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アジソン病（原発性副腎機能不全とも呼ばれる）[ 4 ]は、副腎皮質の2つの外層細胞によるステロイドホルモンであるコルチゾールとアルドステロンの産生が不十分なために副腎機能不全を引き起こすまれな長期内分泌疾患である。[ 5 ] [ 6 ]症状は一般的にゆっくりと徐々に進行し、腹痛や胃腸の異常、脱力感、体重減少などが含まれることがある。[ 1 ]特定の部位の皮膚が黒ずむこともある。 [ 1 ]特定の状況下では、低血圧、嘔吐、腰痛、意識喪失を伴う副腎クリーゼが発生することがある。[ 1 ]気分の変化も起こることがある。症状の急速な発症は急性副腎不全を示しており、臨床上の緊急事態である。[ 5 ]副腎クリーゼは、怪我、手術、感染症などのストレスによって引き起こされることがあります。[ 1 ]
アジソン病は、副腎がステロイドホルモンであるコルチゾールと（場合によっては）アルドステロンを十分に産生しない場合に発症します。[ 1 ]これは、遺伝的に素因のある一部の人に発症する自己免疫疾患であり、体の免疫系が副腎を攻撃し始めます。[ 7 ]成人の症例の多くは、この病気の発症の引き金となったものが何であるかは不明ですが、結核の後に発症することもあります。[ 7 ]原因としては、特定の薬剤、敗血症、および両方の副腎への出血などが考えられます。[ 1 ] [ 8 ]アジソン病は一般的に、血液検査、尿検査、および医用画像検査によって診断されます。[ 1 ]
治療には、欠乏または低レベルのホルモンの補充が含まれます。[ 1 ]これには、ヒドロコルチゾンやフルドロコルチゾンなどの合成コルチコステロイドの服用が含まれます。[ 1 ] [ 2 ]これらの薬剤は通常、経口で服用されます。[ 1 ]生涯にわたる継続的なステロイド補充療法が必要であり、定期的なフォローアップ治療と、発生する可能性のあるその他の健康問題のモニタリングが必要です。[ 9 ]高塩食も一部の人には有効な場合があります。[ 1 ]症状が悪化した場合は、コルチコステロイドの注射が推奨されます（常に投与量を携帯する必要があります）。[ 1 ]多くの場合、ブドウ糖を含む大量の静脈内輸液も必要になります。[ 1 ]適切な治療を行えば、全体的な結果は一般的に良好であり、[ 10 ]ほとんどの人は比較的正常な生活を送ることができます。[ 11 ]治療を受けないと、副腎クリーゼは死に至る可能性があります。[ 1 ]
アジソン病は、先進国では10万人あたり約9～14人の割合で発症します。[ 1 ] [ 3 ]中年女性に最も多く見られます。[ 1 ]この病気は、1855年にこの症状を初めて記述したエジンバラ大学医学部の卒業生であるトーマス・アジソンにちなんで名付けられました。 [ 12 ] [ 13 ]
アジソン病の症状は数ヶ月かけて現れ、他の病気と似ていることがあります。[ 14 ]最も一般的な症状は、副腎から通常分泌されるホルモンのレベルが低いことが原因で起こります。血中コルチゾール値が低いと、疲労感、倦怠感、筋肉痛や関節痛、食欲不振、体重減少、寒さへの過敏症など、さまざまな症状が現れます。[ 15 ] [ 14 ]吐き気、腹痛、嘔吐などの胃腸症状は特に一般的です。[ 16 ] [ 14 ]アルドステロン値が低いと、塩辛い食べ物を欲するようになり、また、立ち上がったときにめまいを起こす低血圧になることがあります。 [ 16 ]女性の場合、デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）値が低いと、皮膚の乾燥やかゆみ、脇毛や陰毛の脱毛、性欲の低下などが起こることがあります。[ 15 ]アジソン病の幼児は、体重増加が不十分であったり、感染症を繰り返したりすることがある。[ 15 ]コルチゾール値が低いと、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の調節にも影響を及ぼし、特に日光や摩擦にさらされる部位の皮膚や粘膜が黒ずむことがある。[ 14 ]
アジソン病患者の血液検査では、しばしば低ナトリウム血症が認められる。また、高カリウム血症や甲状腺刺激ホルモン（TSH）血症を呈する患者も多い。[ 14 ]
アジソン病患者のほとんどは、自己免疫疾患を発症するか、または既に自己免疫疾患を患っています。[ 15 ]特に一般的な併存疾患は、自己免疫性甲状腺疾患（アジソン病患者の40%）、早発卵巣不全（アジソン病患者の最大16%）、1型糖尿病（11%）、悪性貧血（10%）、白斑（6%）、セリアック病（2%）です。[ 15 ]アジソン病に加えて、粘膜皮膚カンジダ症、副甲状腺機能低下症、またはその両方が併発している場合は、自己免疫性多腺性症候群1型と呼ばれます。[ 17 ]アジソン病に加えて、自己免疫性甲状腺疾患、1型糖尿病、またはその両方が併発している場合は、自己免疫性多腺性症候群2型と呼ばれます。[ 18 ]
「副腎クリーゼ」または「アジソン病クリーゼ」とは、重度の副腎機能不全を示す一連の症状のことです。これは、これまで診断されていなかったアジソン病、副腎機能に突然影響を与える疾患（副腎出血など）、またはアジソン病であることがわかっている人の併発疾患（感染症、外傷など）のいずれかが原因である可能性があります。これは医学的な緊急事態であり、生命を脅かす可能性のある状況であるため、直ちに緊急治療が必要です。[ 19 ]
特徴的な症状は次のとおりです。[ 20 ]
副腎機能不全の原因は、副腎がコルチゾールを十分に産生できなくなるメカニズムによって分類できます。これは、副腎皮質の損傷または破壊によるものです。これらの欠乏症には、糖質コルチコイドホルモンと鉱質コルチコイドホルモンも含まれます。これらは、副腎形成不全（発生中に副腎が適切に形成されなかった）、ステロイド生成障害（副腎は存在するが、生化学的にコルチゾールを産生できない）、または副腎破壊（腺の損傷につながる疾患プロセス）です。[ 12 ]
日光に当たっていない部位も含め、皮膚が黒ずむ（色素沈着過剰）ことがあります。特徴的な黒ずみの部位は、皮膚のしわ（例：手のしわ）、乳首、頬の内側（頬粘膜）です。また、古い傷跡も黒ずむことがあります。これは、メラノサイト刺激ホルモン（MSH）とACTHが同じ前駆体分子であるプロオピオメラノコルチン（POMC）を共有しているためです。下垂体前葉で産生されたPOMCは、γ-MSH、ACTH、β-リポトロピンに切断されます。ACTHサブユニットはさらに切断され、皮膚の色素沈着に最も重要なMSHであるα-MSHが生成されます。二次性および三次性の副腎機能不全では、ACTHが過剰産生されないため、皮膚の黒ずみは起こりません。
自己免疫性副腎炎は、先進国におけるアジソン病の最も一般的な原因であり、症例の68%から94%を占めています。[ 6 ] [ 21 ] [ 22 ]副腎皮質の自己免疫破壊は、酵素21-ヒドロキシラーゼに対する免疫反応によって引き起こされます（この現象は1992年に初めて報告されました）。[ 23 ]これは単独で発生する場合もあれば、甲状腺や膵臓などの他のホルモン産生器官も影響を受ける可能性のある自己免疫性多腺性症候群（APSタイプ1または2）の文脈で発生する場合もあります。[ 24 ]
副腎破壊は副腎白質ジストロフィーの特徴でもあり、副腎が転移（特に肺など体の他の部位からの癌細胞の播種）、出血（例えば、ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群や抗リン脂質症候群）、特定の感染症（結核、ヒストプラズマ症、コクシジオイデス症）、またはアミロイドーシスにおける異常タンパク質の沈着に関与する場合にも見られる。[ 25 ]
このカテゴリーの原因はすべて遺伝性であり、一般的に非常にまれです。これらには、SF1転写因子の変異、DAX-1遺伝子変異による先天性副腎低形成、 ACTH受容体遺伝子（またはトリプルA症候群やオールグローブ症候群などの関連遺伝子）の変異が含まれます。DAX -1変異は、DAX-1が他の多くの遺伝子とともに欠失した場合、グリセロールキナーゼ欠損症と他の多くの症状を伴う症候群に集積する可能性があります。[ 12 ]
副腎はコルチゾールを生成するためにコレステロールを必要とし、コレステロールは生化学的にステロイドホルモンに変換される。コレステロールの供給の障害には、スミス・レムリ・オピッツ症候群や無βリポタンパク血症などがある。合成障害の中では、先天性副腎過形成が最も一般的である（21-ヒドロキシラーゼ、17α-ヒドロキシラーゼ、11β-ヒドロキシラーゼ、3β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素など様々な形態がある）、StAR欠損による脂質性CAH、ミトコンドリアDNA変異などがある。[ 12 ]一部の薬剤はステロイド合成酵素に干渉する（例：ケトコナゾール）一方、他の薬剤は肝臓によるホルモンの正常な分解を促進する（例：リファンピシン、フェニトイン）。[ 12 ]
通常の臨床検査では、次のことが示される可能性があります。[ 12 ]
アジソン病が疑われる症例では、合成下垂体ACTHホルモンであるテトラコサクチドによる適切な刺激（ ACTH刺激試験またはシナクテン試験と呼ばれる）後でも副腎ホルモン値が低いことを証明することが診断に必要である。短時間試験と長時間試験の2つの試験が行われる。デキサメタゾンはアッセイと交差反応しないため、検査中に同時に投与することができる。[ 26 ] [ 27 ]
短時間テストでは、テトラコサクチド250マイクログラム（筋肉内または静脈内）投与前後の血中コルチゾール値を比較します。1時間後に血漿コルチゾールが170 nmol/Lを超え、少なくとも330 nmol/L上昇して少なくとも690 nmol/Lになった場合、副腎機能不全は除外されます。短時間テストが異常な場合は、長時間テストを使用して、原発性副腎機能不全と二次性副腎皮質機能不全を鑑別します。[ 28 ]
長時間の検査では、1 mgのテトラコサクチド（筋肉内注射）を使用します。1、4、8、24時間後に採血します。正常な血漿コルチゾール値は4時間までに1,000 nmol/Lに達するはずです。原発性アジソン病では、すべての段階でコルチゾール値が低下しますが、二次性副腎皮質機能不全では、遅延はあるものの正常な反応が見られます。副腎機能低下のさまざまな原因を区別するために、レニンや副腎皮質刺激ホルモン値、および超音波、コンピュータ断層撮影、または磁気共鳴画像法などの医用画像検査を含む他の検査が行われる場合があります。[ 28 ]
副腎白質ジストロフィー、およびより軽症の副腎脊髄神経障害は、神経症状を伴う副腎機能不全を引き起こします。これらの疾患は、特発性アジソン病と診断された男性の約35%で副腎機能不全の原因となっていると推定されており、副腎機能不全の男性の鑑別診断で考慮されるべきです。診断は、超長鎖脂肪酸を検出する血液検査によって行われます。[ 29 ]
アジソン病の治療では、不足しているコルチゾールを補充します。補充には、ヒドロコルチゾン錠やプレドニゾン錠を、コルチゾールの生理的濃度を模倣した投与量で投与することもあります。あるいは、ヒドロコルチゾンと同等の糖質コルチコイド効果を得るために、プレドニゾロンを4分の1の量で使用することも可能です。治療は通常、生涯にわたって行われます。さらに、多くの人は不足しているアルドステロンの補充としてフルドロコルチゾンを必要とします。 [ 19 ]
アジソン病の患者は、緊急医療サービス担当者が対応する必要がある場合に備えて、情報（例えば、メディックアラートブレスレットや情報カードなど）を携帯するように勧められることが多い。 [ 30 ] [ 31 ]緊急時に備えて、針、注射器、コルチゾールの注射剤も携帯することが推奨されている。[ 31 ]アジソン病の患者は、病気の期間中、または手術や歯科治療を受けている間は、薬の量を増やすように勧められる。[ 31 ]重度の感染症、嘔吐、下痢が発生した場合は、これらの症状がアジソン病クリーゼを引き起こす可能性があるため、直ちに医療処置を受ける必要がある。嘔吐している場合は、代わりにヒドロコルチゾンの注射が必要になる場合がある。[ 32 ]
アルドステロン値が低い人は、高ナトリウム食からも恩恵を受ける可能性があります。アジソン病の人は、カルシウムとビタミンDの食事摂取量を増やすことも有益かもしれません。高用量のコルチコステロイドは骨粗鬆症と関連しているため、骨の健康のために必要となる場合があります。[ 33 ]カルシウムの供給源には、乳製品、葉物野菜、強化小麦粉などがあります。[ 34 ]ビタミンDは、日光、脂の多い魚、赤身肉、卵黄などから得ることができます。食事からビタミンDを得る方法はたくさんありますが、サプリメントも選択肢の一つです。[ 35 ]
標準治療は、グルココルチコイドの静脈内注射と、ブドウ糖（グルコース）を含む大量の生理食塩水の静脈内投与です。この治療により、通常は急速に改善します。すぐに静脈路を確保できない場合は、グルココルチコイドの筋肉内注射を使用できます。患者が経口で液体や薬剤を飲み込むことができるようになったら、維持量に達するまでグルココルチコイドの量を減らします。アルドステロンが欠乏している場合は、維持療法にはフルドロコルチゾン酢酸エステルの経口投与も含まれます。[ 36 ]
治療を受ければ、通常は良好な結果が得られます。ほとんどの人は比較的普通の生活を送ることができます。この病気の人は、激しい運動や病気など、体に負担がかかったときに「アジソン病クリーゼ」の症状に注意する必要があります。後者の場合、クリーゼを治療するために静脈注射による緊急治療が必要になることがよくあります。[ 11 ]
アジソン病患者の死亡率は2倍以上である。[ 37 ]さらに、アジソン病と糖尿病を併発している人の死亡率は、糖尿病のみの人に比べてほぼ4倍に増加する。[ 38 ]男性と女性の死因リスク比はそれぞれ2.19と2.86である。[ 37 ]
アジソン病患者の死因は、心血管疾患、感染症、悪性腫瘍など多岐にわたる。[ 37 ]
最近の研究によると、アジソン病患者は骨粗鬆症性骨折のリスクが高く、病気休暇や障害年金を含む労働損失率も高い可能性があることが示されています。[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]
ヒト集団におけるアジソン病の頻度は、10万人に1人と推定されることがある。[ 42 ] 100万人あたり40～144例（1/25,000～1/7,000）に近いとする説もある。[ 1 ] [ 43 ] [ 44 ]アジソン病は、年齢、性別、民族に関係なく発症する可能性があるが、典型的には30～50歳の成人に発症する。[ 44 ] [ 45 ]民族に基づく有意な素因は研究で示されていない。[ 43 ]アジソン病の診断の約70%は、副腎皮質に損傷を与える自己免疫反応によるものである。[ 5 ]
アジソン病は、1855年に『副腎皮質疾患の体質的および局所的影響について』でこの病態を初めて記述したイギリスの医師トーマス・アジソンにちなんで名付けられました。 [ 46 ] [ 47 ]彼は当初これを「副腎皮質肝斑」と記述しましたが、後に医師たちはアジソンの発見を称えて医学名「アジソン病」を与えました。[ 48 ]
1855年にアディソンが診察した6人の患者は全員副腎結核を患っていたが、[ 49 ]「アディソン病」という用語は基礎疾患を意味するものではない。
この病態は当初、副腎に関連する貧血の一種と考えられていました。当時、副腎（当時は「副腎被膜」と呼ばれていました）についてはほとんど知られていなかったため、この病態を記述したアジソンのモノグラフは孤立した洞察でした。副腎の機能がよりよく知られるようになると、アジソンのモノグラフは重要な医学的貢献であり、綿密な医学的観察の古典的な例として知られるようになりました。[ 50 ]結核はかつて世界中でアジソン病と急性副腎不全の主な原因でした。今日でも発展途上国では主要な原因となっています。[ 5 ]
アメリカ合衆国大統領ジョン・F・ケネディ（1917年～1963年）は、大統領在任中も含め生涯を通じてアジソン病の合併症に苦しみ、疲労感や顔の色素沈着過剰を引き起こした[ 51 ]。彼は恐らく最も有名な症例である。ヘレン・レディもアジソン病を患っていた。小説家のジェーン・オースティンは、自身の病状について「あらゆる間違った色に変わる」と描写しており、医学史家のザカリー・コープは彼女がアジソン病を患っていた可能性を示唆している。
副腎皮質機能低下症は犬ではまれであり[ 52 ]、猫ではさらにまれで、1983年に初めて記録されて以来、世界中で40例未満しか知られていない[ 53 ] [ 54 ]。個々の症例は、ハイイロアザラシ[ 55 ]、レッサーパンダ[ 56 ]、オオコウモリ[ 57 ]、ナマケモノ[ 58 ]で報告されている。
犬では、副腎皮質機能低下症は多くの犬種で診断されています。[ 52 ]症状は漠然としており、増減するため、病気の存在を認識するのが遅れることがあります。[ 59 ]雌犬は雄犬よりも影響を受けやすいようですが、これはすべての犬種に当てはまるわけではありません。[ 59 ] [ 60 ]この病気は、若齢から中齢の犬で最もよく診断されますが、4か月から14歳までのどの年齢でも発生する可能性があります。[ 59 ]副腎皮質機能低下症の治療では、犬が自分で生成できないホルモン（コルチゾールとアルドステロン）を補充する必要があります。[ 61 ]これは、フルドロコルチゾンを毎日投与するか、デソキシコルチコステロンピバレート（DOCP）を毎月注射し、プレドニゾンなどの糖質コルチコイドを毎日投与することによって達成されます。[ 61 ]副腎皮質機能低下症の治療に使用される薬剤は、最低有効量で処方されないと過度の喉の渇きや排尿を引き起こす可能性があるため、犬が適切な量の治療を受けるまで投与量を調整できるように、数回のフォローアップ血液検査が必要です。[ 61 ]ペットホテルに滞在するなどのストレスの多い状況を想定して、犬にはプレドニゾンの投与量を増やす必要があります。[ 61 ]生涯にわたる治療が必要ですが、副腎皮質機能低下症の犬の予後は非常に良好です。[ 59 ]ミシガン州立大学は、安全に最低有効量に到達するプロセスを探る研究を実施しました。危機が発生しないように、これは時間をかけてゆっくりと行う必要があります。薬を突然中止すると、すぐに深刻な医学的問題が発生するため、絶対に中止してはいけません。
副腎皮質機能低下症は猫にも起こりうるが、極めてまれである。通常は免疫反応によって引き起こされ、副腎機能不全につながる。この疾患の診断にはACTH刺激試験が用いられる。[ 62 ]