人格障害に関するDSM-5の代替モデル

人格および人格障害作業部会^{[ 12 ]} (PPDWG) ^{[ 11 ]}は、DSM-5 の PD に関する章の開発を担当しました。^{[ 10 ]}当初は人格障害作業部会(PDWG) と呼ばれ、2007 年以降はアンドリュー E. スコドルが議長を務めていました。名称変更は、グループが次元的アプローチに移行するという認識に基づいて行われました。^{[ 12 ]}このパラダイムシフトは、DSM-IV に携わった大多数の人々が、作業部会を含め、DSM-5 の開発の初期段階から除外されるという形で現れました。^{[ 11 ]}ラリー シーバーは、PPDWG の 11 人のメンバーの中で、DSM-IV PDWG に所属していた唯一の人物でした。^{[ 12 ]}

PPDWGのメンバーは、初期の作業中に、次期DSMのためのPDの新しいシステムの確立に関するいくつかの側面について意見の相違があった。^{[ 11 ] [ 12 ]}当初はPDの概念モデルの選択に対して幅広いアプローチを採用していたが、次元的アプローチを支持する合意が生じた。^{[ 11 ]}しかし、どの特定のモデルを使用すべきかについては意見の相違が続いた。^{[ 11 ] [ 12 ]}例えば、確立されたいくつかのモデルのいずれかを使用することと、研究の根拠が少ない新しいモデルを作成することの間には緊張関係があった。^{[ 12 ]}また、カテゴリー的PD診断のすべて、または一部だけを残すべきかどうかも議論の的となった。 ^{[ 11 ]}その妥当性と有用性、およびそれらが実践に定着していること、したがって既存のカテゴリーモデルとの継続性を維持することによる潜在的な利点との関連で考慮された。^{[ 12 ]}

PPDWGは、以前使用されていたカテゴリーモデルに代わる、次元的・カテゴリー的ハイブリッドモデルとなる人格障害モデルを反復的に開発しました。^{[ 9 ]} 2009年、Skodolは、機能障害の評価と、特定の特性からなる6つの特性領域（障害と特性の両方が数値で評価される）で構成されるモデルを初めて提案しました。ここで含まれる5つの人格障害、すなわち反社会性、回避性、境界性、強迫性、統合失調型は物語を通して記述され、PDに関連する特性の上昇の評価とともに、対象者との対応関係が評価されることになっていました。^{[ 12 ]}

モデルの進化の過程で、人格機能と次元特性の領域における障害を基盤としたハイブリッド モデルとして再設計されました。当初は含まれていなかった自己愛性人格障害は、臨床医や研究者からのフィードバックを受けてモデルに組み込まれました。このモデルは、証拠と有用性に関する厳格な基準に対しても精査されました。^{[ 12 ]}作業部会と DSM-5 タスク フォースは、最終形態のモデルへの移行を推奨しましたが、^{[ 9 ]} 2012 年に米国精神医学会(APA) 理事会がこれに反対票を投じたため、新しいモデルは DSM-5 のセクション III に人格障害の代替 DSM-5 モデルとして含まれ、^{[ 9 ] [ 10 ]} DSM -IV のカテゴリー モデルはセクション II の標準モデルとして維持されました。^{[ 13 ]}

人格障害に特有の問題と共通する根本的な問題を捉えることを目的としており、^{[ 3 ]}人格機能のレベルは、AMPD に付属する人格機能レベル尺度 (LPFS) と呼ばれる尺度に従って評価されます。^{[ 8 ]} 0 (「ほとんどまたは全く障害がない」) から 4 (「極度の障害」) までの範囲で、モデルが真に次元的で人格機能の全スペクトルを包含するものとなっています。^{[ 7 ]}

LPFSでは、人格機能は、アイデンティティと自己指向性を含む自己機能と、共感と親密さを含む対人機能から構成されるものとして概念化されています。^{[ 8 ] [ 7 ]}各要素は、共感要素の場合、「他者の経験の理解と評価、異なる視点への寛容、および自分の行動が他者に及ぼす影響の理解」など、3つのサブドメインから構成されています。^{[ 15 ]}ただし、重症度は一次元として概念化されています。^{[ 16 ]}

人格障害の診断には、全体的な障害が中程度以上（障害≧2）であることが必要である^{[ 16 ]}。これは、DSM-IV PD 診断を受けた集団との整合性を保つための最適な閾値であることが判明したためである^{[ 15 ]}。全体的な機能レベルを決定する方法は普遍的に定義されておらず、測定ツールは臨床的判断に頼るものから、12 のサブドメイン全体の平均障害まで様々である^{[ 15 ] 。}

基準 B の病理的特性は、あらゆるパーソナリティ障害の特徴を説明するために用いられ、特性の特定はパーソナリティ機能の障害の特定の理由を説明する。^{[ 1 ]}特性ファセットとして知られる 25 の病理的パーソナリティ特性は、否定的感情、分離、敵意、脱抑制、および精神病質の次の領域に分類される。 ^{[ 1 ] [ 8 ]}各領域は 3 つの特定のファセットによって指標化され、他の 10 のファセットは個人のパーソナリティ特性をさらに特徴付けるために使用できる。たとえば、敵意の中核ファセットは操作性、欺瞞性、および誇大性であるが、注目を求めること、冷淡さ、および敵意は、病理的範囲の敵意を示す一部の個人をさらに特徴付ける可能性がある。^{[ 6 ]}

主に、これらの特性はDSM-5のパーソナリティインベントリー（PID-5）を使用して評価されます。^{[ 8 ]}また、 SCID-5-AMPDのモジュールIIである構造化臨床面接パーソナリティ特性もあります。^{[ 16 ] [ 17 ]}

AMPD の特性領域は、より広く使用されている性格の 5 因子モデルと一致していますが、これらの性格因子スペクトルのそれぞれの不適応な端に焦点を当てています。^{[ 18 ] [ 19 ]} 5 因子モデルの開放性と AMPD の精神病質との関係は議論の対象となっています。このトピックに関する研究では、2 つの概念の異なる尺度と定義が使用されており、結果がまちまちで、ほとんどまたはまったく関係がないことを示す研究もあれば、弱い相関関係を報告する研究もあります。開放性の概念化は互いに異なり、自己実現や寛容性などの特性に焦点を当てているものもあれば、統合失調型傾向により近いものもあり、後者は精神病質との相関が高くなっています。^{[ 19 ]}

AMPDに含まれる6つの特定のパーソナリティ障害は、DSM-IVに記載されているPDに基づいているが、機能レベルと病理的特性を通じて概念化されている。^{[ 8 ]}これらのPDの2つの主要な基準については、特定のPDを示す特定のパーソナリティ障害と不適応特性の組み合わせが記述されている。^{[ 6 ]}より具体的には、基準を満たすためには、パーソナリティ機能の少なくとも2つの要素に少なくとも中程度の障害があること^{[ 22 ]}、および特定のPDに特徴的な病理的パーソナリティ特性が少なくとも一定数存在する必要がある。^{[ 13 ] [ 15 ]}

個々のパーソナリティ障害ごとに、パーソナリティ機能の要素が影響を受ける特徴的な様式が記述されている。^{[ 23 ]}例えば、反社会性パーソナリティ障害の基準Aにおけるアイデンティティ要素は「自己中心性、個人的な利益、権力、または快楽から得られる自尊心」であるのに対し、回避性パーソナリティ障害では「社会的に不器用、魅力的でない、または劣っているという自己評価に関連した低い自尊心、過度の羞恥心」である。^{[ 6 ]}パーソナリティ機能のレベルは、いずれの障害についても任意で記録することができる。^{[ 20 ] : 763–770}

また、この障害に特徴的な不適応特性が、その一部としてどのように現れるかについての説明もあります^{[ 23 ]。}例えば、強迫性パーソナリティ障害の基準Bでは、次の4つの特性側面のうち3つが病的なレベルにあることが求められます：厳格な完璧主義、固執、親密さの回避、感情の制限。一方、統合失調型パーソナリティ障害では、6つの特性側面のうち4つ以上が求められます：認知および知覚の調節不全、異常な信念と経験、風変わりな知覚（これら3つはすべて精神病性領域の側面です）、感情の制限、引きこもり、および猜疑心。さらに、特定のパーソナリティ障害をより正確に反映するように、いくつかの側面が修正されています。例えば、回避性パーソナリティ障害の特性側面である「引きこもり」の説明では、「他人と一緒にいるよりも一人でいることを好む」というフレーズは省略されているが、「社会的な状況での消極性、社会的接触や活動の回避、社会的接触の開始の欠如」といった他の記述は残されている。^{[ 6 ]}

最後に、AMPDでは、個人が「特定のPDに必要な特性に加えて、臨床的に関連性のある顕著な特性を1つまたは複数持っている場合、それらを特定因子として記載する選択肢がある」と述べられています。^{[ 6 ]}この例として、自己愛性パーソナリティ障害（NPD）では、NPDの悪性型と脆弱型それぞれについて、追加の敵対的特性と否定的感情特性が特定因子として提案されています。^{[ 14 ] [ 20 ]： 767-768}

AMPDには、特性特定型パーソナリティ障害（PD-TS）と呼ばれる診断カテゴリーも含まれており^{[ 6 ]} 、これは、臨床症状が特定のパーソナリティ障害の症状の混合または非典型的である場合に、AMPDの一般基準を満たす被験者に適用されます。これには、セクションIIの妄想性、分裂病質、演技性、依存性パーソナリティ障害、または以前のDSMの症状（例：受動攻撃性パーソナリティ障害）と診断される臨床症状が含まれます^{[ 6 ]}。

PD-TSの診断は、人格機能の少なくとも2つの要素における病理と、少なくとも1つの病理的特性から構成される。^{[ 24 ]}これらの要素が特定されているため、PD-TSは、DSM-IVシステムにおける対応する特定不能の人格障害（PD-NOS）よりも、記述や治療に役立つ。 ^{[ 8 ] [ 25 ]}

AMPDは、多数の要因を含む次元的な性質のため、人格障害のコミュニケーションと分類を複雑にする可能性があると批判されているが、次元モデルに基づく診断は、純粋にカテゴリー的な診断ではなく記述的な診断を提供するため、より有用であることが証明される可能性がある。 ^{[ 27 ]}そのため、AMPD診断には、人格障害の存在とそれが現れる具体的な方法の両方を記録することに加えて、個人の精神的障害と苦痛の性質をより詳細に記述するなどの利点があり、^{[ 27 ]} AMPDで特定されたPDカテゴリーは、標準モデルとのある程度の互換性を維持している。^{[ 27 ] [ 20 ]}この適合性は、AMPD のパーソナリティ障害と標準モデルの対応するパーソナリティ障害との相関が強いことによって実証されています^{[ 28 ]}強迫性パーソナリティ障害と統合失調型パーソナリティ障害を除くすべての AMPD PD で、相関はそれぞれ 0.57 と 0.63 の中程度でした^{[ 28 ] 。 [ 13 ]}これは、「 DSM-IV (および現在の DSM-5 セクション II) 診断に関する 2 人の診断医間の [一致] と同じくらい高い可能性が高い」と示唆されました。^{[ 13 ]}

AMPDによって生じる可能性のある複雑さに関する前述の懸念とは対照的に、使いやすさも代替モデルの利点として挙げられています。^{[ 13 ]}さらに、標準モデル（この場合はDSM -IV-TRのもので、 DSM-5のセクションIIの標準モデルと同じです^{[ 29 ]}）は専門家によって有用で使いやすいとされていますが、ある研究では、測定された領域の大部分において、専門家はAMPDを標準モデルと同等かそれ以上と評価したことが示されています。標準モデルは明らかにAMPDより優れているとは認識されていませんでしたが、代替モデルは標準モデルと比較して複数の利点があると専門家によって認識されているという重要な証拠があります。^{[ 30 ]}

未解決の重要な理論的・経験的問題は、基準 A と B の尺度間および尺度間に「存在すべき」重複の程度である。つまり、不適応特性は人格機能不全の明白な表現であるため、ある程度の重複（相互相関）が期待されるが、重複の程度が高いと冗長性と弁別妥当性の低下を示すことになる。しかし、「理論的に理想的な」重複の程度についてはまだ合意が得られていない。^{[ 6 ]}研究では、人格機能レベルと不適応人格特性に関する評価結果の間に強い相関関係が見つかっており、これらのそれぞれが人格障害にどのような影響を与えるかを分離することが困難になっている。^{[ 16 ]}この解釈は、代替モデルに関する文献の重要なテーマである。^{[ 8 ]}

特に基準Aは、人格障害の中核的な本質を捉え、他のタイプの精神障害と区別するのに不十分であると批判されてきた。^{[ 3 ]}基準AはAMPDから削除し、基準Bの特性の影響を測定することに置き換えるべきだと提案されている。^{[ 3 ]}人格障害の診断における中核要素としての人格機能レベルの評価は、診断を正当化するほど重大な障害を引き起こすとは限らない特性のみに依存する診断よりも、障害の重症度とそれが一般的な機能にどのように現れるかを明確に定義できるという利点があると主張されている。さらに、LPFSは、特定の病理的特性に関係なく、人格機能とは何か、障害が一般的にどのように現れるかという明確に定義された中核を捉えている。^{[ 7 ]}

基準Bに対する批判点の一つは、診断の根拠に含めるために必要な特性の振幅がモデルで定義されていないことである。^{[ 31 ]}

AMPDは、標準モデルに見られる4つの異なる診断カテゴリーが含まれていないことで批判を受けており、AMPDが作成された当時は、標準モデルには幅広い専門家の合意がなかった。そのため、DSM -IV-TRのパーソナリティ障害カテゴリーの有用性と妥当性に関する認識を評価するために、パーソナリティ障害研究協会と国際パーソナリティ障害研究学会の会員を対象にオンライン調査が実施された^{[ 32 ]} 。これらのカテゴリーは、 DSM-5標準モデルに見られるカテゴリーと同じである^{[ 29 ]} 。結果によると、回答者の大多数は、すべてのパーソナリティ障害、特に反社会性パーソナリティ障害と境界性パーソナリティ障害を妥当とみなしていた。回答者の大多数が明確に支持しなかった唯一の診断は、演技性パーソナリティ障害であった。同様に、ほとんどの参加者は、分類システムからパーソナリティ障害を削除することに反対しており、削除について大多数の支持を得た障害はなかった^{[ 32 ] 。}

外来患者と高リスクとみなされる非患者のサンプルを対象に行われた研究では、人格障害の基準Aを満たした人の5分の1強が特定の人格障害によく当てはまることが示されました。つまり、人格障害の診断に適格な人の大多数は、少なくとも1つの特定のPDの基準を満たしている場合、複数の特定の人格障害やそれらの障害の特定因子と診断されない限り、PD-TSによってより適切に捉えられる臨床像を持っているということです。^{[ 2 ]}

カテゴリー標準モデルと、程度は低いものの AMPD の特定の PD 診断の両方に、^多基準性という弱点があります^。診断カテゴリーでは、診断を行うために基準の総数の一部を満たすだけでよい場合があります。たとえば、標準モデルでは、境界性パーソナリティ障害の診断には 9 つの基準のうち 5 つを満たす必要があります^{[ 20 ] : 663}これは、境界性パーソナリティ障害と診断された 2 人の個人が、1 つの重複する基準 [ 33 ] と 256 通りの基準の組み合わせがあるだけで、症状プロファイルが大きく異なる可能性があることを意味します[ ^{34 ] 。}前述^の問題は、被験者に存在する特性に関して特化した PD-TS 診断の導入によって改善されます^{[ 2 ]。}

リー・アンナ・クラークとその同僚は、「AMPDは現在のモデルと同じPDの全体的な有病率を示し、さらに、ほぼ同じ全体的な集団を特定するという強力な証拠を提示した。また、PD患者のより完全で個別化された特徴付けも提供する」と述べている。彼女は総説論文の中で、これらの知見は特定のPDを排除することでAMPDを簡素化するための説得力のある根拠を提供すると主張している。^{[ 6 ]}