人格障害の分類

人格障害を個別のカテゴリーとして捉える古典的な見方は、歴史を通じて精神病理の理解と伝達に役立ってきた。例えば、標準化された研究を促進するための症状の体系化、一般の人々の意識向上と偏見軽減キャンペーンの組織化、公衆衛生資金と適切な治療強度の配分、専門家や家族に患者の症状の説明（症状とその相互関係の説明）を伝えるための明確なラベルの標準化などである。^{[ 5 ]}

カテゴリー分類システムは、その導入以来、着実に批判を集めてきた。DSM -IV-TRのカテゴリー分類モデルの因子構造を再現しようとする試みは成功しておらず、カテゴリー分類構造が人格精神病理の構造をしっかりと記述できないことを示唆している。^{[ 5 ]}このような問題は、障害間の症状の重複が大きかったために、過剰で不当な併存症が促進され、^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} PDを持つ人の大多数が別のPDの診断を受ける資格があることで悪化している。^{[ 8 ]}その結果、個人は単一のPDよりも複数のPDと診断される可能性がはるかに高く、カテゴリーが相互に関連する症状の整然とした集合を提供するという考えに反している。^{[ 5 ]}

同様に、このアプローチでは人格精神病理の全範囲を正確に捉えることができないようです。現在のカテゴリーにきれいに当てはまらない患者の割合は、特定不能の人格障害（PD-NOS）という一般的な診断を考慮すると、21～49%と推定されています。PD-NOSは、現在の枠組み内で個人を分類することの難しさから、混合型または複雑な症状を記述するためにも日常的に使用されているようです。^{[ 5 ]}「臨床現場では、多くの患者が、症状にPD診断が関連しているにもかかわらず、誤って複数のPD診断、特定不能のPD診断、またはPD診断なしの診断を受けている」ことがわかっています。^{[ 9 ]}もう一つの問題は、カテゴリー内の異質性です。 ^{[ 7 ]}

標準化された診断閾値（多症状に基づく）を設定することは、特に各症状に等しい重みが与えられる場合、困難である。これは、同じ数の症状を持つ個人でも、苦痛のレベルが大きく異なる可能性があることを意味する。各PD間では、診断閾値は病理の異なるレベルで発生する。これらの問題のため、多くの臨床医は診断を行う際に、障害の内面化された表象に基づく臨床判断を使用している可能性が高い。現在のカテゴリー的アプローチは、人格精神病理を完全に表し、人格とは何か、人格障害とは何かについての科学的に確固たる理解を提供するには不十分である。^{[ 5 ]}

カテゴリー的アプローチの欠点が観察されたことを受けて、人間は種類ではなく程度で異なると示唆する次元モデル^{[ 5 ]}が開発され、障害の重症度と不適応な性格特性の観点から人格障害を評価するようになった^{[ 6 ]}。この観点では、PDはすべての人間が共有する標準的な性格特性の不適応な極端と、これらの特性の極端の特定の組み合わせとして発生する。生活障害の程度がPD診断の基礎となる。このアプローチは、主流への採用に向けた幅広い呼びかけと動きによって、大きな支持を得ている^{[ 5 ] 。}

次元モデルへの移行は、DSM-5 の第 III 章にAMPDが組み込まれたこと、およびICD-11 が次元システムを採用したことに反映されています。これらは、カテゴリー モデルのいくつかの欠点を改善し^{[ 7 ]}、臨床的有用性を向上させ^{[ 5 ]}、潜在的にスティグマを軽減する^{[ 6 ] [ 5 ]}と考えられていますが、これまでのところ、スティグマへの影響を具体的に調査した研究はありません。^{[ 5 ]}新たな研究によると、次元モデルは、診断カテゴリーではなく、根底にある特性次元に合わせて治療戦略を調整することにより、心理療法の個別化を促進する可能性もあります。 ^{[ 10 ]}主流のアプローチにはいくつかの重要な違いがありますが、PD の次元モデルは通常、重症度とスタイルという 2 つの重要な基準を考慮します。^{[ 5 ]}

これらの障害を持つ人は、偏執的になりやすく、話し方が奇妙または風変わりで、親密な関係を築いたり維持したりすることを望まず、またできないため、他人に理解されにくいことがあります。^{[ 20 ]}重要な証拠は、クラスターAパーソナリティ障害、特に統合失調型パーソナリティ障害を持つ人のごく一部が、統合失調症やその他の精神病性障害を発症する可能性があることを示唆しています。これらの障害は、第一度近親者に統合失調症またはクラスターAパーソナリティ障害がある人の間で発生する可能性も高くなります。^{[ 21 ]}

• 妄想性パーソナリティ障害（PPD）は、妄想、そして広範かつ長期にわたる他者への 疑念と全般的な不信感を特徴とする。
• 統合失調症様人格障害（SzPD または ScPD）は、社会的関係への関心の欠如^{[ 22 ]}、孤独または引きこもりがちな生活様式への傾向、控えめさ、感情の冷たさ、無関心、無気力によって特徴づけられる。[ ^{23 ]}罹患者は他者と親密な関係を築くことができない一方で、豊かで精緻ではあるが、完全に内的な空想の世界を^持っていることがある。^{[ 24 ]}その他の関連特徴としては、ぎこちない話し方、ほとんどの活動から喜びを得られないこと、人生の参加者ではなく「傍観者」であるように感じること、他者の感情的な期待に応えることへの不寛容、賞賛や批判に対する明らかな無関心、無性愛スペクトラム上に位置すること、特異な道徳的または政治的信念などが挙げられる。^{[ 25 ]}
• 統合失調型パーソナリティ障害（StPDまたはSPD）は、思考障害、妄想、特徴的な社会不安、現実感喪失、一過性精神病、および非慣習的な信念によって特徴づけられます。^{[ 26 ] [ 27 ]}この障害を持つ人は、主に他人が自分に対して否定的な考えや見解を持っているという信念のために、他人との社会的つながりを形成し維持することに著しい不快感を感じることがよくあります。 ^{[ 28 ]} StPDの人は、予想どおりに反応しない、または独り言を言うなど、会話で奇妙な反応を示すことがあります。^{[ 28 ]}彼らは、状況を奇妙である、または自分にとって異常な意味を持つと解釈することがよくあります。超常現象や迷信的な信念がよく見られます。この障害を持つ人は、自己障害の尺度で高いスコアを示すことがよくあります。^{[ 29 ]}

クラスターBパーソナリティ障害は、劇的で衝動的、自己破壊的、感情的な行動、そして時には他者との理解しがたい相互作用を特徴とする。^{[ 20 ]}

• 反社会性パーソナリティ障害（ASPD）は、他者の権利や幸福を軽視する慢性的な行動パターンによって定義されます。ASPDを持つ人は、社会規範に反する行動を示すことが多く、対人関係、雇用、法的問題などにおいて様々な困難を抱えます。この障害は一般的に幼少期または青年期初期に発症し、行動上の問題が頻繁に発生し、症状は青年期後期から成人期初期にかけてピークを迎える傾向があります。
• 境界性パーソナリティ障害（BPD）は、複数の状況にわたる著しい対人関係の不安定性、見捨てられることへの極度の恐怖、激しい感情の爆発といった、広範かつ長期的なパターンを特徴とする。^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]} BPDの人は、感情の調節の困難が主な原因で、自傷行為や危険な活動に頻繁に関与する。^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}解離、広範な空虚感、歪んだ自己認識などの症状が蔓延している。^{[ 31 ]}
• 演技性パーソナリティ障害（HPD）は、通常、思春期または青年期初期に始まる、過剰な注目を求める行動パターンを特徴とし、不適切な誘惑や過剰な承認欲求などが含まれる。
• 自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、誇大性、特権意識、共感性の低さ、対人関係の困難さといったパターンを特徴とし、^{[ 36 ]}誇大型（「厚顔無恥」）または脆弱型（「薄顔」）のいずれかの形で現れることがある。^{[ 37 ]}誇大型の人は傲慢さ、社会的支配、搾取的な行動を示す一方、脆弱型の人は恥、劣等感、過敏性、批判に対する極端な反応を示す。NPDには、感情的共感の障害、表面的な人間関係、意見の相違を許容できないことなどが含まれることが多い。

クラスターCのパーソナリティ障害は、不安な思考や行動の一貫したパターンによって特徴づけられます。^{[ 20 ]}以前は、このクラスターにはDSM-III-Rの受動攻撃性パーソナリティ障害が含まれていました。^{[ 38 ]}

• 回避性パーソナリティ障害（AvPD）は、過度の社会的不安と抑制、親密さへの恐怖（強い欲求があるにもかかわらず）、深刻な不十分感と劣等感、そして不適応な対処法として恐れている刺激の回避（例えば、自発的な社会的孤立）への過度の依存を特徴とする。^{[ 39 ]}影響を受ける人は通常、否定的な評価や拒絶に対する極度の敏感さ、自分が社会的に不適格である、あるいは他人に個人的に魅力的ではないという信念、そして強い欲求があるにもかかわらず社会的交流を避けるというパターンを示す。^{[ 40 ]}
• 依存性パーソナリティ障害（DPD）は、他者への広範な依存とそれに伴う従順さ^{[ 41 ] [ 42 ]およびしがみつき[ 42]を特徴とする。このパーソナリティ障害は、人々が感情的および身体的なニーズを満たすために他者に依存する長期的な状態である[43 ]}。DPDの^人は、独立した決定を下すことに苦労し、他者から絶えず安心感を求めることが多い^{[ 42 ]} 。この依存は、自分のニーズや意見よりも他者のニーズや意見を優先する傾向につながる可能性がある^{[ 44 ] 。}
• 強迫性パーソナリティ障害（OCPD）は、規則、リスト、スケジュール、秩序などに対する強迫観念のスペクトラムを特徴とします。症状は通常、成人期までに現れ、さまざまな状況で見られます。^{[ 45 ]} OCPDの原因は、遺伝的要因と環境的要因の組み合わせ、すなわち愛着の問題が関係していると考えられていますが、^{[ 46 ]}一部の個人では、脳外傷やパーキンソン病との関連がある可能性があります。^{[ 47 ] [ 48 ]}

DSM-5の人格障害の章には、これら10の障害には当てはまらないものの、人格障害の特徴を示す状態に対する3つの診断も含まれています^{[ 49 ] 。}

• 他の医学的状態による人格の変化–医学的状態の直接的な影響による人格障害^{[ 50 ]} 
• その他の特定された人格障害–人格障害の存在を記録する際に、その状態が特定の人格障害の1つに分類されない理由とともに記録する場合に使用される。^{[ 49 ]} 
• 特定不能のパーソナリティ障害–患者が苦痛や機能障害を引き起こすパーソナリティ障害の症状を示しているが、臨床医がこれらの基準がどの障害にも当てはまらない具体的な理由を示さないことを選択した場合、またはより正確な診断を下すのに十分な情報がない場合に使用される。^{[ 49 ]} 

人格障害の存在が確認されると、その重症度が判定されることがあります。軽度、中等度、重度に分類され、障害の広がりと障害の程度に基づきます。評価では、アイデンティティと自己統制、対人関係、感情的および行動上の問題、心理社会的機能不全または苦痛の程度、および自分自身または他者への危害のリスクなど、機能のいくつかの領域における障害を考慮します。これらの指標は、固定された診断基準ではなく、全体的な臨床判断の指針として機能します。^{[ 55 ]}重症度は、特定不能（ 6D10.Z ）としてコード化されることもあります。^{[ 1 ]}

• 軽度の人格障害（6D10.0）：障害は人格機能の特定の側面に限られます。本人は、一貫性のあるアイデンティティと全体的な現実検討を維持しながら、意思決定、人間関係、または批判への対処に苦労する可能性があります。苦痛と機能障害は存在しますが、限定的であり、自分自身や他人に危害を加えることはまれです。^{[ 56 ]}
• 中等度の人格障害（6D10.1）：障害は自己概念、人間関係、行動の抑制など複数の領域に及ぶが、一部の能力は損なわれない。自分自身や他人に危害を加える可能性があるが、通常は中等度である。^{[ 56 ]}
• 重度の人格障害（6D10.2）：アイデンティティと対人関係機能に深刻な障害があります。安定した自己意識を欠き、硬直的または混沌とした自己概念を示し、人間関係において広範な葛藤や搾取を経験する可能性があります。社会的および職業的機能は著しく損なわれ、自傷行為や暴力の重大なリスクが一般的です。^{[ 56 ]}

コーディングの重症度に加えて、臨床医は特性修飾子とパターン修飾子を使用して、人格障害の特定の様式的側面と構成を記述することがあります。^{[ 55 ]}これらの修飾子は、全体的な機能不全に寄与する顕著な特性を示しますが、明確なカテゴリーや症候群を表すものではありません。特性は次元的に存在しますが、コーディングの目的では、存在するか存在しないかのいずれかとして記録されます。^{[ 1 ]}特性修飾子の組み合わせと数は、通常、個人の全体的な重症度を反映しており、より複雑な特性や多数の特性は、より大きな障害を伴うことがよくあります。^{[ 1 ] [ 55 ]}

• 否定的感情（6D11.0）：不安、怒り、罪悪感、恥などの頻繁で激しい否定的感情を経験する傾向があり、感情の自己制御が損なわれている。一般的な問題は、他者への過度の依存、自殺念慮、絶望感である。^{[ 56 ]}
• 分離（6D11.1）：社会的引きこもりと感情的分離、快感消失、親密さや社会的関わりの回避を特徴とする。^{[ 56 ]}
• 非社会性（6D11.2）：自己中心性、共感性の欠如、他者の権利や感情への無関心を特徴とする。個人はしばしば誇大妄想、特権意識、操作性を示し、他者を気にかけず、他者からの注目や賞賛を期待することなく、自分のニーズと快適さを追求する。共感性の欠如は、冷酷さ、攻撃性、搾取、そして時には他者の苦しみを楽しむという形で現れることがある。 ^{[ 1 ] [ 56 ]}
• 脱抑制（6D11.3）：衝動性、無謀さ、自己制御の欠如を伴い、長期的な結果を考慮せずに目先の欲求に突き動かされた行動をとる。^{[ 56 ]}
• アナンカスティア（6D11.4）：完璧主義、厳格さ、過度の秩序主義が特徴で、規則、統制、道徳基準へのこだわりを伴う。^{[ 56 ]}
• 境界性パターン（6D11.5）：DSM-5の境界性パーソナリティ障害の診断に密接に対応するパターン修飾子。^{[ 55 ]}

ICD-10では、パーソナリティ障害は特定または混合とその他に分類されていました。前者のグループ（F60）には、妄想性、分裂病質、反社会性、情動不安定（境界型と衝動型）、演技性、強迫性、不安（回避性）、依存性のカテゴリーが含まれます。^{[ 57 ]}さらに、このグループには、風変わり、無気力、未熟、自己愛性、受動攻撃性、または精神神経症として特徴付けられるPDを含むその他の特定のパーソナリティ障害が含まれます。加えて、「性格神経症」と「病理的パーソナリティ」を含む特定不能のパーソナリティ障害も含まれます。

一方、混合性およびその他の人格障害（F61）は、しばしば厄介ではあるものの、上記のような障害を特徴づける特定の症状パターンを示さない状態を指します。最後に、脳損傷や疾患に起因しない持続的な人格変化（F62）があり、これは、人格障害の診断を受けていない成人において、壊滅的または長期にわたるストレス、あるいはその他の精神疾患の後に生じると思われる状態を指します。