有料サービス

フィー・フォー・サービス（FFS）は、サービスがバンドルされておらず、個別に支払われる支払いモデルです。^[1]

医療においては、支払いは医療の質ではなく量に依存するため、FFSは医師に治療を増やすインセンティブを与える。しかし、医療の質の向上におけるFFSの有効性に関する証拠はまちまちで、これらのプログラムが成功するか失敗するかの決定的な証拠はない。^[2]同様に、患者が健康保険の適用範囲によって支払い（自己負担）から保護されている場合、患者は何らかの効果がある可能性のある医療サービスを歓迎するインセンティブが与えられる。出来高払いはコストを引き上げ、統合医療の効率性を阻害する。その影響を減らすために、さまざまな改革の取り組みが試みられ、推奨され、または開始されてきた（一括支払いや人頭払いへの移行など）。人頭払いでは、医師は必要な処置を含め、処置を行っても追加の支払いを受けられないため、処置を行うインセンティブがない。

FFSは米国における医師の支払い方法の主流である。^[3]日本の医療制度では、FFSはコストを抑制するために全国的な価格設定メカニズム（全支払者料金設定）と組み合わせられている。^[4]

健康保険や医療業界では、医師やその他の医療提供者が診察、検査、処置、その他の医療サービスなどの各サービスに対して料金を受け取る場合にFFSが発生します。^[5]支払いはサービスが提供された後にのみ行われます。FFSは医療費を引き上げ、インフレを引き起こす可能性があります。^[6]

FFSは過剰治療^[7]（不当に過剰な量や費用を伴う治療）を奨励するため、患者との金銭的な利益相反が生じる可能性があります。 ^[8]

FFSは医師にサービス提供を控える動機を与えない。^[9] FFSの下で請求書が第三者によって支払われる場合、患者（医師も）は治療費を考慮する動機を持たない。^[10]患者は第三者支払者の下でのサービスを歓迎できる。なぜなら「人々は望ましい製品やサービスの費用から隔離されると、より多く利用する」からである。^[11]

証拠によれば、FFSモデルで給与が支払われるプライマリケア医は、定額制や給与制で給与が支払われる医師よりも多くの処置で患者を治療する傾向がある。^[12] FFSは、プライマリケア医が放射線科クリニックに投資し、医師による自己紹介を行って収入を得ることを奨励している。^[13]

ほとんどの診療所は、収益を維持するためにより多くの患者を診察し、FFS手順を増やす必要性に屈していますが、より多くの医師がより良い解決策として代替の診療モデルを検討しています。成果報酬プログラムやアカウンタブルケア組織などの価値ベースの償還モデルに加えて、コンシェルジュおよび直接支払いの診療モデルへの関心が再び高まっています。^[14]患者が医師にアクセスしやすくなり、医師が患者と過ごす時間が増えると、画像診断や検査などのサービスの利用は減少します。

FFSは、メイヨー・クリニックに代表される、コーディネートされたケアや統合ケアの障害となっている。なぜなら、FFSでは、個々の臨床医が別々の治療を行うことに対して報酬を与えるからである。^{[15] [16]}また、FFSでは、最も費用のかかる患者に注意を払う医療提供者への報酬も支払われない。 ^[17]こうした患者は、入院や911への通報を不要にする電話などの介入から恩恵を受ける可能性がある。^{[17] [18]}米国では、FFSが主な支払い方法となっている。^[3]経営幹部は、FFSによって「勤勉で生産性志向の医師が、自己満足的な給与制従業員になった」と考え、マネージドケアへの変更を残念に思っている。^{[3] [9]}一般開業医は、 FFSモデルから統合ケアに切り替えた後、自律性が低下している。^{[19]患者は、FFSモデルから移行すると、}オランダのコーディネートされたケアへの移行の試みで行われたように、医師の選択が制限される可能性がある。 ^[19]

医師がサービスに対して請求できない場合、他の請求可能なオプションが存在する場合、そのサービスを実行する意欲が減退する。電子紹介では、専門医が患者を直接診察するのではなく、医療データ（臨床検査や写真など）を評価して患者を診断するが、これにより医療の質が向上し、コストが下がることが多い。しかし、「民間の出来高払い制では、専門医の収入の減少が電子紹介に対する強力な障壁となるが、健康保険が専門医に電子紹介の処理に費やした時間に対して報酬を支払えば、この障壁は克服できる可能性がある」^[20]。

カナダでは、1990年から2010年にかけてFFSで請求されたサービスの割合が大幅に変化しました。^[21] 55歳未満の患者へのケアの支払いは減少しましたが、65歳以上の患者に対する診断サービスの支払いは大幅に増加しました。^[21]

FFSから成果報酬型医療へと移行することで、量だけではなく質と効率性に対するインセンティブが導入される。^[16]メイヨー・クリニックに加えて、他の医療システムもFFSモデルのコーディネートされた/統合された医療の代替手段として機能している。例えば、南中央ペンシルバニア州のガイジンガー・ヘルス・システムでは、医師、研修医、フェローに給与が支払われ、患者のパフォーマンスに応じてボーナスが支払われる可能性がある。また、ユタ州のインターマウンテン・ヘルスケア、クリーブランド・クリニック、カイザー・パーマネンテなどがある。^[13]コーディネートされた医療はFFSプログラムと比較して約50%のコスト削減をもたらす可能性があるが、支払者にとっての長期的な節約は40%を超えない可能性がある。^[19]

2010年の患者保護および医療費負担適正化法（PPACA）の一部であるアカウンタブルケア組織（ACO）の目標は、FFSから統合ケアに移行することです。 ^[22]しかし、ACOは主にFFSフレームワークに適合しており、モデルを完全に放棄するわけではありません。^[23]このアプローチは、政策立案者が、 1990年代のマネージドケアで起こったように、医療提供者にケアを減らすインセンティブを与えることで国民の抗議を招かないようにしようとしていることを示唆しています。 ^[23] PPACAは、まずメディケアをFFSから遠ざけ、次に他の支払者を遠ざけることを目指しています。^[24]スイスの調査では、医師は統合ケアモデルのためにFFSから脱却するために大幅な昇給を望み、患者はどちらかを選択する前に保険料の引き下げを望んでいたことが示され、PPACAの目標の難しさを示唆する結果となっています。^[19]

中国では、FFSによって医療費がかさみ、非効率で質の悪い医療がもたらされ、医療倫理が低下したため、医療提供者のインセンティブを再調整する改革が開始されました。^[6]新しい支払いモデルの実験が進行中であり、医療倫理の強化、医療提供者の営利動機の変更、そして病院が営利動機を維持する場合は医師を営利目的から切り離すことなどが勧告されています。^[6]

米国では、1990年代にFFSから純粋な頭金制に移行したことが、患者と医療提供者からの反発を招いた。^[16]純粋な頭金制では、病気に関係なく患者1人当たりの定額のみを支払うため、医師は最も費用のかかる患者を避けるインセンティブを持つ。^[25] FFSと純粋な頭金制の落とし穴を避けるため、エピソード・オブ・ケア支払いモデルと包括的ケア支払いモデルが提案されている。^[25] 2009年、国内で最も医療費が高いマサチューセッツ州では、立法命令に基づいて費用対策計画を策定する医療専門家10名のグループ（マサチューセッツ州支払い改革委員会）が結成され、全員一致でFFSモデルを廃止する必要があるとの結論に達した。^{[17]彼らの計画には、FFSから、頭金制に類似した}グローバル支払いシステムへの移行が含まれていた。^[17]

2014年、メリーランド州は独立委員会を設置し、州の病院のための固定収入システム、つまり全体予算を作成した。公的保険会社と民間保険会社の両方が共通の基金に資金を拠出する。各病院は計画に使用できる安定した年間収入を持っている。予算は当初、2013年に報告された患者数と処置の数に基づいており、インフレと人口の変化に応じて毎年調整されている。今後、病院にとって不必要な処置を避け、慢性疾患と再入院を減らす予防プログラムを採用することは有益である。メリーランド州の新しい支払いシステムにより、最初の5年間で、他の州と比較してメディケアの費用が推定14億ドル節約された。さらに、予防可能な院内感染率も低下した。^[26]

COVID-19 パンデミックの期間中、さらに顕著な違いが見られました。それは、出来高払い制の病院が資金源として依存していた選択的サービスの提供を減らしたことです。COVID -19の財政的影響：2021年の残りの期間の病院の見通しの評価では、病院の収入はパンデミック前のレベルよりも最大80％低いままになる可能性があると予測されています。対照的に、メリーランド州の病院では、2019年と2020年の1月から7月までの期間を見ると、外来病院の収益はわずか14.6％、入院患者の収益は1.6％減少しただけです。[ ^{26] [27]}

米国のメディケアはFFSプログラムである。^[28]メディケア支払諮問委員会（MedPAC）は、2011年半ばの議会への報告書で、メディケア受給者が不必要な治療を受けないようにするメカニズムを求めました。^[29]

米国特許商標庁はFFSモデルに基づいて運営されている。^[30]

不動産業界では、仲介業者に支払うサービス料金モデルが、手数料を支払う代わりに選択肢となります。サービス料金モデルでは、仲介業者は内覧旅行やその他のサービスに対して料金を請求する場合があります。^[31]

• 一括支払い
• 健康維持組織
• 優先プロバイダー組織