高アンモニア血症

高アンモニア血症
その他の名前	高アンモニア血症; アンモニア濃度が高い
アンモニア
専門	内分泌学
原因	尿素回路が不十分な場合、肝臓にアルギニノコハク酸、シトルリン、アルギニンが蓄積するため。

高アンモニア血症、つまり高アンモニア血症は、血液中のアンモニアが過剰になることを特徴とする代謝障害です。重度の高アンモニア血症は、脳損傷や死につながる可能性のある危険な状態です。一次性の場合もあれば二次性の場合もあります。

アンモニアは窒素を含む物質です。タンパク質の異化によって生成されます。腎臓から尿中に排泄される前に、毒性の低い物質である尿素に変換されます。尿素を合成する代謝経路には、ミトコンドリアで始まり、細胞質に移動する反応が含まれます。このプロセスは尿素回路と呼ばれ、いくつかの酵素が順番に作用します。一般的な亜鉛欠乏症によってこのプロセスは大幅に悪化し、アンモニア濃度がさらに上昇します。^[1]

成人の正常な血中アンモニア値は、20～50 μmol/Lまたは26～30 μmol/L 未満です。 ^{[2] [3] [4]}現在、さまざまな年齢層のアンモニア値の上限に関する明確な科学的コンセンサスはありません。^[4]いずれにせよ、高アンモニア血症は、一般的に、成人では50 μmol/Lを超えるアンモニア値、新生児では100 μmol/Lを超えるアンモニア値と定義されています。 ^{[2] [4]}これらの値は決定限界とみなされるべきであり、臨床的解釈には個々の検査室の正常基準範囲を使用する必要があります。^[4]   

アンモニア濃度が200μmol/Lを超えると、発作、脳症、昏睡、さらには死亡などの重篤な症状が発生する可能性があります。[  3 ^]血中アンモニア濃度が400～500μmol/Lを超える高アンモニア血症は、不可逆的な脳損傷のリスクが5～10倍高くなります。^[2] 

高アンモニア血症は肝性脳症に寄与する代謝異常の一つであり、脳内のアストロサイトの腫脹やNMDA受容体の刺激を引き起こす可能性がある。 ^[8]

• 原発性高アンモニア血症は、尿素回路のいずれかの酵素の活性が低下することを特徴とするいくつかの先天性代謝異常によって引き起こされます。最も一般的な例は、 X連鎖遺伝性のオルニチントランスカルバミラーゼ欠損症です。^[9]
• 二次性高アンモニア血症は、中間代謝の先天異常によって引き起こされ、尿素回路に関与しない酵素の活性低下、または代謝に大きく関与する細胞の機能不全を特徴とする。前者の例としてはプロピオン酸血症やメチルマロン酸血症があり、後者の例としては急性肝不全や肝不全を伴う肝硬変がある。 ^[9]

• 後天性高アンモニア血症は、通常、重篤なB 型肝炎や肝毒素への曝露などの急性肝不全、または慢性肝不全を伴う肝硬変のいずれかを引き起こす疾患によって引き起こされます。慢性 B 型肝炎、慢性C 型肝炎、および過度のアルコール摂取は、肝硬変の一般的な原因です。肝硬変の生理学的影響には、肝臓から下大静脈への血液のシャントがあり、その結果、肝臓による血液の濾過と窒素含有毒素の除去が低下し、高アンモニア血症が発生します。このタイプの高アンモニア血症は、最初にアンモニアを生成する細菌を殺す抗生物質で治療できますが、これは、頻繁な(1 日 3 ～ 4 回) 排便時にラクツロースを投与して、タンパク質を結腸からアンモニアに消化される前に除去する方法ほど効果的ではありません。 ^[要出典]
• 薬剤誘発性高アンモニア血症はバルプロ酸の過剰摂取により起こる可能性があり、カルニチン欠乏が原因です。その治療はカルニチン補充です。^[要出典]
• ウレアーゼ産生菌（プロテウス、緑膿菌、クレブシエラ、モルガネラ・モルガニ、コリネバクテリウム）による尿路感染症も高アンモニア血症を引き起こす可能性がある。 ^[10]しかし、ウレアーゼ陰性菌によって高アンモニア血症が引き起こされた症例報告もある。^[11]ウレアーゼ産生菌は尿素からアンモニアと二酸化炭素を生成する。その後、アンモニアは全身循環に入り（膀胱の静脈血供給の大部分は門脈循環を迂回する）、血液脳関門に入り脳症を引き起こす。^[10]
• 重度の脱水症や小腸内細菌の過剰増殖も、後天性高アンモニア血症を引き起こす可能性がある。^[要出典]
• グリシンの毒性は高アンモニア血症を引き起こし、中枢神経系の症状や吐き気として現れます。一時的な失明も起こる可能性があります。^[12]
• 先天性高アンモニア血症は通常、オルニチントランスカルバミラーゼ欠損症などの尿素回路の酵素の1つにおける遺伝的欠陥が原因で、アンモニアからの尿素の生成が低下します。^{[出典が必要]}

次のリストにはそのような例が含まれています。

• オンラインメンデル遺伝学（OMIM）：311250 -オルニチントランスカルバミラーゼ欠損による高アンモニア血症
• オンラインメンデル遺伝学（OMIM）：606762 -高インスリン血症・高アンモニア血症症候群（グルタミン酸脱水素酵素1）
• オンラインメンデル遺伝学（OMIM）：238970 -高オルニチン血症・高アンモニア血症・ホモシトルリン尿症症候群
• オンラインメンデル遺伝学（OMIM）：237310 - N-アセチルグルタミン酸合成酵素欠損による高アンモニア血症
• オンラインメンデル遺伝学（OMIM）：237300 -カルバモイルリン酸合成酵素 I 欠損による高アンモニア血症（カルバモイルリン酸合成酵素 I）
• 人間のオンラインメンデル遺伝学（OMIM）：238750 -高リジン尿症および高アンモニア血症（遺伝学的に不明）
• メチルマロン酸血症
• イソ吉草酸血症
• プロピオン酸血症
• カルニチンパルミトイルトランスフェラーゼII欠損症
• 新生児の一過性高アンモニア血症、特に早産児の場合

治療は、アンモニアの摂取を制限し、排泄を増やすことに重点が置かれる。アンモニウムの代謝源である食事性タンパク質は制限され、カロリー摂取はブドウ糖と脂肪から供給される。静脈内アルギニン（アルギニノスクシナーゼ欠損）、フェニル酪酸ナトリウムおよび安息香酸ナトリウム（オルニチントランスカルバミラーゼ欠損）は、尿素サイクル酵素欠損患者の高アンモニア血症を治療するための補助療法として一般的に使用される薬理学的薬剤である。 ^[13]フェニル酪酸ナトリウムおよび安息香酸ナトリウムは、老廃窒素の排泄において尿素の代替として機能することができる。フェニル酢酸の生成物であるフェニル酪酸はグルタミンと抱合してフェニルアセチルグルタミンを形成し、これが腎臓から排泄される。同様に、安息香酸ナトリウムはグリシンと結合して馬尿酸を形成し、腎臓から速やかに排泄されることにより、血液中のアンモニア含有量を低下させる。 ^[14]フェニル酢酸ナトリウムと安息香酸ナトリウムを含む製剤は、 Ammonulという商品名で入手可能である。ラクツロースを用いて腸管腔を酸性化すると、アンモニアをプロトン化して便中に閉じ込めることで、アンモニア濃度を低下させることができる。これは肝性脳症の治療薬である。^[15]

重度の高アンモニア血症（血清アンモニア濃度が1000μmol /Lを超える）の治療は、医学的に適切かつ忍容性がある場合は、血液透析から始めるべきである。 ^[12]

持続的腎代替療法（CRRT）は新生児高アンモニア血症、特にオルニチントランスカルバモイラーゼ（OTC）欠損症のような重度の尿素サイクル異常症に非常に効果的な治療法です。この高度な治療を最適化するには、多職種チーム（MDT）の協力が必要です。シミュレーショントレーニングは、MDTによる治療を成功させるための最良のトレーニングおよび教育戦略である可能性があります。^[16]

• アルギナーゼ欠乏症
• シトルリン血症
• N-アセチルグルタミン酸合成酵素欠損症
• オルニチントランスロカーゼ欠損症
• カルバモイルリン酸合成酵素I欠損症
• オロチン酸尿症