外来診療の取り組み

外来治療は、外来治療補助( AOT ) または地域治療命令( CTO )とも呼ばれ、重度の精神障害と診断された個人に対して、本人または他人に害を及ぼすさらなる悪化や再発を防ぐことを目的とした外来治療計画に従うよう法的に命令する民事裁判手続きを指します。

この形態の強制治療は、命令の対象となった個人が病院に拘留されたり投獄されたりするのではなく、故郷のコミュニティで生活を続けるという点で、強制入院とは異なります。命令の条件が破られ、個人の精神状態が悪化した場合、個人は、反対にもかかわらず投薬を含め、病院への急送呼び戻しの対象となる場合があります。これは通常、指示通りに精神科の投薬を受けることを意味し、精神保健専門家との面会に出席することも含まれる場合があります。また、処方されていない違法薬物を服用しないこと、個人の精神状態悪化に関連していると見なされる特定の人々や特定の場所と付き合わないことさえ含まれる場合があります。

外来治療の基準と手続きは法律で定められており、国によって異なり、米国とカナダでは州や県によっても異なります。法域によっては、裁判官が裁判所命令を出す法廷審問が必要であり、強制治療が開始される前に治療にあたる精神科医が一連の要件を満たすことを義務付ける法域もあります。法廷手続きが必要ない場合は、通常、裁判所への上訴、またはその目的のために設置された審判所への上訴または審査があります。地域治療法は、一般的に地域治療の世界的な傾向に従っています。強制治療を規制する法律がない国の詳細については、 精神保健法を参照してください。

米国では「補助外来治療」（AOT）という用語がよく使われており、これは、重度の未治療の精神疾患の症状がある適格者に対し、地域社会で生活しながら精神保健治療計画に従うよう裁判官が命じるプロセスを指します。この計画には通常、薬物療法が含まれますが、他の治療形態も含まれる場合があります。^[1]患者は、多くの場合、監視され、ケースマネージャーまたは精神保健治療に特化したコミュニティ（ACT）に割り当てられます。^[2]

オーストラリア、カナダ、イギリス、ニュージーランドでは「コミュニティ治療命令」（CTO）という用語が使用されています。^{[3] [4] [5]}

「外来入院」という用語と法的解釈は、外来入院を入院入院と同一視することが多いが、患者により多くの自由を与える。^{[a]実際には、外来入院は入院入院よりも費用が安く、 [b]}それほど厳格ではないと見られ、精神保健専門家を道徳的、民事的、または刑事的責任から保護するため、入院入院が使用されない場合に使用されることがある。

多くの精神疾患は本質的にエピソード性があり（例えば、双極性障害や統合失調症）、精神疾患が再発するかどうかを予測することは難しいため、一部の国では精神疾患の再発を防ぐために外来治療が行われている。一部の国では、初回エピソード精神病（FEP）に対して外来治療を行っている。^[9]

「外来入院」についての議論は、精神科医療の脱施設化に続いて1980年代に精神医学界で始まりました。この脱施設化は、公立精神病院の広範な閉鎖につながり、精神疾患を抱える多数の人々が地域社会に退院する結果となりました。^[10]

デンマークは 2010 年に精神保健法(デンマーク語: Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien )で外来患者への取り組みを導入しました。^[11]

ドイツでは、CTOは2015年に再開されました^{[12] （以前は}法医学精神医学のみ^[13]）。実施に関する法律は国によって異なります。

CTOは毎月更新されます。ニコラ・サルコジ大統領時代に導入されました。 [ ^14]拘留された人物は、法律違反の疑いがなくても、警察がアクセスできる国家ファイルに登録されます。^[15]

2014年現在、^{[アップデート]}オランダの法律ではコミュニティ治療命令が規定されており、CTOの条件に従わない個人は即時強制入院の対象となる可能性があります。^[13]

ノルウェーが1961年の精神保健法で外来治療を導入したとき、それは以前に入院治療を受けたことがある人に対してのみ義務付けられました。^[11] 1999年と2006年の改正では、以前に入院治療を受けていない場合でも外来治療が認められましたが、この規定はほとんど使用されていません。^[11]

スウェーデンでは、強制精神科医療法（スウェーデン語：Lag om psykiatrisk tvångsvård）により、行政裁判所が個人または他人への危害を防ぐために精神科治療を義務付けることが規定されている。^{[16] : 61}この法律は1991年に制定され、2008年に改正された。^{[16] : 62}

イングランドとウェールズにおけるサービス提供の変更と精神保健法の改正により、コミュニティにおける強制の範囲が拡大した。^[17] 2007年精神保健法はコミュニティ治療命令（CTO）を導入した。^[5] CTOは、精神保健法第3条に基づいて拘留されている個人に対する外来休暇の一形態として法的に定義されている。^[18]そのため、CTOの発行には医療関係者のみが関与しているが、CTOの根拠となる第3条の拘留とCTO自体は精神保健裁判所に上訴することができ、医師と裁判官で構成される委員会が決定を下す。英国の法律では、治療のために一度入院した後にCTOを発行することが明確に認められている。しかし、英国精神科医師会は、現在の精神保健法を見直した際に、CTOを非遵守および入院歴のある患者に限定することを提案した。^[c]

ジョン・メイヤー・チェンバレンは、この法律は、ジョナサン・ジトの殺害がきっかけとなり、その事件以前に精神保健サービスと関わりのあった人物によって、当時の保守政権がCTOの導入を主張するようになったと主張している。^{[20] : 127}

ロンドンの患者データを調査したところ、英国におけるCTOの平均期間は3年であることが判明した。^[21]英国では黒人がCTOの対象になる可能性は白人の10倍以上である。^{[22] : 13}独立精神保健擁護者（IHMA）がCTOの対象者にサービスを提供できないことに対する懸念が高まっている。これは、IMHAがCTOの対象者のサービス利用者と連絡を取ることができず、ケースワーカーが紹介を行わないゲートキーパーとして機能する可能性があるためである。^{[23] :  6}

2021年に精神保健法を見直す文書の中で、英国政府は、自由を剥奪し継続的な監視を可能にする無期限の外来入院の新しい形態、監視付き退院を提案した。この退院は毎年見直され、病院での治療から利益を得られない個人にのみ適用され、リスクに基づいて決定される。^{[22] : 77}さらに、この法律は、裁判所から精神保健医療システムに転送された制限付き患者にのみ適用される。^[24]

スコットランドには、2003年の精神保健法で導入されたイングランドやウェールズとは異なるコミュニティコミットメント制度がある。^[25]英国では、コミュニティメンタルヘルスケアにおける強制と強制の位置づけについて議論が続いている。

患者は、強制入院から解放された後、退院時に精神科医が決定した居住条件や医療監督を3か月間遵守しない場合、呼び戻される可能性がある。^{[26] : 5.27}

20 世紀最後の 10 年間と 21 世紀最初の 10 年間に、米国の多くの州とカナダの管轄区域で「外来入院」法が可決されました。^[要出典]

1990年代半ば、サスカチュワン州はカナダで初めてコミュニティ治療命令を実施した州となり、オンタリオ州も2000年にこれに続きました。 ^[4] 2016年1月現在、ニューブランズウィック州はCTOまたは長期休暇のいずれかを規定する法律を持たない唯一の州でした。^{[4][アップデート]}

2010年末までに、米国の44州が外来患者保護法を制定した。ローラ・ウィルコックスやケンドラ・ウェブデール^{[アップデート]}の殺人事件など、広く報道された悲劇の後に法律が可決されたケースもあった。^{[27] [28]}

オーストラリアとニュージーランドは1980年代と1990年代にコミュニティ治療命令を導入した。^[3]

オーストラリアのビクトリア州では、コミュニティ治療命令は最長12ヶ月間有効ですが^[29]、審判所による審査後に更新することができます。^[要出典]

外来患者収容の推進派は、外来患者収容は精神衛生を改善し、治療の効果を高め、ホームレス、逮捕、投獄、入院の発生率を下げ、費用を削減すると主張している。外来患者収容法の反対派は、これらの法律は不必要に自由を制限し、危険な薬の服用を強制し、人権を侵害し、人種的および社会経済的 偏見に基づいて適用されると主張している。

精神疾患患者による暴力行為への対応として、外来患者収容法が多数可決されているが、外来患者収容の議論に関与するほとんどの支持者は、治療を受けていない精神疾患や、入院、治療と安定化、退院、代償不全のサイクルを経験する「回転ドア患者」に関連する生活の質とコストについても議論している。入院を繰り返すコストは議論の余地がないが、生活の質に関する議論は、精神疾患を望ましくない危険な状態と理解することに基づいている。外来患者収容の支持者は、ノースカロライナ州とニューヨーク州で実施された研究で、裁判所命令による外来治療に肯定的な影響があることがわかったことを指摘している。支持者には、薬物乱用・精神衛生サービス管理局 (SAMHSA)、米国司法省、医療研究・品質局 (AHRQ)、米国保健福祉省、米国精神医学会、全米精神疾患同盟、国際警察長官協会などが含まれる。SAMHSA は、補助付き外来治療を、証拠に基づくプログラムと実践の全国登録簿に含めた。^[30] 犯罪解決策：^[31] 精神科再入院を減らすための管理戦略。^[32]治療擁護センターは、外来患者の治療を促進する運動を行っている擁護団体です。^[33]

2016年に行われたシステマティックレビューでは、CTOが患者の転帰に及ぼす効果を調査した約200の論文が検討されました。その結果、非ランダム化試験では結果が大きく異なり、犯罪被害者になるリスクの軽減以外に外来治療による患者の利益を示すランダム化比較試験はなかったことが判明しました。^[34]

法律、官僚、社会的な要因により、同じ介入でも国によって効果が異なることがあります。

2013年に発表された研究によると、ニューヨーク州のケンドラ法は、約2,500人の患者に3,200万ドルの費用をかけて治療を施し、純費用の面で肯定的な結果をもたらした。逮捕件数の減少にもつながった。 ^{[35] [非一次情報源が必要]}また、法律の適用外の患者に対する外来治療の改善に年間約1億2,500万ドルが費やされている。ニューヨーク州とは対照的に、外来治療が広く採用されているにもかかわらず、プログラムには一般に十分な資金が投入されていなかった。^[36]

「現在、米国全土で数多くのAOTプログラムが実施されているが、介入が十分に活用されていないことは明らかである。」^[30]

国立司法研究所は、 AOTプログラムは効果的な犯罪防止プログラムであると考えている。^[31]米国のいくつかの研究では、AOTプログラムが逮捕の可能性を減らしたことが明らかになっている。^[d]ケンドラの法則は暴力行為のリスクを下げ、自殺願望を減らした。^[e]

AOTプログラムは「外来治療の遵守を改善し、緊急治療、入院、入院日数を大幅に減らし、逮捕や暴力行為を減らすことにつながることが示されています。」^[41]

「精神病院への入院の可能性は、最初の6か月間の裁判所命令中に約25％大幅に減少し、その後の6か月間の命令更新中に3分の1以上減少しました。...入院日数も同様に大幅に減少したことが、最初の裁判所命令とその後の更新中に明らかになりました。...向精神薬の投与と集中的なケースマネジメントサービスの改善も明らかになりました。ケースマネージャーのレポートのデータ分析では、入院の同様の減少とサービスへの関与の改善が示されました。」^{[42] [非一次情報源が必要]}

ホームレスを経験した参加者が 74% 減少しました。精神科入院を経験した参加者が 77% 減少しました。入院期間が 56% 短縮しました。逮捕を経験した参加者が 83% 減少しました。投獄を経験した参加者が 87% 減少しました。アルコール乱用が 49% 減少しました。薬物乱用が 48% 減少しました。消費者の参加と服薬コンプライアンスが向上しました。服薬遵守率の高い人の数が 51% 増加しました。サービスへの関与度の高い人の数が 103% 増加しました。消費者の認識は肯定的でした。75% が AOT によって自分の生活をコントロールできるようになったと回答しました。81% が AOT によって健康になり、健康を維持するのに役立ったと回答しました。90% が AOT によって予約を守り、薬を服用する可能性が高くなったと回答しました。参加者の 87% がケース マネージャーの能力に自信があると回答しました。88% が、自分とケース マネージャーは取り組むべき重要な点について意見が一致していると回答しました。^{[出典が必要]}

カリフォルニア州ネバダ郡では、AOT（「ローラの法則」）により、精神病院入院日数が46.7％、投獄日数が65.1％、ホームレス日数が61.9％、緊急介入数が44.1％減少しました。ローラの法則の実施により、支出1ドルにつき1.81～2.52ドルの節約となり、ローラの法則に基づくサービスを受けることで、「実際の入院費用が213,300ドル削減」され、「実際の投獄費用が75,600ドル削減」されました。^{[43] [非一次情報源が必要]}

ニュージャージー州では、オーシャン・メンタル・ヘルス・サービスの臨床サービス・ディレクターのキム・ベイス氏が、AOT パイロット・プログラムが「想像を絶する」成果をあげたと述べている。AOT により、入院が減り、入院期間が短縮され、犯罪や投獄が減り、住居が安定し、ホームレスが減った。ホームレスだったクライアントのうち、20% が現在支援住宅に、40% が下宿に、20% が家族とうまく暮らしている。^{[44] [信頼できない医療情報源? ]}

2013年に英国精神医学ジャーナルに寄稿したヨルン・ルカサとジョン・ドーソンは、「 RCTから得られた現在の証拠は、CTOが12か月間の再入院率を低下させないことを示唆している」と述べています。^[45]

「ニューヨーク州の AOT プログラムは、受給者にとってさまざまな重要な成果を向上させているが、受給者に悪影響を及ぼしている可能性は低いようだ。」^{[この引用には出典が必要]}

「AOT で利用できるサービスの増加は明らかに受給者の成果を向上させますが、AOT の裁判所命令自体とその監視は成果の向上にさらなる利益をもたらすようです。」^{[この引用には出典が必要です]}

「AOT は、ニーズの高い個人へのサービス提供に関して、あらゆるシステム レベルで説明責任を強化する上で重要な役割を果たしてきました。AOT に対するコミュニティの認識により、以前はメンタル ヘルス サービス プロバイダーとの連携に課題があった個人へのアウトリーチが強化されました。」

「治療計画の策定、退院計画、サービス計画の調整が改善されました。AOT 用に開発されたプロセスと構造により、過去にメンタルヘルス サービスの利用に困難を抱えていた個人のニーズにより適切に適合する治療計画が改善されました。」

「精神保健と裁判所システム間の連携の改善。AOTプロセスが成熟するにつれて、2つのシステムの専門家は協力関係を改善し、効率性が向上し、最終的には司法、臨床、管理リソースの節約につながりました。現在、最もニーズのある個人を優先し、監視するための組織化されたプロセスがあります。AOTは、これまでサービス提供者がサービス提供に消極的だった個人がサービスを受けやすくすることを保証します。現在、入院患者と地域ベースのサービス提供者間の連携が強化されています。」^[46]

ニューヨーク市では、補助外来治療開始後 1 年目に純費用が 50% 減少し、2 年目にはさらに 13% 減少しました。ニューヨーク市以外の郡では、費用は 1 年目に 62% 減少し、2 年目にはさらに 27% 減少しました。これは、補助外来治療開始後 1 年目に向精神薬の費用が、市と 5 つの郡のサンプルでそれぞれ 40% と 44% 増加したという事実にもかかわらずです。コミュニティベースの精神保健費用の増加は、入院費用と投獄費用の削減によって相殺されて余りありました。補助外来治療に関連する費用の減少は、ボランティア サービスで見られる費用の約 2 倍でした。^{[35] [非一次ソースが必要]}

「3つの地域すべてにおいて、3つのグループすべてにおいて、 MPR ≥ 80%の予測確率は時間の経過とともに改善しました (AOT は 31～40 パーセント ポイント改善し、続いて強化サービスが 15～22 ポイント改善し、「どちらの治療も行わない」が 8～19 ポイント改善しました)。MPR の軌跡には地域差が見られました。」^{[47] [非一次情報源が必要]}

「ニューヨークのAOTプログラムと並行して、非自発的受給者の間で強化されたサービスが増加したが、自発的受給者では当初は対応する増加は見られなかった。しかし、長期的には全体的なサービス能力が向上し、AOT参加者に対する強化されたサービスに重点が置かれたことで、自発的受給者と非自発的受給者の両方が強化されたサービスにアクセスしやすくなったようだ。」^{[48] [非一次情報源が必要]}

「AOT 命令は、サービス提供者に AOT 受給者へのケアを優先する努力を促すという重大な影響を及ぼすことを認識することも重要です。」^{[この引用には出典が必要です]}

「AOTプログラムがアフリカ系アメリカ人を裁判所命令の対象として不当に選んでいるという証拠は見つかっていないし、他の少数民族に不当な影響を与えているという証拠も見つかっていない。州全体の主要な利害関係者へのインタビューもこれらの調査結果を裏付けている。」

「人種的偏見の証拠は見つかりませんでした。対象者を複数回の入院歴のある公的制度の患者と定義すると、白人と黒人の患者への適用率はほぼ同等になります。」^{[49] [非一次情報源が必要]}

「AOT を 12 か月以上続けた後、サービスへの関与が増加し、AOT を受けた患者は自発的な患者よりも関与が高いと判断されました。これは、12 か月以上経過した後、集中的なサービスと組み合わせると、AOT は自発的な治療のみの場合と比較してサービスへの関与を増加させることを示唆しています。」

消費者は承認しています。裁判所の命令により治療を受けているにもかかわらず、現在のAOT受給者は、AOTを受けていない同等の個人と比較して、治療経験について肯定的でも否定的でもないと感じています。」^{[42] [検証失敗]}

「裁判所命令が7か月以上続いた場合、以前のAOT受給者が集中的なケースコーディネーションサービスを受けなくなった後でも、薬剤所持率の改善と入院結果の減少が持続した。」^{[43] [非一次情報源が必要]}

カリフォルニア州ロサンゼルスでは、AOTパイロットプログラムにより、投獄が78％、入院が86％、プログラム退院後の入院が77％減少し、納税者の​​負担が40％削減されました。^[50]

ノースカロライナ州では、AOTにより投薬を拒否する人の割合が30％に減少したのに対し、AOTを受けていない患者では66％に減少した。^[51]

オハイオ州では、AOT により、外来精神科の診察への出席が年間 5.7 回から 13.0 回に増加しました。また、通院治療セッションへの出席も年間 23 回から 60 回に増加しました。「外来治療開始から最初の 12 か月間、患者は精神科救急サービスへの受診、入院、入院期間が、治療開始前の 12 か月間と比較して大幅に減少しました。」^{[52] [非一次情報源が必要]}

アリゾナ州では、「AOT患者の71％が、命令の期限が切れてから6か月後も自発的に治療を継続した」のに対し、裁判所から外来治療を命じられなかった患者は「ほとんどいなかった」。^{[53] [非一次情報源が必要]}

アイオワ州では、「外来治療の継続により、患者の約80％が治療の順守に努めているようだ...継続治療が終了した後も、そのグループの約3/4が自主的に治療を継続している。」^[54]

人権擁護活動家は、これを思想や意見の自由の侵害とみなし、神経遮断薬の使用は、時には障害となる副作用のために労働権を妨げられることもある屈辱的な治療であると考えている。一方、自己決定権や自己所有権を主張する者は、精神医学の診断基準が非常に主観的であること（診断に疑問を呈する研究（ローゼンハン実験を参照）に裏付けられていることを考えると、誤って適用される可能性のある父権主義的なアプローチであると考えている。また、患者が終わりを予見できない、または見通せないことが多い無制限の期間も批判されている。一部の反対者は、強制治療の効果を肯定的に捉えることに異議を唱え、有効性を示す研究の方法論に疑問を呈している。一部の者は、これらの法律の適用方法の不均衡を指摘している。^[要出典]

反対派は患者に薬を与えていると主張するが、「精神疾患」には修正すべき脳内化学物質の不均衡はない。^[55]自分自身をコントロールし、理性的に考える能力は精神から生まれるものであり、精神科の薬によって脳が縮小しているのだ。^{[56] [57] [58] [59]}

「政府機関に権限が与えられると、その権限を過剰に行使する」という危険な議論は、 2008年に350～450件のCTOが発行されると予想され、最初の数か月でその5倍以上の数が発行されたことで証明されました。毎年、CTOの対象となる人の数は増加しています。 ^{[60] [61] [62]}

精神科サバイバー運動は、処方された薬が遅発性ジスキネジア、悪性症候群、アカシジア、糖尿病につながる過度の体重増加、依存症、性的副作用、自殺リスクの増加、QT延長などの重篤または不快な副作用を伴うことが多いという理由で、強制治療に反対している。ニューヨーク市民自由連合は、外来入院命令の発行における人種的および社会経済的偏見と見なしているものを非難している。 ^{[63] [64]}外来入院やその他のあらゆる形態の強制入院を含むあらゆる種類の強制に主に反対しているのは、ジョルジオ・アントヌッチとトーマス・サズである。^[要出典]

米国特有:

• ローラの法則
• マインドフリーダムインターナショナル

一般的な：

• 施設からの脱却
• イタリアの精神医療改革
• ジョルジオ・アントヌッチ

• 治療支援センター
  • 各州の民事拘禁法と基準
• マインドフリーダム
• 全国メンタルヘルス消費者セルフヘルプセンター
• 精神疾患政策組織
• ケンドラの法則
• ローラの法則