自己障害

自己障害は、自己同一性障害とも呼ばれ、個人の最小限の自己、つまり自分の経験が本当に自分のものであるという基本的な感覚が乱れたり、減少したりする心理的現象です。自己障害を持つ人は、自分の内部の経験が実際には外部のものであると感じます。たとえば、自分の考えが自分の外から来ているように感じることがあります。これは、真の幻聴の形であったり、単に自分の考えが自分のものではないという漠然とした感覚であったりします。

自己障害は、統合失調症そのものや統合失調型人格障害などの統合失調症スペクトラム障害の特徴であるという証拠がある。^[1]これは精神病性障害と非精神病性障害の両方に当てはまる。自己障害の有無は、統合失調症スペクトラム障害を他の精神病性障害、双極性障害、境界性人格障害、^[2]および自閉症スペクトラム障害と区別するために使用されてきた。^[3]自己障害は精神病症状の出現前の統合失調症の前駆症状として発生するため、自己障害の検出は精神病の早期介入にも役立つ可能性がある。 ^{[4] [5]}

この概念は統合失調症の基本的な症状に似ていますが、この用語自体は、自己障害の存在と重症度を測定するために使用される異常自己体験検査（EASE）スケールとともに2000年代初頭に導入されました。 ^{[6]この概念は、}現象学として知られる心理学への理論的アプローチに関連しています。^[2]

最小限の（または基本的な）自己は、「周囲を照らし、それによって自分自身を照らす炎」に例えられてきました。^[2]最小限の自己の感覚は、自分自身の経験を持っているという非常に基本的な感覚を指します。個人のアイデンティティ、個人の物語、好き嫌い、および自己の反省の結果としてのその他の側面などの特性で構成される拡張された自己とは異なり、特性はありません。ただし、最小限の自己は、経験の「私のもの」または「与えられたもの」、つまり、経験はその人の意識の流れの中でそれを持っている人のものであることを指します。最小限の自己の一部であるこれらの経験は通常「暗黙の」暗示的であり、経験が自分のものであることを知るために経験者の側で反省する必要はありません。最小限の自己はそれ以上詳しく説明することはできず、通常、反省しても把握することはできません。^[2]最小限の自己は、共有された社会世界への没入と密接に関係しており、「世界は常に予め与えられている、すなわち、すべての経験と意味の自明な背景として暗黙のうちに把握されている」。これが自己世界構造である。^[7]

デ・ウォーレンは、共有された社会世界への没入と組み合わされた最小限の自己の例を挙げている。「裏庭のこの木を見ているとき、私の意識は木に向けられており、私自身の知覚行為には向けられていない。しかし、私はこの木を知覚している自分自身に気づいているが、この自己認識（または自己意識）自体は主題ではない。」^[8]焦点は通常、木自体にあり、木を見るという人自身の行為には当てられていない。木を見ていることを知るために、反省行為は必要ない。^[要出典]

統合失調症スペクトラム障害では、最小限の自己と自己世界構造が「常に挑戦され、不安定で、揺れ動いている」ため、自己障害と呼ばれる異常な自己体験を引き起こします。これらの障害では、本人はアイデンティティが欠如しているように感じ、自分が実際には存在していないように感じ、自分の体験（体験世界の「私らしさ」）が失われるか減少し、自分の内面体験がもはやプライベートなものではなくなり、世界を本当に理解していないように感じます。これらの体験により、本人はこれらの体験を把握しようと、過剰反射、つまり異常に長く激しい自己反射に従事するようになりますが、そのような激しい反射は自己障害をさらに悪化させる可能性があります。自己障害は慢性化する傾向があり、本人の在り方に組み込まれ、世界を「どのように」体験するかに影響し、必ずしも「何を」体験するかには影響しません。この最小限の自己の不安定さが精神病の発症を引き起こす可能性がある。^{[7] [9]}

同様の現象は、双極性障害や離人感・現実感消失障害など他の疾患でも起こり得るが、サス（2014）は様々な精神疾患における自己体験の報告を比較した文献をレビューし、深刻な自他混乱と「最小限の自己体験の深刻な浸食」は統合失調症でのみ起こることを示した。^[10]サスは後者の例として、統合失調症のエリン・サックスの自伝的記述を挙げている。サックスは、7歳か8歳のときに「混乱」を経験した。サックスは、思考、知覚、感覚、さらには時間の経過さえも支離滅裂になり、「現実を体験する確固たる中心」がなくなったと感じた。^{[11]この障害は感情や動機に基づいて時間の経過とともに変動する傾向があり、統合失調症の}透析現象の原因となっている。透析では、神経認知能力が時間の経過とともに一貫性を欠く傾向がある。^[10]

最小の自己の障害は、さまざまな形で人々に現れる可能性があります。たとえば、人がイメージを見たり、メッセージを読んだり、誰かが話しているのを注意深く聞いたりするのと同じように、自分の考えを調べる傾向として現れます (可聴思考、ドイツ語: Gedankenlautwerden )。通常の思考では、「記号表現」(思考を表すイメージまたは内なる言葉) と「意味」が「表現」に結合されるため、人は自分の思考に「住みつく」か、記号表現と意味の両方が暗黙的に一緒に心に浮かびます。人は自分の考えを理解するために自分の考えを振り返る必要はありません。しかし、自己障害のある人の場合、多くの考えが暗黙的に理解されない外部の物体のように経験されることがよくあります。暗黙の理解が欠如しているため、記号表現と意味が互いに分離し、記号表現は意識の領域に自動的に現れますが、意味は現れないため、人は自分の考えを理解するために自分の考えに焦点を向ける必要があります。これは、経験場における「私らしさ」が失われつつある例であり、最小限の自己が自身の思考から遠ざかり、思考が外の空間に追いやられる。これは精神病の間も外でも慢性的に存在し、正常な内なる言葉と幻聴、そして正常な経験と第一級の症状の中間点を表しているのかもしれない。^[12]

また、頭の中で同時に異なるテーマの思考が制御不能に複数流れ、集中力が妨げられたり（思考圧力）、ほとんどの人があまり考えずにできることを成し遂げるためには、十分な注意を払って物事に取り組まなければならないと感じたり（過剰反射）、疲労につながることもあります。^{[6] [2]}

EASE は、対象者が経験する主に非精神病性の自己障害の程度を把握しようとする 半構造化面接です。5 つのセクションに分かれています。

1. 認知と意識の流れは、思考と経験の流れの乱れをカバーし、関連のない思考の混乱を経験する「思考圧力」、思考の自己同一性の喪失（自分の思考を所有していないかのような感覚（精神病のレベルではない）、思考が空間内で発生したかのように人が経験する「経験の空間化」などの自己障害が含まれます。
2. 自己認識と存在感。これは、自己と世界の解離体験や、激しい反省の傾向、さらに「当惑」または「自然な証拠の欠如」と呼ばれる、他者や世界とどのように交流するかについての理解の低下を扱います。
3. 身体的経験は、身体の異質な経験と「模倣的経験」、つまり、人が動くと、他の無関係な物体の疑似的な動きを経験する感覚を扱う。
4. 境界設定/他動性は、自分の考え、アイデア、感情を対話相手のものと混同するなど、個人の自我境界における特定の障害をカバーします。
5. 実存的再方向付けとは、自己障害が個人の世界観に与える影響を反映した、個人の世界経験の変化を指します。

これらの項目の多くは基本的な症状と類似性がある。^[6]

EASE と、基本的な自己障害を評価しようとする EASE 以前の研究は、統合失調症スペクトラムの人と、精神病性双極性障害または境界性人格障害の人とを区別する研究で発見されました。EASE は信頼性が高いことがわかっており、2 人の臨床医が評価を行った場合、ほぼ同じ結論を導き出しました。^[2] EASE の項目は、離人症の報告された経験と比較され、多くの類似点が見つかりましたが、違いも見つかりました。これは、経験世界の「自分らしさ」の感覚の衰えや、自己を世界、他者、またはその両方と混同する傾向を反映しています。^[13]

EAWE は EASE の補足的なインタビューであり、自分自身ではなく世界に対する個人の経験に焦点を当てています。6 つの領域があります。

1. 空間と物体障害は、空間と物理的物体に関する個人の経験を扱い、幻覚、空間関係の歪み、同じ物体を同時に複数の方法で見る経験（ロールシャッハ・テストでは「汚染」と呼ばれる）などの障害を伴います。
2. 時間と出来事は、時間に関する個人の経験を扱い、時間の進行が早まったり遅くなったり、時間が分裂したり断片化したり、何か大きなことが起こるのを常に予期したりする障害を伴います。
3. 他者障害は、他者との自我境界感覚の混乱、他者の行動や言葉に基づく参照観念、社会的状況や社会的合図を自然に理解する能力の喪失または欠如など、他者に関する個人の経験を扱い、集中力や注意力を高めることでそれを補おうとする試みにつながる障害を伴います。
4. 言語障害は、母国語の流暢性の低下や散文の乱れ、他者に誤解を与える表現の歪み、具体的および抽象的な概念に関する問題、個々の単語や語句に注意が散漫になり、読んでいる内容や聞いている内容についていくのが困難になるなどの症状を扱います。
5. 雰囲気は、世界に対する人の全体的な感情状態を扱い、現実感消失（特にトゥルーマン・ショーのような現実感消失）、物体が通常の意味を持たないこと、通常は意識の背景に留まっているものに対する過剰認識、無表情な気分、宇宙の構造そのものの根本的な変化の感覚などの障害を伴います。
6. 実存的志向は、人の世界観の根本的な変化を扱い、社会の慣習や規則を拒否すること、新しい考えを信じることに非常にオープンであること、そして他人を自分と比べて昆虫のように劣っていると考える誇大妄想性などを扱う。 ^[15]

*妄想性障害、大うつ病性障害、双極性障害など、統合失調症の範囲外にある他の主要な精神病または気分障害でも発生する可能性がある経験を示します。

自己障害の存在は、リスクのある精神状態の人が精神病を発症するかどうかを予測する力を持つ可能性がある。 ^{[16] [17]}統合失調症患者の自殺念慮や自殺のリスク（うつ病も重要な要因となる）^[18]統合失調症または双極性精神病の患者の初期の社会的機能不全を予測する。^[19]そして、人が後に統合失調症スペクトラムの診断に移行するかどうか。^[20]

自己障害の存在を考慮することは、統合失調症スペクトラム障害と混同される可能性のある障害を鑑別診断しようとするときに有用である。自閉症スペクトラム障害と統合失調型人格障害は外見上は似ているように見えるが、病因が異なり、異なる治療法が必要となる。^{[3] [21]}自己障害の存在は、自閉症スペクトラム障害よりも統合失調型人格障害の診断の証拠となる。 [ ^{21] [22]}同様に、初回精神病の場合、自己障害は他の精神病性障害よりも統合失調症の診断を示唆する。^[23]

自己障害の存在は、意識の基本構造の変化を通じて、病気に対する洞察力の低下を引き起こす可能性があります。^{[2] [7]}

自己障害は、それを経験している人にとっては自発的に表現するのが難しく、^{[6] [24]}、一般の人々にもこの分野の専門家にもあまり知られていません。このため、人々はしばしば「疲労」や「集中力の低下」などの他の精神障害の症状を模倣した漠然とした決まり文句の訴えをします。しかし、知識のある臨床医がさらに深く調査すれば、根本的な自己障害を評価し、その人の病気の性質を明らかにするのに役立つかもしれません。Parnas ら (2014) はレビューで、「精神科医が「非特異的特異性」という現象に精通していることは、特に不適応、パフォーマンスの低下、慢性的な倦怠感や不快感、陰性症状、または心気症的なこだわりといった漠然とした未熟なイメージを呈する人の場合、早期診断評価の文脈で非常に重要であると私たちは考えています」と述べています。統合失調症の患者は、精神病よりも自己障害のほうが大きな苦しみを引き起こしていると述べることが多い。^[2]

自己障害は、受動性現象と呼ばれることが多い第一級症状のほとんどの根底にある。現在、統合失調症の症状の1つとして、近々発行されるICD-11に自己障害を記載することが提案されている。^[25]

EASEスケールに基づく自己障害に関する実証研究の最初の系統的レビューが2021年に発表されました。このレビューでは、この概念が統合失調症スペクトラム障害の特徴的な要素であり、他の精神障害ではないという一貫した支持が得られました。 ^[1] 2022年に行われた810人の患者の集計サンプルを対象とした別の系統的レビューとメタ分析では、統合失調症スペクトラム障害の中核的な臨床的特徴として自己障害が存在することを裏付ける十分な証拠が見つかりました。^[26]この概念と統合失調症との関連は、2021年のメタ分析でも同様に裏付けられました。^[27]

2014 年のレビューで、ポストメスらは、自己障害や精神病は知覚の不整合を補おうとする試みから生じる可能性があると示唆し、これらの現象の相互作用と不整合を解決しようとする人の試みが統合失調症を引き起こす仕組みについて仮説を提唱しました。感覚情報の統合に関する問題により、人が世界を把握し続けることが困難になり、自己と世界の相互作用は基本的に基本的な自己感覚に結びついているため、結果として後者も混乱します。^[28]サスとボルダは、自己障害の次元の相関関係、すなわち、把握障害（当惑、ほとんどの人が理解できるものを「理解」するのが難しい）、過剰反射（思考、感情、感覚、物体が意識の領域に制御不能に現れ、物事や自己についての反射が機能不全に陥る）、自己愛情の低下（自己の側面から「影響を受ける」ことが困難で、それらの側面が宇宙空間に存在するかのように経験する）を研究し、知覚組織化と多感覚統合の機能不全から一次的要因と二次的要因の両方が生じる可能性があることを提唱した。^{[29] [30]}

2013年のレビューで、ミシャラらは自己障害の説明として最小限の自己という概念を批判し、それは反証不可能であり、自己障害は主に自己のさまざまな側面を統合することの難しさ、およびライサーカーとライサーカーが提唱した自己と他者を区別することが難しいことから生じると述べた。統合失調症におけるイヒストルングまたは自我障害は、サス、パルナスらが提唱した「独我論的」な自己概念からではなく、乱れた関係から生じる。^[31]サスはそのレビューで、自己障害の研究の焦点が自己に集中しすぎていることに同意し、他者や世界との関係の乱れを調べる試みについて言及し、時間、空間、人、言語、雰囲気に関する個人の異常な経験を調べる「異常な世界経験の検査」を作成する作業が行われている。彼は、自己障害を持つ人々においては自己と世界の両方に問題があり、それを「存在障害」として概念化した方がよいかもしれないと示唆している。^[10]パルナスはライサカーモデルを認めているが、それらは異なるレベルの自己を扱っているため、最小の自己の概念と矛盾するものではないと述べている。^[2]

統合失調症における基本的な自己障害の概念は、この病気に関するすべての基礎的なテキストに登場します。^{[2] [32]統合}失調症の基本症状には、自己障害の記述が含まれています。^[6]同様に、クルト・シュナイダーの第一級症状、特に自我障害の概念 [de]や、いわゆる受動性現象は、自己障害の例として考えることができます。^{[33] [34]同様の概念は、}カール・ヤスパースによっても議論されました。^[34]自己障害に似た「存在論的不安」の概念は、1960年にRDレインによって提唱されました。 ^[35]

DSM-III（1980年）の出版により、精神障害の具体的な兆候や症状が、それらの症状の根底にある主観的経験よりも重視されるようになった。言い換えれば、行動主義的な診断アプローチが優位になった。自己障害の概念は実践化が困難であったため、曖昧すぎる、主観的すぎると批判されるようになった。実際、20世紀にはこの概念に関する体系的または実証的な研究はほとんど行われなかった。そのため、臨床で使用されなくなり、すぐに米国の研修プログラムから完全に姿を消した。^{[2] [32] [36]}

この傾向の注目すべき例外は、1980年代に作成されたボン基本症状評価尺度（BSABS）であり、これは臨床的でない感情、認知、知覚障害、および基本的な自己障害を評価するために作成されました。^[36]多くの研究で、BSABSで測定された基本症状は、統合失調症および統合失調型障害の患者に集約されていることがわかりました。^[24]

2000年代初頭、デンマークの精神科医ヨゼフ・パルナスを含む研究者グループは、統合失調症を最小限の自己の障害として運用化し、復活させようとした。^[34]この研究の結果、2005年に出版されたEASEが作成されました。^{[6] [ 2]}この尺度は、統合失調症スペクトラム障害の初入院患者に対する現象学的面接に基づいており、自己障害の実証的研究を可能にしました。^{[6] [2]}また、BSABSに部分的に基づいていますが、特に障害された自己体験に関連する項目に重点を置いています。^[34] EASEの作成により、このトピックの研究が増加し、この概念の最初の体系的レビューが2021年にランセット精神医学誌に掲載され、統合失調症スペクトラム障害の定義特性としての自己障害に対する優れた実証的裏付けが見つかりました。^[1]

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