脳死

脳死とは、生命維持に必要な不随意運動（呼吸など）の停止を含む、脳機能の永続的、不可逆的、完全な喪失のことである。 ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}これは、人が生きており、自律神経機能がいくらか残っている持続性植物状態とは異なる。 ^{[ 6 ]}また、脳と身体の活動と機能がいくらか残っている限り昏睡状態とも異なり、閉じ込め症候群とも異なる。鑑別診断によって、これらの異なる状態を医学的に区別することができる。

脳死は多くの法域で法的死亡の指標として使用されていますが、 ^{[ 7 ]}定義が一貫しておらず、一般の人々の間で混乱を招くことがよくあります。^{[ 8 ]}脳のさまざまな部分は、他の部分が機能しなくなっても機能し続ける可能性があり、それらが本当に死んでいるとみなされるべきかどうかという疑問が生じます。「脳死」という用語は、さまざまな組み合わせを指すために使用されてきました。たとえば、ある主要な医学辞典では「脳死」は「脳死」（大脳の死）と同義とされていますが、^{[ 9 ]}米国国立医学図書館の医学主題見出し（MeSH）システムでは、脳死は脳幹を含むものと定義されています。これらの区別は医学的に重要です。たとえば、大脳が死んでいても脳幹が生きている人では、自発呼吸が補助なしで継続する可能性がありますが、全脳死（脳幹の死を含む）では、生命維持装置のみが換気を維持します。一部の国では、脳死と分類された患者は、臓器提供のために臓器を外科的に摘出することが法的に認められています。^{[ 10 ] [ 11 ]}

脳死とは、脳幹を含むすべての脳機能の完全かつ不可逆的な喪失による、人の医学的・法的死亡のことです。脳死の定義は多くの地域で受け入れられていますが、今日では医療倫理において最も複雑なトピックの1つです。運用上の死亡の定義には、明らかな医学的・法的意味合いがあります（医療法学および医療法において）。従来、法曹界と医療界の両方で、臨床的死亡、特に呼吸と心拍の特定の身体機能の永久的な停止によって死亡が判断されていました。呼吸、心拍、その他の生命の外部徴候がない人を蘇生させる医療界の能力が高まるにつれて、死亡の別の定義が必要となり、法的死亡の問題が提起されました。これは、生命維持装置の普及と臓器移植の能力と需要の高まりによって、より緊急性を帯びるようになりました。

1960年代以降、臓器移植プログラムを実施しているすべての国で、死亡判定に関する法律が施行されている。脳死を法的死亡定義（または指標）として採用した最初のヨーロッパの国は1971年のフィンランドであり、米国ではカンザス州がそれ以前に同様の法律を制定していた。^{[ 12 ]}

ハーバード大学医学部の特別委員会は、不可逆性昏睡を定義する重要な1968年の報告書を発表した。^{[ 13 ] [ 14 ]}ハーバードの基準は、現在脳死として知られるものに向けて徐々に合意を得た。1976年のカレン・アン・クインラン事件を受けて、米国の州議会は脳死を死の許容される指標として受け入れる方向に動いた。1981年、大統領委員会は「死の定義：死の判定における医学的、法的、倫理的問題」と題する画期的な報告書を発表し、^{[ 15 ]}死に対する「高次脳」アプローチを否定し、「全脳」の定義を支持した。この報告書は、現在39州で制定されている統一死判定法の基礎となった。 ^{[ 16 ]}今日、米国の法律界と医療界の両方で「脳死」が死亡の法的定義として用いられており、生命維持装置が身体の代謝プロセスを維持している場合でも、法的に死亡と宣告される可能性がある。^{[ 17 ]}

英国では、王立内科医協会が1995年に報告書を発表し、1976年に発表された検査で脳死の診断に十分であるという1979年の主張を放棄し、脳幹機能の不可逆的な喪失のみに基づく新たな死の定義を提案した。^{[ 18 ]}この新たな定義、すなわち意識と自発呼吸能力の不可逆的な喪失、およびその状態を確立するために実施された実質的に変更されていない1976年の検査は、その後の実施規範において臓器移植目的の死亡証明書の根拠として採用された。^{[ 19 ] [ 20 ]}オーストラリア・ニュージーランド集中治療学会 (ANZICS) は、「脳死の判定には、反応のない昏睡、脳幹反射の消失、呼吸中枢機能の消失があり、これらの所見が不可逆的である臨床状況が必要である。特に、神経機能の不可逆的喪失と一致する急性脳病変 (例えば、外傷性脳損傷、頭蓋内出血、低酸素性脳症) の明確な臨床的または神経画像上の証拠がなければならない。」と述べている。 ^{[ 21 ]} ブラジルでは、連邦医学評議会が 2017 年に規則を改訂し、「患者が特定の生理学的前提条件を満たしていること、医師が脳死の診断手順を開始し補完的な検査を実施する前に患者に最適なケアを提供すること、およびこの診断を行う医師のための特別なトレーニングが必要であること」を含めた。^{[ 22 ]}

2020年、世界脳死プロジェクトという国際的な専門家パネルが、次のようなガイドラインを発表しました。^{[ 23 ]}

この勧告は、成人および小児における脳死/神経学的基準による死亡（BD/DNC）の判定に関する最低限の臨床基準について、さまざまな臨床状況に対する明確な指針を示しています。この勧告は国際学会から広く支持されており、専門学会や各国が脳死/神経学的基準による死亡の判定に関するプロトコルや手順を改訂または開発する際の指針となり、各国間および国内における一貫性の向上につながります（Greer et al., 2020）。

2020年にGreerらによって発表された「世界脳死プロジェクト」は、脳死判定に関する最も包括的で世界的に認められた勧告の一つを提供している。この合意声明は、成人および小児の脳死診断プロトコルに関する詳細なエビデンスを示している。標準的な臨床プロセス、必要に応じた追加検査、そして困難な症例における特別な考慮事項に焦点を当てている。このプロジェクトの主な目標の一つは、一貫性のある国際的な枠組みを構築することで、脳死診断における差異を縮小することである。

ラザロ徴候またはラザロ反射としても知られる自然な動きは、生命維持装置によって臓器が機能し続けられている脳死状態の人に起こることがあります。これらの動きを引き起こす生きた細胞は、脳や脳幹の生きた細胞ではなく、脊髄の細胞です。これらの身体の動きは、家族に誤った希望を与えることがあります。^{[ 24 ]}

脳死状態の人は、身体検査において脳機能の臨床的証拠が全く見られません。これには、痛みへの反応や脳神経反射の消失が含まれます。反射としては、瞳孔反応（瞳孔固定）、眼球頭部反射、角膜反射、カロリー反射検査への反応の消失、自発呼吸の消失などが挙げられます。

脳死は、バルビツール酸系薬物の過剰摂取、急性アルコール中毒、鎮静剤の過剰摂取、低体温症、低血糖症、昏睡、慢性植物状態などの他の医学的状態と区別するのが難しい場合がある。昏睡状態の患者の中には、昏睡前または昏睡前に近いレベルの機能まで回復する人もいれば、重度の不可逆的な神経機能障害のある患者の中には、大脳皮質と脳幹の両方の機能が失われているにもかかわらず、自発呼吸などの下位脳機能の一部を保持する人もいる。無脳症の場合がまさにそうである。

脳の電気活動は完全に停止したり、ほとんどの機器では検出できないほど低いレベルまで低下したりすることがあります。そのため、脳波は平坦になりますが、これは深い麻酔や心停止の際にも観察されることがあります。^{[ 25 ]}米国では、脳波が平坦であることは死亡の証明に必須ではありませんが、確認的価値があるとみなされています。英国では、脳幹より上の脳の部分で脳波が示す可能性のある活動は、行動規範の基準では死亡の診断とは無関係であるとみなされているため、価値がないとみなされています。^{[ 26 ]}

脳死の診断は、状態が不可逆であることを確実にするために、非常に厳密であることが求められることが多い。法的基準は国によって異なるが、一般的には2人の独立した医師による神経学的検査が必要である。脳死の検査では、脳機能（英国では脳幹機能）の完全かつ不可逆的な消失を示す必要があり、^{[ 27 ]} 24時間間隔で2回の等電位（平坦線）脳波検査が含まれる場合 がある（機能障害の原因が明らかな身体的外傷である場合は、不可逆性を確立するためにそれほど長く待つ必要はないと認められている他の国では、間隔は短い）。脳波基準に基づいて診断を行う場合は、患者の体温が正常であり、脳活動を抑制する可能性のある薬物を服用していないことが必要である。

また、放射性核種脳血流スキャンで頭蓋内血流が完全に消失している場合は、他の検査結果も考慮する必要があります。特に最初の72時間以内の脳の一時的な腫れは、時間が経てば回復する可能性のある患者に対して偽陽性の検査結果につながる可能性があります。^{[ 28 ]}

CT血管造影は診断に必要な検査でも十分な検査でもない。^{[ 29 ]}

確認検査は1歳未満の乳児にのみ必要です。^{[ 2 ]}小児および成人では、検査は任意です。確認検査が必要となる可能性のあるその他の状況には、脳幹反射の判定が困難な重度の顔面外傷、既存の瞳孔異常、重度の睡眠時無呼吸および/または肺疾患の患者などがあります。^{[ 2 ]}確認検査には、脳血管造影、脳波検査、経頭蓋ドップラー超音波検査、および脳シンチグラフィー（テクネチウムTc 99mエキサメタジム）が含まれます。脳血管造影は、脳死判定において最も感度の高い確認検査と考えられています。^{[ 2 ]}

脳死の診断は法的目的での死亡証明の根拠として受け入れられるようになったが、それは生物学的死、つまり普遍的に死として認識され理解されている状態とは全く異なる状態である。^{[ 30 ]}人工呼吸器やその他の生命維持措置が継続されれば、脳死と診断された人の体内の生命維持に不可欠な臓器の機能が継続し、臓器移植に最適な機会が提供される。

臓器移植を受ける患者への移植を待つ間、脳死状態の臓器提供者の身体を人工呼吸器で維持する場合、提供者の死亡日は脳死が診断された日として記録される。^{[ 31 ]}

一部の国（例えば、スペイン^{[ 32 ]} 、フィンランド、英国^{[ 33 ]} 、ポルトガル、フランス、スイス）では、法的に認められた基準で死亡が診断された後、誰もが自動的に臓器提供者となるが、一部の管轄区域（シンガポール、スペイン、英国、フランス、チェコ共和国、ポーランド、ポルトガルなど）では、この制度からオプトアウトすることができる。その他の地域では、臓器提供には家族または近親者の同意が必要となる場合がある。ニュージーランド、オーストラリア、および米国のほとんどの州では、運転免許証の申請時に、臓器提供者として登録するかどうかを尋ねられる。^{[ 34 ]}

米国では、患者が死期が近い場合、病院は指定された臓器提供機​​関（OPO）に詳細を通知し、患者がドナーとして適格かどうかを評価されている間、患者を維持しなければならない。^{[ 35 ]} OPOは、故人がドナーとして登録されているかどうかを調べ、それが法的同意となる。故人が登録していないか、または同意を何らかの形で記録していない場合（例えば、運転免許証に）、OPOは近親者に承認を求める。^{[ 36 ]}患者は、臓器が外科的に摘出されるまで人工呼吸器によるサポートを受け続ける。患者が事前医療指示書で人工呼吸器による治療を受けたくないと表明している場合、または蘇生拒否（DNR）指示を指定しており、かつ臓器提供を希望している場合、心臓や肺などの重要な臓器は回収できない可能性がある。^{[ 37 ]}