動療法は、ANVに対して効果的であることが示されている。^{[ 9 ] [ 24 ]}

放射線療法誘発性悪心嘔吐（RINV）の発生率と重症度は、照射部位、単回および総線量、分割照射、照射体積、放射線療法技術などの治療関連因子を含む多くの因子に依存します。また、性別、患者の一般的な健康状態、年齢、同時または最近の化学療法、アルコール摂取、過去の悪心、嘔吐、不安、および腫瘍の病期などの個人関連因子も関係します。放射線療法の催吐性は、照射部位に応じて、高、中、低、最小リスクに分類されます。^{[ 5 ]}

• 高リスク：全身放射線照射（TBI）は放射線誘発性悪心嘔吐（RINV）のリスクが高い。
• 中程度のリスク：上腹部への放射線照射、半身への放射線照射、上半身への放射線照射
• 低リスク：頭蓋、脊椎、頭頸部、下部胸部、骨盤への放射線照射
• リスクは最小限：四肢および乳房への放射線照射

がんにおける吐き気や嘔吐の予防および治療に用いられる薬剤には、以下のようなものがある。

• 5-HT3拮抗薬：5-HT3拮抗薬は、様々な迷走神経求心性神経終末および化学受容体トリガーゾーンに存在する末梢および中枢の5-HT3受容体に対するセロトニンの増幅作用を遮断することにより、制吐作用を発揮します。これらは、 CINVの治療および予防、ならびにセロトニン濃度の上昇を伴う悪性腸閉塞および腎不全に有効です。^{[ 15 ]}これらの物質には、ドラセトロン、グラニセトロン、オンダンセトロン、パロノセトロン、およびトロピセトロンが含まれます。これらは、嘔吐または悪心のリスクが高い人において他の制吐薬と併用されることが多く、急性CINVの予防において最も効果的な制吐薬として推奨されています。^{[ 20 ]}
• コルチコステロイド：デキサメタゾンなどは、化学療法、悪性腸閉塞、頭蓋内圧亢進、進行癌の慢性悪心による嘔吐の治療に用いられるが、その正確な作用機序は依然として不明である。^{[ 15 ]} デキサメタゾンは、高度、中等度、および低催吐性化学療法の急性予防、ならびに高度催吐性化学療法における遅発性嘔吐の予防のためのアプレピタントとの併用に推奨されている。^{[ 20 ]}
• NK1受容体拮抗薬：アプレピタントなどは、脳幹および消化管のNK1受容体を遮断します。^{[ 20 ]} 5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾンにこれらの薬剤を追加した場合の制吐作用は、いくつかの第II相二重盲検試験で示されています。^{[ 9 ]}
• カンナビノイド：選択された患者において、現代の制吐療法の有用な補助薬です。カンナビノイドは、弱い制吐効果と、鎮静や多幸感などの潜在的に有益な副作用の組み合わせを示します。しかし、その有用性は、めまい、不快感、幻覚などの毒性作用の発生率が高いことによって一般的に制限されます。いくつかの研究では、カンナビノイドは、吐き気や嘔吐の予防において、メトクロプラミド、フェノチアジン、ハロペリドールなどの従来の制吐剤よりもわずかに優れていることが示されています。 ^{[ 20 ]}カンナビノイドは、5-HT3拮抗薬またはステロイドおよびアプレピタントに不耐性または抵抗性を示す患者^{[ 20 ]}、および難治性の吐き気や嘔吐、救済制吐療法の患者にとって選択肢となります。^{[ 9 ]}
• メトクロプラミドなどの消化管運動促進薬^{[ 15 ]}
• フェノチアジン（プロクロルペラジンおよびクロルプロマジン）、ハロペリドール、オランザピン、レボメプロマジンなどのドーパミン受容体拮抗薬は、化学受容体トリガーゾーンに存在するD2受容体をブロックします^{[ 15 ]。}
• プロメタジンなどの抗ヒスタミン剤は延髄の嘔吐中枢、前庭核、化学受容体トリガーゾーンのH1受容体を遮断します^{[ 15 ]。}
• スコポラミン（ヒヨスチン）などの抗コリン薬は、ムスカリン受容体を遮断することで平滑筋を弛緩させ、胃腸分泌を減少させるため、制吐剤として使用されます。これらは、末期腸閉塞の管理に役立つ可能性があります^{[ 15 ]。}
• オクトレオチドなどのソマトスタチンアナログは、特に他の対策に反応しない大量嘔吐がある場合に、悪性腸閉塞の緩和に使用されます^{[ 15 ]。}
• カンナビジオールは緩和治療（非治癒的な対症療法）として使用され、吐き気、嘔吐、食欲不振、身体的な痛み、不眠症など、化学療法中に頻繁に現れる多くの症状を改善します。消化管全体に多数のカンナビノイド受容体（CB1およびCB2）が分布しているため、これらの物質は、嘔吐や吐き気が頻繁に起こる多くの消化器疾患のコントロールと治療に役立ちます。^{[ 31 ]}

制吐剤の副作用は比較的軽度です。処方される薬の種類と用量によっては、一般的な副作用として、頭痛、便秘、下痢、不眠症、興奮、ニキビ、体重減少/体重増加、めまい、眠気などが挙げられます。^{[ 20 ]}また、大麻は吐き気の緩和に非常に効果的であることが証明されていますが、医療用大麻の使用を選択した患者のごく一部は、治療終了後に大麻に依存するようになることが示されています。^{[ 32 ]}

その他の非薬物療法としては、以下のようなものがある。

• 食事：がんによる吐き気や嘔吐に悩まされている人は、少量でおいしい食事の方が、大量の食事よりも一般的に消化しやすい。炭水化物の食事は、辛いもの、脂っこいもの、甘いものよりも消化しやすい。冷たい炭酸飲料は、冷たい飲み物や温かい飲み物よりも飲みやすいことがわかっている。^{[ 33 ]}
• 吐き気を引き起こす可能性のある視覚、聴覚、嗅覚などの環境刺激を避けること。^{[ 15 ]}化学療法後の治療環境、化学療法に関連する視覚、聴覚、嗅覚によって吐き気を感じるように条件付けられた患者は、条件付けられた刺激を分離するために新しい味や匂いを導入することによって治療できます（ただし、効果のレベルは様々です）。^{[ 34 ]}
• 指導的プラセボ介入は様々な結果を示しているが、実験では吐き気のレベルに臨床的に有意な変化は見られなかった。^{[ 34 ]}
• 注意散漫、リラクゼーション訓練、認知行動療法、ヨガ、誘導イメージなどの行動療法も有効である可能性がある。^{[ 15 ] [ 35 ]}
• 代替医療：鍼治療とショウガは、化学療法誘発性嘔吐および予期性悪心に対して制吐効果があるとされていますが、進行した疾患の悪心については評価されていません。^{[ 15 ] [ 36 ]}さらに、ショウガは制吐作用が弱いと認識されているため、その有効性が損なわれる可能性があります。^{[ 34 ]}

緩和ケアとは、がんなどの進行性の病気を抱える人々に対する積極的なケアのことです。世界保健機関（WHO）は、緩和ケアを、生命を脅かす病気に関連する問題に直面している患者とその家族の生活の質を向上させるアプローチと定義しています。これは、痛みやその他の問題（吐き気や嘔吐など）、身体的、心理社会的、精神的な問題の早期発見と的確な評価と治療によって、苦痛を予防し、軽減することによって実現されます。^{[ 37 ]}

がんによる吐き気や嘔吐を緩和するために、緩和的外科的介入が可能な場合や必要な場合がある。しかし、腹腔内癌腫症、全身状態の不良、大量の腹水など、外科的介入の予後不良基準がある場合は、手術はルーチンで行われない。^{[ 8 ]} 手術可能な病変があり、余命が2か月以上で、全身状態が良好な患者には、外科的アプローチが有益であることが証明されている。^{[ 16 ]}多くの場合、悪性腸閉塞が症状の原因であり、その場合、緩和的手術の目的は、以下を含むいくつかの処置によって腸閉塞の症状を緩和することである。

• 気孔形成^{[ 38 ]}
• 閉塞のバイパス^{[ 38 ]}
• 腸管切除^{[ 38 ]}
• ステントの留置。^{[ 8 ] [ 38 ]}
• 経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）チューブ留置により胃内容物の排出を可能にする。^{[ 8 ]}
• 経鼻胃管による胃内容排出は、手術を拒否する、または手術が適応とならない腹部悪性腫瘍患者における消化管閉塞による悪心および嘔吐の緩和のための半侵襲的な方法である。しかし、経鼻胃管は、位置ずれのリスクが高く、耐容性が低く、日常​​活動に制限があり^{[ 15 ]}、咳、肺分泌物の除去、美容的に受け入れられず、拘束される可能性があるため、長期間の使用は推奨されない^{[ 8 ]} 。経鼻胃管の合併症には、誤嚥、出血、胃びらん、壊死、副鼻腔炎、中耳炎などがある^{[ 15 ]}。