便秘

便塞栓症または便秘とは、慢性便秘の結果として直腸内に発生する固く動かない便の塊のことです^{[ 1 ]}（関連用語として、便の蓄積があり、これは直腸内の便の量が多く、便の硬さは問いません）。^{[ 2 ]}便塞栓症は神経因性腸機能障害の一般的な結果であり、非常に大きな不快感と痛みを引き起こします。一般的に影響を受ける集団には、高齢者や慢性疾患患者、特に神経精神疾患患者が含まれます。^{[ 3 ]}高齢者病棟や介護施設の高齢者の50%が1年以内に便塞栓症に苦しむと推定されています。^{[ 4 ]}治療には、下剤、浣腸、パルス灌流排泄（PIE）のほか、指による除去が含まれます。直接的な治療なしには治癒しない状態です。

便秘の症状には以下のようなものがあります。

• 慢性便秘
• 便失禁–閉塞部位を迂回して液状の便が排出される結果として生じる逆説的溢流性下痢（遺糞症）
• 腹痛と腹部膨満感
• 食欲不振

合併症には、腸閉塞、直腸組織の壊死および潰瘍、糞便性大腸炎、瘻孔形成、大腸穿孔、出血、敗血症などがあります。 ^{[ 5 ]}糞便塞栓症は高齢者や慢性疾患患者に多く見られるため、治療せずに放置すると合併症が致命的となる可能性があります。^{[ 6 ]}

原因としては、長期間の運動不足、十分な食物繊維の摂取不足、脱水症状、意図的な便秘などが考えられます。^{[ 7 ]}

フェンタニル、ブプレノルフィン、メタドン、コデイン、オキシコドン、ヒドロコドン、モルヒネ、ヒドロモルホンなどのオピオイドや、腸の動きを減少させる特定の鎮静剤は、便が大きくなりすぎたり、硬くなりすぎたり、乾燥しすぎて排泄できなくなる原因となることがあります。^{[ 8 ]}

過敏性腸症候群、特定の神経疾患、麻痺性イレウス、胃不全麻痺、糖尿病、前立腺肥大、大腸拡張、異物誤飲、クローン病や大腸炎などの炎症性腸疾患、アミロイドーシス、セリアック病、ループス、強皮症などの自己免疫疾患といった特定の病態は、便秘を引き起こす可能性があります。^{[ 9 ]}甲状腺機能低下症も、結腸の収縮が鈍い、遅い、または弱いため、慢性便秘を引き起こす可能性があります。鉄剤の服用や血中カルシウム濃度の上昇も原因となる可能性があり、前者は消化器系の変化によって便が硬く乾燥し、便秘を引き起こす可能性があり、後者は腸の運動を遅くし、腸内の水分分泌を減少させる可能性があります。脊髄損傷は、イレウスによる便秘の一般的な原因です。^{[ 10 ]}

便秘の兆候や症状を示すすべての患者に対して、徹底的かつ的を絞った病歴聴取と身体診察を行うべきである。身体診察では、腹部と肛門直腸の部位に特に注意を払うべきである。^{[ 11 ]}直腸指診では、直腸膨大部に「触知可能な便秘」が認められることがある。肛門直腸領域に血液や潰瘍がないか評価し、便が認められた場合は、その大きさや硬さを評価するべきである。^{[ 5 ]}

画像診断は、便秘とその合併症の評価に利用できる。

• 造影CTスキャン：^{[ 12 ]}
  • 完全に管腔内に存在する腫瘤で、糞腫を示唆する。
  • 「腸壁の限局性肥厚および結腸周囲脂肪組織の線状陰影」は糞便性大腸炎を示唆する。
  • 腹腔内遊離ガスは腸穿孔の危険性を示唆する。
• 投影放射線撮影
• 超音波

• CTスキャン^{[ 13 ]}

予防は、便秘による合併症を避けるための最良の方法です。便の負担を軽減する方法としては、オピオイドの減量または代替、十分な水分摂取、食物繊維の摂取、運動などが挙げられます。^{[ 1 ]}

介護施設や医療施設に長期間入院している患者には、排便の記録を毎日行い、便軟化剤の使用を推奨すべきである。寝たきりの患者や認知症の既往歴のある患者には、食物繊維制限食を徹底し、週に一度浣腸を行うことが、排便機能の管理戦略となる。^{[ 5 ]}

便塊除去後には、少なくとも2日に1回は排便を促す排便管理法が推奨されます。排便の目標が達成されない場合は、ソルビトール、ラクツロース、PEG溶液、またはこれらの組み合わせなどの薬物療法を、ビサコジルまたはグリセリン坐剤の使用と併用して実施することができます。^{[ 5 ] [ 3 ]}

結腸の運動性が低下すると、乾燥した硬い便になり、便塞栓症の場合は、直腸から排出できない大きな硬い便の塊に圧縮されます。^{[ 14 ]}

さまざまな治療法では、便を柔らかくしたり、便を潤滑にしたり、除去できるほど小さく砕いたりして、便塞栓を取り除こうと試みます。^{[ 15 ]}浣腸や浸透圧性下剤は、便が排出できるほど柔らかくなるまで水分量を増やすことで便を柔らかくするために使用できます。^{[ 16 ]}クエン酸マグネシウムなどの浸透圧性下剤は、作用発現までに数分から8時間かかりますが、それでも便を排出するのに十分でない場合があります。^{[ 17 ]}

浸透圧性下剤は、患者が直腸の内容物を排出しようとすると便塊によって妨げられるため、けいれんや激しい痛みを引き起こすことがあります。^{[ 18 ]}ポリエチレングリコール（PEG 3350）は、けいれんを起こさずに便の水分量を増やすために使用できます。^{[ 19 ]}ただし、これには24～48時間かかる場合があり、合併症や激しい痛みのリスクがあるため、便塞栓をすぐに除去する必要がある場合には適していません。^{[ 20 ]}浣腸（高浸透圧食塩水など）や坐剤（グリセリン坐剤など）は、水分量を増やして蠕動運動を刺激して排出を助けることで作用し、どちらも経口下剤よりもはるかに速く作用します。^{[ 21 ]}

浣腸は2～15分で効果を発揮するため、大きな便塊が柔らかくなるのに十分な時間がありません。^{[ 22 ]}浣腸で詰まった便が取り除かれたとしても、詰まった便が大きすぎて肛門管から排出されない場合があります。鉱物油浣腸は、便を潤滑して通過を容易にすることで役立ちます。^{[ 23 ]}浣腸で詰まりが取り除けない場合は、ポリエチレングリコールを使用して24～48時間かけて塊を柔らかくすることを試みるか、^{[ 24 ]}塊をすぐに取り除く必要がある場合は、手動による便塊除去を使用できます。手動による便塊除去は、肛門を潤滑し、手袋をした指をすくうような動きで便塊を砕くことによって行うことができます。 ^{[ 25 ]}手動による便塊除去は、ほとんどの場合、全身麻酔なしで行われますが、鎮静剤が使用される場合もあります。^{[ 26 ]}より複雑な処置では、全身麻酔が使用される場合があるが、全身麻酔の使用は肛門括約筋の損傷のリスクを高める。他のすべての治療が失敗した場合は、手術が必要になる場合がある。^{[ 27 ]}

別の治療法としては、浣腸とパルス灌流排出（PIE）による手動による便塊除去を用いる方法がある。^{[ 28 ]}パルス状の水を大腸に送り込んで固い塊を柔らかくして分解することで、PIEは便秘を治療する。^{[ 29 ]}

研究によると、PIE MED デバイスを使用したパルス灌流排泄は、試験対象となったすべての患者で成功しており、パルス灌流排泄は糞便塞栓治療の最も効果的で信頼性の高い形態である。^{[ 29 ] [ 30 ]}

一度便秘になった人は、将来再び便秘になるリスクが高い。^{[ 31 ]}したがって、便塊の除去後には予防的治療を開始すべきである。^{[ 32 ]}すべての患者に対して、食物繊維の摂取量を増やし、水分摂取量を増やし、毎日運動し、毎朝食後に定期的に排便するよう促すべきである。^{[ 33 ]}

多くの場合、基礎疾患が便秘を引き起こします。これらの疾患は、将来の便秘のリスクを軽減するために治療する必要があります。^{[ 34 ]}多くの種類の薬剤（特にコデインなどのオピオイド鎮痛薬）は結腸の運動を低下させ、便秘の可能性を高めます。^{[ 35 ]}可能であれば、便秘の副作用を避ける代替薬を処方する必要があります。^{[ 36 ]}

すべてのオピオイドは便秘を引き起こす可能性があるため、^{[ 37 ]}オピオイド鎮痛薬を処方された患者には、便秘が発生する前に予防薬を投与することが推奨されます。^{[ 38 ]}日常的な薬は、結腸の正常な運動を促進し、便を柔らかくするためにも使用できます。^{[ 39 ]}下剤や浣腸の日常的な使用は、正常な結腸運動の喪失を引き起こす可能性があるため、ほとんどの人は避けるべきです。^{[ 40 ]}ただし、慢性的な合併症のある患者には、医師の指示の下での毎日の薬が必要になる場合があります。^{[ 41 ]}

ポリエチレングリコール3350は、他の下剤によく見られる重大な副作用のリスクなしに、便を柔らかくするために毎日服用できます。^{[ 42 ]}特に、刺激性下剤は、正常な結腸機能を失い、下剤を服用しないと排便できなくなる依存症を引き起こす可能性があるため、頻繁に使用すべきではありません。^{[ 43 ]}浸透圧性下剤の頻繁な使用も、電解質バランスの崩れを引き起こす可能性があるため避けるべきです。^{[ 44 ]}

糞便腫は糞便塞栓症のより重篤な形態であり、蓄積物が腫瘍のように見える。^{[ 45 ]}

糞石は、腸内で糞便が徐々に停滞して蓄積し、腸が変形するまで体積が増加すると発生する可能性があります。^{[ 46 ]}巨大結腸症^{[ 47 ]}や慢性便秘のように、便の通過が慢性的に阻害されている場合にも発生する可能性があります。シャーガス病、ヒルシュスプルング病などの一部の疾患は、結腸粘膜の自律神経系（アウエルバッハ神経叢）を損傷し、非常に大きな「巨大」糞石を引き起こす可能性があり、外科的に除去する必要があります（便塊除去）。まれに、毛玉（毛髪胃石）やその他の吸収性または乾燥性の芯の周りに糞石が形成されることがあります。

診断方法は以下のとおりです。

• CTスキャン^{[ 13 ]}
• 投影放射線撮影
• 超音波

遠位結腸またはS状結腸の糞塊は、指による操作または脱塊液（水またはその他の溶剤もしくは潤滑剤）を流すカテーテルによって除去できる場合が多い。S状結腸切除術^{[ 48 ]}または直腸結腸切除術および回腸瘻造設術^{[ 49 ]}などの外科的介入は、すべての保存的排泄処置が失敗した場合にのみ必要となる。除去の試みは、カテーテルによる結腸壁の破裂や糞塊の鋭角（糞便穿孔）など、重篤で致命的な影響を及ぼす可能性があり、敗血症につながることもある。また、糞塊または糞塊による圧迫壊死によって腸穿孔が生じる糞便穿孔につながる可能性もある。^{[ 50 ] [ 51 ]}

• エアロゾル衝突
• 歯の埋伏
• 便秘（動物）

• Wrenn K (1989年9月)「糞便塞栓」ニューイングランド医学ジャーナル321 ( 10): 658–62 . doi : 10.1056/NEJM198909073211007 . PMID 2671728 . 
• ダグデール、デビッド C. (2011 年 1 月 31 日)。「糞便塞栓症」。ADAM , Inc.
• Gattuso JM、Kamm MA、Halligan SM、Bartram CI（1996年4月）。「特発性巨大直腸における肛門括約筋：全身麻酔下での手動便塊除去の効果」。結腸直腸疾患。39（4）：435–9。doi：10.1007 / bf02054060。PMID 8878505。S2CID 40482887。