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| 出生前検査 | |
|---|---|
 染色体異常の出生前検査のためのアルゴリズムの例。[ 1 ] | |
| 同義語 | 出生前スクリーニング、出生前診断、遺伝子検査 |
| 目的 | 妊娠中の母体と胎児の健康状態および発育状況を監視し、胎児の異常を検出するため。 |
出生前検査は、出生前のさまざまな段階でいくつかの先天異常を検出するために使用できるツールです。出生前検査は、出生前スクリーニングと出生前診断から構成され、これらは妊娠の問題をできるだけ早期に検出することに焦点を当てた出生前ケアの側面です。 [ 2 ]これらは、受精卵、胚、または胎児の健康に関する解剖学的および生理学的問題であり、妊娠が始まる前（着床前遺伝子診断の場合など）または妊娠の可能な限り早い段階で検出されます。スクリーニングでは、神経管欠損、染色体異常、遺伝子変異などの問題を検出できます。これらは、二分脊椎、口蓋裂、ダウン症候群、18トリソミー、テイ・サックス病、鎌状赤血球貧血、サラセミア、嚢胞性線維症、筋ジストロフィー、脆弱X症候群などの遺伝性疾患および先天異常につながります。一部の検査は、主に母親の健康に影響を与える問題を発見するために設計されています。例えば、妊娠高血圧症候群を検出するためのPAPP-A検査や、妊娠糖尿病を診断するためのブドウ糖負荷試験などがあります。スクリーニング検査では、水頭症、無脳症、心臓奇形、羊膜索症候群などの解剖学的欠陥も検出できます。
出生前スクリーニングは、費用対効果が高く非侵襲的な方法で、多数の胎児の中から問題を発見することに重点を置いています。出生前診断は、特定の問題が発見された後に、さらに詳細な情報を得ることに重点を置いており、場合によってはより侵襲的な検査となることもあります。最も一般的なスクリーニング手順は、ルーチン超音波検査、血液検査、血圧測定です。一般的な診断手順には、羊水穿刺と絨毛膜絨毛採取があります。場合によっては、胎児を中絶するかどうかを決定するために検査が実施されますが、医師と患者は、赤ちゃんが適切なケアを受けられる三次医療機関で出産できるよう、高リスク妊娠を早期に診断することも有用だと考えています。
近年の出生前検査は、胎児の遺伝性疾患のリスクを判定するための非侵襲的な方法へと移行しつつあります。現代の高性能分子技術の急速な進歩と母体血漿中の無細胞胎児DNA （cffDNA）の発見により、胎児染色体異数性の判定のための新しい方法が開発されました。この種の検査は、非侵襲的出生前検査（NIPT）または非侵襲的出生前スクリーニングと呼ばれています。しかし、侵襲的な手順は、特に非侵襲的な検査で陽性となった所見の確認や遺伝性疾患の検出における診断的価値の点で、依然として重要です。[ 3 ]出生異常の発生率は1～6%です。[ 4 ]
出生前診断には、次の 3 つの目的があります。(1) 出生前または出生後に、病状に対するタイムリーな医学的または外科的治療を可能にすること、(2) 診断された病状を持つ胎児を中絶する機会を両親に与えること、(3) 健康上の問題や障害を持つ赤ちゃん、または死産の可能性に備えて、両親が心理的、社会的、経済的、医学的に準備する機会を与えること。妊娠中の問題に関する事前の情報があれば、医療スタッフだけでなく両親も、健康上の問題を持つ子供の出産に備えることができます。たとえば、ダウン症候群は、出生直後に介入が必要になる可能性のある心臓の欠陥と関連しています。[ 5 ]
妊娠初期の母体血清スクリーニングでは、女性の血清中の遊離β- hCG、PAPP-A 、インタクトまたはβ-hCG、h-hCGのレベルを測定し、これらを頸部透明帯（NT）の測定値と組み合わせて検査します。一部の医療機関では、超音波検査で胎児の鼻骨の有無も確認します。
妊娠中期の母体血清スクリーニング（AFPスクリーニング、トリプルスクリーニング、クアッドスクリーニング、またはペンタスクリーニング）では、女性の血清中のアルファフェトプロテイン、β- hCG、インヒビン-A、エストリオール、およびh-hCG（高糖鎖化hCG）のレベルをチェックできます。
トリプルテストは、 AFP、エストリオール、およびβ-hCGの血清レベルを測定し、感度70% 、偽陽性率5%です。米国の一部の地域では、クアッドテスト（パネルにインヒビンAを追加し、妊娠15～18週で実施した場合、ダウン症候群の検出感度81%、偽陽性率5% ）として補完されています。[ 25 ]
バイオマーカーであるPAPP-Aとβ- hCGはICSIによる妊娠で変化し、偽陽性率が高くなるようです。補正係数が開発されており、ICSI後の単胎妊娠におけるダウン症候群のスクリーニングに使用する必要がありますが[ 26 ]、双胎妊娠ではそのような補正係数は完全には解明されていません[ 26 ] 。胎児が死んでいる第2の妊娠嚢を伴う消失双胎妊娠では、バイオマーカーがこれらの症例で変化するため、妊娠初期のスクリーニングは母体年齢と頸部透明帯スキャンのみに基づいて行う必要があります[ 26 ] 。
母体血清中の胎児タンパク質の測定は、胎児異数性および神経管欠損の標準的な出生前スクリーニングの一部である。[ 27 ] [ 28 ]計算予測モデルは、妊娠中に広範囲かつ多様な胎児母体タンパク質輸送が起こり、母体全血で非侵襲的に容易に検出できることを示している。[ 29 ]この計算アプローチは、母体タンパク質の検出を妨げる母体タンパク質の多さという、母体血の胎児プロテオミクス解析における大きな制約を回避した。母体全血で以前に同定された胎児遺伝子転写産物を計算予測モデルに入力することで、満期新生児の包括的なプロテオミクスネットワークの開発に役立った。また、妊婦の血液で検出された胎児タンパク質は、発達中の胎児の多様な組織および臓器群に由来することも示している。発生プロテオミクスネットワークは、予測されたタンパク質の機能的特徴付けにおいて重要な役割を果たしており、正常および異常な胎児の発育をモニタリングする方法として、この技術の臨床応用の可能性を示している。
母体と胎児の特定のDNA配列のメチル化の違いを利用して、母体の血流中の胎児特異的DNAを特定することができる。2011年3月6日のNatureオンライン版に掲載された研究では、ギリシャと英国の研究者グループがこの非侵襲的な手法を用いて、14例の21トリソミー（ダウン症候群）と26例の正常症例を正しく診断した。[ 30 ] [ 31 ]大規模並列シーケンスを用いた21トリソミーのみを検査する研究では、1,471件の妊娠で3件の偽陽性（0.2%）を伴う212例中209例（98.6%）を正常に検出した。[ 32 ]ダウン症候群の非侵襲的（血液）検査が米国で患者に利用可能になり、中国ではすでに利用可能になっていることから、2011年10月に国際出生前診断学会はいくつかのガイドラインを作成した。感度と特異度に基づくと、これは高度なスクリーニング検査であり、陽性結果が出た場合は侵襲的検査による確認が必要であり、ダウン症候群の診断には有効であるものの、侵襲的検査で検出される異常の半分を評価することはできない。より広範な研究の結果が報告されるまでは、この検査は一般的に使用することは推奨されないが、遺伝カウンセリングと併用すれば高リスク患者には有用である可能性がある。[ 33 ]
2012年の研究では、母体血漿無細胞DNA検査により、18トリソミー（エドワーズ症候群）を100%（59/59）で偽陽性率0.28%で、13トリソミー（パトー症候群）を91.7%（11/12）で偽陽性率0.97%で検出できることがわかった。この検査は99.1%のサンプル（1,971/1,988）を解釈した。解釈のない 17 サンプルのうち、3 つが 18 トリソミーでした。この研究では、18 トリソミーと 13 トリソミーの z スコアのカットオフをわずかに上げると、一般的な異数性 (ダウン、エドワーズ、パトーの 3 つのトリソミーすべてを含む) の全体的な検出率が 98.9% (280/283) の場合、3 つの異数性の全体的な偽陽性率は 0.1% (2/1,688) まで低くなる可能性があると述べています。[ 34 ]
出生前遺伝子検査の目的は、異常のリスクが高い妊娠を特定し、早期介入、中絶、または適切な管理と準備措置を可能にすることです。[ 35 ]出生前遺伝子検査は、スクリーニングと診断検査の 2 つのカテゴリーに分類できます。スクリーニングは、特定の異常が発生する可能性を個人に知らせるのに対し、診断検査は、胎児内に特定の異常が存在することを確認/診断するために使用されます。出生前スクリーニングは、通常、出生前診断検査よりも侵襲性が低くなっています。スクリーニングはリスクがはるかに低いですが、結果は診断検査ほど確定的ではありません。医療提供者は、特定のスクリーニングで陽性結果が出た場合、診断検査でフォローアップすることをよく推奨します。[ 36 ]
医療的に侵襲的な手法とは、器具を使って体内の何かにアクセスする手法のことです。検査を完了するために必要な検体によって、侵襲性の程度は異なります。医療従事者によって行われる一般的な採血は、最も一般的な侵襲的な医療行為の 1 つです。[ 37 ]採血は不快感が最小限で、検体採取に伴うリスクが非常に低いため、侵襲性が低いと考えられています。絨毛膜絨毛採取 (CVS) と羊水穿刺は、リスクが高く、検体へのアクセスがより困難であるため、最も侵襲的な出生前検査です。これらの手順は、腹部に針を挿入して子宮内の検体を採取することによって行われるため、特別な注意と精度が必要です。[ 38 ] 出生前遺伝子検査では、さまざまな染色体異常、常染色体疾患、さまざまな先天性欠損、および一部の胎児血液疾患を特定できます。
染色体異常とは、染色体の構造または数が、標準的な参照ゲノムと比較して異なる状態を指します。これには、染色体の欠失、重複、逆位、転座などが含まれます。[ 39 ] 染色体異常の例としては、以下のようなものがあります。
プラダー・ウィリー症候群／アンジェルマン症候群
常染色体劣性疾患は、両親が常染色体（性染色体以外の染色体）内の突然変異を子に伝える場合に発生します。[ 40 ] 常染色体劣性疾患の例としては、以下のようなものがあります。
神経管欠損症は、胎児の神経管が適切に形成/閉鎖されない場合に発生する先天性欠損症の一種であり、全身の他のシステムに影響を与える可能性があります。[ 41 ] 神経管欠損症の例としては、以下のようなものがあります。
腹壁欠損は、胎児の腹壁が適切に形成されない場合に発生する先天性欠損の一種であり、体内の他の臓器にも影響を及ぼす可能性があります。[ 42 ] 腹壁欠損の例としては、以下のようなものがあります。
血液疾患は、母体血と胎児血の間の負の相互作用によって発生する可能性があります。[ 43 ]胎児血液疾患の例として、胎児溶血性疾患があります。
超音波画像診断では、ダウン症候群（21トリソミー）、エドワーズ症候群（18トリソミー）、パトー症候群（13トリソミー）などの染色体異常をスクリーニングするための頸部透明帯（NT）スキャンを実施する機会が得られます。NTスキャンの情報を使用して、母親は胎児の染色体異常に対する侵襲的な診断検査を受けることができます。血清マーカーも同様の方法で使用され、さらなる検査を推奨すべき妊娠を特定します。NTスキャンまたは血清マーカーが染色体異常の疑いを生じさせた場合、胎児または胎盤組織サンプルに対して次の遺伝子検査が実施されることがあります：インターフェーズ蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）、定量的PCR、絨毛からの染色体の直接調製。[ 44 ]
キャリアスクリーニングは、血液または頬粘膜のサンプルを使用して、両親が特定の遺伝性疾患を保有しているかどうかを判定する一般的なDNA検査です。この検査は、家族を持つことを考えている場合でも、すでに妊娠している場合でも、いつでも行うことができます。さまざまな種類のキャリアスクリーニングが利用可能で、段階的に多くの遺伝子異常を検査します。単一遺伝子/疾患スクリーニングは特定の疾患を検査しますが、拡張キャリアスクリーニングは胎児に遺伝する可能性のある数百の異なる異常を検査します。また、3つの遺伝子/疾患および民族特異的キャリア検査もあります。検査結果が陽性の場合、キャリア検査は両親がキャリアであるかどうかを判定するだけで、遺伝子が胎児に確実に伝達されたかどうかを判定するものではないため、多くの場合、追加検査が推奨されます。[ 10 ]
胎盤無細胞（胎児細胞を含まない）DNA検査（pa-DNA）は、胎児異数性の非侵襲的診断のために、母体血中に循環するアポトーシスを起こした胎盤細胞と胎盤DNAを検出することを可能にする。[ 44 ] [ 45 ]母体血から胎盤無細胞DNAを使用して異数性をスクリーニングする成功率を調査したメタ分析では、この技術は症例の99%で13トリソミー、98%で18トリソミー、99%で21トリソミーを検出したことが判明した。[ 45 ] [ 46 ]胎盤無細胞DNAを用いた検査の失敗は、13トリソミーおよび18トリソミーの胎児で起こりやすいが、21トリソミーでは起こらない。[ 47 ]以前の研究では、正常核型妊娠の女性と比較して、母体血清中の13トリソミーおよび21トリソミーの無細胞胎盤DNAのレベルが上昇していることがわかった。[ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ]しかし、18トリソミーの無細胞DNAの上昇は観察されなかった。[ 48 ]循環胎盤有核細胞は母体血漿DNAのわずか3～6パーセントを占めるにすぎず、胎児の発達異常の検出率を低下させる。[ 51 ]胎児異数性の検出には2つの代替アプローチが開発されている。最初の方法は、胎盤のmRNAコード領域における一塩基多型（SNP）のアレル比を測定することです。次の方法は、母体DNAと胎盤DNAの両方を分析し、 DNAメチル化パターンの違いを調べることです。[ 12 ] [ 51 ]
妊娠初期、中期、複合、後期のスクリーニングは通常、超音波検査（腹部および/または経腟）と母体血液/血清検査で構成されます。超音波検査は、画像観察と測定によって胎児の成長、発達、活動を視覚的に評価するために使用されます。妊娠初期のスクリーニングの超音波検査には、頸部透明帯スクリーニングと胎児鼻骨判定スクリーニングが含まれる場合があります。妊娠初期のスクリーニングで利用可能な血液検査には、血漿タンパク質Aとヒト絨毛性ゴナドトロピンの検査が含まれます。妊娠中期のスクリーニングでは、エストリオール、インヒビン、ヒト絨毛性ゴナドトロピンホルモンなどの特定の血液マーカーを調べ、多くの場合、アルファフェトプロテイン（AFP）スクリーニングが含まれます。これらのスクリーニング検査で異常な結果が出た場合は、18トリソミー、21トリソミー（ダウン症候群）、二分脊椎などの異常状態の可能性が示唆されます。[ 13 ]
AFP検査は、妊娠中期に母親の採血から得られた血清を用いて行われることが多い。この検査では、胎児の肝臓で生成され、子宮内の液体中に放出され、その後母親の血流に吸収される特定のタンパク質を調べる。AFP検査の結果から、複数の判定が可能となる。遺伝学的には、染色体異常や神経異常を明らかにすることができる。[ 52 ]
CVSは、染色体異常を特定したい、または染色体異常を遺伝するリスクが高い人に対して、妊娠初期に実施できる侵襲的な診断検査です。胎盤の組織細胞サンプルは、腹部から針で採取するか、超音波ガイド下でカテーテル/注射器を子宮頸部に挿入して採取します。CVSで陽性となった場合は、確認のために血液検査が必要です。[ 52 ]
羊水穿刺は、染色体異常や神経管異常を特定したい、またはそれらのリスクが高い妊婦に対して、妊娠中期に実施できる侵襲的な診断検査です。この検査は通常、超音波ガイド下で針を用いて胎児を包む羊水のサンプルを採取します。[ 52 ]
PUBSは、染色体異常や血液異常を特定したい、またはそれらのリスクが高い人に対して、妊娠第2期に実施できる侵襲的な診断検査です。臍帯穿刺検査の需要は、リスクの低いCVSや羊水穿刺に取って代わられたため減少しています。この処置は通常、超音波ガイド下で母親の腹部に針を刺し、胎児の臍帯から血液サンプルを採取します。[ 18 ]
最近、胎児の無細胞DNAに対してデジタルPCR分析を実施して胎児の異数性を検出できることが提案されている。研究によると、デジタルPCRは正常DNAと異数性DNAを区別するために使用できることが示されている。[ 53 ]
DNAを標的とする多重連結依存性プローブ増幅法（MLPA）と呼ばれるPCR技術の変法は、染色体または遺伝子特異的アッセイとして胎児異数性の診断に次々と応用されてきた。[ 54 ]
胎児の無細胞DNAは、ショットガンシーケンス技術を用いて直接シーケンスされています。ある研究では、18人の妊婦の血漿からDNAが採取されました。続いて、断片の定量化を用いて染色体のマッピングが行われました。これは、DNAシーケンスの高度な方法を用いて行われ、胎児DNAの並列シーケンスが実現しました。各染色体にマッピングされたシーケンスタグの量がカウントされました。いずれかの染色体に過剰または不足がある場合、胎児の異数性があることを意味します。このショットガンシーケンス法を用いることで、21トリソミー（ダウン症候群）、18トリソミー（エドワーズ症候群）、および13トリソミー（パトー症候群）の同定に成功しました。この非侵襲的診断法は現在、広く使用され、さらに研究が進められています。[ 55 ]
異常を検出するために、マイクロアレイ解析、核型分析、およびさまざまなゲノムシーケンス技術も使用されます。母体血漿サンプル中の胎児成分は、全DNAだけでなく、メチル化DNA免疫沈降（タイリングアレイを使用）、マイクロRNA（メガプレックスなどを使用）、および全RNA（RNAシーケンス）によるゲノムワイド技術によって分析できます。[ 54 ]
出生前診断検査は、侵襲的または非侵襲的な方法で行うことができます。侵襲的な方法では、プローブや針を子宮に挿入します。例えば、羊水穿刺は妊娠約14週から、通常は約20週まで行うことができます。絨毛膜絨毛採取は、より早い時期（妊娠9.5週から12.5週の間）に行うことができますが、胎児へのリスクがやや高くなる可能性があります。経腹的絨毛膜絨毛採取と妊娠中期の羊水穿刺を比較したある研究では、2つの方法による総流産率に有意差は見られませんでした。[ 56 ]しかし、経頸管絨毛採取は、妊娠中期羊水穿刺と比較して、全妊娠喪失（相対リスク1.40、95%信頼区間1.09 ～ 1.81）および自然流産（リスク 9.4%、相対リスク 1.50、95% 信頼区間 1.07 ～ 2.11）のリスクが有意に高い。[ 56 ]
非侵襲的検査法には、超音波検査による女性の子宮の検査や母体血清スクリーニング（アルファフェトプロテインなど）が含まれます。母体血中に存在する無細胞胎盤DNAを検出することに基づく特定のトリソミー（米国ではダウン症候群、中国ではダウン症候群とエドワーズ症候群）の血液検査（非侵襲的出生前検査（NIPT）としても知られています）が利用可能になりました。[ 32 ]非侵襲的スクリーニング検査で染色体異常または遺伝子異常のリスクが高いことが示された場合、より侵襲的な検査法を用いてより多くの情報を収集することがあります。[ 33 ]神経管欠損の場合、詳細な超音波検査により非侵襲的に確定診断を行うことができます。
非侵襲的出生前検査の主な利点の 1 つは、偽陽性結果の可能性が非常に低いことです。この精度は妊婦にとって非常に重要であり、特にダウン症候群の場合、検査の感度と特異度が高いため、流産のリスクを含む侵襲的検査を回避できます。[ 57 ] [ 58 ]
米国産科婦人科学会（ACOG）のガイドラインでは、現在、年齢に関係なく妊娠しているすべての人が、非侵襲的出生前遺伝子スクリーニングと診断検査の選択肢について話し合い、提供されるべきであると推奨されています。[ 59 ]非侵襲的出生前遺伝子スクリーニングは通常、妊娠第1三半期（11～14週）の終わり、または第2三半期（15～20週）の初めに行われます。これには、妊婦が針と注射器で採血を受け、胎児の超音波検査を受けることが含まれます。スクリーニング検査には、それぞれ血清分析物スクリーニングまたは無細胞胎児DNA、および頸部透明度超音波検査（NT）が含まれます。[ 60 ]スクリーニング検査は診断ではなく、懸念されるスクリーニング結果については、確定診断のために侵襲的診断検査でフォローアップする必要があります。侵襲的診断出生前遺伝子検査には、慢性絨毛採取（CVS）または羊水穿刺が含まれます。[ 61 ] ACOGは、家族を持つことを計画しているすべての妊婦に妊娠前の遺伝子スクリーニングを推奨しています。[ 62 ]残存リスクを認識した包括的なカウンセリングと話し合いの後、遺伝子検査のいずれかの要素を受けるかどうかを選択する患者の権利を尊重することが重要です。
女性が、出生異常のリスクがすでにスクリーニングをスキップして直接侵襲的検査を受けるに値するほど高いと考える理由には、次のようなものがあります。[ 61 ]
母体血を用いた胎児異数性の非侵襲的診断について女性がどう感じているかを調べる研究が行われた。この研究はアンケート調査を用いて実施された。妊婦の82％と女性医学生の79％がこの種の診断を肯定的に捉え、出生前ケアにとって重要であることに同意していると報告された。全体として、女性はこの種の診断が将来利用可能になることに楽観的な反応を示した。[ 63 ]
妊娠前に、夫婦は遺伝子検査を受けて、既知の遺伝子異常を持つ子供が生まれる確率を調べることを選択する場合があります。白人集団で最も一般的な遺伝子異常は以下のとおりです。
数百もの追加の疾患が知られており、定期的にさらに多くの疾患が発見されています。しかし、既知のすべての疾患について集団全体で検査を行うことの経済的正当性は十分に裏付けられていません。特に、偽陽性結果の可能性とそれに伴う追跡検査の費用を考慮に入れると、なおさらです。[ 73 ]また、この検査やあらゆる種類の遺伝子検査に関連する倫理的な懸念もあります。
パートナーの一方または両方が、これらの疾患を持つ他の家族がいることを認識している場合があります。受胎前の検査は、不安を軽減し、疾患を持つ子供が生まれることによる短期または長期的な影響に夫婦が備え、養子縁組や里親制度への道筋を示し、体外受精中の着床前遺伝子検査を促す可能性があります。遺伝性疾患が発見された場合、パートナーのその後の決定や親族への潜在的な影響に関連する多くの倫理的考慮事項があるため、専門家による遺伝カウンセリングが通常推奨されます。これらの疾患のほとんどはメンデル遺伝の法則に従いますが、すべてではありません。脆弱X症候群は、特定の反復DNAセグメントの拡大に関連しており、世代ごとに変化する可能性があります。
妊娠初期（約6週目）には、胎児の妊娠週数を確認し、単胎妊娠か双胎妊娠かを調べるために、早期妊娠週数判定超音波検査が提案される場合がありますが、このような検査では一般的な異常を検出することはできません。出生前スクリーニングおよび検査の選択肢に関する詳細は、別途ご案内いたします。
妊娠11～13週頃には、胎児頸部透明帯（NT）スキャンが提供される場合があり、これは、染色体異常と相関する2つの血清マーカーであるPAPP-Aとβ-hCGの血液検査と組み合わせることができ、これを妊娠初期複合検査と呼びます。血液検査の結果は、NT超音波測定値、母親の年齢、胎児の妊娠週数と組み合わせて、ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミーのリスクスコアが得られます。妊娠初期複合検査の感度（つまり異常の検出率）は82～87%、偽陽性率は約5%です。[ 74 ] [ 75 ]
妊娠初期には、無細胞胎児DNAも入手可能です。
異常スキャンは妊娠18週から22週の間に行われます。国際産婦人科超音波学会（ISUOG）は、この超音波検査を通常の妊婦健診の一環として実施することを推奨しています。これは、胎児の大きさを測定して妊娠後期に成長異常を迅速に認識できるようにするため、また先天性奇形や多胎妊娠（双子など）を評価するためです。[ 76 ]このスキャンでは、無脳症、開放性二分脊椎、口唇裂、横隔膜ヘルニア、腹壁破裂、臍帯ヘルニア、先天性心疾患、両側腎無形成、骨軟骨異形成症、エドワーズ症候群、パトー症候群を検出できます。[ 77 ]
妊娠中期にはクアッド血液検査を受けることができます（トリプル検査は一般的に時代遅れと考えられていますが、ミズーリ州のようにメディケイドがトリプル検査のみをカバーしている州では、患者は通常トリプル検査を受けます）。統合スクリーニングでは、妊娠初期の複合検査とトリプル/クアッド検査の両方が実施され、両方の検査が分析された後にのみレポートが作成されます。ただし、患者はこれら2つの検査セットの間隔を待つことを望まない場合があります。逐次スクリーニングでは、妊娠初期のサンプルが提出された後に最初のレポートが作成され、2番目のサンプルの後に最終レポートが作成されます。条件付きスクリーニングでは、非常に高いリスクまたは非常に低いリスクの患者は、妊娠初期のサンプルが提出された後にレポートを受け取ります。中程度のリスク（リスクスコアが1:50から1:2000の間）の患者のみが妊娠中期のサンプルを提出するように求められ、その後、両方の血清サンプルとNT測定値からの情報を組み合わせたレポートを受け取ります。第一トリメスター複合検査とトリプル/クアッド検査を合わせた場合、ダウン症候群に対する感度は88～95%、偽陽性率は5%ですが、90%の感度と2%の偽陽性率を提供するように分析することもできます。最後に、第一トリメスターにNT超音波検査を受けない患者は、第一トリメスターにPAPP-A血清レベルを測定し、第二トリメスターにクアッド検査を行う血清統合検査を受けることができます。これにより、ダウン症候群に対する感度は85～88%、偽陽性率は5%になります。また、患者は第一トリメスターのスクリーニングを完全にスキップして、第二トリメスターのクアッド検査のみを受けることもできます。この場合、ダウン症候群に対する感度は81%、偽陽性率は5%になります。[ 78 ]
妊娠後期の出生前検査は、一般的に母体の健康状態と胎児の罹患率/死亡率の低減に重点を置いています。新生児の罹患率と死亡率の主な原因であるB群連鎖球菌感染症（B群連鎖球菌とも呼ばれる）の検査が提供される場合があります。B群連鎖球菌は、出産時に乳児に感染する可能性のある感染症です。GBSの膣スクリーニングは妊娠34週から37週の間に行われ、細菌陽性の母親は出産前に治療を受けることができます。妊娠後期には、一部の施設ではヘモグロビン/ヘマトクリット、梅毒血清検査、およびHIVスクリーニングの評価を要求する場合があります。また、出産前に胎児の位置と推定胎児体重の評価が記録されます。[ 79 ]
出生前診断（DPN）は、アイルランドを除くヨーロッパ全域で許可されています。8か国は、この件に関する法規制がありません。ただし、国によって違いがあります。たとえば、ポーランドでは、DPNの期限は22週です。マルタでは、議会社会問題委員会が2005年の報告書で、DPNは治療選択肢が存在する疾患にのみ許可されるべきであると明記しました。それにもかかわらず、すべての国は、たとえば性別選択などの非医療目的でのDPNを禁止しています。[ 80 ]
2011年7月の生命倫理法に由来する公衆衛生法典第L2131-1条は、「出生前診断とは、胎児または胚の特に重篤な状態を子宮内で検出することを目的とした産科超音波検査や胎児超音波検査を含む医療行為を指す」と規定している。同法は、妊婦が「胎児または胚が妊娠の経過や管理を変える可能性のある状態にあるリスクを評価する」ために、これらの技術について明確な情報を受け取ることを義務付けている。[ 81 ]
親は、スクリーニング、診断、そしてその結果に基づいて取るべき行動について、十分な情報を得た上で意思決定を行う必要があります。多くのスクリーニング検査は不正確なため、懸念される検査結果が一つでもあれば、より侵襲的な追加検査が必要になることがよくあります。出生前検査で重篤な障害が確認された場合、多くの親は妊娠を継続するか中絶するかという決断を迫られます。スクリーニングという「選択肢」が、予期せぬ決断を迫られることになるのです。
嚢胞性線維症などの一部の遺伝性疾患では、胎児からDNAを採取しなければ異常を検出できない。通常、そのためには侵襲的な方法が必要となる。
胎児の超音波検査はスクリーニング検査と考えられていますが、時に軽微な異常を見逃すことがあります。例えば、研究によると、レベル2超音波検査とも呼ばれる詳細な妊娠中期超音波検査では、二分脊椎などの神経管欠損の約97%を検出できることが示されています。超音波検査の結果には、心臓内高エコー像や脈絡叢嚢胞などの「軽微な兆候」が現れることもありますが、これらは通常は正常であるものの、染色体異常のリスク増加と関連している可能性があります。
クアッドテストなどの他のスクリーニング検査でも、偽陽性や偽陰性が出る可能性があります。クアッドテストの結果が陽性（より正確には、クアッドテストで少なくとも270分の1の異常リスクを示すスコアが出た場合）であっても、通常は妊娠は正常ですが、追加の診断検査が提案されます。実際、ダウン症候群は妊娠の約400件に1件の割合で発生することを考えてみてください。4000件の妊娠をクアッドテストでスクリーニングした場合、おそらく10件のダウン症候群の妊娠があり、感度80%のクアッドテストではそのうち8件が高リスクと判定されるでしょう。また、クアッドテストでは、正常な女性3990人のうち5%（約200人）が高リスクと判定されることになります。したがって、約208人の女性が高リスクと診断されますが、侵襲的な検査を受けた結果、陽性と確定されるのはわずか8人（高リスク群の4%）で、残りの200人（96%）は妊娠が正常であると診断されます。羊水穿刺には流産のリスクが約0.5%あるため、正常な妊娠200人のうち1人は、侵襲的な検査によって流産する可能性があります。一方、クアッドテストで低リスクと診断された3792人の女性のうち、ダウン症候群の赤ちゃんを出産するのは2人です。したがって、クアッドテストの陽性予測値（PPV）は4%であると言えます。これは、スクリーニング検査で「高リスク」と診断された女性のうち、実際に胎児に異常が見られるのはわずか4%であるためです。残りの96%の女性は、妊娠が正常であることが判明します。
比較すると、同じ4000人の女性を対象としたスクリーニング検査では、感度99%、偽陽性率0.5%の場合、陽性者10人全員を検出する一方で、正常な女性20人に陽性と判定します。そのため、30人の女性が確認のための侵襲的検査を受け、そのうち10人（33%）が陽性と確定され、20人は正常な妊娠であると告げられます。スクリーニング検査で陰性と判定された3970人の女性のうち、妊娠に異常が見られた女性はいません。したがって、このようなスクリーニング検査の陽性予測値は33%となります。
クアッドテスト（および第1トリメスター複合テスト、統合テストなど）の実際の偽陽性率は5%を超えています。5%という数値は、優秀な研究者や医師が行った大規模臨床研究で示されたもので、これらの研究では、すべての超音波検査は熟練した超音波技師によって行われ、胎児の妊娠週数は可能な限り正確に計算されていました。実際の臨床現場では、妊娠週数の計算はそれほど正確ではない場合があり、患者のリスクスコアを算出する計算式もそれほど正確ではないため、偽陽性率はさらに高くなり、10%に達することもあります。
従来のスクリーニング検査の精度が低いため、女性の5～10％、特に高齢の女性は、スクリーニングで低リスクと判定された場合でも、侵襲的な検査を選択する傾向があります。例えば、リスクスコアが1:330だった場合、技術的には低リスク（高リスクの基準値は一般的に1:270とされているため）であっても、確認のための侵襲的な検査を選択する可能性が高くなります。一方、リスクスコアが1:1000だった場合は、妊娠が正常であると安心する傾向が強まります。
偽陽性も偽陰性も、結果を告げられた時や子供が生まれた時に、夫婦に大きな影響を与える。羊水穿刺などの診断検査は、検査対象となる欠陥に対して非常に正確であると考えられているが、それでも完璧ではなく、0.2%のエラー率が報告されている（これは、胎児や胎盤の細胞の一部のみが遺伝子異常を持つモザイクダウン症候群のような稀な異常が原因であることが多い）。
母体血清中のAFP値が高いほど、無脳症および開放性二分脊椎のリスクが高いことを示します。このスクリーニング検査の感度は、二分脊椎に対して80%、無脳症に対して90%です。
羊水中のアセチルコリンエステラーゼとAFP値は、神経管欠損症の予測において、AFPよりも感度と特異度が高い。
多くの母体胎児専門医は、妊娠中期にすべての患者に対して詳細な超音波検査を実施しており、無脳症や開放性二分脊椎などの神経管欠損の検出率が97%であるため、患者に対してAFP検査を行うことさえしない。出生異常の可能性を判断するための検査の実施は、米国のすべての州で義務付けられている。問題を早期に発見できないと、母体と胎児の両方に危険な結果をもたらす可能性がある。産婦人科医は責任を問われる可能性がある。あるケースでは、二分脊椎を持って生まれた男性が、産婦人科医がAFP検査を実施しなかった過失により、医療費とは別に200万ドルの和解金を受け取った。[ 82 ]
出生前検査で全ての先天性欠損症や異常を検出できるわけではありません。
もう 1 つの重要な問題は、出生前遺伝子検査の不確実性です。遺伝子検査の不確実性は、いくつかの理由から生じます。遺伝子検査は疾患に関連しているが、予後や確率が不明である、遺伝子検査は検査対象の疾患とは異なる情報を提供する、発見された遺伝子変異の意義が不明である、そして最後に、結果が発見された胎児の異常と関連していない可能性がある、などです。[ 83 ]リチャードソンとオーモンドは、遺伝子検査の不確実性の問題に徹底的に取り組み、それが生命倫理に及ぼす影響を説明しました。まず、出生前検査では流産のリスクを減らすことで善行の原則が想定されていますが、遺伝子検査から得られる不確実な情報は、不安を引き起こし、おそらく健康な胎児の中絶につながることで、両親に害を及ぼす可能性があります。次に、遺伝学の分野における新しい技術や変化する知識から生じる理解の欠如により、自律性の原則が損なわれます。そして 3 番目に、正義の原則は、新たな出生前検査への平等なアクセスに関する問題を提起しました。
遺伝性疾患が発見された場合、胎児が生まれるまで有効な治療法がない場合が多い。しかし、米国では二分脊椎症の胎児に対して出生前手術が行われている。早期診断によって、両親は出生後の治療やケア、あるいは場合によっては中絶について、時間をかけて検討し話し合うことができる。遺伝カウンセラーは、出生前診断の結果に基づいて家族が十分な情報に基づいた意思決定を行えるよう支援する役割を担うことが多い。
研究者らは、羊水穿刺または絨毛膜絨毛採取（CVS）の結果を固定日に開示する場合と、変動日（つまり「入手可能になったとき」）に開示する場合とで、母親の不安にどのような影響があるかを研究した。関連論文の系統的レビューでは、羊水穿刺の結果を入手可能になり次第開示すること（事前に定義された固定日に開示する場合と比較して）を支持する決定的な証拠は見つからなかった。研究者らは、CVSの結果を開示するためのさまざまな戦略が母親の不安に及ぼす影響を評価するさらなる研究が必要であると結論付けた。[ 84 ]
2011年から2025年にかけて導入されて以来、非侵襲的出生前検査（NIPT）は世界的に拡大している。[ 85 ]当初は染色体異常のリスクが高い女性のみがNIPTを受けていたが、近年では妊娠中にルーチン検査となっている。[ 86 ] NIPTは、生児における最も一般的な染色体異常であるダウン症候群としても知られる21トリソミーの検出に特に正確である。 [ 87 ]イングランド、ウェールズ、スコットランドでは、1967年の堕胎法に基づき、障害を理由とする中絶は合法である。米国では、NIPTによってダウン症候群の人が30%減少した可能性があると推定されている。[ 88 ]障害者権利活動家や学者は、出生前検査を検査そのものとしてではなく、障害のある人々への影響という観点からより批判的に見るべきだと提唱している。[ 89 ]彼らは、出生前検査へのアクセスによって、障害を持って生まれる可能性のある胎児を中絶するよう圧力がかかる可能性があり、こうした圧力は優生学的な関心や障害者差別的なステレオタイプに基づいていると主張している。[ 90 ] [ 89 ]この選択的中絶は、障害のある人は望ましい人生を送ることができない、彼らは成長できない、そして彼らは家族にとって重荷であるという考えに基づいている。[ 91 ]活動家たちは、障害に関する社会の認識が妊娠中絶の決定に必然的に影響を与えると主張している。[ 92 ]このため、マーシャ・サクストンは、障害のある胎児を中絶することを決定した場合、家族は障害のある人に関する真実の情報に基づいているのか、それともステレオタイプに基づいているのかを問うべきだと提案している。[ 93 ]
羊水穿刺は、「リスクのある」女性や一定年齢以上の女性の出生前ケアの標準となっています。羊水穿刺の広範な使用は、消費者主義的であると定義されています。[ 94 ]また、これはプライバシーの権利と矛盾する可能性があると主張する人もいます。[ 95 ]ほとんどの産科医は（国によって異なりますが）、患者にAFPトリプルテスト、HIVテスト、および超音波検査をルーチンで提供しています。しかし、ほぼすべての女性は、出生前診断を受けるかどうかを決定する前に遺伝カウンセラーと面談します。遺伝カウンセラーの役割は、出生前診断のリスクと利点について女性に正確に伝えることです。遺伝カウンセラーは、指示的ではなく、患者の決定をサポートするように訓練されています。一部の医師は、女性に特定の出生前検査を受けるように勧め、患者のパートナーも女性の決定に影響を与える可能性があります。
2022年6月、イラン政府は医療従事者に対し「出生前スクリーニング検査の推奨をやめる」よう指示し、患者が検査を特別に依頼することを義務付けた。[ 96 ]
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