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| 代理店概要 | |
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| 形成された | 1965年7月30日 |
| 代理店幹部 |
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| 親部門 | メディケア・メディケイドサービスセンター |
| Webサイト | メディケイド |
アメリカ合衆国では、メディケイドは収入や資産が限られている成人および子供に健康保険を提供する政府プログラムです。このプログラムは部分的に資金提供され、主に州政府によって管理されています。州政府は資格や給付金の決定に関しても幅広い裁量権を持っていますが、連邦政府は州のメディケイド プログラムの基本基準を設定し、資金の大部分を提供しています。州はプログラムへの参加を義務付けられていませんが、1982 年以降、すべての州が参加しています。
メディケイドは1965年にリンドン・B・ジョンソン大統領政権下の偉大なる社会政策の一環として設立され、 2010年に可決された医療費負担適正化法（ACA）によって大幅に拡大された。ほとんどの州では、ACAの規定により、連邦貧困ラインの138%までの所得がある世帯員はメディケイドの対象になる。 [1] 2012年の最高裁判所の判決では、州はACA以前のメディケイド資格基準を引き続き使用し、以前に確立されたレベルの連邦メディケイド資金を受け取ることができると定められた。その選択をする州では、所得制限が大幅に引き下げられ、健常成人はメディケイドの対象にならない可能性がある。[2]
メディケイドは、米国の低所得者向けの医療および健康関連サービスの最大の資金源であり、2022年現在、8,500万人の低所得者および障害者に無料の健康保険を提供しています。[3] 2019年には、このプログラムが米国の出生数の半分を支払いました。[4] 2017年現在、メディケイドの年間総費用は6,000億ドル強で、そのうち連邦政府が3,750億ドル、州がさらに2,300億ドルを拠出しています。[4]一般に、メディケイドの受給者は米国市民または資格のある非市民でなければならず、低所得の成人、その子供、および特定の障害を持つ人々が含まれる場合があります。[5] 2022年現在、メディケイドまたはCHIPの[アップデート]受給者の45％は子供でした。[3]
メディケイドは、低所得者や資産の少ない人を対象に、老人ホームでのケアや在宅・地域密着型サービスなど、長期のサービスとサポートもカバーしている。具体的な資格は州によって異なる。メディケイドは2020年にこうしたケアに2150億ドルを費やしており、これはこうしたサービスに費やされた総額4020億ドルの半分以上に相当する。[6] 2020年に長期のサービスとサポートを利用した770万人のアメリカ人のうち、約560万人がメディケイドの対象であり、そのうち160万人は施設で治療を受けている。[7]
メディケイドは低所得者の医療費を負担し、メディケアは高齢者向けの医療保険を提供するユニバーサルプログラムです。メディケイドは、老人ホームでの介護やパーソナルケアサービスなど、メディケアでは通常カバーされない高齢者介護給付を提供します。また、メディケイドとメディケアの両方に加入している人のためのデュアルヘルスプランもあります。[8]メディケア、トライケア、ChampVAとともに、メディケイドは米国の4つの政府支援医療保険プログラムの1つです。メリーランド州ボルチモアにある米国メディケア・メディケイドサービスセンターが連邦政府の監督を行っています。[9]
研究によると、メディケイドプログラムの存在は、健康成果、健康保険の適用範囲、医療へのアクセス、受給者の経済的安定を改善し、州と医療提供者に経済的利益をもたらすことが示されています。[10] [11] [12] [13]
特徴
1980年代初頭、多くの州が連邦政府から免除を受け、メディケイドのマネージドケアプログラムを立ち上げました。マネージドケアでは、メディケイド受給者は民間の健康保険に加入し、その保険は州から毎月の固定保険料を受け取ります。その後、健康保険は受給者の医療ニーズのすべてまたはほとんどを提供する責任を負います。今日では、いくつかの州を除いて、マネージドケアを利用してメディケイド加入者のかなりの割合に保険を提供しています。2014年現在、26の州がマネージドケア組織（MCO）と契約し、高齢者や障害者に長期ケアを提供しています。州はMCOに加入者1人当たりの月額定額料金を支払い、MCOは包括的なケアを提供し、総費用を管理するリスクを受け入れます。[14]全国的に、メディケイド加入者の約80％がマネージドケアプランに加入しています。[15]低所得世帯の中核的な資格グループはマネージドケアに加入する可能性が最も高いが、「高齢者」および「障害者」の資格グループは従来の「サービスごとの料金」メディケイドにとどまることが多い。
サービスレベルのコストは、加入者のケアやニーズによって異なるため、一人当たりの平均コストは実際のケアコストの大まかな目安に過ぎません。年間ケアコストは、州が承認したメディケイド給付金や州固有のケアコストによって州ごとに異なります。2014年のカイザーファミリー財団の報告書では、メディケイドサービスの全国平均一人当たり年間コストは、子供の場合2,577ドル、大人の場合3,278ドル、障害者の場合16,859ドル、高齢者（65歳以上）の場合13,063ドル、メディケイド加入者全体で5,736ドルと推定されています。[16]
歴史
1965 年の社会保障改正により、社会保障法(42 USC §§ 1396 以降)にタイトル XIXが追加され、メディケイドが創設されました。このプログラムでは、連邦政府が各州にマッチング ファンドを提供し、一定の資格要件を満たす住民に医療支援を提供できるようにしました。その目的は、従来の民間医療保険プランの費用を支払うのに収入と資産が不十分な住民を各州が支援できるようにすることでした。
1982 年までに、すべての州が参加しました。最後に参加した州はアリゾナ州でした。
メディケイド薬剤払い戻しプログラムと健康保険料支払いプログラム（HIPP）は、1990年包括予算調整法（OBRA-90）によって創設されました。この法律は、1935年社会保障法に第1927条を追加するのに役立ち、1991年1月1日に発効しました。このプログラムは、メディケイドプログラムが割引価格の外来薬に支払っていた費用のために設立されました。[17]
1993年包括予算調整法（OBRA-93）は、同法第1927条を改正し、メディケイド薬剤リベートプログラムに変更をもたらした。[ 17]この法律は、メディケイドが支払った長期介護関連費用を死亡した受給者の遺産から回収するためのメディケイド遺産回収プログラムの実施を州に義務付け、医療費全額を含む長期介護以外のすべての費用を回収する選択肢を州に与えている。[18]
メディケイドはまた、特別な教育を必要とする生徒に提供されるサービスに関連する費用の払い戻しのために、全米の学校に有料サービス（直接サービス）プログラムを提供しています。[19]連邦法は、1973年リハビリテーション法第504条に基づき、障害のある児童が「無償の適切な公教育」を受けることを義務付けています。 [20]米国最高裁判所の判決とその後の連邦法の改正により、メディケイドの対象となる障害のある児童に学校が提供する一部のサービスの費用の一部または全額を州が払い戻すことが義務付けられています。
医療費負担適正化法による拡大
採用されなかった
採用
実装済み
2010年に可決された医療費負担適正化法（ACA）は、メディケイド制度を大幅に拡大した。この法律が可決される前は、一部の州では健常成人のメディケイド加入を認めておらず、多くの州では所得資格を連邦貧困水準をはるかに下回る水準に設定していた。この法律の規定により、メディケイドに参加する州は、2014年以降、連邦貧困水準の138%までの収入がある人まで対象を拡大する必要がある。新たに対象となった人々の費用は当初連邦政府が全額負担するが、州は2020年までにその費用の10%を負担する必要がある。[23] [24] [25] [26]
しかし、2012年に最高裁判所は、全米独立企業連盟対セベリウス事件において、資格拡大を拒否した州からメディケイド資金を全て引き上げることは違憲で強制的であると判断した。州は既存のレベルのメディケイド資金と資格を維持することを選択することができ、実際にそうした州もあった。全国の無保険人口の半数以上がそれらの州に住んでいる。[27] 2023年3月現在、40の州が医療費負担適正化法メディケイドの延長を受け入れており、コロンビア特別区も独自のメディケイドプログラムを持っているが、10の州は受け入れていない。[28] 18歳から64歳の成人のうち、メディケイドを拡大した州の2016年第1四半期の無保険率は7.3％であったのに対し、拡大しなかった州の無保険率は14.1％であった。[29]
メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、2015年の拡大費用は1人当たり6,366ドルと推定しており、これは以前の推定より約49％高い。推定900万から1000万人がメディケイドの適用を受けており、そのほとんどは低所得の成人である。[30]カイザーファミリー財団は2015年10月に、メディケイドの拡大を拒否した州ではさらに310万人が適用を受けていないと推定した。[31]
メディケイドの拡大を選ばなかった州の中には、所得資格基準が貧困ラインの133％を大幅に下回っているところもある。[32]これらの州の中には、障害のない妊娠していない成人や扶養家族がいる成人は、所得にかかわらずメディケイドを利用できないところもある。このような個人は民間保険プランの補助金を利用できないため、ほとんどの州では医療保険に加入する選択肢がほとんどない。[33] [34]たとえば、貧困ラインの32％未満の所得のある障害のない成人のみがメディケイドの対象であったカンザス州では、貧困レベルの32％から100％（3人家族で6,250ドルから19,530ドル）の所得がある人は、メディケイドと保険購入のための連邦政府の補助金の両方の対象とならなかった。[27]
メディケイド拡大の拒否の影響に関する研究では、最大640万人がメディケイドの収入には多すぎるものの、交換補助金の対象にならないと試算された。[35]いくつかの州は、2020年に10％の拠出金を支払う余裕がないと主張した。[36] [37]一部の研究では、拡大を拒否すると、メディケイドの補償で部分的に支払われるはずだった無償の緊急治療への支出が増えるため、コストがさらに高くなると示唆されている。 [38]
2016年の調査によると、メディケイドを拡大したケンタッキー州とアーカンソー州の住民は、医療サービスを受ける可能性が高く、緊急治療室の費用が発生したり、医療費の支払いに困ったりする可能性が低いことがわかりました。メディケイドの拡大を受け入れなかったテキサス州の住民は、同じ期間に同様の改善が見られませんでした。[39]ケンタッキー州はマネージドケアの拡大を選択し、アーカンソー州は民間保険を補助しました。その後、アーカンソー州とケンタッキー州の知事は、プログラムの削減または変更を提案しました。2013年から2015年にかけて、無保険率はアーカンソー州で42％から14％に、ケンタッキー州で40％から9％に低下しましたが、テキサス州では39％から32％でした。[40]
2016年の保健省の調査によると、メディケイドを拡大した州では、平均して高所得者よりも健康状態が悪い低所得者の加入者が少ないため、保険交換所の保険料が低かったことが判明した。[41]
国勢調査局は2019年9月に、ACAに基づいてメディケイドを拡大した州では、拡大しなかった州よりも無保険率がかなり低かったと報告した。例えば、貧困レベルの100％から399％の成人の場合、2018年の無保険率は拡大州で12.7％、非拡大州で21.2％だった。無保険率が10％以上の14州のうち、11州はメディケイドを拡大していなかった。[22] 2019年7月の全米経済研究所（NBER）の調査によると、メディケイド拡大を施行した州では死亡率が統計的に有意に減少した。[42]
ACAは、メディケイドが全米の連邦貧困水準の133%未満の収入がある人をカバーするという前提で構築された。その結果、保険料税額控除は、その額を超える収入がある個人のみが保険取引所を通じて民間医療保険を購入する場合に適用される。これにより、メディケイドを拡大していない州で、いわゆるメディケイドの適用範囲のギャップが生じている。これらの州では、メディケイドの資格を得るには収入が高すぎるが、民間医療保険の支払い支援を受けるには収入が低すぎる人々がおり、そのため、民間医療保険は彼らには手が届かない。[43]
州の実装
各州はメディケイドの管理を児童健康保険プログラム(CHIP)などの他のプログラムと統合する可能性があるため、州でメディケイドを管理する組織が追加のプログラムも管理する場合があります。また、一部の地域では、貧困者や未成年者に健康保険を提供するために、州またはその行政区分から資金提供を受ける別のプログラムが存在する場合もあります。
メディケイドへの州の参加は任意であるが、1982年以降はすべての州が参加している。一部の州ではメディケイドは民間の健康保険会社に下請けされているが、他の州では提供者（医師、診療所、病院）に直接支払われている。メディケイドの対象となるサービスは多数あり、一部の州は他の州よりも多くのサービスをサポートしている。最も多く提供されているサービスは、精神障害者の中間ケア、処方薬、21歳未満の介護施設でのケアである。最も提供されていないサービスには、宗教施設（非医療）ヘルスケア、人工呼吸器依存者の呼吸ケア、PACE（包括的高齢者ケア）がある。[44]
ほとんどの州は独自のプログラムを通じてメディケイドを管理しています。以下にそれらのプログラムのいくつかを挙げます。
- アリゾナ州: AHCCCS
- カリフォルニア州:メディカル
- コネチカット州: ハスキー D
- メイン州: MaineCare
- マサチューセッツ州：MassHealth
- ニュージャージー州: NJ ファミリーケア
- オレゴン州:オレゴン健康計画
- オクラホマ州:スーナーケア
- テネシー州: TennCare
- ワシントン:ワシントン アップル ヘルス
- ウィスコンシン州: BadgerCare
2012年1月現在、アラバマ州、アラスカ州、アリゾナ州、コロラド州、フロリダ州、ジョージア州では、雇用主の医療保険料の支払いを支援するためにメディケイドやCHIP資金を取得できる可能性がある。[45]
州による違い
各州は連邦法に従わなければならない。連邦法では、参加する各州が独自のメディケイドプログラムを管理し、資格基準を設定し、カバーするサービスの範囲と種類を決定し、医師とケア提供者の償還率を設定する。州間の違いは、州の政治的イデオロギーと一般住民の文化的信念によって影響を受けることが多い。連邦メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は各州のプログラムを綿密に監視し、サービスの提供、品質、資金、資格基準の要件を確立している。[46]
メディケイドの財産回収規制も州によって異なります。（連邦法では、通常の健康保険タイプの医療費など、長期介護に関連しない費用を回収するかどうか、また回収が遺言検認財産に限定されるか、それを超えるかの選択肢が与えられています。）[18]
政治的影響
税金で賄われる医療の費用と資格には、いくつかの政治的要因が影響している。ギデオン・ルーケンズが実施した調査によると、資格に大きく影響する要因には「政党支配、州民のイデオロギー、議会における女性の割合、項目別拒否権、医師利益団体の規模」などがある。ルーケンズの研究は、民主党は寛大な資格政策を支持するが、共和党はそうではないという一般仮説を裏付けた。[47] 2012年に最高裁がメディケイドの拡大の是非を各州に決定させると、民主党議員が多数を占める北部諸州は、不釣り合いに拡大し、既存の資格も拡大することが多かった。[48]
共和党が議会を掌握している州では、一定の目的に沿っている限り、既存の資格を増やすだけでなく、特定のメディケイド要件の免除という形でメディケイドを拡大せざるを得なくなるかもしれない。その実施において、これはメディケイドの資金を低所得者の健康保険に充てることを意味する。この民間オプションはもともとアーカンソー州で実施されたが、共和党が主導する他の州でも採用された。[48]しかし、民間保険はメディケイドよりも高額であり、州は民間保険の費用にそれほど多くを負担する必要はない。[49]
移民などの特定のグループの人々は、政策以外の要因（地位、交通手段、医療制度に関する知識（資格を含む）など）により、他の人々よりも医療を受ける上で多くの障壁に直面しています。[50]
資格と補償範囲
メディケイドの受給資格に関する方針は非常に複雑です。一般的に、メディケイドの受給資格は、低所得または無所得の家庭の子供に援助を提供する扶養児童扶養家族支援(AFDC) および高齢者、視覚障害者、障害者向けの補足的保障所得(SSI) プログラムへの受給資格と結びついています。州は連邦法に基づき、すべての AFDC および SSI 受給者にメディケイドの適用範囲を提供することが義務付けられています。AFDC および SSI の受給資格は基本的にメディケイドの適用範囲を保証するため、AFDC および SSI における州ごとの受給資格/適用範囲の違いを調べることは、メディケイドの違いを評価する正確な方法でもあります。SSI の適用範囲は州ごとにほぼ一貫しており、資格要件や提供される給付内容は標準です。ただし、AFDC には次の条件によって異なる受給資格基準があります。
- 低所得賃金率: 州の福祉プログラムは、最低限必要なものという概念に基づいて、提供する援助のレベルを決定します。
- 福祉移住に対する認識されたインセンティブ。州内の社会規範が AFDC の支払いレベルの決定に影響を与えるだけでなく、地域の規範も州の必要性の認識に影響を与えます。
介護サービス提供者への払い戻し
州間の資格と補償範囲の違い以外にも、メディケイドが医療提供者に提供する払い戻しにも大きな違いがあります。その最も明確な例は、一般的な整形外科手術です。たとえば、2013年には、ニュージャージー州とデラウェア州における10の一般的な整形外科手術に対する払い戻しの平均差は3,047ドルでした。[51]メディケイドが提供する払い戻しの不一致は、患者に提供されるケアの種類に影響を及ぼす可能性があります。
一般的に、メディケイドプランは、民間保険会社やメディケアが同等の医療に対して支払う金額よりも大幅に少ない金額を医療提供者に支払い、プライマリケアではメディケアの約67％、その他のサービスでは78％の金額を支払っている。この差は、メディケアや民間保険に比べてメディケイドプログラムへの医療提供者の参加率が低いことと関連しており、メディケイド患者の医療へのアクセスが減少している。[52]医療費負担適正化法の1つの要素は、医療提供者の参加を増やすために、2013年と2014年に連邦政府の資金でメディケイドの支払いを増額し、同等のメディケアの支払いの100％まで引き上げることだった。ほとんどの州はその後この規定を継続しなかった。[53]
登録
2002年、メディケイド加入者は3,990万人で、最も多いグループは子供（1,840万人、46％）でした。[54] 2000年から2012年まで、メディケイドによって支払われる子供の入院の割合は33％増加し、民間保険によって支払われる割合は21％減少しました。[55] 2004年には約4,300万人のアメリカ人が加入し（そのうち1,970万人が子供）、総費用は2,950億ドルでした。2008年、メディケイドは低所得の子供、妊婦、高齢者、障害者約4,900万人に医療保険とサービスを提供しました。2009年には、6,290万人のアメリカ人が少なくとも1か月間メディケイドに加入し、平均加入者数は5,010万人でした。[56]カリフォルニア州では、2009年から2010年にかけて、人口の約23％が少なくとも1か月間メディケイドに加入していました。 [57] 2017年時点で、メディケイドの年間総費用は6000億ドルを超えており、そのうち連邦政府が3750億ドル、州がさらに2300億ドルを負担しています。[4] CMSによると、メディケイドプログラムは2022年に9200万人以上の人々に医療サービスを提供しました。[58]
2008年から2009年の不況による収入と医療保険の喪失により、2009年にはメディケイド加入者数が大幅に増加した。米国の9つの州では加入者が15％以上増加し、州の予算に大きな負担がかかった。[59]
カイザーファミリー財団は、2013年のメディケイド受給者のうち、白人が40％、黒人が21％、ヒスパニックが25％、その他人種が14％であると報告した。[60]
メディケアとの比較
メディケイドとは異なり、メディケアは連邦レベルで資金提供される社会保険プログラムであり、主に高齢者層を対象としています。[61]メディケアは、65歳以上の人、特定の障害を持つ65歳未満の人、および（末期腎不全プログラムを通じて）末期腎不全のすべての年齢の人々のための健康保険プログラムです。[62] メディケアプログラムは、病院の請求書をカバーするメディケアパートA、医療保険の補償をカバーするメディケアパートB、処方薬の購入をカバーするメディケアパートDを提供します。
メディケイドは、連邦政府のみから資金が提供されるプログラムではありません。メディケイドの資金の最大半分は州が負担します。一部の州では、郡も資金を拠出します。メディケアとは異なり、メディケイドは社会保険プログラムではなく、資力調査に基づくニーズに基づく 社会福祉または社会保護プログラムです。資格は主に収入によって決定されます。メディケイドの資格の主な基準は、限られた収入と財源ですが、この基準はメディケアの適用範囲を決定する際に何ら影響しません。メディケイドは、メディケアよりも幅広い医療サービスをカバーしています。
メディケイドとメディケアの両方に加入できる人もおり、メディケアデュアル資格者またはメディメディとして知られています。[63] [64] 2001年には、約650万人がメディケアとメディケイドの両方に加入していました。2013年には、約900万人がメディケアとメディケイドの両方に加入する資格がありました。[65]
利点
メディケイドの補償には、一般的に2つの種類があります。「コミュニティメディケイド」は、医療保険にほとんど加入していない、または全く加入していない人を支援します。メディケイドの介護施設補償は、資格のある人の介護施設での生活費の支払いを支援します。受給者は収入のほとんどを介護施設の費用に充て、通常、介護施設以外の費用として月に66ドルしか残しません。[66]
一部の州では、健康保険料支払いプログラム（HIPP）と呼ばれるプログラムを運営しています。このプログラムにより、メディケイド受給者はメディケイドが支払う民間医療保険に加入することができます。2008年時点では、保険料補助プログラムを実施している州は比較的少なく、加入者数も比較的少なかったものの、このアプローチへの関心は依然として高いままでした。[66]
メディケイドの社会保障プログラムには歯科サービスも含まれる。歯科サービスの登録は21歳以上の人は任意だが、メディケイド受給資格者で21歳未満の人は必須である。 [67]最低限のサービスには、鎮痛、歯の修復、歯の健康維持などがある。早期および定期的スクリーニング、診断および治療（EPSDT）は、子どものための必須メディケイドプログラムで、病状の予防、早期診断および治療に重点を置いている。[67] EPSDT受給者には口腔スクリーニングは必須ではなく、直接の歯科紹介にはならない。口腔スクリーニング中に治療を必要とする病状が発見された場合、そのメディケイドプランでカバーされているかどうかに関わらず、州がこのサービスの費用を支払う責任がある。[68]
歯科
メディケイドに加入している子供は、法律により包括的な予防および修復歯科サービスを受ける権利が個別に与えられているが、この人口層の歯科医療利用率は低い。利用率が低い理由は多数あるが、メディケイドに参加する歯科医療提供者の不足が主な要因である。[69] [70]メディケイドに参加している歯科医は少なく、地域によっては現役の個人歯科医の半分以下である。[71]参加しない理由として挙げられているのは、低い償還率、複雑なフォーム、煩雑な管理要件である。[72] [73]ワシントン州では、Access to Baby and Child Dentistry (ABCD) と呼ばれるプログラムにより、歯科医に子供の口腔衛生教育と予防および修復サービスに対するより高い償還を提供することで、歯科サービスへのアクセスが向上した。[74] [75]医療費負担適正化法が可決された後、多くの歯科医院が歯科サービス組織を利用して事業管理とサポートを提供し始め、歯科医院はコストを最小限に抑え、その節約分を現在十分な歯科治療を受けていない患者に還元できるようになった。[76] [77]
資格
議会とメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）はメディケイドの運営に関する一般的な規則を定めていますが、各州は独自のプログラムを運営しています。特定の状況下では、申請者は保険適用を拒否される場合があります。その結果、すべての州が同じ基本的な枠組みに従わなければなりませんが、資格規則は州ごとに大きく異なります。[78]
2013年現在、メディケイドは低所得者向けのプログラムとなっているが、プログラムに加入するための条件は低所得だけではない。資格はカテゴリー別であり、つまり、加入するには法律で定められたカテゴリーに該当する必要がある。これらのカテゴリーには、一定の賃金以下の低所得の子供、妊婦、一定の所得要件を満たすメディケイド対象児童の親、補足的保障所得（SSI）および／または社会保障障害年金（SSD）を受給している低所得の障害者、および65歳以上の低所得高齢者などがある。各カテゴリーの定義の詳細は州によって異なる。[78]
PPACA 所得テストの標準化
2019年現在、メディケイドはPPACAに基づいて拡大されており、受給資格は修正調整総所得を使用した所得テストによって決定され、州ごとの違いはなく、資産や資源のテストは禁止されています。[79]
PPACA 対象外
PPACAに基づいて成人が利用できるメディケイドの拡大では、資産や資源のテストなしで標準的な所得ベースのテストが義務付けられていますが、PPACAの拡大外で資格がある場合は、資産などの他の資格基準が適用される場合があります。 [79 ] これには、資格のある高齢者や障害者の補償が含まれます。 [ 80]これらの他の要件には、資産、年齢、妊娠、障害、[81]失明、収入、資源、米国市民または合法的に認められた移民としての地位が含まれますが、これらに限定されません。[2]
2015年時点で、資産テストはさまざまであり、例えば、8つの州では障害者就労者向けのバイインに対する資産テストがなく、1つの州では連邦貧困レベルの100%までの高齢者/視覚障害者/障害者向けのパスウェイに対する資産テストがなかった。 [ 82]
最近では、多くの州が貧困層の働く成人が保険に加入することをより困難にする財政要件を承認している。ウィスコンシン州では、州政府が世帯収入の3％の保険料を課した後、メディケイド患者のほぼ4分の1が加入を断念した。[83]ミネソタ州の調査では、メディケイド加入者の半数以上が自己負担金のために処方薬を入手できなかったことがわかった。[83]
2005年財政赤字削減法（DRA）では、メディケイドを希望する者は、米国市民または居住外国人であることを証明する書類を提出する必要がある。緊急メディケイドについては例外が設けられており、移民ステータスに関係なく、妊婦および障害者への支払いが認められている。[84]老人ホームに入居している人および自宅で暮らす障害児には特別な規則がある。
補足的保障所得受給者
補足的保障所得プログラムの受益者として承認されると、自動的にメディケイドの対象となる場合があります（居住州の法律によって異なります）。[85]
5年間の「振り返り」
DRA は 5 年間の「遡及期間」を設けました。これは、メディケイド申請者が過去 5 年間に公正な市場価値のない譲渡 (あらゆる種類の贈与) を行った場合、罰則の対象となることを意味します。
ペナルティは、地域または州の介護施設の月額平均費用を贈与資産の額で割ることによって決定されます。したがって、ある人が 60,000 ドルを贈与し、介護施設の月額平均費用が 6,000 ドルだった場合、6,000 ドルを 60,000 ドルで割ると 10 になります。10 は、申請者がメディケイドの資格を持たない月数を表します。
5年間の遡及期間中に行われたすべての移転は合計され、申請者はメディケイド資産限度額を下回った後、その金額に基づいてペナルティを課せられます。つまり、資産レベル（ほとんどの州では2,000ドルの制限）を下回った後、メディケイド申請者は一定期間資格を失います。ペナルティ期間は、申請者がメディケイドの資格を得るまで開始されません。[86]
資産を贈与または譲渡する高齢者は、お金がないにもかかわらずメディケイドの受給資格がないという状況に陥る可能性があります。
移民ステータス
相当の労働履歴（社会保障給付による収入が40四半期以上）がある、または軍関係のある合法永住者（LPR）は、メディケイド（Medi-Cal）を含む主要な連邦資力調査給付プログラムの全範囲の資格がある。[87] 1996年8月22日以降に入国したLPRは5年間メディケイドへの加入が禁止され、その後は州の選択により加入可能となり、州は最初の5年間は子供または妊娠中のLPRを対象とする選択権を持つ。非市民のSSI受給者はメディケイドの対象となり（また、メディケイドの対象とならなければならない）。難民および亡命者は入国後7年間メディケイドの対象となり、この期間が過ぎると州の選択により対象になる。
非移民および不法滞在者は、資力審査の有無にかかわらず、ほとんどの連邦給付金の対象にはなりませんが、緊急サービス（緊急医療のためのメディケイドなど）については注目すべき例外があります。ただし、州には、妊娠中または子供で、米国に「合法的に居住」しているという定義を満たす非移民および不法滞在者を対象とする選択肢があります。一部の限定された非市民カテゴリには、特別な規則が適用されます。特定の「国境を越えた」アメリカインディアン、モン族/高地ラオス人、仮釈放者および条件付き入国者、虐待のケースなどです。
米国外の外国人が米国領事館でビザを取得しようとしたり、米国の入国港で入国しようとしたりすると、通常、「いつでも公的扶助を受ける可能性がある」とみなされた場合、入国を拒否される。[88]米国内で合法永住者（LPR）のステータスに変更しようとしたり、検査なしで米国に入国した外国人も、通常、公的扶助を理由に入国拒否や国外退去の対象となる。同様に、米国に入国を許可されたLPRやその他の外国人は、入国前から存在していた原因により、入国後5年以内に公的扶助を受けるようになった場合、国外退去の対象となる。
1999 年に移民当局から出された政策文書では、「公的扶助」が定義され、公的扶助の判断で考慮される給付が特定されています。この政策文書は、公的扶助を理由とする入国拒否および国外退去に関する現行の規制およびその他の指針の根拠となっています。公的扶助の意味を論じるさまざまな情報源を総合すると、歴史的に、外国人が公的給付を受け取ったこと自体が、公的扶助を理由に外国人が国外退去させられるとみなされる可能性は低いと示唆されています。
子どもとSCHIP
子どもは、両親の資格状況に関わらずメディケイドの対象となる場合があります。つまり、両親が資格状況になくても、子どもは個人の資格状況に基づいてメディケイドの対象になる場合があります。同様に、子どもが親以外の人と暮らしている場合でも、個人の資格状況に基づいて対象となる場合があります。[89]
子供の3分の1と低所得層の子供の半数以上（59%）がメディケイドまたはSCHIPを通じて保険に加入している。この保険は彼らに予防および一次医療へのアクセスを提供しており、無保険者よりもはるかに高い割合で利用されているが、それでも民間保険の患者の利用率を下回っている。2014年時点で、無保険の子供の割合は6%に減少した（500万人の子供が未保険のままである）。[90]
HIV
メディケア パート D の実施までは、 HIV /AIDS患者の医療費として連邦政府が支出する金額のうち、メディケイドが最大の割合を占めていました。メディケア パート D の実施により、メディケアとメディケイドの両方に加入できる人の処方薬の費用がメディケアに移行しました。HIV 陽性の低所得者は、他の適格基準を満たさない限り、メディケイドの支援を受ける資格がありません。ただし、たとえば、AIDSに進行した場合( T 細胞数が 200 未満に低下した場合)、メディケイドの支援を受けるために「障害者」の基準を満たす必要があります。[91]メディケイドの適格基準は、T 細胞数が 350 以下のすべての患者、さらに T 細胞数がより高い特定の患者にも治療を推奨する米国医師会雑誌(JAMA) のガイドラインとは異なります。HIV 治療薬の費用が高いため、多くの患者はメディケイドの支援なしでは抗レトロウイルス治療を開始できません。米国では、AIDS 患者の半数以上がメディケイドの支払いを受けていると推定されています。 HIV/AIDS 感染者に経済的援助を提供する他の 2 つのプログラムは、社会保障障害保険 (SSDI) と補足保障所得プログラムです。[引用が必要]
利用
2003年から2012年の間に、メディケイドに請求された入院の割合は2.5％、つまり80万入院増加しました。[92] 2019年現在、メディケイドは米国の出産の半分を支払っています。[4]
メディケイドのスーパー利用者（1年間に4回以上入院したメディケイド患者と定義）は、入院回数が多く（5.9回対1.3回）、入院期間が長く（6.1日対4.5日）、入院1回あたりの入院費用が高い（11,766ドル対9,032ドル）。[93]メディケイドのスーパー利用者は、他のメディケイド患者よりも男性で、45～64歳である可能性が高い。[93]スーパー利用者によく見られる症状には、気分障害や精神疾患のほか、糖尿病、がん治療、鎌状赤血球貧血、敗血症、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、医療器具、インプラント、移植片の合併症などがある。[93]
予算と資金調達
連邦プログラムのみのメディケアとは異なり、メディケイドは連邦と州の共同プログラムです。各州は独自のメディケイドシステムを運営しており、州が連邦の補助金を受け取るためには連邦ガイドラインに準拠する必要があります。アメリカ領サモア、プエルトリコ、グアム、米領バージン諸島でのメディケイドの資金調達は、代わりにブロック助成金を通じて実施されています。[95]連邦政府は、連邦医療援助率に従って州の資金に同額を拠出します。[96]最も裕福な州は連邦の50%の補助金しか受け取れませんが、貧しい州はより大きな補助金を受けます。[97]
メディケイドの財源は、ここ数年多くの州にとって大きな予算問題となっており、州は平均して州一般財源の16.8%をこのプログラムに費やしている。連邦政府の拠出金も含めると、このプログラムは平均して各州の予算の22%を占める。[98] [99] 2004年には約4,300万人のアメリカ人が加入し（そのうち1,970万人は子供）、総費用は2,950億ドルであった。[100] 2008年には、メディケイドは約4,900万人の低所得の子供、妊婦、高齢者、障害者に医療保険とサービスを提供した。[要出典]連邦メディケイド支出は2008年に2040億ドルと推定された。[101] 2011年には、メディケイドに請求された入院は760万件で、米国の入院患者総費用の15.6％（約602億ドル）を占めた。[102] メディケイドに請求された入院1回あたりの平均費用は8,000ドルで、全入院の平均費用よりも2,000ドル安かった。[103]
メディケイドは個人に直接給付金を支払うのではなく、医療提供者に給付金を送金します。一部の州では、メディケイド受給者は医療サービスに対して少額の手数料（自己負担）を支払う必要があります。[2]メディケイドは連邦法により「医療上必要なサービス」の適用範囲に制限されています。[104]
1965年にメディケイド制度が確立されて以来、「各州は、給付金を受け取った時点で65歳以上で、生存配偶者、未成年の子供、または成人の障害児がいない、死亡したメディケイド受給者の遺産を回収することが認められてきた」[105] 。 1993年、議会は1993年包括予算調整法を制定し、各州に「55歳以上の死亡したメディケイド受給者の長期介護費用および関連費用」の回収を義務付けた。[105]この法律により、各州は、各州の選択により、55歳以上の死亡したメディケイド受給者に対するその他のメディケイド費用を回収できるようになった。[105]しかし、「生存配偶者、21歳未満の子供、またはあらゆる年齢の視覚障害または障害を持つ子供がいる」場合、各州は遺産の回収を禁じられた。この法律では、亡くなった人の家で世話役を務めた成人した子供、兄弟が共同で所有する財産、農場などの収益を生み出す財産についても例外を設けている。[105]現在、各州はメディケイド遺産回収プログラムを維持しているが、徴収される金額は州によって大きく異なり、「州がプログラムをどのように構築し、どれだけ熱心に徴収を追求しているかによって決まる」[105] 。
2008年11月25日、州がメディケイド加入者に保険料とより高い自己負担金を課すことを許可する新しい連邦規則が可決されました。[106]この規則により、州はより多くの収入を得ることができ、プログラムに関連する財政的損失を抑えることができました。推定では、州は11億ドル、連邦政府は14億ドル近くを節約できるとされています。しかし、これは5年間で13億ドルの自己負担金の増加に直面した1,300万人のメディケイド受給者に財政的責任の重荷が課されることを意味しました。[107]最大の懸念は、この規則により低所得者が医療を求める意欲が減退することです。これにより、最も病気の重い加入者だけが保険料の値上げを強いられる可能性があり、これがプログラムにどのような長期的な影響を与えるかは不明です。
2019年の調査では、ミシガン州のメディケイド拡大は州にとって正味の財政効果をもたらしたことが判明した。[108]
効果
報道の拡大
カイザーファミリー財団が2019年にメディケイドの拡大に関する324の研究をレビューした結果、「拡大は、保険適用範囲の拡大、アクセスの改善、経済的安定、健康状態/結果のいくつかの指標、および州と医療提供者への経済的利益に関連している」と結論付けました。[11]
死亡率と障害の減少
2021年の研究では、医療費負担適正化法の一環としてメディケイドが拡大したことで、主に疾病関連死の減少により死亡率が大幅に減少したことが判明した。[13] 2018年にJournal of Political Economyで発表された研究では、メディケイドの導入により、1960年代と1970年代に乳児と小児の死亡率が減少したことが判明した。[109]非白人の子供の死亡率の低下は特に急激であった。[109] 2018年にAmerican Journal of Public Healthで発表された研究では、（医療費負担適正化法の一環として）メディケイドが拡大された州では乳児死亡率が低下したのに対し、メディケイドの拡大を拒否した州では乳児死亡率が上昇したことが判明した。[110] 2020年のJAMAの研究では、ACAに基づくメディケイドの拡大が進行期乳がんの発生率の低下と関連していることがわかり、メディケイドへのアクセスが容易になったことで乳がんの早期発見と生存率の向上が示された。[111] 2020年の研究では、メディケイドの拡大がメディケア受給者に提供される医療の質に悪影響を与えたという証拠は見つかりませんでした。[112] 2018年の研究では、 2000年代初頭のニューヨーク、アリゾナ、メインでのメディケイドの拡大により、死亡率が6％低下したことがわかりました。「HIV関連の死亡率（最近の抗レトロウイルス薬の導入によるもの）が、その影響の20％を占めました。死亡率の変化は郡レベルの保険適用拡大と密接に関連しており、保険に加入した成人239〜316人につき、年間1人の命が救われました。この結果は、救われた命1人あたりのコストが327,000〜867,000ドルの範囲であることを示唆しており、これは統計的な命の価値のほとんどの推定値と比較して好ましいものです。」[113]
2016年の論文では、メディケイドは受給者の健康に長期的かつ大きなプラスの効果があることがわかった。「幼少期のメディケイド受給資格は死亡率と障害を減らし、白人にとっては労働力の供給を増やし、50年後まで障害移転プログラムと公的医療保険の受給を減らす。所得が障害給付に取って代わるので、総所得は変わらない。」[114]政府は、メディケイド受給者がより健康であるため、老後の給付金支払いの節約と税金の支払い増加を通じてメディケイドへの投資を回収する。「政府は、これらのコホートの幼少期の保険の当初の費用に対して2％から7％の割引年利を得ており、そのほとんどは現金移転支払いの減少によるものである。」[114] 2019年の全米経済研究所の論文によると、ハワイ州が自由連合協定（COFA）移民を州のメディケイドプログラムでカバーすることを停止したとき、この人口のメディケイド資金による入院は69％減少し、緊急治療室の受診は42％減少しましたが、無保険の救急外来の受診は増加し、乳児のメディケイド資金による救急外来の受診は大幅に増加しました。[115] NBERの別の論文では、メディケイドの拡大により死亡率が減少したことがわかっています。[116]
2021年のアメリカ経済レビューの調査によると、幼少期にメディケイドを利用することで「死亡率と障害が減少し、雇用が増加し、50年後まで障害移転プログラムの受給が減少する。メディケイドは当初の費用以上の節約をもたらし、1,000万年以上の質調整生存年を節約した」という。[117]
地方の病院の収益が増加
2020年の研究では、メディケイドの拡大により地方の病院の収益と営業利益が増加したが、都市部の小規模病院には影響がなく、都市部の大規模病院の収益は減少したことが判明した。[118] 2021年の研究では、成人向けメディケイドの歯科保険の拡大により、歯科医が貧困で以前は十分な医療サービスを受けられなかった地域に拠点を置くようになったことが判明した。[119]スタンフォード大学とウォートン校の経済学者による2019年の論文では、メディケイドの拡大により「病院の収益と収益性が大幅に増加し、公立病院の利益が大きくなった。メリットの面では、患者の健康に大きな改善は見られなかったが、拡大により病院と救急室の利用が大幅に増加し、公立病院から私立の質の高い病院への医療の再配分が行われた」と結論付けられた。[120]
財政と健康の安全性の向上
2017年に行われたメディケイドに関する学術研究の調査では、メディケイドが受給者の健康と経済的安定を改善したことが判明した。[10]研究では、メディケイドの拡大と加入者の雇用レベルと学生ステータスの上昇を関連付けている。[121] [122] [123] 2017年の論文では、医療費負担適正化法に基づくメディケイドの拡大により、「最初の2年間で未払いの医療費が34億ドル削減され、新たな滞納が防止され、クレジットスコアが向上した。クレジットの提供と価格設定に関するデータを使用して、世帯の財務状況の改善により、年間5億2000万ドル相当の利用可能なクレジットの条件が改善されたことを文書化した。自己負担の直接的な削減に加えてこれらの間接的なメリットを考慮すると、メディケイドの経済的メリットは2倍になると計算している。」[124]研究では、メディケイドの拡大により、特定の州で貧困率と深刻な食糧不安が軽減したことがわかっている。[125] [126]アーカンソー州でのメディケイドの就労要件の実施に関する研究では、無保険者、医療費負債、治療の受診や投薬の遅れが増加したが、雇用に大きな影響はなかったことが判明した。[127] [128] [129] 2021年にアメリカ公衆衛生ジャーナルに掲載された研究では、ルイジアナ州でのメディケイドの拡大により医療費負債が削減されたことが判明した。[130]
政治参加の増加
2017年の研究では、メディケイドへの加入により政治参加（有権者登録と投票率で測定）が増加することが判明した。[131]
犯罪の減少
研究によると、メディケイドの拡大により犯罪が減少したことが明らかになっています。犯罪減少のメカニズムとして提案されているのは、メディケイドによって個人の経済的安定が増し、薬物乱用や行動障害の治療へのアクセスが向上するというものです。[132] [133] 2022年の研究では、幼少期にメディケイドの受給資格があると、成人初期に犯罪を起こす可能性が減ることがわかりました。[134]
オレゴン州メディケイド医療実験と論争
2008 年、オレゴン州はメディケイド保険の提供について無作為抽選を行うことを決定し、無作為システムによってメディケイドの対象となる低所得者 10,000 人が選ばれました。この抽選により、健康保険が個人の健康に与える影響を正確に測定し、メディケイドに加入する人口における潜在的な選択バイアスを排除する研究が可能になりました。
マサチューセッツ工科大学とハーバード公衆衛生大学院のチームによる2つの注目度の高い研究[135]では、「メディケイドの適用範囲は、最初の2年間で測定された身体的健康の結果に大きな改善をもたらさなかった」が、「医療サービスの利用が増加し、糖尿病の検出率と管理率が上昇し、うつ病の発生率が低下し、経済的負担が軽減された」ことが判明しました。
調査では、最初の1年間で次のような結果が出た。[136]
- 保険加入者の病院利用は 30% 増加し、入院期間は 30% 増加し、保険加入者の処置数は 45% 増加しました。
- メディケイド受給者は予防医療を求める可能性が高いことが判明した。女性がマンモグラフィー検査を受ける可能性は60％高く、受給者全体ではコレステロール検査を受ける可能性が20％高かった。
- 自己申告による健康状態に関しては、保険に加入していると、自分の健康状態を「良好」、「非常に良好」、「極めて良好」と申告する確率が高くなり、全体として平均より約 25% 高くなりました。
- 保険に加入している人は、うつ病の診断を報告する可能性が約10％低かった。
- 壊滅的な医療費支出（費用が収入の 30% を超える）の患者が減少しました。
- メディケイド患者は、医療費の支払いのためにローンを必要としたり、他の支払いを控えたりする可能性が半減しました。[137]
これらの研究は、メディケイドの適用範囲拡大を支持する人々と、この大規模な政府プログラムの価値に異議を唱える財政保守派との間で論争を巻き起こした。[138] [139]
参照
- メディケア・メディケイドイノベーションセンター
- 強化されたプライマリケアケースマネジメントプログラム
- メディケイド財産回収
- メディケイド在宅・地域密着型サービス免除
- メディケア・フォー・オール法
- 州の児童健康保険プログラム(SCHIP/CHIP)
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さらに読む
- 下院歳入委員会、2004 年グリーンブック - メディケイド プログラムの概要、米国下院、2004 年。
外部リンク
- CMS公式ウェブサイト
- メディケイド情報
- 消費者向けヘルスケア情報
- 消費者向け保険情報
- メディケイド情報
- 社会保障法 - GPO法令集に修正されたタイトル XIX 州への医療支援プログラム助成金 (PDF/詳細)
- 健康支援パートナーシップ
- メディケイドの動向、2006 年 10 月。米国保健福祉省計画評価担当次官室 (ASPE) スタッフ ペーパー
- メディケイドに関する議会調査局（CRS）の報告書を読む
- ジョージタウン大学子供と家族センターの「メディケイド研究」と「メディケイド入門」。
- KFF (旧 Kaiser Family Foundation) – 連邦資格要件、給付、資金調達、管理を含むメディケイドに関する豊富なリソース。
- 「州経済におけるメディケイドの役割：研究の概観」、カイザーファミリー財団、2013年11月
- 医療費、利用状況、保険適用範囲に関する州レベルのデータ。詳細なメディケイド情報も含まれています。
- メディケイドの歴史は、主要な発展のインタラクティブなタイムラインとして、2017 年 10 月 3 日にWayback Machineにアーカイブされました。
- 州別の保険適用範囲 – ロバート・ウッド・ジョンソン財団と AcademyHealth による、メディケイドを含む州の健康保険適用範囲に関する情報。
- Families USAからのメディケイド情報
- メディケイド改革 – センチュリー財団からの基本情報
- 全米州メディケイド局長協会 州メディケイド プログラムの最高責任者を代表する組織。
- 資格、サービスの範囲、サービスの質、償還による州メディケイド プログラムのランキング。2017 年 3 月 6 日にアーカイブされ、Wayback MachineでPublic Citizen から取得。2007 年。
- ヘルスケア戦略センター (CHCS) 州政府機関、健康保険、政策立案者がメディケイドの品質と費用対効果を向上させるために開発されたツール、概要、レポートの広範なライブラリ。