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多発性硬化症（MS）の兆候と症状には、視力障害、筋力低下、協調運動障害、認知障害など、多岐にわたる神経学的および身体的症状が含まれ、その重症度と進行度は個人によって大きく異なります。
多発性硬化症は、感覚の変化（知覚低下）、筋力低下、異常な筋けいれん、運動障害、協調運動やバランスの障害、発話障害（構音障害）や嚥下障害（嚥下障害）、視覚障害（眼振、視神経炎、眼閃光または複視）、疲労、急性または慢性疼痛症候群、排尿障害や排便障害、認知障害、感情症状（主にうつ病）など、さまざまな症状を引き起こします。障害の進行や症状の重症度を測る主な臨床的尺度は、総合障害度尺度（EDSS）です。[1]
初期の発作は、多くの場合、一過性で、軽度（または無症状）、自然に治まります。医療機関を受診するきっかけにはならないことが多く、発作が再発した後に診断されて初めて判明することもあります。報告されている最も一般的な初期症状は、腕、脚、顔の感覚の変化（33％）、完全または部分的な視力喪失（視神経炎）（20％）、脱力（13％）、複視（7％）、歩行時のふらつき（5％）、バランス障害（3％）ですが、失語症や精神病などのまれな初期症状も多数報告されています。[2] [3]初めて医療機関を受診した人の15％は、複数の症状を呈しています。[4]
倦怠感
疲労はMSにおいて非常に一般的であり[5]、障害となる。[6] [7] [8] MS患者の約65％が疲労症状を経験し、そのうち約15〜40％が疲労を最も障害となるMS症状として報告している。[9] 2023年の研究では、疲労に対する効果がMS治療の最も評価の高い特性であり、参加者は認知的または身体的疲労を「かなり困難」から「困難なし」に改善するために、2年間で6回の再発と病気の進行までの期間の7年の短縮を受け入れることがわかった。[10]
MS疲労を引き起こす病態生理学とメカニズムは十分に解明されていない。[11] [12] [13] [14] [引用過剰]
MS疲労は体温の影響を受ける可能性があり[15] [16]、これによってMS疲労が他の一次性疲労と区別される可能性がある。[5] [17] [18] [19] [20] [21] [15] [過剰な引用]
自覚的疲労と疲労感（体力の低下）は独立して考えられています。[22] [23]一次性MS疲労は「倦怠感」と呼ばれることもあります。 [24] MS疲労は、他のMS症状の寛解期間中に軽減することがあります。[25] [26]
プライマリ vs. セカンダリ
いくつかの分野では、疲労を、病気の過程によって直接引き起こされる一次疲労と、病気にかかっていることが人に及ぼすより一般的な影響（睡眠障害など）によって引き起こされる二次疲労に分けることが提案されている。[27] [28] [29] [30] [引用過剰]
二次疲労の要因
睡眠障害、慢性的な痛み、栄養不足、さらには一部の薬剤などの要因はすべて二次的疲労の一因となる可能性があり、医療専門家はそれらを特定し、修正することが推奨されています。[31]
うつ病との関連
2000年代初頭の論評では、二次的疲労とうつ病の症状との密接な関係が指摘されています。[32]うつ病が軽減されると疲労も軽減する傾向があり、他の治療法を使用する前に患者にうつ病の診断を下すことが推奨されています。[33]
脳の変化との相関関係
研究により、MS疲労は病変の体積や脳萎縮とは相関関係にあるのではなく、NAWM（正常に見える白質）への損傷（通常のMRIでは表示されないが、DTI（拡散テンソル画像）では表示される）と相関関係にあることが分かっています。[34] [35] [36] [37] [38] [39]この相関関係は、65歳以上の患者では加齢により信頼できないものになります。[40]
2008年の研究では、MSの疲労は病変負荷と脳萎縮と相関していることが判明した。[41]
2024年の研究では、初期のRRMSにおける疲労は、現在の構造MRIで測定可能な神経炎症や神経変性によって引き起こされるものではないことを示唆する結果が見つかりました。[42]
医薬品
MS疲労の治療に使用される薬剤には、アマンタジン[43] [44] ペモリン[45] [46] メチルフェニデート、モダフィニル[47]のほか、認知行動療法（CBT）やエネルギー節約の心理的介入[48] [49]などがありますが、その効果は限られています。[47]これらの理由から、疲労は管理が難しい症状です。
テクノロジー
MS疲労の分野ではアプリの実験が行われている。[50]
膀胱と腸
膀胱障害（尿器系と排尿も参照）は多発性硬化症（MS）患者の70～80％に見られ、衛生習慣と社会活動の両方に重大な影響を及ぼします。[51] [52] 膀胱障害は通常、重度の障害と下肢の錐体路徴候に関連しています。 [53]
最も一般的な問題は、排尿頻度の増加と尿意切迫感（失禁）ですが、排尿開始困難、排尿困難、尿漏れ、残尿感、尿閉も現れます。尿閉が起こると、二次的な尿路感染症がよく起こります。
排尿に関与する皮質および皮質下構造は数多くあり[54] 、様々な中枢神経系構造におけるMS病変がこのような症状を引き起こす可能性がある。
治療の目的は、排尿障害の症状の緩和、尿路感染症の治療、合併症因子の軽減、腎機能の維持である。治療は、薬物療法と非薬物療法の2つの主なサブタイプに分類できる。薬物療法は、排尿障害の原因や種類によって大きく異なり、使用される薬剤の例としては、[55]尿閉には アルフゾシン、[56] 尿意切迫感および失禁にはトロスピウムとフラボキサート、 [57] [58]夜間頻尿にはデスモプレシン などがある。[59] [60]非薬物療法には、骨盤底筋訓練、刺激、バイオフィードバック、ペッサリー、膀胱再訓練、および時には間欠的カテーテル 挿入が含まれる。[61] [62]
腸の問題は患者の約 70% に影響を及ぼします。患者の約 50% は便秘を経験し、最大 30% は便失禁を経験します。[62] MS 患者の腸障害の原因は通常、腸の運動性の低下または排便の神経学的制御の障害のいずれかです。前者は、通常、不動または病気の治療に使用される薬物の二次的影響に関連しています。[62]排便時の痛みや問題は、習慣の変更や経口対策では問題を制御できない場合は、水分摂取量の増加、経口下剤または坐薬、浣腸などの変更を含む食生活の変更で改善できます。[62] [63]
認知障害（コグ・フォグ）
赤字
最も一般的な障害のいくつかは、最近の記憶、注意、処理速度、視覚空間能力、実行機能に影響を及ぼします。[64] [14]認知に関連する症状には、情緒不安定や神経疲労を含む疲労などがあります。認知障害は身体障害とは無関係であり、神経機能障害がなくても発生する可能性があります。[65]
評価
レビューでは、シンボル・ディジット・モダリティ・テスト（SDMT）または同様の検証済みテストを使用した年次評価が推奨されている。[66] [67] [68]
効果
重度の認知障害は、生活の質の低下、失業、介護者の苦痛、[69]および運転の困難の主な予測因子である。 [70]患者の社会的活動や仕事の活動の制限も、障害の程度と相関している。[65]
有病率
多発性硬化症患者の約40～60％に認知障害が見られ、[71] [72] [67]その割合は地域ベースの研究で最も低く、病院ベースの研究で最も高くなります。
障害は病気の初期段階から現れることがある。[73]多発性硬化症の疑いのある患者、つまり最初の発作後だが二次的な確定発作が起こる前の患者では、発症時に障害が見られる患者は最大50％に上る。[74] 認知症はまれで、患者のわずか5％にしか見られない。[65]
因果関係
認知障害は、病変負荷の増加、白質病変の位置、微細構造損傷、灰白質病変、皮質および皮質下灰白質の脳萎縮、および脳活性化の矛盾したパターンに関連している。[68]組織萎縮の指標は認知機能障害とよく相関しており、認知機能障害を予測する。神経心理学的結果は、皮質下萎縮の線形指標と高い相関関係にある。認知障害は、組織損傷だけでなく、 [75]組織修復および適応的な機能再編成 の結果でもある。 [69]
想定される治療法
2018年現在、可能性のある介入の有効性は低い、決定的ではない、または予備的である。[68] 神経心理学的リハビリテーションは認知障害を回復または軽減するのに役立つ可能性があるが、この問題に関する研究の質は低い。[76] アセチルコリンエステラーゼ阻害剤はアルツハイマー病関連認知症の治療に一般的に使用されているため、多発性硬化症の認知障害の治療にも効果があると考えられている。予備的な臨床試験では有効であることがわかっている。[76]
防止
脳の維持を促進する介入と健康的なライフスタイルによる一次予防が提案されている。[68]
感情的
感情的な症状もよく見られ、これは衰弱性疾患に対する正常な反応であると同時に、感情を生成し制御する中枢神経系の特定の領域が損傷を受けた結果であると考えられています。[引用が必要]
臨床的うつ病は最も一般的な神経精神疾患である。MS患者の生涯うつ病有病率は40～50%、12か月間の有病率は約20%と報告されている。これらの数字は一般人口や他の慢性疾患を持つ人々の数値よりもかなり高い。[77] [78]うつ病と脳の特定領域の病変との関連を検証する脳画像研究は、さまざまな成功を収めている。総合的に判断すると、左前側頭葉/頭頂葉領域の神経病理との関連を支持する証拠があるようだ。[79]
怒り、不安、欲求不満、絶望感などの感情も頻繁に現れます。MSによる死亡原因の15％は自殺であるため、自殺の可能性もあります。 [80]
稀に精神病を呈することもある。[81]
核間性眼筋麻痺
核間性眼筋麻痺は、共同側方注視障害である。患眼は内転障害を示す。外転中に相手眼は患眼から逸れ、複視が生じる。外転が極度に強い場合、相手眼に代償性眼振が見られる。複視は物が二重に見えることを意味し、眼振は一方向への滑らかな視線移動と他方向への衝動性眼振が交互に現れる不随意眼球運動である。 [要出典]
核間性眼筋麻痺は、MS が内側縦束と呼ばれる脳幹の一部に影響を及ぼすことで発生します。内側縦束は、片側の外転神経核を反対側の動眼神経核に接続して両眼のコミュニケーションを担っています。その結果、内側直筋が適切に収縮できなくなり、両眼が均等に動かなくなります (非共同性眼球運動と呼ばれます)。[要出典]
これらの症状を改善するために、様々な薬剤や光学補償システム、プリズムを使用することができます。[82] [83] [84] [85] 場合によっては、この問題に対して手術を行うこともできます。[86]
移動制限
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多発性硬化症患者では、移動（歩行、移動、ベッドでの移動など）が制限されるのが一般的です。これは常に起こるわけではありませんが、症状が悪化したときに起こることがあります。MS発症後10年以内に、患者の3分の1が拡張障害度スケール（EDSS）で6点に達し、片側歩行補助具の使用が必要になります。30年経つと、その割合は83％に増加します。発症後5年以内に、進行性MS患者の50％でEDSSが6になります。[87]
MS患者にはさまざまな障害が存在する可能性があり、それらは単独または複合的に作用して、人のバランス、機能、運動能力に直接影響を及ぼす可能性があります。このような障害には、疲労、脱力、筋緊張亢進、運動耐容能の低下、バランス障害、運動失調、振戦などがあります。[88]
介入は、移動能力を低下させる個々の障害、または障害のレベルを対象にすることができます。この第 2 レベルの介入には、歩行補助具、車椅子、電動スクーター、自動車の改造などの機器の提供、教育、使用方法の指導、および活動を達成するための代償戦略の指導 (たとえば、立ち上がって歩き回るのではなく、屈曲した姿勢で回転して安全に移乗するなど) が含まれます。
視神経炎
MS 患者の最大 50% が視神経炎を発症し、20% の患者では視神経炎が MS の主症状となります。視神経炎の発症時に脳MRIで脱髄性白質病変が認められることは、MS の臨床診断を下す上で最も強力な予測因子です。視神経炎患者のほぼ半数に、多発性硬化症に一致する白質病変が認められます。
5年間の追跡調査では、MRI病変の有無にかかわらず、MSを発症する全体的なリスクは30％です。MRIが正常な患者でもMSを発症しますが（16％）、MRI病変が3つ以上ある患者（51％）と比較すると発症率は低くなります。しかし、別の観点から見ると、診察時にMRIで何らかの脱髄病変が見られた患者の44％は、10年後にMSを発症しません。[89] [90]
患者は片方の目に急激な痛みを感じ、その後視野の一部または全部がぼやけます。閃光（眼光現象）が現れることもあります。[91] 視神経の炎症は、視神経を覆う ミエリン鞘の腫れや破壊によって視力喪失を引き起こすことが最も一般的です。
視力のぼやけは通常 10 週間以内に治まりますが、影響を受けた目の色覚、特に赤色の鮮明さが低下することがよくあります。 [引用が必要]
コルチコステロイドの全身静脈内投与は、視神経の治癒を早め、視力の完全な喪失を防ぎ、他の症状の発現を遅らせる可能性があります。[引用が必要]
MSにおける視神経炎の指標としてのRNFLの厚さの非対称性
両眼のRNFLの厚さの非対称性は、MSにおける視神経炎の強力な指標として提案されている。[92] [93] [94] RNFLデータは、MSの将来の進行速度を示す可能性がある。[95] [96]
痛み
痛みはMSによく見られる症状です。28の研究（7101人の患者）の結果を体系的に統合した最近の研究では、痛みはMS患者の63％に影響を与えると推定されています。[97]これら28の研究は、さまざまなMS患者の痛みについて説明しています。著者らは、進行性MSの患者、男性と比較した女性、さまざまなレベルの障害を持つ人々、またはさまざまな期間のMS患者で痛みがより一般的であるという証拠は見つかりませんでした。
痛みは重度で衰弱させる可能性があり、影響を受ける人の生活の質と精神的健康に重大な影響を及ぼす可能性があります。 [98]特定の種類の痛みは、前外側系 などの痛み刺激の伝達を制御する上行性または下行性の神経路の損傷後に時々現れると考えられていますが、他の多くの原因も考えられます。[84] 最も一般的な痛みの種類は、頭痛（43％）、四肢の異常感覚（26％）、背部痛（20％）、MSハグなどの痛みを伴うけいれん（15％）、 [99]痛みを伴うレルミット現象（16％）、三叉神経痛（3％）であると考えられています。[97]ただし、これらの著者は、痛みを伴う視神経炎の有病率を定量化するのに十分なデータを見つけられませんでした。
急性疼痛は主に視神経炎、三叉神経痛、レルミット徴候、または感覚異常が原因です。[100] 亜急性疼痛は通常、病気の二次的なものであり、同じ姿勢で長時間過ごすこと、尿閉、または感染した皮膚潰瘍の結果である可能性があります。慢性疼痛は一般的であり、治療がより困難です。[要出典]
三叉神経痛
三叉神経痛（または「痛風チック」）は三叉神経の障害で、目、唇、鼻、頭皮、額、顎に激しい痛みを引き起こし、MS患者の2～4％に影響を及ぼします。[97]痛みのエピソードは発作的に（突然）起こり、患者は顔のトリガー領域として表現し、非常に敏感であるため、触れたり、空気の流れでさえ痛みのエピソードを引き起こすことがあります。通常、 カルバマゼピン[101]やフェニトイン[102] などの抗けいれん薬でうまく治療できますが、ガバペンチン[103] などの他の薬も使用できます。[104] 薬物が効果的でない場合は、手術が推奨される場合があります。グリセロール神経根切断術（神経へのグリセロールの外科的注入）が研究されていますが[105] 、神経への圧力を軽減する手順のMS患者への有益な効果とリスクはまだ議論されています。[106] [107]
レルミット徴候
レルミット徴候は、首を前に曲げると背中から手足に伝わる電気的な感覚である。この徴候は、頸髄後柱または尾側延髄の病変を示唆し、頸部MRI異常と有意に相関している。[108] MS患者の25〜40％が、病気の経過中にレルミット徴候を経験したと報告している。[109] [110] [111]必ずしも痛みを伴うわけではないが、MS患者の約16％が痛みを伴うレルミット徴候を経験する。[97]
感覚異常
感覚異常は、通常の刺激によって生じる不快な感覚である。異常感覚は末梢または中枢感覚経路の病変によって引き起こされ、灼熱感、湿り気、痒み、電気ショック、または針で刺されたような痛みとして表現される。レルミット徴候と痛みを伴う感覚異常はどちらも、カルバマゼピン、クロナゼパム、またはアミトリプチリンによる治療によく反応する。[112] [113] [114]関連する症状として、通常では説明のつかない、心地よいが落ち着かない感覚（衣服の接触から生じる穏やかな温かさの感覚など）がある[要出典]
嗅覚の低下
多発性硬化症の患者は嗅覚が低下しており、嗅覚閾値も低下していることが分かっています。[115] [116] [117]
性的
性機能障害（SD）は、MSと診断された人が経験する多くの症状の1つです。男性のSDには、勃起障害と射精障害の両方が含まれます。MSの男性におけるSDの有病率は75～91%です。[118]勃起障害は、MSで記録されているSDの中で最も一般的な形態のようです。SDは、MSなどの神経疾患の影響を受ける射精反射の変化が原因である可能性があります。[118]性機能障害は女性のMS患者にも多く見られ、通常はオーガズムの欠如で、おそらく性器感覚障害に関連しています。
痙縮
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痙縮は、四肢の動きが硬直して遅くなること、特定の姿勢をとること、随意筋の筋力低下との関連、および四肢の不随意で時には痛みを伴う痙縮を特徴とする。 [31]痛みを伴う痙縮は、MS患者全体の約15％に影響を及ぼしている。[97]理学療法士は、受動的ストレッチなどの技術を用いて、痙縮を軽減し、拘縮の発症を防ぐことができる。[119] THCおよびCBD抽出物、[120]バクロフェン、[121]ダントロレン、[122]ジアゼパム、[123 ]チザニジンの臨床的有効性を示す証拠は限られているが、ある。[124] [125] [126]最も複雑な症例では、バクロフェンの脊髄内注射を使用することができる。[127]ギプス、副木、またはカスタマイズされた座席などの緩和措置もある。[31]
発話と嚥下
発話障害には、不明瞭な発話、低い声のトーン（発声障害）、話す速度の低下、音の明瞭度の問題（構音障害）などがあります。
同様の解剖学的構造を伴うため、関連する問題として嚥下障害（嚥下障害）がある。[128]
横断性脊髄炎
MS 患者の中には、下半身に突然、しびれ、脱力、排便または排尿障害、および/または筋肉機能の喪失などの症状が現れる人もいます。 [要出典]これは、MS が脊髄を侵した結果です。症状と徴候は、侵される神経索と侵される範囲によって異なります。
完全に回復する見込みは一般的に低い。横断性脊髄炎からの回復は通常、発症後 2 週から 12 週の間に始まり、患者によっては最長 2 年間続くこともあり、横断性脊髄炎患者の 80% は永続的な障害が残る。[要出典]
横断性脊髄炎は長年MSの正常な結果であると考えられてきましたが、抗AQP4および抗MOGバイオマーカーの発見以来、そうではありません。現在、横断性脊髄炎は視神経脊髄炎の指標であり、MSの診断に対する危険信号であると考えられています。[129]
振戦および運動失調
振戦は、身体の一部または複数の部位が前後に動く（振動する）無意識の、ややリズミカルな筋肉の動きです。振戦は不随意運動の中で最も一般的で、手、腕、頭、顔、声帯、体幹、脚に影響を及ぼす可能性があります。 運動失調は、筋肉の動きの全体的な調整がうまくいかないために、手足や胴体が不安定でぎこちない動きをする状態です。運動失調の人は、腕や脚の筋肉を制御できず、バランスや調整がうまくいかなかったり、歩行障害を起こしたりします。
振戦と運動失調はMSでよく見られ、患者の25～60%にみられます。これらは非常に障害を負い、恥ずかしい症状であり、対処が困難です。[130] MSにおける振戦の原因を特定することは困難ですが、小脳の接続の損傷、筋力低下、痙縮など、さまざまな要因が混在している可能性があります。
振戦の治療には多くの薬剤が提案されているが、その有効性は非常に限られており、ある程度の緩和効果があると報告されている薬剤はイソニアジド[131]、 [ 132]、[133] [134] 、 カルバマゼピン[101] 、プロプラノロール[135]、[136] [137] 、グルテチミド[138]であるが、有効性に関する公表された証拠は限られている。[139] 理学療法は振戦や運動失調の治療には適応とされていないが、装具の使用は役立つ可能性がある。一例として、重りの付いた手首包帯の使用が挙げられ、これは動作の慣性を高め、振戦を軽減するのに役立ちます。 [140]日常的に使用する物も、つかみやすく使いやすいように改造されています。
これらすべての対策が失敗した場合、患者は視床 手術の候補となる。この種の手術は、視床切除術または視床刺激装置の埋め込みのいずれでもよい。合併症は頻繁に発生し（視床切除術では30％、深部脳刺激術では10％）、運動失調、構音障害、片麻痺の悪化が含まれる。視床切除術は、難治性MS振戦に対するより効果的な外科的治療であるが、病変手術を受けた患者では持続的な神経学的欠損の発生率が高いことから、深部脳刺激法が好ましい外科的戦略として使用されている。[141]
睡眠障害
MS患者の約半数が睡眠障害を経験していると述べています。睡眠障害はMS疾患自体の主な影響とはみなされていません。むしろ、けいれん、痛み、不安、うつ病、カフェインの過剰摂取など、MSによって引き起こされる、または悪化する他の要因から生じる二次的な影響であると考えられています。[142] [143] [144] [145] [146] [147]
MS疲労は睡眠時間とは相関関係がないことがわかっていますが、不眠症や睡眠の質とはある程度相関関係があります。[148] MSの一次性疲労は睡眠特性の影響を受けないかもしれませんが、睡眠不足は二次性MS疲労と相関している可能性があります。[149]
MSおよび睡眠時無呼吸症候群の患者に対するCPAP治療は、疲労を軽減し、身体的な生活の質を改善する可能性がある。[150]
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