胃バイパス手術

胃バイパス手術
胃バイパス手術（ルーワイ手術）の図
ICD-9-CM	44.31-44.39
メッシュ	D015390
メドラインプラス	007199
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胃バイパス手術とは、胃を小さな上部の袋と、はるかに大きな下部の「残存」袋に分割し、小腸をその両方に接続するように再配置する手法を指します。外科医は腸を再接続するさまざまな方法を開発しており、その結果、さまざまな胃バイパス手術 (GBP) が生まれました。どの GBP でも、胃の機能容量が著しく減少し、食物に対する生理的および物理的反応が変化します。

この手術は、病的肥満（BMIが40を超えると定義）、2型糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸、およびその他の合併症の治療に処方される。肥満外科手術とは、病的肥満に対するすべての外科的治療を包括する用語であり、胃バイパス手術だけを指すものではない。胃バイパス手術は、そのような手術の1つの種類にすぎない。結果として得られる体重減少は典型的には劇的で、合併症を大幅に軽減する。胃バイパス手術を受けた患者の長期死亡率は、最大40％減少することが示されている。^{[ジャーナル1] [ジャーナル2]}すべての手術と同様に、合併症が発生する可能性がある。2005年から2006年にかけての研究では、患者の15％が胃バイパス手術の結果として合併症を経験し、患者の0.5％が手術後6か月以内に合併症のために死亡したことが明らかになった。^{[プレスリリース 1]} 2021年にランセット誌に掲載された174,772人の参加者を対象としたメタ分析では、肥満手術は、 2型糖尿病の有無にかかわらず、肥満成人の全死亡率をそれぞれ59％と30％減少させることに関連していることが判明しました。^[1]このメタ分析では、肥満手術を受けた糖尿病の肥満成人の平均余命は、通常の（非外科的）ケアと比較して9.3年長かったのに対し、糖尿病のない肥満成人の平均余命は5.1年長かったことも判明しました。^[1]

胃バイパス手術は、患者が重度の肥満であり、食事療法では満足のいく持続的な減量が達成できず、生命を脅かすか生活の質に重大な障害をもたらす合併症がある場合に診断される病的肥満の外科的治療に適応されます。

1991 年以前は、臨床医は「理想体重」よりも少なくとも 100 ポンド (45 kg) 重い体重を重度の肥満と解釈していました。理想体重とは、生命保険業界が定めた、保険数理的に決定された、最も長生きする可能性が高いと推定される体重です。この基準は、身長の低い人には当てはまりませんでした。

1991 年、国立衛生研究所(NIH) はコンセンサス パネルを後援し、その勧告により^{[アップデート]}外科的治療の検討基準であるボディ マス インデックス(BMI) が現在定められました。BMI は、体重 (キログラム) を身長 (メートル) の 2 乗で割った値として定義されます。結果は、平方メートルあたりのキログラム単位で表されます。健康な成人の場合、BMI は 18.5 から 24.9 の範囲で、BMI が 30 を超えると肥満、18.5 未満の場合は低体重とみなされます。^{[web 1]}

国立衛生研究所 (NIH) のコンセンサス パネルは、胃バイパス手術を含む肥満手術の検討に以下の基準を推奨しました。

• BMIが40以上の人^{[ジャーナル3]}
• BMIが35以上で、関連する合併症を1つ以上患っている人^{[ジャーナル3]}

コンセンサス パネルはまた、肥満外科手術を受けた患者に対して、合併症や栄養、身体活動、行動、心理的ニーズを管理するために医師とセラピストのチームによる多分野にわたるケアが必要であることを強調しました。外科手術は、患者のライフスタイルや食習慣を変え、肥満と食行動を効果的かつ永続的に管理できるようにする ツールとして最もよく考えられています。

1991 年以降、肥満外科手術、特に腹腔鏡手術の分野における大きな進歩により、NIH パネルの結論の一部は時代遅れになっています。2004 年に米国肥満外科学会(ASBS) がコンセンサス会議を主催し、NIH パネルの証拠と結論を更新しました。外科と非外科の両方の分野の医師と科学者で構成されたこの会議では、次のようないくつかの結論に達しました。

• 肥満治療には減量手術が最も効果的である
• 胃バイパス手術は病的肥満に対する4種類の手術のうちの1つである。
• 腹腔鏡手術は開腹手術と同等の効果と安全性がある
• 患者は包括的な術前評価を受け、最適な結果を得るために多職種によるサポートを受ける必要がある。

スリーブ状胃切除術との最近の比較では、胃バイパス術は糖尿病の寛解と体重維持においてわずかに優れた結果を示しています。2021年のエビデンスの更新によると、ルーワイ胃バイパス術（RYGB）を受けた患者は5年間にわたって体重減少を維持する可能性が高く、2型糖尿病の再発率が低下しました。ただし、RYGBは合併症によるフォローアップ手術や入院の頻度が高いことに関連していました。^[2]

胃バイパス手術は、さまざまな形で実施される肥満外科手術の大部分を占めています。2008 年に米国で実施された胃バイパス手術は 20 万件と推定されています。^{[ジャーナル 4]}

腹腔鏡手術は、いくつかの小さな切開、またはポートを使用して行われます。1 つはビデオカメラに接続された手術用望遠鏡を挿入するためのもので、もう 1 つは特殊な手術器具にアクセスするためのものです。外科医はビデオ画面で手術を見ます。腹腔鏡手術は、組織の取り扱いと感触の制限、およびビデオ画像の解像度と 2 次元性が限られていることから、制限アクセス手術とも呼ばれています。経験を積んだ熟練の腹腔鏡外科医は、必要に応じて切開を使用するオプションを備え、ほとんどの手術を開腹手術と同じくらい迅速に行うことができます。^{[ジャーナル 5]}

ルーワイ腹腔鏡下胃バイパス術は、1993年から1994年にかけて初めて実施され、症例研究で報告されました^{[3] 。これは、限られたアクセス技術で行うのが最も難しい手術の1つと見なされています。この方法の使用により、入院期間の短縮、不快感の軽減、回復時間の短縮、瘢痕の減少、}切開ヘルニアのリスクの最小化などの利点により、この手術は大幅に普及しました。^{[ジャーナル5] [3]}

胃バイパス手術は以下のように行われます。

• 胃の上部から親指大の小さな（15～30 ml/大さじ1～2杯）袋を作り、残りの胃をバイパスします（約400 mlで可変）。これにより、食べられる食物の量が制限されます。胃は単純に仕切られる場合（家の中の2つの部屋を隔てる壁や、間に仕切り壁がある隣り合った2つのオフィスの小部屋のように、通常は外科用ホッチキスを使用します）、または完全に2つの別々の/分離された部分に分割される場合があります（これもホッチキスを使用します）。完全に分割（別々の/分離された部分）することが通常推奨されるのは、胃の2つの部分が癒着して（「瘻孔形成」して手術が無効になる可能性を減らすためです。
• 胃の両部分の排液を可能にするために消化管を再建する。この再建に用いられる特定の技術によって、使用する小腸の長さ、食物の吸収への影響の程度、および栄養への悪影響の可能性が異なるいくつかの手術法が生まれる。通常、小腸の一部（消化管（消化器系）が胃の近位残部まで引き上げられます。

この変種は最も一般的に使用されている胃バイパス術であり、米国では圧倒的に最も一般的に行われている肥満治療です。小腸は下部胃出口の約 45 cm (18 インチ) 下で分割され、Y 字型に再配置され、上部胃袋から「ルー リム」を介して食物が流出できるようにします。近位バージョンでは、Y 字交差は小腸の上部 (近位) 端の近くに形成されます。ルー リムは小腸の 80～150 cm (31～59 インチ) を使用して構築され、残りの部分 (および大部分) は栄養素の吸収から保護されます。患者は、食事開始後すぐに胃が満腹になり、その後、満腹感が増します (または食物に対する「無関心」になります)。

小腸の長さは通常 20 - 22 フィート (6 - 6.7 m) です。Y 字接合が消化管のさらに下の方に移動されるにつれて、栄養素を完全に吸収できる量は次第に減少しますが、手術の有効性は高まります。Y 字接合は小腸の下端 (遠位端) により近く、通常は下端から 100 - 150 cm (39 - 59 インチ) のところに形成されるため、食物の吸収が減少 (吸収不良) します。吸収されるのは主に脂肪とデンプンですが、さまざまなミネラルや脂溶性ビタミンも吸収されません。吸収されなかった脂肪とデンプンは大腸に送られ、そこで細菌の作用を受けて刺激物や悪臭ガスを発生することがあります。栄養に対するこれらの大きな影響は、総体重減少の比較的控えめな増加と引き換えにされます。

ミニ胃バイパス手術は、1997 年に米国のロバート ラトレッジ氏によって、標準的なビルロート II 手術の改良法として初めて開発されました。ミニ胃バイパス手術では、胃の右縁 (小弯) に沿って長く細い管を作成します。小腸のループを引き上げ、腸の始まりから約 180 cm のところでこの管に引っ掛けます。

多数の研究により、ループ再建術 (ビルロート II 胃空腸吻合術) は、胃の低い位置に配置するとより安全に機能しますが、食道に隣接して配置すると悲惨な結果になる可能性があることが示されています。今日、何千もの「ループ」が、潰瘍、胃がん、胃の損傷などの胃の問題を治療するための外科手術に使用されています。ミニ胃バイパスでは、低い位置のループ再建術を使用するため、胆汁逆流の可能性はまれです。

MGB は、その構造のシンプルさからルーワイ法の代替法として提案されており、合併症のリスクが低く、体重減少が持続するため、ますます人気が高まっています。現在、アジアにおける減量手術の 15.4% が MGB 法で行われていると推定されています。^{[ジャーナル 6]}

この技術は、2000 年代半ばから臨床研究されてきました。十二指腸の始まり(胃から始まる小腸の最初の部分) と中空腸(小腸の二次段階) の間に十二指腸空腸バイパス ライナーを移植します。これにより、部分的に消化された食物が小腸の二次段階の最初の部分に入るのを防ぎ、ルーワイ胃バイパス (RYGB) 手術の胆膵部分の影響を模倣します。消化管出血、腹痛、デバイスの移動など、いくつかの深刻な有害事象 (すべてデバイス除去で解決) にもかかわらず、初期の臨床試験では、減量と血糖恒常性の結果を改善する治療能力に関して有望な結果が得られました。^{[書籍 1] [書籍 2] [Web 2]}

胃バイパス手術により、胃のサイズは90％以上縮小します。^[4]通常の胃は、時には1000mL以上にまで伸びますが、胃バイパス手術の胃袋は15mLの大きさです。胃バイパス手術の胃袋は通常、胃の中で最も伸びにくい部分から形成されます。そのため、胃袋は元々小さいサイズであるため、長期的には胃袋の容積に大きな変化はありません。時間の経過とともに変化するものは、胃と腸の接続部のサイズと、小腸がより多くの食物を保持できる能力です。時間の経過とともに胃袋の機能的容量が増加します。その頃には体重は減少しており、増加した容量によって低い体重を維持できるはずです。

患者がほんの少量の食物を摂取すると、最初の反応として胃袋の壁が伸び、胃が満腹であることを脳に伝える神経が刺激されます。患者は、大量の食事を食べたかのような満腹感を感じますが、食物は指ぬき一杯分しかありません。ほとんどの人は満腹感を感じたからといって食べるのを止めるわけではありませんが、患者は不快感や嘔吐が増すのを避けるために、その後の一口を非常にゆっくりと注意深く食べなければならないことをすぐに学習します。

食物はまず胃でかき混ぜられ、その後小腸に送られます。小腸の内腔が栄養素と接触すると、十二指腸からのコレシストキニン、回腸からのPYYおよびGLP-1など、いくつかのホルモンが放出されます。これらのホルモンはそれ以上の食物摂取を阻害するため、「満腹因子」と呼ばれています。グレリンは胃で放出され、空腹感と食物摂取を刺激するホルモンです。胃バイパス術後の循環ホルモン濃度の変化により、肥満患者の食物摂取量と体重が減少すると考えられています。しかし、これらの知見は依然として議論の余地があり、胃バイパス術が食物摂取量と体重を減少させる正確なメカニズムはまだ解明されていません。

例えば、胃バイパス術は食事制限や吸収不良といった機械的な手段によって行われると今でも広く認識されている。しかしながら、最近の臨床研究や動物研究は、ルーワイ式胃バイパス術（RYGB）のメカニズムに関するこうした長年の推論は正しくない可能性があることを示している。RYGB による体重や代謝の大きな変化は、単純な機械的な制限や吸収不良では説明できないことを示唆する証拠が増えてきている。ラットを使ったある研究では、RYGB によって総エネルギー消費量が 19% 増加し、安静時エネルギー消費量が 31% 増加したが、この効果は垂直スリーブ状胃切除術を受けたラットでは見られなかった。さらに、ペアフィードされたラットの体重減少は、RYGB を受けたラットの 47% に過ぎなかった。RYGB 後の食物摂取量の変化は、RYGB による体重減少を部分的にしか説明できず、臨床的に有意なカロリーの吸収不良が体重減少に寄与したという証拠はない。したがって、RYGB は、単純な機械的制限や吸収不良ではなく、体重調節と摂食行動の生理学を変えることで減量に影響するようです。^{[ジャーナル 7]}生理学の変化を示唆するこの仮説は激しく議論されており、それを裏付ける主要な証拠はありません。逸話的な証拠は、胃バイパス手術後、胃が膨張した後に食事をすると吐き気、不快感、嘔吐が起こり、そのため患者はすぐに過食を避けるようになるという点で明らかであり、これが手術後の減量の主な原因であるとされています。

この生理機能から最大限の利益を得るためには、患者が食事時にのみ、1日5～6回の少量の食事をとり、食事の間に間食をしないことが重要です。1日あたり80～100 gのタンパク質を摂取することに集中する必要があります。手術後の食事は1⁄4～1⁄2カップで、1年かけてゆっくりと1カップまで減らしていきます。これには、食行動の変化と、食べ物を見つけるための長年身につけた習慣の修正が必要です。手術後遅くに体重増加が起こったほとんどの場合、食事の容量は大幅に増加していません。体重が戻る原因は、例えば食事の間に高カロリーのスナック食品を食べるなど、患者のせいに違いないと考える人もいますが、これには議論があります。また、特定の患者に対する手術の予期せぬ失敗または制限（反応性低血糖など）であると考える人もいます。

大手術には合併症、つまりリスク、入院期間、死亡率を高める有害事象が起こる可能性があります。腹部手術全般に共通する合併症もあれば、肥満手術に特有の合併症もあります。

手術後 30 日間の全体的な合併症率は、腹腔鏡手術では 7%、開腹手術では 14.5% です。死亡率に関するある研究では、腹腔鏡手術 401 件のうち死亡率は 0%、開腹手術 955 件のうち死亡率は 0.6% でした。米国の Centers of Excellence プログラムでは、106 のセンターで 33,117 件の手術が行われ、同様の死亡率 (30 日死亡率 0.11%、90 日死亡率 0.3%) が記録されています。^{[web 3]}

死亡率や合併症は、肥満度、心臓病、閉塞性睡眠時無呼吸、糖尿病、肺塞栓症の既往歴などの既存の危険因子によって左右されます。また、執刀医の経験によっても左右されます。腹腔鏡下肥満手術の学習曲線は、約 100 例と推定されています。外科医が問題に対処する経験を積むには、問題に遭遇して解決することが必要であるため、監督と経験は外科医を選択する際に重要です。

手術中に腸から細菌が放出されることで、切開部や腹部内部の感染（腹膜炎、膿瘍）が起こる可能性があります。肺炎、膀胱や腎臓の感染症、敗血症（血液媒介感染症）などの院内感染も起こり得ます。抗生物質の効果的な短期使用、入念な呼吸療法、手術後数時間以内の活動の奨励により、感染のリスクを減らすことができます。

外科手術などのあらゆる傷害は、身体の血液凝固を促進します。同時に、活動性が低下する可能性があります。胃バイパス手術は、低侵襲技術（腹腔鏡）で行われます。手術のために腹腔内にCO2を注入するため、_静脈還流が減少し、下肢の深部静脈血栓症につながります。 ^[5]特に病的肥満の患者では、脚、または時には骨盤の静脈に血栓が形成される可能性が高くなります。血栓が剥がれて肺に浮遊することを肺塞栓症と呼び、非常に危険な現象です。この種の合併症の可能性を減らすために、手術前に血液凝固阻止剤が投与されることがよくあります。

胃を分割し、腸を動かすために、多くの血管を切断する必要があります。これらの血管は、後に腹部（腹腔内出血）または腸自体（消化管出血）に出血し始める可能性があります。輸血が必要になる場合があり、再手術が必要になることもあります。静脈血栓塞栓症を予防するために血液凝固阻止剤を使用すると、実際には出血のリスクがわずかに高まる可能性があります。

ヘルニアは、腹部の内部または腹壁の筋肉を貫通する異常な開口部である。内ヘルニアは、手術および腸の再配置によって発生することがあり、腸閉塞の原因となる。結腸前胃ルーワイ胃バイパス手術では、主にピーターセン欠損により、症例の0.2％で内ヘルニアが発生すると推定されている。^{[ジャーナル8]}切開創ヘルニアは、手術による切開がうまく治癒しない場合に発生する。腹部の筋肉が分離し、腸やその他の腹部の内容物を含む袋状の膜が突出する可能性があり、痛みを伴い、見た目も悪い場合がある。腹壁ヘルニアのリスクは、腹腔鏡手術で大幅に減少する。

腹部手術では必ず癒着と呼ばれる腸の瘢痕が残ります。また、内部または腹壁を貫通するヘルニアが発生することもあります。癒着またはヘルニアによって腸が閉じ込められると、手術から何年も経ってから、腸がねじれたり閉塞したりすることがあります。この問題を修正するには通常、手術が必要です。

吻合とは、胃と腸の間、または腸の 2 つの部分の間を外科的に接合することです。外科医は、2 つの臓器をステープルまたは縫合糸で接続して、水密接続を作成しようとしますが、どちらも実際に腸壁に穴を開けます。外科医は、手術を成功させるために、身体の自然治癒力と、セルフシーリングタイヤのように密閉する能力に頼ります。何らかの理由でその密閉が形成されなかった場合、消化管内の液体が無菌の腹腔内に漏れ、感染症や膿瘍形成を引き起こす可能性があります。吻合部の漏れは、ルーワイ胃バイパス手術の約 2% で発生する可能性があり、ミニ胃バイパス手術では 1% 未満です。漏れは通常、胃腸の接続部 (胃空腸吻合術) で発生します。

吻合部が治癒するにつれて瘢痕組織が形成され、時間の経過とともに自然に収縮 (「収縮」) する傾向があり、開口部が小さくなります。これを「狭窄」と呼びます。通常、食物が吻合部を通過すると吻合部は開いたままになりますが、炎症と治癒のプロセスが伸張プロセスを上回ると、瘢痕によって開口部が小さくなり、液体さえ通過できなくなる場合があります。解決策は、胃内視鏡と呼ばれる手順で、内部のバルーンを膨らませて接続部を拡張することです。永続的な矯正を達成するには、この操作を複数回実行する必要がある場合があります。

吻合部の潰瘍は患者の1～16％に発生します。^{[ジャーナル9]}このような潰瘍の考えられる原因は次のとおりです。

• 吻合部への血液供給が制限される（元の胃への血液供給と比較して）
• 吻合部の張力
• 胃酸
• ヘリコバクター・ピロリ菌
• 喫煙
• 非ステロイド性抗炎症薬の使用

この症状は次のように治療できます:

• プロトンポンプ阻害剤、例：エソメプラゾール
• 細胞保護剤および酸緩衝剤、例：スクラルファート
• 固形食品の摂取の一時的制限

通常、胃の下端にある幽門弁は、腸への食物の放出を調節します。胃バイパス手術を受けた患者が甘い食物を食べると、糖は急速に腸に送られ、ダンピング症候群と呼ばれる生理的反応を引き起こします。体は糖を薄めようとして、胃の内容物を腸に大量に送り込みます。影響を受けた人は、心臓が速く強く鼓動するのを感じ、冷や汗をかき、胃がムカムカする感覚を覚え、不安発作を起こすことがあります。通常、患者は横になる必要があり、30～45分間非常に不快な状態が続きます。その後、下痢が起こることがあります。

胃バイパス手術後には栄養不足がよく見られますが、気づかれないことも多いです。栄養不足には次のようなものがあります。^{[ジャーナル 10]}

• GBP 患者では、カルシウムの吸収不足による二次性副甲状腺機能亢進症が起こる可能性があります。カルシウムは主に十二指腸で吸収されますが、手術により十二指腸はバイパスされます。ほとんどの患者は、ビタミン Dとクエン酸カルシウムの補給により十分なカルシウム吸収を達成できます(炭酸塩は吸収されない可能性があります。炭酸塩は酸性の胃を必要とするため、手術により十二指腸はバイパスされます)。
• 鉄は、特に月経中の女性では深刻な欠乏症になることが多く、補給が必要です。この場合も、鉄は通常十二指腸で吸収されます。硫酸第一鉄は通常の摂取量ではかなりの胃腸障害を引き起こす可能性があります。代替品としては、フマル酸第一鉄、またはキレート鉄などがあります。女性患者は、サプリメントを摂取しても重度の貧血を発症することがあり、非経口鉄剤で治療する必要があります。鉄欠乏症の兆候には、爪のもろさ、舌の炎症、便秘、うつ病、頭痛、疲労、口の病変などがあります。^{[ジャーナル 11]}
• 亜鉛欠乏症の兆候や症状としては、ニキビ、湿疹、爪の白い斑点、脱毛、うつ病、記憶喪失、無気力なども現れることがあります。 ^{[ジャーナル 12]}
• チアミン（ビタミン B ₁としても知られる）が欠乏すると、永久的な神経損傷（ウェルニッケ脳症または多発性神経障害）のリスクが高まります。チアミン欠乏の兆候は、心不全、記憶喪失、手のしびれ、便秘、食欲不振です。^{[ジャーナル 11]}
• ビタミン B ₁₂は、胃粘膜からの内因子の吸収を必要とします。胃嚢が小さい患者では、経口補給しても吸収されない可能性があり、欠乏は悪性貧血や神経障害を引き起こす可能性があります。ビタミン B ₁₂欠乏は、胃バイパス手術後に非常によく見られ、いくつかの臨床試験では 30% の割合で報告されています。^{[ジャーナル 13]}舌下 B ₁₂ (シアノコバラミン) は十分に吸収されるようです。舌下 B _{12 で}十分な量が得られない場合は、注射が必要になる場合があります。
• タンパク質の栄養失調は現実的なリスクです。手術後、消化管が変化に適応するまでひどい嘔吐に悩まされる患者もおり、 1日6食でも十分な量を食べられません。多くの患者は、急激な体重減少の初期段階で、筋肉量の過度な減少を防ぐためにタンパク質の補給を必要とします。脱毛もタンパク質の栄養失調のリスクです。
• ビタミン A欠乏症は、一般的に脂溶性ビタミンの欠乏が原因で起こります。これは、空腸回腸バイパス術(現在は行われていません) や胆膵バイパス術/十二指腸スイッチ術などの腸バイパス術の後によく起こります。これらの手術では、脂肪の吸収が著しく損なわれます。減量薬オルリスタット(ゼニカルおよびアリーとして販売) の使用によってビタミン A 欠乏症になる可能性もあります。
• 胃バイパス手術を受けた患者では葉酸欠乏症もよく見られます。

手術後、患者は少量の食物を摂取しただけで満腹感を覚え、その後すぐに満腹感と食欲不振に襲われます。食物摂取量は大幅に減少します。新たに作られた胃袋のサイズが小さくなり、食物摂取量が減少するため、十分な栄養を摂取するには、患者が外科医の食事摂取に関する指示（1日の食事回数、十分なタンパク質摂取、ビタミンおよびミネラルサプリメントの使用など）に従う必要があります。カルシウムサプリメント、鉄サプリメント、タンパク質サプリメント、マルチビタミン（妊婦用ビタミンが最適な場合もあります）、ビタミン B ₁₂（シアノコバラミン）サプリメントはすべて、バイパス手術を受けた患者にとって非常に重要です。

胃バイパス手術後、総食物摂取量と食物の吸収率は急速に減少し、胃の内壁の酸産生細胞の数が増加します。医師は多くの場合、高酸性度に対抗するために胃酸降下剤を処方します。その後、多くの患者が胃酸不足と呼ばれる症状を経験します。酸性度の低下の結果、患者は細菌の過剰増殖を起こす可能性があります。術後の患者43人を対象に実施された研究では、ほぼすべての患者が水素呼気試験で陽性反応を示し、小腸での細菌の過剰増殖を示しました。^{[ジャーナル14]}細菌の過剰増殖は腸内生態系の変化を引き起こし、吐き気や嘔吐を誘発します。繰り返す吐き気と嘔吐は最終的に食物の吸収率を変え、術後の胃バイパス手術患者によく見られるビタミンおよび栄養欠乏の一因となります。

タンパク質は、肉、魚、鶏肉、乳製品、卵、野菜、果物、豆類、ナッツ類などの食品に含まれる必須の食品です。胃バイパス手術を受けた患者は、大量の食物を食べる能力が低下しているため、まずタンパク質の必要量を摂取し、毎食摂取することに集中する必要があります。場合によっては、外科医が液体タンパク質サプリメントの使用を推奨することがあります。粉末タンパク質サプリメントをスムージーや食品に加えることは、術後の食事の重要な一部となります。

肥満手術後に起こる大幅な体重減少は、体が毎日消費する必要があるエネルギー (カロリー) よりもはるかに少ないエネルギーしか摂取しないためです。不足分を補うために脂肪組織を燃焼させる必要があり、体重減少が起こります。最終的に体が小さくなるにつれてエネルギー必要量が減少し、同時に患者はいくらか多くの食物を食べることが可能となります。消費エネルギーが摂取カロリーと等しくなると、体重減少は止まります。近位 GBP では、通常、余分な体重の 60～80% が減り、過度の体重減少につながることは非常にまれです。過度の体重減少のリスクは遠位 GBP の方がわずかに高くなります。

ビタミンは通常、食品やサプリメントに含まれています。GBP 後は食事の量が大幅に減り、それに応じてビタミン含有量も低下します。したがって、すべてのビタミンとミネラルの 1 日の最低所要量を補うためにサプリメントを摂取する必要があります。出産前ビタミンは、ほとんどのマルチビタミンよりも特定のビタミンを多く含んでいるため、医師から勧められることがあります。ほとんどのビタミンの吸収は近位 GBP 後に深刻な影響を受けませんが、ビタミン B ₁₂は人によっては十分に吸収されない場合があります。B _{12の舌下製剤は十分な吸収を提供します。一部の研究では、手術後に}プロバイオティクスを摂取した GBP 患者は、手術後にプロバイオティクスを摂取しなかった患者よりも多くの B ₁₂を吸収して保持できることが示唆されています。 ^{[出典が必要]}遠位 GBP 後、脂溶性ビタミン A、D、E は、特に脂肪摂取量が多い場合は十分に吸収されない可能性があります。特定の医師の勧めに応じて、これらのビタミンの水分散型が適応となる場合があります。患者によっては、舌下ビタミン B12 だけ_では不十分な場合があり、ビタミン B12 の注射が必要になることがあり_ます。

GBP のすべてのバージョンは、鉄とカルシウムの両方の主要吸収部位である十二指腸をバイパスします。月経のある女性では鉄の補充が必須であり、すべての患者で鉄とカルシウムの補給が望ましいです。硫酸第一鉄は忍容性が低いです。鉄の代替形態 (フマル酸塩、グルコン酸塩、キレート) は刺激が少なく、おそらく吸収も良好です。炭酸カルシウム製剤も避けるべきです。クエン酸塩またはグルコン酸塩のカルシウム (カルシウムとして 1200 mg) は、胃酸に依存せず生物学的利用能が高く、おそらく吸収も良好です。ビタミン Kを含むチュアブル カルシウム サプリメントは、カルシウムを摂取する良い方法として医師から推奨されることがあります。

胃バイパス手術を受けた患者は、消化管が変形しているため、手術を受けていない人よりもアルコールの吸収速度が速いため、アルコール飲料に対する耐性が低下します。また、手術を受けた患者は、飲酒後に酔いがさめるまでに時間がかかります。36 人の手術後患者と 36 人の対照群 (手術を受けていない) を対象に実施された研究では、各被験者が 5 オンスの赤ワインを 1 杯飲み、呼気中のアルコールを測定してアルコール代謝を評価しました。胃バイパス手術を受けたグループの呼気中アルコール濃度の平均ピークは 0.08% でしたが、対照群の平均ピークは 0.05% でした。胃バイパス手術を受けた患者グループが呼気中のアルコール濃度がゼロに戻るまでに平均 108 分かかりましたが、対照群では平均 72 分かかりました。^{[ジャーナル 15]}

胃バイパス手術前に異食症の病歴がある患者で、胃バイパス手術後に異食症が再発したという報告があるが、これはおそらく鉄欠乏症によるものである。異食症とは、通常の食物以外のものを強迫的に食べる傾向である。例としては、紙、粘土、石膏、灰、氷を食べる人がいる。胃バイパス手術を受けた患者では、鉄分とヘモグロビン値が低いことが一般的である。^{[web 4]}ある研究では、胃バイパス手術を受けた女性の患者が、1日に8～10杯の32オンスの氷を飲んでいたことが報告されている。患者の血液検査では、鉄分値が2.3 mmol/L、ヘモグロビン値が5.83 mmol/Lであった。成人女性の正常な血中鉄分値は30～126 μg/dL、ヘモグロビン値は12.1～15.1 g/dLである。この患者の鉄分の欠乏が異食症の活動性の増加につながった可能性がある。その後、患者は鉄分補給を受け、ヘモグロビンと血中鉄分濃度が正常レベルに回復しました。1 か月後、患者の食事は 1 日 2 ～ 3 杯の氷にまで減りました。鉄分補給を 1 年間続けた後も、患者の鉄分とヘモグロビン濃度は正常範囲に留まり、患者は氷を食べたくなることはなくなったと報告しました。^{[ジャーナル 16]}

報告されている大規模な胃バイパス手術のほとんどでは、体重の65～80%が減少するのが一般的です。医学的にもっと重要な効果としては、合併症の劇的な減少が挙げられます。

• 高脂血症は患者の70％以上で改善されます。
• 本態性高血圧は患者の 70% 以上で症状が緩和され、残りの患者でも通常は投薬の必要性が減少します。
• 閉塞性睡眠時無呼吸症は減量により著しく改善し、肥満手術により睡眠時無呼吸症が治癒する可能性があります。ほとんどの患者ではいびきも軽減されます。
• 2型糖尿病は患者の最大90％で改善し^{[ニュース1]、}通常は薬物療法なしで、時には手術後数日以内に血糖値が正常に戻ります。

^{[ジャーナル 17] [ジャーナル 18]}さらに、糖尿病前症の患者では2型糖尿病が30倍以上予防されます。これらの発見はすべて、Walter PoriesとJose F. Caroによって初めて報告されました。^{[ジャーナル 19]}

• 胃食道逆流症はほぼすべての患者で症状が緩和されます。
• 脚の腫れなどの静脈血栓塞栓症の症状は通常緩和されます。
• 腰痛や関節痛は、通常、ほぼすべての患者で軽減または改善します。

2010年の肥満患者を対象とした大規模前向き研究では、手術を受けた2037人の患者群と比較して、手術後15年までの死亡率が29％減少したことが示されました（性別、年齢、リスク要因を調整した場合のハザード比0.71）。^{[ジャーナル2]} 2021年にランセットに掲載された174772人の参加者のメタ分析では、肥満手術は、 2型糖尿病の有無にかかわらず、肥満成人の全死亡率のそれぞれ59％と30％の減少に関連していることがわかりました。^[1]このメタ分析では、肥満手術を受けた糖尿病の肥満成人の平均余命は、通常の（非外科的）ケアと比較して9.3年長かったのに対し、糖尿病のない肥満成人の平均余命は5.1年長かったこともわかりました。^[1]

同時に、ほとんどの患者は家族や社会活動への参加をより楽しむことができるようになります。^[要出典]

ルーワイ胃バイパス手術にかかる患者の自己負担額は、支払い方法、地域、手術方法、手術が行われる病院によって大きく異なります。

米国での支払い方法には、個人および家族向けの保険、雇用主を通じた小グループ保険（フルタイム従業員 50 人未満）、雇用主を通じた大グループ保険（フルタイム従業員 50 人以上）、公的保険（メディケアおよびメディケイド）、自己負担などがあります。肥満手術が保険給付として明記されている民間または公的保険に加入している患者の自己負担額には、控除額、共同保険割合、自己負担額、自己負担限度額など、保険契約固有のパラメーターがいくつか含まれています。

保険に加入していない患者は手術費用を直接（または第三者の貸付業者を通じて）支払う必要があり、自己負担総額は選択した外科手術医と手術を行う病院によって異なります。米国では、胃バイパス手術の費用は平均で約 24,000 ドルですが、州によって平均 15,000 ドル（アーカンソー州）から平均 57,000 ドル（アラスカ州）まで幅があります。^{[web 5]}

ドイツでは、胃バイパス手術は健康保険が適用されず、民間で支払う場合、最大15,000ユーロかかります。^{[web 6]}スイスでは20,000～25,000スイスフラン、^{[news 2]}ポーランドでは胃バイパス手術の費用は約4,000ポンドですが、トルコでは3,200ポンドかかります。^[6]

胃バイパス手術は、患者に感情的および生理的な影響を及ぼします。手術を受けた人の多くは、精神的健康における食物の役割の変化の結果として、手術後数か月でうつ病を発症します。^{[ジャーナル 20]}食事の厳しい制限は、患者に大きな精神的負担をかける可能性があります。手術後の期間は、食物摂取の制限と感情状態の否定的な変化の両方により、エネルギー レベルが低下する可能性があります。^{[ジャーナル 21]}感情レベルが回復するまでに 3 か月ほどかかる場合があります。

手術後数か月間の筋力低下もよく見られます。これは、タンパク質摂取の制限、その結果としての筋肉量の減少、エネルギーレベルの低下など、いくつかの要因によって引き起こされます。筋力低下により、バランスの問題、階段の昇降や重い物の持ち上げの困難、単純な身体作業後の疲労の増加が生じる可能性があります。これらの問題の多くは、徐々に食事量が増えるにつれて解消されます。しかし、手術後の最初の数か月は非常に困難になる可能性があり、手術を勧める医師がこの問題について言及することはあまりありません。^[要出典]この手術の利点とリスクは十分に確立されていますが、心理的影響は十分に理解されていません。

たとえ身体活動が増加したとしても、患者は余分な皮膚と脂肪のために長期的な心理的影響を受ける可能性があります。^{[引用が必要]}バイパス手術の後には、皮膚の「ボディリフト」と脂肪沈着物の脂肪吸引が行われることがよくあります。これらの追加手術には固有のリスクがありますが、胃バイパス手術の回復期の患者によく見られる栄養不足と相まって、さらに危険になります。^{[引用が必要]}

アメリカ代謝・肥満外科学会は、肥満外科プログラムと外科医を「優秀センター」ネットワークに掲載しています。 ^{[web 7]}一方、アメリカ外科学会は、肥満外科センターネットワークを通じて提供者を認定しています。^{[web 8]}他の国の外科医とセンターのリストについては、国際肥満・代謝疾患外科連盟が国別の医学協会をリストしています。^{[web 9]}

• 調節可能な胃バンド
• 十二指腸スイッチ手術
• ストマフィックス—胃バイパス手術後に体重が戻った患者のための自然開口部の再手術
• 迷走神経切断術- 空腹感を軽減するために迷走神経を切断する

• NIH – 肥満に対する消化器外科手術 2015年3月30日アーカイブ、Wayback Machine
• NIH Medline Plus – 肥満手術に関する記事やビデオへの複数のリンク
• 代謝と減量手術のギャラリー - 肥満手術に関する情報も含む