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内直腸脱（IRP）とは、排便時に直腸壁が伸縮自在の漏斗状に内側に折り込まれる医学的状態です。IRPという用語は、脱出した直腸壁の部分が体内に留まり、体外からは見えない場合に使用されます。IRPは直腸脱の一種です。その他の主な直腸脱の種類は、外直腸脱（脱出した直腸部分が肛門から突き出て体外から見える場合）と直腸粘膜脱（直腸壁の粘膜層のみが脱出する場合）です。
IRPは無症状の場合もあれば、排便困難症候群（排便時の困難）や便失禁を引き起こす場合もあります。原因は明らかではありません。IRPは、最終的に外直腸脱に至る進行性疾患の最初の段階である可能性があります。ただし、IRPが外直腸脱に進行することはまれです。排便時の慢性的ないきみ（排便協調運動障害／肛門括約筋麻痺）、結合組織障害、解剖学的要因（例：直腸と仙骨の緩い結合、過剰なS状結腸、ダグラス窩の深さ）が関与している可能性があります。IRPが症状を引き起こしている場合は、バイオフィードバックなどのさまざまな非外科的手段、または手術によって治療されます。IRPの最も一般的な外科的治療は腹側直腸固定術です。
IRPは、直腸瘤、腸瘤、または孤立性直腸潰瘍症候群などの他の疾患と関連していることが多い。IRPは通常、少なくとも1回出産経験のある女性に発症するが、出産経験のない女性にも発症することがある。IRP症例の約10%は男性である。より重症なIRPは、高齢に伴って発症する傾向がある。
直腸脱には、通常、主に 3 つのタイプが識別されます。これらは、外直腸脱(全層/完全直腸脱)、内直腸脱、および直腸粘膜脱です。[ 7 ] IRP にはいくつかの異なる同義語があり、[ 8 ]普遍的に受け入れられている定義はありません。[ 1 ]
直腸脱（IRP）は、排便時に起こる直腸壁の伸縮自在な漏斗状の陥入（折り込み）です。[ 6 ] [ 9 ]脱出した直腸壁の部分は直腸または肛門管内に留まり、外部からは見えません（つまり、肛門より近位側）。[ 10 ] [ 11 ] IRPは、全周性陥入（直腸壁の全周が関与）または片側性陥入（円周の片側のみが関与）である可能性があります。[ 7 ]
通常、IRPは直腸壁の全層脱出（つまり、3層すべてが関与）と定義されます。[ 12 ] [ 7 ] [ 13 ] [ 14 ] [ 1 ]しかし、IRPは直腸壁の全層またはその一部のみが関与すると定義される場合もあります。[ 15 ]
IRP の同義語には、腸重積症という用語が含まれることが多い。修飾語なしで使用される場合、腸重積症(または腸重積症) という用語は、腸壁の一部が直前の部分に向かって伸縮自在に折り畳まれることを指す。[ 16 ]これは、靴下を部分的に裏返し、管の中に管を作るように概念化されることがある。もう一方の部分に入る部分を腸重積部、それを受け入れる部分を腸重積部と呼ぶ。この状態は通常、小児の小腸で発生する。 [ 16 ]大腸や成人ではあまり発生しない。[ 16 ]直腸腸重積症、直腸肛門腸重積症、内腸重積症などの用語は IRP を指し、腸重積症 (腸重積症) とは全く異なる医学的状態である。
外直腸脱（完全/全層直腸脱、または直腸脱とも呼ばれる）は、直腸壁の脱出した部分が肛門から突出する状態です。[ 10 ]外直腸脱は、排便時に外から見えることがありますが、内直腸脱は外からは見えず、直腸鏡検査や排便造影などの検査でのみ検出できます。[ 14 ]外直腸脱は、全層性の全周性脱出です。[ 7 ]通常、脱出した直腸壁を体内に戻すことは可能ですが、絞扼を起こすことがあり、これは医学的緊急事態となる可能性があります。[ 17 ]
直腸粘膜脱（または単に粘膜脱）[ 14 ]とは、直腸壁の粘膜層または肛門管の内壁のみが肛門管内または肛門管を超えて突出する状態である。[ 7 ] [ 14 ]直腸粘膜脱では、突出した粘膜部分のひだが放射状に配向している。[ 13 ]外直腸脱では、ひだが円周状（同心円状）に見える。直腸粘膜脱は通常、5cm未満 の組織が関与する。外直腸脱は通常、5cmを超える 組織が関与する。[ 13 ]外直腸脱では、肛門括約筋と脱出した組織自体の間に溝が存在する。直腸粘膜脱では、そのような溝はない。[ 13 ]別の用語として、直腸内粘膜脱（RIMP、または「内粘膜直腸脱」）が使用されることもあります。[ 18 ] [ 19 ] この用語が IRP、直腸粘膜脱、または外部に突出しない粘膜脱のいずれを指すのかは明確ではありません。粘膜脱は、直腸壁の厚さが3 mm 未満で内側に折り込まれることと定義されています。 [ 1 ]脱出した部分の厚さが 3 mm を超える場合は 、腸重積という用語が使用されます。[ 1 ]
S状結腸は位置と長さが可変です。[ 20 ] S状結腸は、 S状結腸間膜によって後腹壁から吊り下げられています。 [ 20 ] S状結腸はS3のレベルで直腸になります。[ 20 ]仙骨と尾骨の凹面に沿っています。[ 20 ]直腸は遠位端（下端）で広がり、直腸膨大部と呼ばれます。[ 20 ]直腸には3つの側方湾曲があり、直腸内部の半月状横直腸ヒダと関連しています。 [ 20 ]直腸は下方（下）で肛門挙筋（骨盤底筋）によって支えられています。肛門直腸接合部は、直腸が肛門管になる点です。恥骨直腸筋のスリング作用により、この接合部は角度（「肛門直腸角」）を形成します。[ 20 ]外科医と解剖学者は肛門管の定義が異なります。[ 21 ]外科的にも臨床的にも、肛門管は通常、肛門縁（肛門）から肛門直腸輪（外肛門括約筋と恥骨直腸筋のレベル）までの領域として定義されます。肛門直腸輪は、直腸指診中に患者に締め付けるように指示すると簡単に識別できます。[ 21 ]解剖学的には、肛門管は肛門縁から歯状線（櫛状線）までの領域として定義されます。[ 21 ]これは肛門柱の下端によって形成される線であり、後腸と原腸の間の発生学的接合部を表しています。[ 21 ]
直腸上部 3 分の 1 の前面 (前面) と側面は腹膜(腹骨盤腔の内膜) で覆われています。[ 20 ]腹膜は直腸の中央部前面のみを覆っています。直腸の遠位 (下面) 3 分の 1 (直腸膨大部) は腹膜の下にあります。[ 20 ]腹膜が骨盤構造の上に折り畳まれることで、いくつかの「袋」が形成されます。直腸前面と子宮の間の腹膜の折り畳みは、直腸子宮嚢、またはダグラス嚢、またはダグラス窩と呼ばれます。男性における同等の構造は、直腸膀胱嚢(直腸と膀胱の間) と呼ばれます。直腸子宮嚢 (男性では直腸膀胱嚢) が直腸の側面を囲むように外側に伸びた部分は、傍直腸窩と呼ばれます。直腸間膜はS状結腸間膜と連続しています。これは、直腸の後外側で上部3分の1に、下部（下側）で周囲に付着している結腸間膜の部分です。 [ 20 ]直腸と直腸間膜の後方/背側（つまり後ろ側）には仙骨前筋膜があり、仙骨と尾骨を覆っています。[ 20 ]外側直腸靭帯（直腸茎）は、直腸の両側にある筋膜（結合組織）の凝集です。 [ 22 ]これらは腹膜の下に位置し、直腸を壁側骨盤筋膜に接続し、直腸の下部に構造的な支持を提供します。[ 22 ]これらには、血管、リンパ管、および下腹神経叢からの自律神経線維が含まれています。[ 22 ]
IRPは、上部直腸が下部直腸に嵌頓したときに発生します。腸重積は通常、直腸壁の前面（腹側、つまり前面）で始まります。その後、脱出した部分が周囲に広がり、直腸の後面（背面）を含みます。脱出は通常、 肛門縁から8～10cm離れたダグラス窩のレベルで発生します。IRPは、腹腔内の圧力が上昇したとき、特に排便時に発生します。腸重積の最下点は頂点と呼ばれます。頂点が到達した最下点は、IRPのグレード（重症度）を決定するための分類システムで使用されます。[ 15 ]直腸内（直腸直腸/高グレード）脱出は、脱出した部分が直腸内に留まっている場合です。[ 14 ] [ 17 ]肛門内（直腸肛門/低グレード）脱出は、脱出した部分が肛門管に伸びている場合です。[ 14 ] [ 7 ] [ 23 ] [ 17 ]その他の重要な特徴は、脱出した部分の厚さ、および肛門縁から測定した反転点間の距離である。[ 1 ]
直腸脱の分類の最初の試みは1971年に現れた。この分類では、直腸脱は関与する組織の層とダグラス窩ヘルニアおよび痔核との関係に基づいて3つのタイプに分けられた。[ 13 ]タイプIは、直腸壁の余剰粘膜層が1～3cm脱出したものであった 。このタイプは一般的であるが、偽脱出でもあると彼らは述べた。タイプIIは、直腸と直腸S状結腸（S状結腸の最後の部分）の全層重積であり、ダグラス窩滑脱ヘルニアを伴わないものと説明された。タイプIIIは、真性または完全な脱出であり、本質的に滑脱ダグラス窩ヘルニアを構成するものと説明された。[ 24 ]
1972年に別の分類が発表されました。[ 13 ]このシステムもまた、関与する組織の厚さと、それが外部から見えるかどうかに基づいていました。[ 13 ]タイプIは不完全（部分的）直腸脱（直腸粘膜の脱出）と説明されました。タイプIIは完全な直腸脱（すべての層が関与）でした。タイプIIは3つの段階に細分化されました。第1段階（高度または初期、隠れている/見えない）、第2段階（いきむと外部から見える、脱出した直腸壁と肛門管の間に溝がある）、および第3段階（常に外部から見える、直腸壁と肛門管の間に溝がない、直腸脱の最終段階）。[ 25 ]したがって、これらの著者は、後にIRPと呼ばれることになるものをタイプII第1段階の脱出として分類しました。[ 13 ]
1988年の別の出版物では、IRPを2つのグループに分けました。 いきみ時の折り込みの長さが10mmを超えるものと、10mm未満のものです 。[ 1 ] 1989年には、研究者らは、恥骨直腸筋スリングに対する腸重積の最下端に応じてIRPを3つのグレードに分類しました（グレードI：恥骨直腸筋より上、グレードII：恥骨直腸筋のレベル、グレードIII：恥骨直腸筋より下／肛門管内）。[ 1 ]
直腸可動性、腸重積、括約筋弛緩に基づいて重症度を 5 段階に分類する別の方法も提案されている。[ 1 ] [ 26 ]グレード I は括約筋の弛緩なし、グレード II は軽度の腸重積または仙骨からの直腸の可動性、[ 1 ]グレード III は中等度、グレード IV は重度、グレード V は外直腸脱である。[ 4 ]この分類の正確性については議論の余地がある。[ 1 ]
2005年に外直腸脱の分類が提案されました。直腸の固定度を評価する「フックテスト」の結果に基づいて、「高位」と「低位」に分類されました。[ 27 ] Marzouk は、IRP の「解剖学的機能分類」も提案しました。この分類は、肛門管からの腸重積の高さだけでなく、腸重積した腸の直径（広いまたは狭い内腔幅）、直腸の感覚低下、および結腸通過の遅延も考慮に入れています。[ 28 ]
オックスフォード直腸脱グレード（ORPG）は、排便造影検査で確認できる脱出の放射線学的所見に基づく直腸脱のグレード分類システムです。直腸、肛門管、および直腸瘤（存在する場合）に対する腸重積の最下点によってグレードが決定されます。[ 9 ] グレード1から4はすべて、IRPの重症度の増加を表します。グレードIとIIは直腸直腸重積と呼ばれ、脱出は直腸で始まり、直腸より下には及ばないことを意味します。グレードIIIとIVは直腸肛門重積と呼ばれ、脱出は直腸で始まり、肛門管に下降することを意味します。グレードVは外直腸脱で、脱出は肛門管を通って下降し、外部に突出します。[ 7 ] [ 9 ]オックスフォードグレードは、脱出の重症度を判断し、手術計画を決定するのに役立ちます。[ 7 ]
IRPの臨床的意義は議論の的となっており、議論が分かれている。[ 9 ]ある研究では、排便造影検査を受けた健康なボランティアの最大50%にIRPが検出された。[ 6 ]したがって、IRPは無症状である可能性がある。[ 6 ]症状がある場合、それは非特異的であり[ 7 ]、症例によって大きく異なる。症状は軽微な不快感にとどまる人もいれば、身体的または社会的に支障をきたす人もいる。[ 2 ]直腸脱の重症度が増すと、便失禁は増加するが、便秘は増加しない。[ 7 ]ただし、症状の重症度は、排便造影検査で観察される解剖学的欠陥の重症度と必ずしも一致するとは限らない。[ 2 ] IRPに症状がある場合、症状には以下が含まれる可能性がある。
排便障害と便失禁の症状は、同じ人に両方現れることがあります。[ 6 ] IRP患者の約50～85%に排便障害があります。[ 31 ] [ 15 ]便失禁は最も一般的な症状の1つです。IRP症例の56%では唯一の症状です。[ 15 ]
IRPと併発する骨盤疾患として、以下のようなものが報告されている。
女性患者では、骨盤後部区画の脱出は、中部または前部区画の異常なしにはまれにしか発生しない。[ 2 ]
IRP の症例の約 45-80% では、孤立性直腸潰瘍症候群(SRUS) も存在します。[ 29 ] [ 3 ]この関連性は一般的ですが、常に存在するわけではありません。[ 33 ] IRP と孤立性直腸潰瘍症候群 (SRUS) の関係については議論があります。[ 34 ] SRUS と脱出を同義とみなす人もいれば、別個の疾患とみなす人もいます。 [ 34 ]また、同じ生理学的特徴を共有していないと述べる人もいます。[ 35 ] [ 36 ] SRUS が治療されない場合、常に直腸脱出に進行する傾向があると述べる人もいます。[ 37 ]
いきみによる過度の圧力（すなわち、協調運動障害性排便および便秘）は、長期的には、直腸内直腸脱または外直腸脱の発症につながる可能性があります。[ 37 ]腸重積が直腸粘膜上で動くと、直腸粘膜に慢性的な血管損傷（虚血または低灌流）が生じ、[ 38 ] [ 3 ] 潰瘍形成[ 34 ]および圧迫壊死[ 39 ]を引き起こしやすくなります。腸重積の初期の小さな領域でさえ、血管損傷を引き起こし、その領域への血流を減少させる可能性があります。[ 37 ]これは、潰瘍形成の最初の段階です。[ 37 ]
SRUSが存在する場合、症状は通常、いきみ、痛み、直腸出血、粘液性直腸分泌物である。[ 3 ] SRUSとIRPの関係の正確な性質は依然として不明である。[ 36 ]
IRPと外直腸脱の病態生理はまだ完全には解明されていません。[ 1 ] [ 6 ]最初の主な理論は、IRPは原発性疾患プロセス（つまり、他の疾患によって引き起こされるものではない）であり、腸重積によって引き起こされる繰り返しの外傷を伴う最初の段階にすぎない可能性があるというものです。この理論によれば、IRPは進行性で悪化する異常であり、最終的には最終段階である全層外直腸脱に進行します。[ 1 ] [ 6 ] [ 9 ] 2番目の理論は、IRPと外直腸脱は別々の病理学的実体であるというものです。実際には、IRPは原発性プロセスではなく、排便時の慢性的ないきみに関連する排便協調不全（アニスムス）や直腸瘤などの骨盤底機能の他の障害によって引き起こされる二次的なプロセスである可能性があります。[ 6 ]また、直腸脱の原因は複数あり、各症例はさまざまな原因因子の組み合わせを表している可能性が高いです。そのため、直腸脱の主な理論に関する二分法的な議論を批判する人もおり、どの単一の理論もすべての場合に完全に正しいとは考えにくいと述べている。[ 1 ]
直腸脱は、徐々に悪化する滑脱性ダグラス窩ヘルニアによって引き起こされると以前から示唆されていました。これは、ダグラス窩（直腸子宮窩）が深いことが多く、小腸の一部（すなわち腸ヘルニア）が直腸前面の下部に脱出するためです。[ 5 ] [ 17 ]
これは、過剰なS状結腸（異常に長く折り畳まれたS状結腸）、直腸間膜（直腸と腹壁をつなぐ腸間膜の部分）の可動性の増加、可動性S状結腸間膜、および肛門挙筋（骨盤底筋）の拡大などの解剖学的要因と組み合わさって、直腸脱が徐々に進行する可能性がある。[ 5 ] [ 17 ] IRPは、バルサルバ法中の肛門挙筋の裂孔面積の増加と有意に関連していた。[ 30 ]直腸脱は、直腸の直径が比較的広い（直腸膨大部）中下部直腸の重積として発生する可能性がある。[ 20 ]直腸間膜と側方靭帯の緩い脂肪組織は、直腸脱に対する強い抵抗を提供しない。[ 20 ]対照的に、その下の肛門管は比較的固定されている。[ 20 ]
また、直腸前壁の腸重積は、直腸膣靭帯の支持不全によるものであるとも示唆されている。[ 40 ]
IRPは二次的な現象である可能性があり、つまり、他の骨盤底異常によって引き起こされる可能性があります。[ 4 ]慢性的ないきみと排便協調運動障害（恥骨直腸筋の弛緩不全または逆説的収縮）は、徐々にIRPの発症を引き起こす可能性があります。[ 4 ]直腸瘤はIRPのもう1つの原因である可能性があります。[ 4 ]直腸瘤は排便努力中の力ベクトルの散逸を引き起こし、閉塞性排便症候群のもう1つの原因です。[ 41 ]
ある研究では、排便協調運動障害のみの患者群は平均年齢が若かったのに対し、排便協調運動障害とIRPなどの他の解剖学的異常を併せ持つ患者群は高齢であったと報告されている。これは、IRPのような状態は排便協調運動障害によって引き起こされることを示唆している。[ 3 ]しかし、排便協調運動障害は過剰診断されている状態である可能性があり、標準的な直腸指診と肛門直腸内圧測定の検査では、便秘や失禁のない健康な対照群でも逆説的な括約筋収縮がみられることが示されている。[ 42 ]これは、検査が侵襲的で不快な性質を持つため、検査中の逆説的な骨盤底収縮は、個人の正常な排便機能を表すものではない一般的な偽陽性所見である可能性がある。言い換えれば、排便協調運動障害の検査を行うと、ほとんどの人に一時的に排便協調運動障害に似た筋活動が現れる。
IRPは、最終的に全層性外直腸脱に至る進行性の異常の連続体の最初の段階である可能性がある。[ 9 ] [ 4 ]年齢が脱の程度と正の相関関係にあるという事実は、この理論を裏付けているように思われる。[ 3 ]つまり、軽度のIRPは若年者に多く見られ、より重度のIRPと外直腸脱は高齢者に多く見られる。
この理論によれば、慢性的ないきみによって始まる最初の段階は、直腸直腸（直腸内）IRPです。これは通常、 肛門縁から8cmの位置にあり、直腸内に留まります。この段階の患者の平均年齢は約44歳です。症状は排便困難と骨盤底筋協調運動障害です。数年後、次の段階は直腸肛門（肛門内）IRPで、脱出した部分が肛門管の下部に伸びます。この段階はしばしば会陰下降症候群と関連しており、排便困難に加えて軽度の便失禁を引き起こす可能性があります。疾患プロセスの最終段階は、全層性で全周性の外部直腸脱です。外部直腸脱の患者の平均年齢は約70～89歳です。[ 1 ]オックスフォード分類グレードIIIからVまでの平均期間は10.5年です。[ 9 ]
しかし、IRPのグレードが上昇して外直腸脱に至る進行速度は様々です。一部の患者はより速く進行するようですが、他の患者はより遅く、外直腸脱に進行しない患者もいます。[ 9 ]したがって、加齢以外の要因が関与しているはずです。[ 9 ]例えば、少なくとも1回出産した女性と比較して、経膣分娩をしたことのない男性と女性は、IRPの病態生理に関して異なるグループである可能性があります。[ 9 ]これは、通常、彼らが若く、より高いグレードに早く進行するためです（グレードIIIからVに進行するのに平均約5年かかるのに対し、10年かかります）。[ 9 ]各グレードの脱出の進行速度は、男性で2.5年、出産経験のない女性で2.6年、少なくとも1回出産した女性で5.4年と報告されています。[ 30 ]
IRPは徐々に外直腸脱へと進行するという一般的な理論があるにもかかわらず、様々な研究者が、理論上の外直腸脱への進行を防ぐという目的だけに基づいてIRPの手術を行う正当性はないと警告している。[ 9 ]
IRPと外直腸脱が別個の疾患であるという理論の主な根拠は、IRPが後にERPに進行することはまれであるということである。[ 31 ] [ 9 ] [ 10 ]ある研究では、手術なしで管理された30例のIRPのうち、2例（6.7%）が平均5.8年後にERPを発症した。[ 9 ]別の研究では、そのような26例のうち、平均3.8年の追跡期間後に外直腸脱を発症したのは1例のみで、割合は3.8%であったと報告されている。[ 9 ]しかし、IRPから外直腸脱への進行率に関するこれらの報告は批判されている。これらの研究では、より重症のIRP症例は外科的に治療され、軽症のIRP症例は手術なしで治療され、長期にわたって経過観察された。したがって、外科的介入なしに臨床的に重要なIRPが外直腸脱に進行する真の率は不明である。[ 8 ]さらに、IRPから外直腸脱への進行には数十年かかる可能性があり、そのような期間はほとんどの研究の期間を超えています。[ 8 ]追跡期間が長ければ、この割合は高くなる可能性があります。[ 9 ]また、同じ個人で時間の経過とともにこれらすべての段階を経て進行したことを証明した症例は記録されていません。[ 1 ]
健康な人の最大 50% が排便造影検査で何らかの程度の IRP を示す。しかし、臨床的に重要な IRP のより現代的な基準を使用すると、この数値は 18% に低下する。[ 43 ]一方、外直腸脱はかなりまれで、人口の 0.5% 未満に発生すると報告されている。[ 44 ]
直腸壁の生体力学は、外直腸脱では異常であることが判明したが、SRUSが存在しない限り、IRPでは正常であった。[ 3 ] IRPと孤立性直腸潰瘍症候群の両方を有する患者では、直腸壁に検出された炎症と線維化は孤立性直腸潰瘍症候群によるものと理論づけられた。[ 3 ]これらの所見は、IRPと外直腸脱は別々の生理学的に異なる実体であることを示唆している。[ 10 ]しかし、著者らは、IRPと外直腸脱が同じ疾患過程の異なる段階である可能性を否定しなかった。[ 3 ]
一部の研究者は、IRPと外直腸脱が異なる無関係な病態である可能性は低いと述べています。彼らは、IRPと外直腸脱の患者は、ダグラス窩の肥大、骨盤の前方陥凹、骨盤底を蛇行する狭い直腸、および過剰なS状結腸などの類似した特徴を共有していると推論しました。この理論によれば、外直腸脱は、より軽度の脱出の段階を経ることなく突然出現するはずです。[ 9 ]
ボランティアを対象に排便造影検査を行ったところ、無症状の人の最大 50% に何らかの程度の IRP が検出された。[ 9 ]しかし、これらの所見は、臨床的に重要でない粘膜脱や低グレード (直腸直腸) IRP が含まれているため過大評価されている可能性がある。これらは症状を引き起こす傾向がない。[ 9 ]その後の研究では、IRP が症状を引き起こすか無症状であるかを決定する要因が特定された。より深い (直腸肛門) 直腸壁の全層に及ぶ IRP は症状を引き起こす傾向がある。[ 9 ]直腸ひだの厚さと、腸重積受け部の直径と腸重積部の内腔直径の比率も、症状を引き起こす上で重要である可能性がある。[ 8 ]
IRPの症例の中には無症状のものと症状のあるものがある理由を説明する別の理論は、解剖学的異常が存在すると内臓過敏症のために症状が出やすくなる患者がいるというものである。[ 8 ]この特徴は機能性消化器疾患によく見られ、そのような患者は心理的症状の負担が大きい。[ 8 ]
内肛門括約筋の機能は症状の種類に影響を与える可能性があります。内括約筋の機能が悪く、肛門管の安静時圧が低下している場合は、便失禁が主な症状となる可能性があります。[ 8 ]安静時圧が高い場合は、排便障害や孤立性直腸潰瘍症候群を発症する可能性があります。[ 8 ]安静時圧が最も高い場合は、慢性特発性会陰痛が生じる可能性があります。[ 8 ]
閉塞の症状は、排便時に直腸壁の周囲が「下垂」して肛門管や直腸内の利用可能な空間を占有し、内腔を閉塞することによって生じると考えられている。[6][4]そのため、患者は直腸や肛門管に便があるように感じるが、いきんでもその感覚は解消されない。[6][3] 便秘の重症度と排便造影で示される内直腸脱の程度との間には相関関係はない。[ 2 ]さらに、症状のない人のかなりの割合が排便造影で検出可能な程度のIRPを有しているため、IRPが閉塞性排便の原因なのか結果なのかについては議論がある。[ 4 ]
便失禁症状は、長期間存在するIRPに関連しています。[ 6 ]排便造影検査で判定される内直腸脱の重症度は、便失禁症状の重症度と正の相関があることが実証されています。[ 2 ]便失禁は、外肛門括約筋の潜在的（未検出）欠陥、慢性的ないきみによる神経の伸展によって引き起こされる牽引誘発性陰部神経障害（神経損傷）が原因で発生すると考えられています。[ 6 ]陰部神経は、12%以上伸展すると不可逆的な損傷を受ける可能性があります。[ 7 ]伸展誘発性陰部神経障害は、多くの場合、出産（分娩第2期の遷延）および慢性的ないきみ（例：便秘）によって発生します。[ 20 ]肛門管の拡大と感覚の低下が見られる場合があります。[ 4 ]その結果、重度のIRPの人は排便したいという衝動を全く感じないことがある。[ 4 ]
腸重積は直腸下部の拡張を引き起こし、直腸肛門抑制反射（すなわち、内肛門括約筋の反射的弛緩）を引き起こします。[ 6 ]内肛門括約筋は不随意筋です。通常、安静時の肛門圧の約50～85%を提供し、[ 7 ] [ 45 ]痔核血管クッションがさらに安静時の圧力の15%を提供します。[ 7 ]肛門管の圧力が低下すると、直腸内容物が受動的に漏れ出すことがあります。[ 6 ]大量の便が直腸内に蓄積し、硬化することがあります。このような状況では、液状の便成分が閉塞部を迂回して漏れ出すことがあります。[ 6 ] [ 20 ]
ある研究では、肛門管の安静時圧と内肛門脱のグレードの間には逆相関関係があることがわかった。[ 45 ]つまり、IRPが重度であるほど、肛門管の安静時緊張（主に不随意の内肛門括約筋によって維持される）は低くなる。しかし、グレードの高い内肛門脱の症例では、随意収縮圧の低下は見られなかった。[ 45 ]また、IRPが大きいほど、直腸肛門抑制反射が消失し、直腸容量が小さくなることも関連している。[ 4 ]
主な危険因子は、女性であること、多産（複数回の経腟分娩歴）、産科外傷、閉経の開始、高齢である。[ 15 ]直腸が仙骨に緩く固定されている場合（直腸間膜の可動性が過剰）、これが IRP の一因となる可能性がある。[ 3 ]腹圧を慢性的に上昇させる因子は、いきみ、便秘、咳など、IRP 発症の危険因子となる可能性がある。[ 15 ]
結合組織疾患もIRPの危険因子となる可能性がある。[ 3 ]結合組織疾患は、直腸壁内の弾性線維の機能不全として現れる可能性がある。[ 15 ] IRPまたは外直腸脱の患者では、食道裂孔ヘルニアと僧帽弁逸脱症の発生率が高いことが報告されている。[ 46 ]この患者群は、直腸脱手術後の再発リスクも高いようである。[ 46 ]これらの状態の組み合わせは、「結合組織の根本的な超微細構造変化」を示唆している可能性がある。[ 46 ]
IRPの診断は、排便障害の症状がある場合に疑われることがあります。[ 4 ]しかし、排便障害の原因となる可能性のある他の要因も多数あります。肛門管や直腸に関わる手術歴を含む病歴が聴取されます。[ 29 ]産科歴（過去の出産に関する情報）も重要となる可能性があります。性的虐待の既往歴も確認されます。機能的な訴えが心身症的な性質を持つ場合もあるため、患者の精神状態や心理状態が通常評価されます。精神的不安定は手術の相対的禁忌でもあります。[ 29 ]
直腸指診は、医師が指で患者の肛門管と直腸の内部を触診することです。直腸鏡検査または肛門鏡検査は、ライト付きの管を肛門管に挿入し、肛門管と直腸を検査することです。理想的には、検査前に便を排出します。患者は側臥位になり、排便しようとするようにいきみます（「いきむ」）。[ 3 ]これらの検査でIRPを検出できる可能性がありますが、信頼性は低いです。便秘患者127人を対象としたある報告では、臨床検査では排便造影で検出されたIRP症例の42%しか検出できませんでした。[ 3 ]同様に、臨床検査では、IRPのない人の77%しかIRPがないことを診断できませんでした。[ 3 ]臨床検査でIRPを正しく特定できるかどうかは、腸重積部分の長さに依存します。腸重積が長いほど検出されやすくなりますが、腸重積が短い場合は臨床検査で検出するのが難しくなります。[ 3 ]直腸鏡検査は、肛門狭窄、肛門周囲瘻、直腸炎、肛門癌、低位直腸癌、または肛門括約筋複合体の欠損など、症状の原因となっている可能性のある他の疾患を除外するのにも役立ちます。[ 29 ]
排便造影検査（排便直腸造影検査）は、IRPを診断する標準的な方法です。[ 6 ]この検査では、放射線不透過性の造影ペーストを直腸に挿入し、患者が放射線透過性の便器に座って排便し、ペーストを排出する様子を透視検査（X線で動画像を記録すること）します。[ 3 ]排便障害または便失禁を伴うIRPが疑われる場合は、従来の排便造影検査（すなわち、透視検査を使用）または機能的MRI排便造影検査が推奨されます。 [ 29 ]しかし、この検査でも、直腸粘膜に通常存在するひだやIRPを区別することは困難です。[ 17 ]排便努力中に、肛門直腸角[ 6 ] 、会陰下降[ 3 ] 、恥骨直腸筋の長さなど、さまざまな測定が行われます。[ 6 ]排便造影検査では、直腸瘤、腸瘤、肛門括約筋麻痺、または会陰下降症候群などの併存疾患が明らかになることがあります。[ 6 ]ただし、排便造影検査で検出できるすべての IRP 症例が機能症状の原因となるわけではありません。[ 29 ] MRI 排便造影検査は、骨盤底全体の動きをより明確に示すことができるという利点があります。[ 1 ]
IRPは排便造影検査において排便期の終わりに最もよく観察される。これは直腸の重積が最大となり、直腸の排泄によって陥入した部分が周囲の陥入部から区別できるようになる時である。[ 30 ]
臨床検査や排便造影検査に加えて、場合によっては他の検査も実施される。
IRPの最適な治療法については議論がある。[ 47 ] [ 4 ] IRP患者は、結腸直腸外科医、泌尿器科医/婦人科医、骨盤底理学療法士、放射線科医、場合によっては消化器科医、心理学者/精神科医、失禁看護師、性科学者を含む多職種骨盤底チームによる管理が理想的である。[ 29 ] [ 48 ]
手術の前に、第一選択治療として非外科的治療を試みることができます。[ 15 ] [ 13 ] [ 17 ]手術の明確な適応がある場合（例：失禁を引き起こしている高グレードのIRS）、非外科的治療を試みずに手術を検討することができます。[ 15 ]失禁のないオックスフォードグレードI-IIIのIRPは、通常、手術よりも非外科的治療に適しています。[ 49 ]同様に、無関係な理由で手術のリスクが高い個人のオックスフォードグレードIVのIRP。[ 49 ] IRPの閉塞性排便の症状は、他の症状と比較して、非外科的治療措置により反応しやすい可能性があります。[ 31 ]非外科的治療の一般的な目的は、排便習慣を正常化することです。[ 17 ]症状のあるIRPは、下剤や浣腸などの保存的措置で改善することはまれです。[ 6 ]ある報告によると、患者の約3分の1は保存的治療で症状が部分的に改善し、3分の2は症状が全く改善しないか、悪化しました。[ 6 ]別の情報源によると、IRP症例の半数以上で便秘は保存的治療のみで改善するとのことである。[ 13 ]
生活習慣の改善には、高繊維食[ 29 ] 、十分な水分摂取[ 29 ] 、定期的な運動[ 29 ] 、いきみを避けること[ 13 ]、重い物を持ち上げる際の注意[ 29 ]などが含まれる。経肛門洗浄は、失禁や排便困難の症状に対して用いられることがある[ 29 ] 。
膨張性下剤（便膨張剤）が使用されることがあります。便膨張剤は、IRPと排便障害のある患者では浸透圧性下剤と併用されることがあります。 [ 29 ]便膨張剤は、IRPと便失禁のある患者ではロペラミドと併用されることがあります。 [ 29 ]切迫性便失禁の症状がある場合は、低用量のアミトリプチリンが使用されることがあります。 [ 29 ]
骨盤底理学療法（骨盤底理学療法／リハビリテーション）には、個々の骨盤底筋のトレーニング、バイオフィードバック、直腸バルーンエクササイズ、経皮的神経刺激、または経皮的脛骨神経刺激が含まれる場合があります。[ 29 ] [ 13 ]リハビリテーションプログラムは、症状に応じて個別化されます。IRPの患者は、便失禁のある患者、排便障害のある患者、およびその両方がある患者の3つのグループに分類されます。[ 1 ]
失禁のある患者では、安静時の圧力が低く、肛門管の最大収縮圧が低く、直腸感覚の障害または直腸コンプライアンスの低下が見られる場合があります。[ 1 ]治療法には、容積リハビリテーション、電気刺激、バイオフィードバック、骨盤会陰運動療法などがあります。[ 1 ] 68%の症例で失禁が改善し、31%の症例で症状が完全に改善します。[ 1 ]
排便障害のある患者では、通常、骨盤底筋協調運動障害または会陰下降症候群がみられます。[ 1 ]これは、骨盤会陰運動療法とバイオフィードバック訓練を組み合わせた「バイモーダルリハビリテーション」で治療できます。[ 1 ]前者は、肛門挙筋、特に恥骨直腸筋を対象とした筋再教育法です。筋肉の伸展、弾力性、および機能を改善します。[ 1 ]ある研究では、IRP患者がバイオフィードバック再訓練を受けました。33%が便秘の完全な解消を報告し、19%が部分的な改善、48%が改善なしと報告しました。[ 6 ]
一部の意見では、IRPは排便障害の結果（付随現象）であり、原因ではないとされています。[ 17 ] [ 50 ]排便障害のある患者のうち、IRPを外科的に矯正しても改善するのは一部の患者に限られると主張されています。[ 17 ]手術後にしぶり腹、排便回数の増加、いきみの増加などの新たな症状が現れることもあります。[ 17 ]したがって、腸重積が非常に大きい厳選された症例を除いては、手術を避ける方が良いかもしれません。[ 17 ]
外脱は手術の明確な適応症と考えられているが、[ 29 ] IRPにおける手術の適応症はより限定的である。
手術に対する相対的禁忌：
手術の絶対的禁忌：
直腸脱、特に外直腸脱に対しては、非常に多くの異なる外科手術が行われてきました。[ 29 ]いくつかの手術は完全に廃止されています。最適な手術方法が何であるかは不明です。[ 47 ]
IRPの外科手術は、会陰手術と腹部手術に分類できます。[ 6 ]会陰手術には、デルム手術とステープラー式経肛門直腸切除術（STARR）があります。[ 6 ]腹部手術の主な種類は直腸固定術（直腸の固定）で、切除直腸固定術と非切除直腸固定術に細分類できます。[ 6 ] IRPに対する切除直腸固定術を支持するエビデンスはありません。[ 29 ]非切除直腸固定術の主な種類は、メッシュ直腸固定術と縫合直腸固定術です。[ 6 ]単純な縫合直腸固定術は結果が不良です。[ 6 ] STARRは一時期、IRPのゴールドスタンダード治療と考えられていましたが、[ 15 ]結果は一貫しておらず、[ 15 ]手術後に切迫性便失禁の問題が発生することもありました。経肛門手術は現代では使用が限られています。[ 15 ]近年、直腸脱に対する最も一般的な手術は、腹腔鏡下腹側メッシュ直腸固定術と呼ばれる非切除腹部手術となっています。[ 10 ]これは特にヨーロッパ諸国で人気があります。[ 29 ]腹側メッシュ直腸固定術の人気が急速に高まっていることに関して、質の高いエビデンスが不足していることや、長期的な有効性やメッシュ関連の合併症の可能性について懸念があることから、注意を促している人もいます。[ 51 ]手術が必要であっても、経腹手術が不可能な場合（例えば、健康状態が悪い場合）、代わりに会陰手術が行われることがあります。[ 29 ]
腹腔鏡手術または会陰アプローチは、開腹直腸固定術（開腹手術）に比べて合併症が少なく、腹腔鏡手術は開腹直腸固定術に比べて回復時間が短く、美容上の結果（小さく目立たない傷跡）も優れているという一般的なコンセンサスがあります。[ 29 ]腹部直腸固定術はほぼ常に腹腔鏡で行われます。[ 6 ]約5%の症例では開腹手術が行われ、まれに腹腔鏡手術が開腹手術に移行する場合があります。[ 6 ]
腹側メッシュ直腸固定術では、直腸の前腹側表面を膣（男性の場合は前立腺）から剥離（分離）し、メッシュを用いて直腸を仙骨岬に固定します。[ 52 ]現代の腹側メッシュ直腸固定術は、直腸の前方および後方の可動化を伴い、2つのメッシュを使用するOrr-Loygue法の進化形です。[ 47 ]
IRP の手術が適応となる場合、腹腔鏡下腹側直腸固定術が推奨される手術法である。[ 29 ]生物学的メッシュと合成メッシュの間で再発率に差はない。[ 53 ]ポリプロピレンメッシュは、発表された研究でより頻繁に使用されているため、一部の医師によって推奨されている。[ 29 ]ロボット支援腹腔鏡下腹側直腸固定術は同様の結果をもたらすが、より高価である。[ 29 ]腹側直腸固定術は、以前に手術を受けた脱出の再発よりも、一次脱出修復（つまり、脱出に対して最初に試みられた手術）に適している可能性がある。[ 5 ]
腹側メッシュ直腸固定術は、直腸の広範囲な後方剥離を回避するため、便秘を大幅に悪化させることはありません。[ 47 ] IRPにおける便失禁および排便障害の症状は、腹側直腸固定術後に改善します。[ 47 ] 14の研究にわたる腹部直腸固定術を受けた1301人の患者に関する系統的レビューが2017年に発表されました。75%の症例で排便障害の症状が改善しました。平均改善度は約74%でした。64%の症例で便失禁の症状が改善しました。平均改善度は約60%でした。[ 6 ]約2.4～11.5%の症例で新規または悪化した排便障害が報告され、約3.1～14.5%の症例で新規または悪化した便失禁が報告されました。[ 6 ]
この手術は合併症や再発率が比較的低いようです。[ 47 ]平均合併症率は15%です。[ 6 ]最も一般的な合併症は尿路感染症で、次いで創部感染です。[ 6 ]研究における平均再発率は5.8%でした。[ 6 ]別の報告によると、再発率は9.7%です。[ 53 ]これは会陰手術よりも再発率が低い可能性があります。[ 29 ]しかし、症状が改善した場合、排便造影検査がルーチンで繰り返されないため、腹側直腸固定術後のIRPの正確な再発率は不明です。[ 47 ]
ステープラーを用いた経肛門直腸切除術（STARR）は、肛門管を通して円形外科用ステープラーで粘膜の周囲部分を切除する低侵襲手術です。[ 54 ] [ 13 ]肛門直腸接合部の前壁が補強されます。[ 13 ]この手術の変法として、コンター・トランスターがあり、IRPと排便障害に対してわずかに良い結果が得られる可能性があります。[ 29 ]研究によると、排便障害とIRPまたは直腸瘤のある患者では、STARR後に症状が改善することが示されています。[ 13 ]しかし、合併症（時には重篤な合併症を含む）の発生率が高く、手術の再発率も高いです。[ 13 ]便失禁がある場合は、経肛門アプローチは禁忌です。これは、STARR後に便失禁と便意切迫感が悪化することが多いためですが、これは永続的ではない可能性があります。[ 15 ] IRPと腸ヘルニアの併存はSTARR手術の相対的禁忌である。[ 13 ] STARRの使用は少なくなり、[ 15 ]一部の外科医はこの手術を放棄した。[ 13 ]
Delorme法（粘膜直腸切除術）[ 4 ]は会陰アプローチを用いる。Delorme法はIRPに対してSTARRと同様の結果を示す[ 29 ] 。この手術は慢性便秘の症状を改善する可能性があるが、便失禁の症状にはあまり効果がない可能性がある[ 1 ] 。
縫合直腸固定術は男性にも女性にも適しているかもしれないが、女性では見落とされた括約筋の欠陥が原因で、男性の方がより良い結果が得られる可能性がある。[ 53 ]
後方直腸固定術は、外直腸脱に使用されます。[ 47 ]後方直腸固定術では、直腸の後面（背面）と側面を剥離するため、骨盤神経叢から直腸への自律神経が損傷する可能性があります。そのため、後方直腸固定術は便失禁の症状を改善する可能性がありますが、便秘を悪化させる可能性があります。[ 47 ] IRPに対する後方直腸固定術は議論の的となっています。[ 47 ]
正確な発生率は不明です。[ 6 ]症状のない健康なボランティアを対象に排便造影検査を行ったところ、20～50%の人に何らかの程度のIRPが検出されました。[ 3 ] IRPは、排便障害の調査のために排便造影検査を行った際によく見られる所見です。排便障害の調査のために排便造影検査を受けた患者では、40%の症例でIRPが検出されました。[ 4 ] [ 6 ]別の報告によると、排便障害のある人の12～31%にIRPが見られました。[ 3 ]一方、便失禁の調査のために排便造影検査を受けた人では、IRPが検出されたのはわずか10%でした。[ 4 ]
IRPのグレードが高いほど高齢と関連しています。[ 9 ] IRP症例の約90%は女性に発生します。[ 1 ] IRP患者の約17%は出産経験のない女性です。[ 9 ]約10～11%は男性に発生します。[ 1 ] [ 9 ] 14の研究にわたる1301人のIRP患者を含む1つのシステマティックレビューでは、90%が女性、9%が男性でした。[ 6 ]
後にIRPとして知られるようになったものは、1888年に直腸疾患に関する教科書で初めて記述されました。[ 3 ]著者はIRPを直腸脱の一種として分類し、「直腸の上部が下部を通って下降するが、肛門の外には現れない」と定義しました。[ 3 ]
1980年代後半から1990年代初頭にかけて、健康なボランティアの排便造影検査を用いた研究により、無症状の人の最大50%に何らかの程度のIRPがみられることが明らかになった。このことから、この疾患の重要性について混乱が生じた。当時、IRPに対する外科的治療として利用可能だったのは、後方直腸固定術などの腹部直腸固定術であった。後方（背側）または側方からの直腸の剥離と可動化を伴う腹部直腸固定術は、自律神経を切断し、術後に新たな便秘や便失禁、または便失禁の悪化といった問題を引き起こした。男性の場合、直腸の可動化は勃起不全の発症リスクも高める可能性がある。[ 55 ]利用可能な外科的治療の成績が悪く、この疾患の臨床的意義に関する情報も不明確であったため、IRPの外科的治療は、約15年間事実上放棄され、保存的（薬物）管理が優先された。[ 9 ] [ 12 ]診断は事実上偶発的な所見[ 9 ]または正常な解剖学的変異の地位に追いやられ、外直腸脱に進行することはまれである。[ 48 ]
2001年以降、症状のあるIRPと症状のないIRPを区別する特徴を明らかにする研究が始まった。[ 56 ] IRPは閉塞性排便症候群に関連する病態であることが明らかになった。[ 57 ] 2002年以降のある期間、閉塞性排便症候群やIRPなどの関連疾患の治療には、ステープラー式経肛門直腸切除術（STARR）として知られる低侵襲経肛門アプローチが普及した。しかし、この手術は結果が一定せず、便意切迫感や切迫性便失禁の問題を引き起こす傾向がある。
腹側（前方）直腸固定術は2004年に開発されました。[ 58 ]この手術では、メッシュを固定するために仙骨岬のレベルを除いて、直腸の側方または後方の剥離は行いません。腹側直腸固定術は当初、外直腸脱に使用され、便秘の改善により、外科医はIRPにも同じ手術を使用するようになりました。[ 48 ]腹腔鏡アプローチにより、IRPの手術はより安全になり[ 48 ]、合併症が少なく、治癒も早くなりました。腹側直腸固定術は、従来の手術と比較してIRPに対してより良好な結果と再発リスクが低いようで[ 48 ]、現在ではIRPの治療に好ましい手術となっています。[ 57 ]