発作

焦点発作（以前は部分発作として知られていた）は、脳の片側の半球に限定されたネットワーク内で発生します。 ^{[ 29 ]}大脳皮質または皮質下構造から発生する可能性があります。特定の発作タイプの場合、発作は通常、毎回同じ脳の部分で始まります。一度始まると、発作は局所にとどまるか、隣接する領域に広がる可能性があり、場合によっては反対側の半球に移動することもあります（対側性拡散）。このように拡散する可能性があっても、最初の焦点は一貫しています。

焦点発作は、意識が保たれているか障害されているかに基づいて細分化され、その分類は発作中の意識と反応性によって定義されます。^{[ 28 ]}また、てんかん様活動の局在または拡散によっても区別されます。焦点発作の 3 つの主要な分類は以下に説明されています。^{[ 28 ]}

• 焦点性意識保持発作：患者は意識があり、反応を示す。
• 局所性意識障害発作：意識および／または反応性が障害される。
• 焦点性から両側性強直間代発作：異常な脳活動が脳の1つの領域から両方の脳半球に広がり、意識や反応に影響が出る。

焦点発作は、関与する領域に応じて、運動、感覚、自律神経、認知、または感情の症状として現れることがあります。^{[ 28 ]}多くの場合、片側性の症状が現れますが、発作が焦点性から両側性に分類されない場合でも、両側性の症状が見られることがあります。これは、脳内のいくつかの構造が身体に両側性の影響を与えるためです（例：一次視覚野）。^{[ 30 ] [ 31 ]}

焦点性意識障害発作は、1歳以上の人に最も多く見られる発作の種類であり、てんかん患者全体の36%に影響を与えている。^{[ 30 ]}

全身性発作は脳内の特定の部位で発生し、相互に接続された脳ネットワークを介して両半球に急速に広がる。

これらは大きく3つのカテゴリーに分けられます。^{[ 28 ] [ 32 ]}

• 欠神発作：意識の一時的な消失を伴う
• 全身性強直間代発作：硬直（強直期）に続いて律動的な痙攣（間代期）が起こる。
• その他の全般発作：様々な運動性および非運動性のタイプを含む

これらのカテゴリーには、それぞれに特徴的な症状と診断基準を持ついくつかの発作のサブタイプが含まれています。^{[ 28 ]}

焦点発作と同様に、全般発作も非対称性または両側性の症状を呈することがあるため、診断には徹底的な評価と病歴の収集が必要です。全般発作と焦点発作の重要な違いの 1 つは発症年齢であり、全般発作の患者では発症年齢が著しく低いことです。^{[ 31 ]}

以前は大発作として知られていた全身性強直間代発作は、最も高い罹患率と死亡率に関連しています。てんかんにおける突然の予期せぬ死亡（SUDEP）の主な危険因子です。^{[ 33 ]}

発作が局所性か全般性かを判断するのに十分な情報が得られない場合、発作は不明として分類されます。可能な場合は、これらの発作は意識レベルと観察可能な症状によって分類できます。^{[ 28 ]}

発作は、てんかん発作として認識されるものの、特定のクラスに分類するのに十分な情報がない場合、分類不能とみなされます。これは通常、さらなる臨床評価が行われるまでの暫定的な指定です。^{[ 28 ]}

誘発性発作は、急性症候性発作とも呼ばれます。これは、脳機能に影響を与える特定可能な一過性の状態によって引き起こされます。原因と発作の時間的関係は重要ですが、単一の時間枠は確立されていません。^{[ 34 ]}誘発性発作の提案されている基準には、急性脳損傷後1週間以内、硬膜下血腫後、中枢神経系感染症中、または重度の代謝異常後24時間以内の症状が含まれます。^{[ 34 ]}急性症候性発作の一般的な原因には、次のものがあります。

• 代謝障害：低血糖（低血糖症）、低ナトリウム血症（低ナトリウム血症）、低マグネシウム血症（低マグネシウム血症）、低カルシウム血症（低カルシウム血症）、または尿毒症など。^{[ 3 ] [ 35 ]}
• 中枢神経系の感染症：髄膜炎、脳炎、神経嚢虫症など。^{[ 15 ]}
• 急性脳損傷：脳卒中、外傷性脳損傷、出血など。^{[ 15 ]}
• 物質関連要因：アルコール離脱、薬物中毒、薬物離脱、または特定の毒素など。^{[ 36 ] [ 37 ]}
• 発熱：特に小児では、熱性けいれんを引き起こす。^{[ 15 ] [ 38 ] [ 39 ]}

誘発性のない発作は、直接的な誘発事象なしに発生します。これには、自発性発作と反射性発作が含まれます。反射性発作は、特定の刺激（点滅する光など）によって一貫して誘発されますが、一時的な原因ではなく、持続的な素因によって発生します。^{[ 40 ]}

これらは通常、基礎となる神経学的素因を反映しており、再発リスクが高いことと関連しています。^{[ 15 ]}てんかんの診断基準は、24時間以上間隔をあけて2回以上の誘発されない発作が起こるか、臨床所見と診断所見に基づいて今後10年間で少なくとも60%の再発リスクがある誘発されない発作が1回ある場合に満たされます。

誘発要因のない発作の原因と状況には、以下のようなものがあります。

• 脳腫瘍、皮質発達異常、過去の脳外傷による慢性病変などの脳構造異常。 ^{[ 41 ]}
• 遺伝性てんかん：神経細胞の興奮性またはネットワーク機能に影響を与える変異。例としては、ドラベ症候群、レノックス・ガストー症候群、若年性ミオクローヌスてんかんなどがある。^{[ 15 ]}
• 感染性病因：神経嚢虫症やウイルス性脳炎などの中枢神経系感染症の後遺症。^{[ 42 ]}
• 代謝障害：神経機能に影響を与える先天性代謝異常またはミトコンドリア病。
• 免疫介在性てんかん：自己免疫性脳炎など。
• 神経変性認知症：アルツハイマー病など。
• 原因不明：徹底的な検査にもかかわらず、明確な原因が見つからない場合がある（特発性発作と呼ばれる）。

詳細な発作歴には、以下に説明するように、発作前、発作中、発作後の各段階に関する情報を含める必要があります。

発作前

• 異常な感覚、既視感、恐怖などの症状（前兆）
• 激しい感情、大きな音、点滅する光、運動、月経、睡眠不足、発熱、妊娠、ストレスなどの誘因

発作

• 運動活動、意識レベル、自動症、自律神経徴候などの症候学
• 発生時間（睡眠中または覚醒中）
• エピソードの長さ（通常は数分間）
• 発作中に負った怪我
• 事件の目撃証言

発作後

• 発作後症状（例：錯乱や眠気）は時間とともに改善する。
• 局所神経障害（トッド麻痺）

病歴の聴取も重要であり、以下の項目が含まれます。

• 神経疾患または全身疾患の既往歴
• 過去の治療歴（投薬、反応、副作用を含む） ^{[ 49 ]}
• 頭部外傷の既往歴
• 家族歴に発作やてんかんの既往歴がある
• 小児の発達歴
• 熱性けいれんの既往歴
• 薬物、アルコール、または違法薬物の使用

集中的な神経学的検査は、特に発作直後には、追加の診断の手がかりをもたらす可能性があります。所見には以下が含まれる可能性があります: ^{[ 3 ]}

• 舌や口腔の損傷、例えば舌側咬傷などは、全身性強直間代発作を強く示唆するが、発生率は約3分の1に過ぎない。
• 発作後の局所神経症状（筋力低下や反射の左右非対称など）
• 尿失禁や便失禁は特異的な症状ではないものの、全身性発作の診断を裏付ける可能性がある。

発作の間隔では、神経学的検査は正常であることが多い。^{[ 3 ]}

新規発症の発作の評価では、特に誘発原因が疑われる場合に、臨床検査が頻繁に行われる。^{[ 15 ]}一般的な検査には以下が含まれる。

• 血清グルコース：低血糖を除外するため
• 電解質（ナトリウム、カルシウム、マグネシウム）：代謝障害を特定するため^{[ 7 ]}
• 腎機能および肝機能検査：臓器機能障害を評価するため
• 毒性スクリーニング：アルコール、違法薬物、または処方薬の毒性を検出するため
• 感染マーカー（例：全血球数、炎症マーカー）：感染が疑われる場合
• 乳酸：発作開始後最初の2時間以内の乳酸値の上昇は全身性発作と関連しているが、これは診断の必須条件ではない^{[ 50 ]。}

検査結果は、発作の治療可能な原因を特定し、治療方針の決定に役立つ。

脳波検査（EEG）は脳の電気活動を記録し、てんかんの診断を裏付けるのに役立ちます。発作間欠期脳波（発作の間隔で観察できる）では、スパイク、鋭波、スパイク波放電などのてんかん様異常が明らかになることがあります。異常のない脳波でもてんかんを除外することはできません。特定のケースでは、発作をリアルタイムで捉え、発作の種類、局在、または心因性非てんかん性発作の診断を明確にするために、長時間のビデオ脳波モニタリングが使用されます。^{[ 51 ]}

脳波モニタリングは、病院のてんかんモニタリングユニット（EMU）内の入院環境で頻繁に行われますが、場合によっては、外来環境で発作モニタリングのために携帯型脳波計が使用されることがあります。^{[ 52 ]}

新規発症の誘発性のない発作のほとんどの症例では、てんかんを引き起こす可能性のある構造的異常を特定するために脳画像検査が推奨されます。画像検査技術には以下が含まれます。^{[ 3 ]}

• 磁気共鳴画像法（MRI）：皮質形成異常、腫瘍、内側側頭葉硬化症、その他の病変の検出に最適な検査法
• コンピューター断層撮影（CT）：救急医療の現場で、急性出血や外傷を除外するためによく用いられる。

初めて発作を起こした成人患者で、頭蓋内病変が疑われる場合や、危険信号となる症状（例：局所神経障害、意識状態の変化、発熱、重度の頭痛）がある場合は、直ちに造影剤を使用しない頭部CT検査を受けるべきである。^{[ 53 ]}

初めて原因不明の発作を起こした患者でCT検査の結果が正常であった場合、CTでは見えないてんかん原性病変を検出できる可能性があるため、フォローアップMRI検査が推奨される。^{[ 54 ]}

てんかん発作に似た症状を示す疾患（非てんかん発作と呼ばれる）はいくつかあり、鑑別診断の際に考慮する必要がある。例えば、以下のような疾患が挙げられる。

• 失神（脳血流低下による一時的な意識喪失）
• 心因性非てんかん性発作（PNES）
• 一過性脳虚血発作（TIA）
• 発作性運動障害
• 片頭痛の前兆
• パニック発作
• ナルコレプシーとカタプレキシー

「シンシナティ法」とは、発作直後に患者にカードに表示された一文を繰り返し読んでもらう方法である。^{[ 55 ]}この方法は発作の側方化に使用でき、実施コストも非常に低い。^{[ 55 ]}この方法は1988年にオハイオ州シンシナティのシンシナティ大学病院で考案された。^{[ 56 ]}

強直間代発作時の基本的な応急処置は、患者の安全を確保し、怪我を防ぐことに重点を置いています。^{[ 57 ]}

• 被災者を保護する：被災者が立っている場合は、優しく地面に誘導し、近くにある鋭利なものや危険なものを取り除いてください。
• 動きを拘束しないでください。発作が起きたら、患者を押さえつけようとせず、そのまま発作が起こるようにしてください。
• 口の中に物を入れないでください。窒息や怪我の原因になります（発作中に舌を飲み込むというのは迷信です）^{[ 58 ]}
• 横向きにする：けいれんが止まったら、または嘔吐があった場合は、気道を確保し誤嚥を防ぐために、患者をゆっくりと横向きにして回復体位にします。
• 落ち着いて安心させてあげてください。相手が完全に意識を取り戻すまでそばにいてください。
• 発作の時間を計測してください。発作が5分以上続く場合は、救急サービスに連絡してください。^{[ 59 ]}

連続して複数回の発作を起こした場合、発作後に呼吸困難や意識不明になった場合、負傷した場合、水没した場合、初めて発作を起こした場合、糖尿病の場合、または妊娠している場合は、救急サービスに連絡する必要があります。^{[ 59 ]}

けいれん発作が 5 分以上続く場合、または発作の間に完全な回復がないまま発作が繰り返される場合は、てんかん重積状態と分類され、迅速な介入が必要な医学的緊急事態となります。^{[ 60 ]}救急医療では、てんかん重積状態に対する第一選択治療は、発作を止めるためにベンゾジアゼピンを投与することであり、ほとんどのガイドラインではロラゼパム、ミダゾラム、またはジアゼパムが推奨されています。ベンゾジアゼピンの早期治療は、発作のコントロールの改善と転帰の改善に関連しています。^{[ 3 ]}ベンゾジアゼピンの使用を必要としない短い発作であっても、複数の発作エピソードや発作の延長の場合に備えて、通常は静脈路が確保されます。

ベンゾジアゼピン投与（第2選択療法）にもかかわらず発作が持続する場合は、静脈内抗てんかん薬が投与されます。推奨される選択肢には、患者固有の要因と施設のプロトコルに応じて、ホスフェニトイン、バルプロ酸、またはレベチラセタムがあります。^{[ 61 ]}難治性てんかん重積状態（第1選択および第2選択治療にもかかわらず発作が持続する場合）の場合、患者は通常、集中治療室での管理を必要とします。これには、継続的な脳波モニタリングと、プロポフォールなどの麻酔薬の投与、またはミダゾラムの持続注入が含まれます。^{[ 3 ]}

急性可逆性の原因によって発作が誘発された場合、基礎疾患が再発しない限り再発の可能性は低いため、一般的に長期抗てんかん薬は必要ありません。最初の原因不明の発作の後、脳波検査でてんかん様異常が認められたり、MRIで構造的病変が認められたりするなど、てんかんのリスク因子が特定された場合は、てんかんの治療に準じます。^{[ 62 ]}

長期管理は、てんかんと診断された個人に適用されます。まず、1種類の抗てんかん薬から始めることが推奨されます。^{[ 3 ] [ 63 ]} 1種類の薬で発作のコントロールが不十分な場合は、別の薬を追加することができます。^{[ 63 ]}約70%の人は、薬を継続的に使用することで完全にコントロールできます。^{[ 64 ]}使用する薬の種類は、発作の種類に基づいています。^{[ 3 ] [ 63 ]}

急性反復発作（「発作群発」とも呼ばれる）の患者は、最初の発作から6〜24時間以内に発作が再発し、てんかん重積状態を発症するリスクが高くなります。緊急時に自宅で使用するために、直腸ゲルや点鼻スプレーの形で救急用ベンゾジアゼピンが処方されることがよくあります。^{[ 65 ]}

発作が1回だけで、その後発作が起こっていない場合は、抗てんかん薬をしばらくして徐々に中止することができます。^{[ 3 ]}抗てんかん薬の中止の決定は、メリットとリスクを比較検討した上で、医師と患者の間で話し合う必要があります。

少なくとも 2 種類の抗てんかん薬で発作がコントロールできない重症例では、脳外科手術が治療の選択肢となることがあります。^{[ 3 ] [ 63 ]}てんかん手術は、発作が脳の特定の部分から発生している焦点発作の患者に特に有効です。^{[ 63 ]}手術で切除する脳の量は、発作に関与している脳の範囲によって異なります。脳の 1 つの葉を切除する (側頭葉切除) ことから、脳の片側全体を切断する (半球切除) まで様々です。^{[ 3 ]}この手術は、発作がなくなる治癒的な場合もあります。^{[ 3 ]}しかし、治癒的でない場合は、発作の頻度を減らす緩和的な治療となり、発作を完全になくすことはできません。^{[ 66 ]}

難治性てんかんに対する別の治療法として、迷走神経刺激（VNS）があります。これは、左迷走神経を刺激する電気デバイスを挿入する治療法です。^{[ 67 ]}その作用機序は完全には解明されていません。VNSは、心臓伝導障害や睡眠時無呼吸のある患者には禁忌であり、プログラム可能なシャント弁を装着している患者には避けるべきです。^{[ 68 ]} VNSに伴う最も一般的な副作用は嗄声であり、副作用は通常、時間の経過とともに、または刺激レベルを下げることで改善します。^{[ 69 ]}

ケトジェニックダイエットまたは修正アトキンスダイエットは、通常の治療で改善が見られないてんかん患者に有効である可能性があり、その有効性を示す証拠が増えつつある。^{[ 70 ] [ 71 ]}この食事療法は、血漿中のデカン酸とケトンの増加につながる。しかし、一部の研究では、抗けいれん作用があるのはデカン酸であることを示唆している。^{[ 72 ]}

発作は米国で約10億ドルの直接的な経済損失をもたらします。^{[ 6 ]}てんかんは、 2004年にヨーロッパで約155億ユーロの経済損失をもたらします。 ^{[ 84 ]}インドでは、てんかんによる費用は17億米ドル 、つまりGDPの0.5%と推定されています。^{[ 64 ]}てんかんは、米国の救急外来受診の約1%（小児救急外来では2%）を占めています。^{[ 85 ]}