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| 異物誤嚥 | |
|---|---|
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| 成人患者の気道に詰まったトウモロコシの粒の誤嚥。 | |
| 専門 | 呼吸器学 |
| 症状 | 発熱、窒息、のどの痛み、よだれ、喘鳴、言語障害、チアノーゼ、気管支炎、咳、喘鳴 |
| 合併症 | 誤嚥、閉塞、肺炎、呼吸不全、呼吸器感染症、心肺停止、肺塞栓症、肺出血 |
| 通常の発症 | 突然か徐々にか |
| リスク要因 | 3歳以下の子供、アルコール依存症、薬物乱用、老衰、パーキンソン病、不適切な食習慣、胸部外傷、頸部外傷、アルツハイマー病 |
| 鑑別診断 | 喘息、COPD、肺がん、中毒、薬物の過剰摂取、シアン化物中毒、てんかん発作、食道がん、喉頭がん |
異物誤嚥は、異物が気道に入り、呼吸困難や窒息を引き起こす場合に発生します。[1]異物は口や鼻から呼吸器や消化管に到達する可能性がありますが、異物が呼吸器に入ると誤嚥と呼ばれます。異物はその後、気管や気管支などの呼吸器のさらに奥に留まる可能性があります。[2]異物の種類に関係なく、誤嚥は生命を脅かす状況になる可能性があり、合併症のリスクを最小限に抑えるためにタイムリーな認識と対応が必要です。[3]この状態の管理は進歩しており、臨床結果が大幅に改善されていますが、2018年には異物誤嚥による死亡者が2,700人に達しました。[4] 米国では5日に1人ほどの子供が食べ物の窒息で亡くなっており、教育と予防の改善の必要性が浮き彫りになっています。[5]
兆候と症状
異物誤嚥の徴候と症状は、閉塞部位、異物の大きさ、閉塞の重症度によって異なります。[2]異物の20％は上気道に詰まり、80％は気管支に詰まります。[6]異物誤嚥の徴候は通常突然現れ、咳、窒息、喘鳴などを伴うことがあります。ただし、異物が気道に大きな閉塞を引き起こさない場合は、症状の発現が遅くなることがあります。[2]ただし、誤嚥はまれに無症状の場合もあります。[1]
典型的には、患者は急性の窒息症状を呈する。[2]このような場合、閉塞は部分的閉塞または完全閉塞に分類される。[2]部分的閉塞の徴候には、よだれを垂らしながらの窒息、喘鳴などがあるが、患者は話す能力を維持している。[2]完全閉塞の徴候には、話すことができない窒息または両側の呼吸音の欠如、チアノーゼなどの呼吸困難の徴候などがある。[2]発熱がみられる場合がある。この場合、物体が化学的に刺激性または汚染されている可能性がある。[7]
喉頭より上の異物は喘鳴を呈することが多く、喉頭より下の異物は喘鳴を呈する。[6]声帯より上の異物は、嚥下困難や嚥下痛、過度のよだれを呈することが多い。[8]声帯より下の異物は、発話や呼吸に痛みや困難を呈することが多い。[8]異物を飲み込んだかどうかを言葉で表現したり報告したりできない小児の場合、呼吸数の増加が異物誤嚥の唯一の兆候である可能性がある。[6]
異物が大きな閉塞を引き起こさない場合、患者は慢性の咳、検査時の非対称呼吸音、または特定の肺葉の再発性肺炎を呈することがあります。 [2]誤嚥が数週間または数ヶ月前に起こった場合、異物は閉塞性肺炎や肺膿瘍を引き起こす可能性があります。したがって、発熱の有無にかかわらず原因不明の再発性肺炎または肺膿瘍の病歴がある患者では、慢性異物誤嚥を考慮することが重要です。[7]
成人では、異物誤嚥による再発性肺炎が最も多くみられる部位は肺の右下葉です。[2]これは、右主気管支の構造が左主気管支よりも広く急勾配であるため、異物が左側よりも容易に侵入できるためです。[2]成人とは異なり、小児では右気管支に異物が詰まる傾向はわずかです。[7]これは、大動脈瘤が完全に発達して左主気管支が移動する約 15 歳までは、両側の気管支角が対称であるためと考えられます。[7]
成人における異物誤嚥の徴候や症状は、喘息、COPD、肺がんなどの他の肺疾患と似ていることもあります。[9] {
原因
異物誤嚥のほとんどは、6か月から3歳の子供に発生します。これは、子供が口や鼻に小さな物を入れる傾向があるためです。この年齢の子供は通常、臼歯がなく、食べ物を細かく砕いて適切に飲み込むことができません。[8]ナッツ、ハードキャンディー、ポップコーンの種、豆、ベリーなどの小さくて丸い物体は、異物誤嚥の一般的な原因です。[2]ラテックス風船も、子供にとって深刻な窒息の危険があり、死に至る可能性があります。ラテックス風船は気管の形状に適合し、気道を塞ぐため、ハイムリック法で排出するのが困難になります。[10]さらに、豆、種子、トウモロコシなどの異物が水分を吸収できる場合、時間の経過とともに膨張して、より深刻な閉塞につながる可能性があります。[4]
成人の場合、異物誤嚥は、神経疾患、アルコール摂取、老齢（60歳代に最も多い）、意識喪失など、嚥下機能に障害のある集団で最も多く見られます。[11]この不十分な気道保護は、歯列不良、発作、全身麻酔、鎮静剤の使用に起因する場合もあります。[4]
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診断
臨床医にとって評価の最も重要な側面は、事件の目撃者が提供する正確な履歴です。[7]残念ながら、これは常に入手できるとは限りません。
身体検査
臨床医による身体検査には、心臓と肺の検査に加えて、少なくとも一般的な評価が含まれるべきである。呼吸音の聴診により、物体の位置と気道閉塞の程度に関する追加情報が得られる可能性がある。[7]よだれや嚥下障害（よだれ）の存在は、食道の関与と衝撃管理を示している可能性があるため、気道閉塞の典型的な兆候と併せて常に記録されるべきである。[12]
診断画像
レントゲン撮影は、異物の存在を初期評価する際に使用される最も一般的な画像診断法です。ほとんどの患者は、異物の位置を特定するために胸部X線検査を受けます。 [2]異物を誤嚥した疑いのある患者では、側頸部、胸部、および両側臥位の呼気終末胸部X線撮影を行う必要があります。[6]ただし、胸部X線写真で正常な所見があっても、異物誤嚥を除外すべきではありません。すべての異物が視認できるわけではないからです。 [2]実際、最大50%の症例でレントゲン写真で正常な所見が得られます。[7]これは、異物の視認性は、異物の材質、大きさ、解剖学的位置、周囲の構造、患者の体型など、多くの要因に依存するためです。[13] X線ビームは、その物体の組成によって放射線が通過できず、放射線不透過性となり、画像上で明るくまたは白く見える場合にのみ、物体を映し出します。これには、最初にビームを遮るものの後ろに物体が挟まっていないことも必要です。[13]放射線不透過性の物体には、アルミニウム以外のほとんどの金属、ほとんどの魚の骨以外の骨、ガラスなどがあります。物質がX線ビームを遮らない場合は、放射線透過性があると見なされ、暗く見え、視覚化が妨げられます。[13]これには、ほとんどのプラスチック、ほとんどの魚の骨、木材、ほとんどのアルミニウム物体などの物質が含まれます。[13]
磁気共鳴画像法、コンピュータ断層撮影法、換気灌流スキャンなどの他の画像診断法は、異物誤嚥の診断において限られた役割しか果たさない。[7]
異物自体よりもよく見られるX線上の徴候で、異物の誤嚥を示唆するものには、異物の可視化や影響を受けた肺の過膨張などがあります。[13]異物誤嚥で見られる可能性のあるその他のX線所見には、閉塞性肺気腫、無気肺、および凝固などがあります。[8]
X線は異物の位置と正体を視覚化するために使用できますが、全身麻酔下での硬性気管支鏡検査は、異物を視覚化して除去できるため、診断のゴールドスタンダードです。[2]硬性気管支鏡検査は、患者または目撃者による異物誤嚥の報告、異常な肺検査所見、または異常な胸部X線所見の3つの基準のうち2つが満たされている場合に適応されます。[2]
管理
異物誤嚥の治療法は、患者の年齢と気道閉塞の重症度によって決まります。[2]
基本的な管理
気道閉塞は部分的または完全な閉塞である。部分閉塞の場合、患者は通常、咳で異物を排除できる。[2]完全閉塞の場合、異物を除去するために緊急介入が必要となる。[2]
異物誤嚥が疑われる場合、口の中で指で掃除することは、異物が気道のさらに奥へ進むリスクが高まるため推奨されません。[2]
1歳未満の小児の窒息の場合、小児を救助者の腕の上にうつ伏せにする必要があります。[2]手の甲で背部叩打を行い、次に患者を仰向けにして胸部突き上げを行います。[2]救助者は、異物がなくなるまで、背部叩打を5回、続いて胸部突き上げを5回交互に行います。[2] 1歳以上の窒息患者には、異物を取り除くためにハイムリック法を使用する必要があります。[ 2 ]身体的介入中に患者が反応しなくなった場合は、心肺蘇生（CPR）を開始する必要があります。[2]
高度な管理
基本的な処置で異物が除去されず、十分な換気が回復しない場合は、訓練を受けた人による治療が必要になります。[2] 非侵襲性気道クリアランス法が成功しなかった場合は、無反応の患者に喉頭鏡検査を行う必要があります。 [6]喉頭鏡検査では、口の中に器具を入れて気道の奥を視認します。[6]異物が見える場合は、鉗子で取り除くことができます。[6]次に、処置後に炎症を起こして気道が悪化するのを防ぐために、気管内チューブを挿入する必要があります。 [6]異物が視認できない場合は、気道悪化により無反応になった患者に対して、挿管、気管切開、または針による輪状甲状間膜切開を行って気道を回復させることができます。[2]
非侵襲的処置で異物を取り除くことができず、患者が十分な換気を維持できる場合は、全身麻酔下で硬性気管支鏡検査を行うべきである。 [2]患者には酸素補給、心臓モニタリング、およびパルスオキシメータを装着すべきである。 [6]気道のさらなる悪化を防ぐため、患者を落ち着かせ、興奮させないように努めるべきである。[6]診断や異物の位置がはっきりしない場合は、硬性気管支鏡ではなく軟性気管支鏡を使用することもある。軟性気管支鏡を使用する場合は、除去には硬性気管支鏡が好ましいアプローチであるため、通常は硬性気管支鏡をスタンバイし、すぐに使用できるようにしておく。 [14]硬性気管支鏡を使用すると、気道コントロールが良好で、出血を速やかに管理でき、視認性が向上し、さまざまな鉗子で吸引した異物を操作することができる。[14]軟性気管支鏡は、遠位アクセスが必要で術者がこの技術に熟練している場合に、摘出に使用できる。[14]潜在的な利点としては、全身麻酔を回避できることや、主気管支よりも直径が小さく気道のさらに奥にある亜分節気管支に到達できることなどが挙げられます。[14]フレキシブルスコープを使用する主な欠点は、異物がさらに外れて気道が損なわれるリスクがあることです。 [14]気管支鏡検査では、約95%の症例で異物除去に成功し、合併症率はわずか1%です。[14]
異物が除去された後、患者は気道をさらに保護するために、ネブライザーによるベータアドレナリン薬の投与と胸部理学療法を受けるべきである。 [2] ステロイド性抗炎症薬と抗生物質は、特定の状況を除いて日常的には投与されない。[2]これらの状況には、異物の摘出が困難または不可能な場合、呼吸器感染症が記録されている場合、異物の除去後に気道内で腫れが発生した場合などが含まれる。[14] 異物が炎症組織に囲まれており摘出が困難または不可能な場合は、グルココルチコイドを投与することがある。 [14]このような場合、次の試みの前に炎症を軽減できるように、グルココルチコイドの短期投与のために摘出を遅らせることがある。[14]これらの患者は、摘出が成功するまで病院で観察下に置かれるべきであり、この処置により異物が除去される可能性がある。[14]感染症が発生した場合は抗生物質が適切であるが、摘出を遅らせてはならない。 [ 14]実際、異物を除去することで感染源が除去され、気管支鏡検査中に採取した培養物に基づいて抗生物質を選択することで感染制御が改善される可能性があります。 [14]気道浮腫や腫脹が起こると、患者は喘鳴を起こす可能性があります。このような場合には、グルココルチコイド、エアロゾル化エピネフリン、またはヘリウム酸素療法が管理計画の一部として考慮されることがあります。[14]
抜歯後に酸素補給の必要がなく臨床的に安定している患者は、手術当日に退院できる。[4]症状が持続または悪化しない限り、または患者が以前に画像異常を経験していて正常に戻ったことを確認しない限り、フォローアップの胸部X線検査などの定期的な画像検査は不要である。[4]ほとんどの子供は手術後24時間以内に退院する。[7]
合併症
異物が気道内に残っていると、多くの合併症が発生する可能性があります。異物を除去した後も、出来事のタイムラインに応じて合併症が発生する場合があります。[2] 突然の完全閉塞が発生し、すぐに医療処置が行われない場合、心停止や死亡の合併症が発生する可能性があります。[7]異物誤飲による最も一般的な合併症は、肺炎や肺膿瘍などの肺感染症です。[7]これは高齢者では克服が難しく、さらに合併症を引き起こす可能性があります。患者は、気道内に残っている異物によって気道壁に炎症を起こす可能性があります。[2]気道分泌物は閉塞の後ろに留まる可能性があり、その後の細菌の過剰増殖に理想的な環境を作り出します。[7]異物が除去されない場合、閉塞の遠位の気道の過膨張も発生する可能性があります。[9]同じ肺野で肺炎が再発した場合は、気道異物の可能性について評価する必要があります。[9]
異物が除去されたかどうかに関わらず、化学性気管支炎、粘膜反応、肉芽組織の形成などの合併症が起こる可能性がある。[11]
気道から異物を除去するための介入によっても合併症が発生することがあります。[15]硬性気管支鏡検査は異物除去のゴールドスタンダードですが、この介入には潜在的なリスクがあります。[15]硬性気管支鏡検査による最も一般的な合併症は、患者の歯の損傷です。[15]その他のあまり一般的ではない合併症には、口や食道の切開、気管支の穿孔、声帯の損傷、気胸、無気肺、狭窄、穿孔などがあります。[7]
防止
特に非常に若い人や高齢者の集団において、誤嚥の可能性を減らす方法を決定する際には、考慮すべき要素が数多くあります。[5]
子供の場合、主な考慮事項は、嚥下や咳や嘔吐反射などのメカニズムによる気道の保護に関する発達レベルです。[5]また、サイズ、形状、材質などの特定の物体の特性は、子供の窒息を引き起こす可能性を高めます。[5]複数の子供が共有環境にいる場合、年長の子供には許容されるおもちゃや食べ物が、年少の子供には窒息の危険をもたらすことがよくあります。[5]親や介護者への教育は、可能な限り優先されるべきです。これは、小児科医、歯科医、学校の教師などの職種を通じて、またメディア広告や印刷物を通じて行うことができます。この教育には、窒息を認識し、応急処置と心肺蘇生を行う方法、警告ラベルとおもちゃのリコールを確認する方法、およびリスクの高い物体や食べ物を避ける方法についての介護者の教育が含まれます。[4]
児童安全保護法や連邦有害物質法（FHSA）など、数多くの公的進歩のおかげで、小さなボール、ビー玉、風船、小さな部品のあるおもちゃが、危険年齢層の子供によって使用される場合、そのパッケージに窒息の危険に関する警告ラベルを貼ることが義務付けられました。[5]また、 2008年の消費者製品安全改善法はFHSAを改正し、ウェブサイト、カタログ、その他の印刷物での広告にも窒息の危険に関する警告を含めることを義務付けました。[5]
参考文献
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