良性前立腺肥大症

ほとんどの専門家は、アンドロゲン（テストステロンおよび関連ホルモン）がBPHの発症に許容的な役割を果たしていると考えています。これは、BPHが発生するにはアンドロゲンが存在する必要があるものの、必ずしも直接的にこの状態を引き起こすわけではないことを意味します。去勢された少年は年を取ってもBPHを発症しないことを示唆する証拠によって、この考えは裏付けられています。1960年に北京に住んでいた清朝宮廷の26人の宦官を対象とした研究では、調査対象の宦官の81%で前立腺を触診することができませんでした。^{[ 26 ]}去勢後の平均期間は54年（範囲、41～65年）でした。一方、外因性テストステロンの投与はBPH症状のリスクの有意な増加とは関連していないことを示唆する研究もあり、前立腺癌とBPHにおけるテストステロンの役割は依然として不明です。外因性テストステロン投与のリスクを定量化するには、より多くの参加者によるさらなる無作為化比較試験が必要です。^{[ 27 ]}

ジヒドロテストステロン（DHT）はテストステロンの代謝産物であり、前立腺の成長に重要な役割を果たす。DHTは、循環するテストステロンから、 5α-リダクターゼ2型酵素 の作用によって前立腺内で合成される。DHTは、間質細胞に自己分泌的に作用する場合と、近傍の上皮細胞に拡散して傍分泌的に作用する場合がある。これらの細胞では、DHTは核内アンドロゲン受容体に結合し、上皮細胞と間質細胞の両方に有糸分裂促進作用を持つ成長因子の転写を促す。DHTはアンドロゲン受容体からの解離がテストステロンよりも遅いため、テストステロンよりも10倍強力である。DHTが結節性過形成を引き起こす上で重要であることは、この疾患を持つ男性にフィナステリドなどの5α-リダクターゼ阻害剤を投与した臨床観察によって裏付けられている。 5α還元酵素阻害剤による治療は、前立腺のDHT含有量を著しく減少させ、その結果、前立腺の体積とBPHの症状を軽減します。 ^{[ 28 ] [ 29 ]}

テストステロンは前立腺細胞の増殖を促進しますが、^{[ 30 ]} BPH患者では血清テストステロン値が比較的低いことがわかっています。^{[ 31 ] [ 32 ]}ある小規模な研究では、医学的去勢は血清および前立腺ホルモン値を不均一に低下させ、前立腺内のテストステロンおよびDHT値への影響が少ないことが示されています。 ^{[ 33 ]}

テストステロンとDHT以外にも、他のアンドロゲンもBPHの発症に重要な役割を果たしていることが知られている。₂₁ 11-酸素化ステロイド（プレグナン）は、アンドロゲン受容体の強力なアゴニストでもある11-酸素化アンドロゲンの前駆体であることが確認されています。 ^{[ 34 ]}具体的には、11β-ヒドロキシプロゲステロンや11-ケトプロゲステロン11-ケトジヒドロテストステロンに変換されます生検サンプルや血清レベルでも検出されています^{。 [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}さらに、バックドア経路を介して生合成されたアンドロゲンは、BPHの発症に寄与する可能性があります。 ^{[ 35 ]}

エストロゲンがBPHの原因に関与している可能性を示す証拠はいくつかあるが、この効果はエストロゲン自体の直接的な作用というよりは、主に前立腺組織におけるアンドロゲンからエストロゲンへの局所的な変換を介して媒介されているようである。^{[ 38 ]}イヌの生体内研究では、アンドロゲンレベルを大幅に低下させたがエストロゲンレベルは変化させなかった去勢により、前立腺の著しい萎縮が引き起こされた。^{[ 39 ]}ヒトにおける前立腺肥大と血清エストロゲンレベルの相関関係を調べた研究では、一般的に相関関係は認められなかった。^{[ 32 ] [ 40 ]}

2008年、Gatらは、BPHは精索静脈ドレナージシステムの機能不全によって引き起こされ、その結果、静水圧が増加し、局所のテストステロン濃度が血清濃度の100倍以上に上昇するという証拠を発表した。^{[ 41 ]}このメカニズムが確認されれば、血清アンドロゲン濃度がBPHと相関しないように見える理由と、外因性テストステロンを投与してもあまり効果がない理由が説明できる。

研究によると、食習慣がBPHの発症に影響を与える可能性があるが、重要な関係を明らかにするにはさらなる研究が必要である。^{[ 42 ]}中国からの研究では、タンパク質の摂取量が多いことがBPHの発症の一因である可能性が示唆されている。農村部の60歳以上の男性は臨床的BPHの発症率が非常に低かったが、都市部に住み動物性タンパク質を多く摂取する男性は発症率が高かった。^{[ 43 ] [ 44 ]}一方、ハワイの日本人男性を対象とした研究では、アルコール摂取量との強い負の相関が認められたが、牛肉摂取量との弱い正の相関が認められた。^{[ 45 ]}米国の大規模な前向きコホート研究（医療従事者追跡調査）では、研究者らはBPH（BPHの強い症状がある男性、または外科的に確認されたBPH）と総エネルギーおよびタンパク質摂取量との間にわずかな関連性を報告したが、脂肪摂取量との関連性は認められなかった。^{[ 46 ]}また、BPHとメタボリックシンドローム（肥満、糖代謝異常および糖尿病、高トリグリセリド値、高低密度コレステロール値、高血圧）を結びつける疫学的証拠もある。^{[ 47 ]}

良性前立腺肥大症は加齢に伴う疾患です。修復不全蓄積老化理論^{[ 48 ]}は、良性前立腺肥大症の発症は前立腺の筋組織の線維化と弱化の結果であると示唆しています。 ^{[ 49 ]}筋組織は前立腺の機能において重要であり、前立腺腺から分泌される液体を排出する力を提供します。しかし、筋線維の収縮と拡張が繰り返されると、筋線維の損傷や断裂は避けられません。筋線維は再生能力が低いため、断裂した筋線維を置き換えるためにコラーゲン線維を使用する必要があります。このような修復不全により筋組織の機能が弱くなり、腺から分泌される液体を完全に排出できなくなります。すると、腺内の液体の蓄積により、収縮と拡張の運動中の筋組織の抵抗が増加し、ますます多くの筋線維が断裂してコラーゲン線維に置き換えられます。^{[ 50 ]}

尿検査は、通常、下部尿路症状（LUTS）があり、良性前立腺肥大症（BPH）が疑われる場合に、尿路感染症の兆候、尿中のブドウ糖（糖尿病を示唆）、または尿中のタンパク質（腎疾患を示唆）を評価するために行われます。^{[ 2 ]}腎機能検査や前立腺特異抗原（PSA）などの血液検査は、それぞれ腎障害や前立腺癌を評価するためによく行われます。^{[ 2 ]}しかし、前立腺癌スクリーニングのための血中PSA値の検査は議論の余地があり、BPHのすべての評価で必ずしも必要ではありません。^{[ 2 ]}良性前立腺肥大症と前立腺癌はどちらも血中PSA値を上昇させる可能性があり、PSAの上昇はこれら2つの状態をうまく区別できません。^{[ 2 ]} PSA値を検査して高値の場合は、さらなる検査が必要です。PSA密度、遊離PSA、直腸診、経直腸超音波検査などの測定は、PSAの上昇がBPHによるものか前立腺癌によるものかを判断するのに役立つ場合があります。^{[ 2 ]}

尿流測定は、被験者が排尿しているときの尿流量と排尿された尿の総量を測定するために行われます。^{[ 55 ]}

水腎症や水尿管症を除外するために、前立腺と腎臓の腹部超音波検査がしばしば行われます。偶然にも、超音波検査で嚢胞、腫瘍、結石が見つかることがあります。排尿後残尿量が100mlを超える場合は、重大な閉塞を示している可能性があります。^{[ 56 ]}前立腺のサイズが30cc以上であれば、前立腺肥大を示しています。^{[ 57 ]}

前立腺石灰化は経直腸超音波（TRUS）で検出できます。石灰化は前立腺分泌物の固化または石灰化したアミロイド小体（前立腺上の硝子様塊）によるものです。石灰化は前立腺炎、慢性骨盤痛症候群、前立腺癌など、他のさまざまな疾患でも見られます。^{[ 58 ] [ 59 ]} PSA値が高い場合は、検査のために前立腺のサンプルを採取するためにTRUSガイド下生検が行われます。^{[ 60 ]} MRIは前立腺体積の測定においてTRUSよりも正確ですが、TRUSは安価で、MRIとほぼ同等の精度です。そのため、前立腺体積の測定には依然としてTRUSが好まれています。^{[ 61 ]}

BPHの症状に対処するための生活習慣の改善には、身体活動^{[ 4 ]}、就寝前の水分摂取量の減少、アルコールやカフェインを含む製品の摂取量の制限、定時排尿スケジュールの遵守などが含まれます。

患者は、抗ヒスタミン剤、充血除去剤、オピオイド、三環系抗うつ薬など、BPHの尿閉症状を悪化させる可能性のある抗コリン作用のある製品や薬剤を避けるよう努めることもできます。ただし、薬剤の変更は医療専門家の助言を得て行うべきです。^{[ 63 ]}

BPHの管理に用いられる主な薬剤クラスは、 α遮断薬と5α還元酵素阻害薬の2種類である。^{[ 67 ]}

5α還元酵素阻害剤

5α還元酵素阻害薬であるフィナステリドとデュタステリドも、BPH患者に使用されることがある。^{[ 78 ]}これらの薬剤は5α還元酵素を阻害し、その結果、前立腺肥大の原因となるホルモンであるDHTの産生が阻害される。効果が現れるまでにはα遮断薬よりも時間がかかる場合があるが、効果は何年も持続する。 ^{[ 79 ]} α遮断薬と併用した場合、短期試験では効果は報告されなかったが、長期試験（3～4年）では、特に症状が重度で前立腺が大きい人では、いずれかの薬剤単独の場合よりも、急性尿閉や手術に至るBPHの進行が抑制された。^{[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ]}他の試験では、症状の軽減が確認されており、ある試験では6か月以内に効果が認められ、α遮断薬の中止後もその効果が維持された。^{[ 81 ] [ 83 ]}副作用には、性欲減退、射精障害、勃起不全などがあります。^{[ 84 ] [ 85 ]} 5α還元酵素阻害薬は、胎児のテストステロン代謝への干渉による催奇形性のため、妊婦には禁忌であり、予防措置として、妊婦は錠剤を砕いたり割ったりして取り扱うべきではありません。^{[ 86 ]}

Intermittent urinary catheterization is used to relieve the bladder in people with urinary retention. Self-catheterization is an option in BPH when it is difficult or impossible to empty the bladder.^[100]Urinary tract infection is the most common complication of intermittent catheterization.^[101] Several techniques and types of catheter are available, including sterile (single-use) and clean (multiple use) catheters, but, based on current information, none is superior to others in reducing the incidence of urinary tract infection.^[102]

If medical treatment is not effective, surgery may be performed. Surgical techniques used include the following:

• 経尿道的前立腺切除術（TURP）：ゴールドスタンダード。^{[ 103 ]} TURPは尿路症状と尿流の改善に最も効果的なアプローチと考えられていますが、この手術は男性の最大20％に合併症を伴う可能性があります。^{[ 103 ]}手術には、逆行性射精（最も一般的）、勃起不全、尿失禁、尿道狭窄などの合併症のリスクがあります。^{[ 104 ]}
• 経尿道的前立腺切開術（TUIP）：まれに行われる手術。TURPと似た手技だが、TURPほど確実な治療法ではない。
• 開腹前立腺摘除術：結果は優れているものの、合併症のリスクが高いため、現在では通常行われていない。

従来の外科的アプローチに加えて、BPH にはいくつかの低侵襲治療法があり、個々の患者の要因や前立腺のサイズに応じて利点がある可能性があります。^{[ 105 ]}これらの処置は通常、局所麻酔または軽い鎮静下で外来で行われ、合併症のリスクが軽減され、より迅速な回復が可能になります。^{[ 106 ]}

核摘出術の手法：

• ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）：ホルミウムYAGレーザーを使用して実施^{[ 107 ]}
• ツリウムレーザー前立腺核出術（ThuLEP）：ツリウム：YAGレーザーまたは近年ではツリウムファイバーレーザー（TFL）を使用して実施される^{[ 108 ]。}

HoLEPとThuLEPはどちらも内視鏡的核出術であり、前立腺腺腫組織を外科的被膜から剥離（「殻状に剥がす」）して除去する。研究によると、経尿道的前立腺切除術（TURP）と同等またはそれ以上の機能的結果を示し、出血量の減少、カテーテル留置期間の短縮、入院期間の短縮が認められている。^{[ 109 ]}現在（2026年）の米国泌尿器科学会（AUA）ガイドラインでは、HoLEPとThuLEPはBPHに伴う下部尿路症状（LUTS）の治療選択肢として挙げられており、手術方法の選択は外科医の経験と患者固有の要因によって決まる。^{[ 110 ]}

アブレーションおよび蒸発技術：

• ホルミウムレーザー前立腺アブレーション（HoLAP）
• 緑色レーザー技術を用いた前立腺光選択的蒸散術（PVP、532 nm）
• ダイオードレーザー蒸散（980～1470 nm）：内視鏡による前立腺組織の除去で出血は最小限（周囲の組織が温存されるため）で、止血特性も良好です。高出力設定により効率的な組織アブレーションが可能となり、特に大きな前立腺に適した処置となります^{[ 111 ]。}
• ツリウムレーザー経尿道的前立腺蒸気切除術 (ThuVARP)

これらの処置は、機械的な核出ではなく、レーザー蒸散または凝固によって前立腺組織を除去します。これらは良好な止血特性と最小限の出血を伴うため、抗凝固療法を受けている患者や出血リスクが高い患者に特に適しています。^{[ 112 ]}

非侵襲的／機械的インプラント手術：

• 前立腺尿道リフト（UroLiftとして販売）：この介入は、前立腺葉を尿道から引き離すように設計されたデバイスとインプラントのシステムで構成されています。^{[ 113 ]}
• 一時的埋め込み型ニッケルチタン合金デバイス（TINDおよびiTIND）：尿道内に挿入され、解放されると拡張して尿道と膀胱頸部の形状を変えるデバイスです。^{[ 114 ]}

温熱エネルギー療法：

• 水蒸気温熱療法（Rezumという商品名で販売）：これは、蒸気を用いて前立腺組織を除去し、性機能を維持することを目的とした、比較的新しい外来治療法です。

• 経尿道マイクロ波温熱療法（TUMT）は、手術に比べて侵襲性が低い外来処置であり、マイクロ波（熱）を用いて肥大した前立腺組織を縮小させるものです。^{[ 103 ]}

血管内治療／塞栓術：

• 前立腺動脈塞栓術：血管内治療の一種で、インターベンショナルラジオロジーで行われる。^{[ 115 ]}カテーテルを通して、塞栓物質を前立腺動脈の主要分枝に注入し、前立腺のサイズを縮小させることで、尿路症状を軽減する。^{[ 116 ]}

斬新な／新興の、あるいはまだ確立されていない技術：

• アクアブレーション療法：水流を用いて前立腺組織を除去する手術の一種。

ハーブ療法は一般的に使用されていますが、2016年のレビューでは、研究されたハーブはプラセボよりも優れていないことがわかりました。^{[ 166 ]}特に、最も一般的に使用されているものの1つであるノコギリヤシ抽出物は、症状の緩和と前立腺サイズの縮小の両方においてプラセボよりも優れていないことが、いくつかのレビューでわかりました。^{[ 167 ] [ 168 ] [ 169 ]}