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| くる病 | |
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| 大腿骨が著しく湾曲し、骨密度が低下しているくる病の2歳児のX線写真 | |
| 発音 |
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| 専門 | 小児科、リウマチ科、栄養学 |
| 症状 | 足が曲がる、成長が遅れる、骨が痛む、額が広い、睡眠障害[1] [2] [3] |
| 合併症 | 骨折、筋肉のけいれん、異常な脊椎湾曲、知的障害[3] |
| 通常の発症 | 幼少期[3] |
| 原因 | ビタミンDやカルシウムが不足した食事、日光への曝露不足、栄養補給なしの母乳のみでの育児、セリアック病、特定の遺伝的疾患[2] [3] [4] |
| 診断方法 | 血液検査、X線検査[2] |
| 鑑別診断 | ファンコニ症候群、壊血病、ロウ症候群、骨軟化症[3] |
| 防止 | 母乳のみで育てられた乳児のためのビタミンDサプリメント[5] |
| 処理 | ビタミンDとカルシウム[2] |
| 頻度 | 比較的一般的（中東、アフリカ、アジア）[4] |
くる病（学名：くる病、ギリシャ語のῥαχίτης rhakhítēsから派生、[6]「脊椎の」を意味する）は、子供の骨が弱くなったり柔らかくなったりする病気で、栄養不足または遺伝的要因によって引き起こされます。[2]症状には、 O脚、発育不全、骨の痛み、額の拡大、睡眠障害などがあります。[2] [3]合併症には、骨の変形、骨の偽骨折や骨折、筋肉のけいれん、脊椎の異常な湾曲などがあります。[2] [3]成人における類似の病気は骨軟化症です。
くる病の最も一般的な原因はビタミンD欠乏症ですが、遺伝性のものもあります。[2]これは、ビタミンDが十分でない食事、黒い肌、日光への曝露不足、ビタミンDの補給なしの完全母乳育児、セリアック病、および特定の遺伝的状態によって発生します。[2] [3]その他の要因には、カルシウムやリンの不足が含まれます。[4] [5]根本的なメカニズムは、成長板の石灰化不足です。[7]診断は通常、血液検査でカルシウム、リン、アルカリホスファターゼの値が低かったことと、 X線検査に基づいて行われます。[2]
母乳のみで育てられた乳児の予防にはビタミンDサプリメントが効果的です。[5]それ以外の場合、治療法は根本的な原因によって異なります。[2]ビタミンD不足が原因の場合、通常はビタミンDとカルシウムで治療します。[2]これにより、通常、数週間以内に改善がみられます。[2]骨の変形も時間の経過とともに改善する可能性があります。[5]骨の変形を矯正するために手術が行われることもあります。[8] [3]遺伝性の疾患の場合、通常は専門的な治療が必要です。[5]
くる病は中東、アフリカ、アジアで比較的よく見られます。[4]米国やヨーロッパでは、特定の少数民族を除いて一般的にはまれですが[3] [4]、一部の集団では罹患率が上昇しています。[9]典型的には生後3～18か月の小児期に発症します。[3] [4]罹患率は男女で同等です。[3]くる病と思われる症例は1世紀から報告されており[10] 、ローマ帝国では広く蔓延していました。[11]この病気は20世紀までよく見られました。[10]初期の治療法にはタラ肝油の使用が含まれていました。[10]
兆候と症状
栄養失調によるくる病の兆候や症状には、骨の圧痛や骨折、特に青枝骨折を起こしやすいことなどがある。[12]乳児では早期の骨格変形が起こる可能性があり、例えば頭蓋底骨折と呼ばれる柔らかく薄い頭蓋骨の症状[13] [14]がくる病の最初の兆候である。頭蓋底骨折は頭蓋底の突出や泉門の閉鎖遅延を伴うことがある。
幼児はO脚や足首と手首の肥厚がみられることがあり、[15]年長児はX膝になることがあります。[12] 脊柱後側弯症または腰椎前弯症による脊柱の湾曲が存在する場合があります。骨盤骨が変形することもあります。くる病性ロザリオと呼ばれる症状は、肋軟骨関節に結節が形成されて肥厚する結果として生じることがあります。これは、体の両側の肋骨の真ん中に一列に並んだ突起として現れます。これはロザリオに似ていることから、この名前が付けられています。鳩胸の変形[12]により、ハリソン溝が生じることがあります。
低カルシウム血症（血液中のカルシウム濃度が低い状態）は、テタニー（制御不能な筋肉のけいれん）を引き起こす可能性があります。歯の問題も発生する可能性があります。[12]
くる病が進行した患者のレントゲン写真やレントゲン写真では、典型的な症状が現れる傾向がある。すなわち、脚の曲がった部分（脚の長骨が外側に曲がっている）と胸部の変形である。頭蓋骨にも変化が起こり、「頭蓋骨頭」と呼ばれる特徴的な「四角い頭」の外観となる。[16]これらの変形は、治療しなければ成人期まで持続する。長期的な影響としては、長骨の永久的な湾曲や変形、背中の湾曲などがある。[17]
原因
母親の欠乏は、出生前からの明らかな骨疾患や出生後の骨質障害の原因となる可能性がある。[18] [19]先天性くる病の主な原因は、母親の血液中のビタミンD欠乏である。 [19]ビタミンDは、血清中のリン酸とカルシウムのレベルが骨の石灰化を促進するのに十分であることを保証する。[20]先天性くる病は、重度の骨軟化症、未治療のセリアック病、吸収不良、子癇前症、早産など、他の母親の病気によっても引き起こされる可能性がある。[18]小児のくる病は、高齢者の骨粗鬆症に似ており、骨がもろくなります。出生前ケアには、ビタミンレベルのチェックと、欠乏しているビタミンの補充が含まれます。[21]
母乳のみで育てられた乳児は、ビタミンDの補給や日光への曝露の増加によるくる病の予防が必要になる場合があります。[22]
ナイジェリア、南アフリカ、バングラデシュなどの日照量の多い国では、日光に当たることで体内のビタミンDが十分に確保されています。しかし、これらの国では、主に穀物を主食とする食事による食事中のカルシウム摂取量の低下が、この病気の発生原因であると考えられています。[23]
くる病を発症するリスクが高い人は以下の通りです。
- 母親が日光を浴びずに母乳で育てられた乳児
- 日光にさらされていない母乳で育てられた乳児
- 日光にほとんど当たらない母乳で育てられた赤ちゃん
- 思春期、特に思春期の成長期にある若者[24]
- 食事に十分なビタミンDやカルシウムが含まれていない子供
低ホスファターゼ症や低リン血症など、乳児の骨が軟らかくなる病気もくる病を引き起こす可能性がある。[25]
ストロンチウムは骨へのカルシウムの吸収に関与しており、過剰な食事摂取によりくる病を引き起こす作用がある。[26]
日光
日光、特に紫外線は、ヒトの皮膚細胞がビタミンDを不活性状態から活性状態に変換することを可能にします。ビタミンDが不足すると、食事中のカルシウムが適切に吸収されず、低カルシウム血症を引き起こし、骨格や歯の変形、神経筋症状（過興奮など）を引き起こします。ビタミンDを含む食品には、バター、卵、魚肝油、マーガリン、強化牛乳やジュース、ポートベラや椎茸、マグロ、ニシン、サケなどの油分の多い魚などがあります。まれに、ビタミンD抵抗性くる病またはX連鎖性低リン血症と呼ばれるX連鎖優性型も存在します。 [27]
近年、英国では、強力な日焼け止めの使用、日光を「覆い尽くす」こと、または外に出ないことなどにより、太陽の紫外線が皮膚に届かず、体内でビタミンDが十分に生成されないことで、さまざまな社会的背景を持つ子供たちにくる病が発症したという症例が報告されている[28]。また、宗教的または文化的理由から母親が日光を避けることで母親のビタミンD不足につながり、肌の色が濃い人はビタミンDレベルを維持するためにより多くの日光を必要とするという、一部の民族グループの子供たちの間での症例も報告されている。[29] [30]
くる病は歴史的にロンドンで問題となっていたが、特に産業革命の時期に顕著であった。街中に充満する濃霧と重度の工業スモッグにより日光が遮られ、一時は80%もの子供たちが何らかの形でくる病を患っていた。[31]外国語では「イギリス病」と呼ばれることもある（例：ドイツ語：Die englische Krankheit、オランダ語：Engelse ziekte、ハンガリー語：angolkór、スウェーデン語：engelska sjukan）。[32]
肌の色理論
くる病はビタミンD3欠乏症が原因であることが多い。人間の肌の色と緯度との相関関係は、太陽からの紫外線レベルの違いによる正の選択の結果であると考えられている。北緯では、紫外線が7-デヒドロコレステロールからビタミンDを生成するのに適した明るい肌が選択される。逆に、赤道付近の緯度では、紫外線の大部分を遮断してビタミンDの毒性レベルや皮膚がんから保護できる暗い肌が選択される。[33]
この仮説を裏付ける逸話として、イヌイットのように緯度の割に肌の色が比較的黒い北極圏の人々は、歴史的にビタミンDを豊富に含む食事を摂ってきたという話がよく挙げられる。これらの人々は食事からビタミンDを摂取するため、日光からビタミンDを合成する選択的力は働いていない。[34]
環境の不一致：ビタミンD欠乏症は、個人の過去と現在の環境の不一致から生じます。この不一致のリスクは、交通手段の進歩と高緯度での都市人口の増加に伴って増加します。[35]
肌の黒い人が高緯度地域に住む場合の環境の不一致と同様に、くる病はフードやベールの付いた長い衣服を着る必要がある宗教コミュニティでも発生する可能性があります。[36]これらのフードやベールは日光の障壁として機能し、個人が太陽から自然にビタミンDを合成するのを妨げます。[37]
ミサルらによる研究[38]では、さまざまな国におけるビタミンD不足は、25-ヒドロキシビタミンDの低さによって測定されました。25(OH)Dは、簡単に測定できるビタミンD不足の指標です。これらのパーセンテージは、相対的なビタミンDレベルとしてみなされるべきであり、くる病の発症を予測する証拠としてみなされるべきではありません。[39]
ヨーロッパに住むアジア系移民はビタミンD欠乏症のリスクが高い。オランダでは非西洋系移民の40%、トルコ系およびモロッコ系移民の80%以上がビタミンD不足に陥っていることがわかった。
中東は、日光曝露率が高いにもかかわらず、くる病の発生率が世界で最も高い。[40]これは、文化的慣習による日光曝露の制限と、授乳中の女性へのビタミンD補給の不足によって説明できる。イランとサウジアラビアでは、それぞれ最大70％と80％の思春期の少女がビタミンD不足である。ビタミンDを豊富に含む食事を制限する社会経済的要因も役割を果たしている。米国では、ビタミンD不足は民族によって大きく異なる。70歳以上の女性では、血清25(OH)Dレベルが低い人の割合は、非ヒスパニック系白人で28.5％、メキシコ系アメリカ人で55％、非ヒスパニック系黒人で68％であった。男性では、それぞれ23％、45％、58％であった。[要出典]
コクラン・ライブラリーで発表されたシステマティックレビューでは、トルコと中国の3歳までの子供を対象に調査が行われ、ビタミンDとくる病の間に有益な関連性があることが判明した。トルコでは、ビタミンDを摂取した子供がくる病を発症する確率は、医学的介入を受けなかった子供に比べてわずか4％だった。中国では、ビタミンD、カルシウム、栄養カウンセリングの組み合わせがくる病のリスク低下と関連していた。[41]
子どもがビタミンD欠乏症のリスクがあると感じる場合は、親はビタミンD強化飲料で栄養摂取を補うことができます。[42]
最近の研究ではくる病とネオケート乳児用粉ミルクの独占摂取との関連が指摘されている。[43]
診断
くる病は次のような方法で診断できます。
- 血液検査：[44]
- 骨や骨の形状や構造の変化により、血清カルシウムは低カルシウム値、血清リンは低値、血清アルカリホスファターゼは高値を示すことがあります。これにより、手足や関節が肥大していることがわかる場合があります。
- 骨密度 スキャンが行われることもある。[44]
- レントゲン写真では、典型的には骨幹端の暫定的な石灰化領域が、未石灰化類骨に続発して拡大しているのが見られる。骨幹端のカップ状化、ほつれ、広がりは、典型的には成長と継続的な体重負荷に伴って現れる。[45]これらの変化は、主に上腕骨近位部、橈骨遠位部、大腿骨遠位部、および脛骨近位部と遠位部の両方を含む、急速な成長部位に見られる。したがって、くる病の骨格調査は、膝、手首、足首の前後方向のレントゲン写真で行うことができる。[45]
獣医学の現場では、くる病、骨異栄養症、ミネラル代謝障害は、М.М.オルロフとА.V.サビンコフが設計した超音波エコーメーターを使用して診断されます。[46] [47] [48]
種類
- ビタミンD関連くる病[49]
- ビタミンD欠乏症
- ビタミンD依存性くる病（VDDR）[50]
- タイプ1: 活性化の不足
- VDDR1A: 25-ヒドロキシビタミンD3 1-α-ヒドロキシラーゼ欠損症
- VDDR1B: CYP2R1欠損
- タイプ2：カルシトリオール耐性
- VDDR2A:カルシトリオール受容体変異
- VDDR2B: シグナル伝達を阻害する未知の核リボ核タンパク質
- タイプ3：過剰な不活性化（CYP3A4変異、優性）
- タイプ1: 活性化の不足
- 低カルシウム血症によるくる病
- 低リン血症関連くる病
- 先天性
- ビタミンD抵抗性くる病[49]
- 常染色体優性低リン血症性くる病（ADHR）
- 常染色体劣性低リン血症性くる病（ARHR）[51]
- 低リン血症（典型的には吸収不良に起因する）
- ファンコニ症候群
- 先天性
- 他の病気に続発する
- 腫瘍誘発性骨軟化症
- マッキューン・オルブライト症候群
- 表皮母斑症候群
- デント病
鑑別診断
遺伝性骨疾患としても知られる骨軟骨異形成症は、骨変形の特徴に関してくる病の臨床像に類似することがある。[52]放射線学的画像および血清カルシウム、リン酸、アルカリホスファターゼの検査所見は、重要な鑑別因子である。ブラント病は、くる病と同様に膝の変形、すなわちO脚または内反膝を引き起こすため、重要な鑑別診断である。くる病の乳児は骨折することがある。これは、児童虐待の疑いにつながることがある。この問題は、温帯気候の冬に、栄養不良でビタミンD補給を受けていない黒人母親の乳児に多く見られる。[53]肌の色が濃い人は、肌の色が薄い人よりも、同じ量の日光を浴びてもビタミンDの生成量が少ない。[54]
処理
食事と日光
治療には、カルシウム、リン酸塩、ビタミンDの食事摂取量を増やすことが含まれます。紫外線B（太陽が最も高い位置にあるときに最も多く得られます）への曝露、タラ肝油、オヒョウ肝油、ビオステロールはすべてビタミンDの供給源です。[55]
毎日十分な量の紫外線Bを浴び、食事からカルシウムとリンを十分に摂取することでくる病を予防できます。肌の色が濃い人は紫外線に長くさらされる必要があります。紫外線療法と薬物療法によるビタミンDの補充はくる病を治す効果があることが証明されています。[10]
乳児および小児には1日400国際単位（IU）のビタミンD摂取が推奨されています。十分な量のビタミンDを摂取していない小児はくる病のリスクが高まります。ビタミンDは、適切な骨の石灰化と維持に必要なカルシウムを体内に取り込むために不可欠です。[56]
補充
十分なビタミンDレベルは、食事によるサプリメントや日光浴によっても達成できます。ビタミンD 3 (コレカルシフェロール) はビタミンD 2よりも吸収されやすいため、推奨される形態です。ほとんどの皮膚科医は、日光浴に関連する皮膚がんのリスクが増加するため、無防備な紫外線浴の代替としてビタミンDサプリメントを推奨しています。全身を日光にさらした場合の内因性産生は、1日あたり約250μg (10,000 IU) です。[57]
アメリカ小児科学会（AAP）によると、母乳のみで育てられている乳児も含め、すべての乳児は、ビタミンD強化ミルクまたは粉ミルクを1日あたり少なくとも17米液量オンス（500ml）飲み始めるまでは、ビタミンDの補給が必要になる可能性がある。[58]
この推奨にもかかわらず、最近のコクランの 系統的レビューでは、ビタミンDとカルシウムの併用、またはカルシウム単独がビタミンDと比較して栄養性くる病の子供の治癒を改善するという限られた証拠が見つかりました。[59]
手術
下肢の重度かつ持続的な変形、特に膝周りの内反膝や外反膝を矯正するためには、手術が必要になることがあります。くる病の変形の外科的矯正は、骨切り術または誘導成長手術によって達成できます。誘導成長手術は、矯正骨切り術の使用にほぼ取って代わりました。くる病の小児における誘導成長手術の機能的結果は満足のいくものです。骨切り術は四肢の変形の急性/即時矯正によって機能しますが、誘導成長は段階的な矯正によって機能します。[8]
疫学
先進国ではくる病は稀な病気です[60]（発症率は20万人に1人未満）。最近では、ビタミンDを十分に摂取していない小児にくる病の症例が報告されています[61]。
2013/2014年にはイングランドでの症例数は700件未満でした。[61] 2019年には入院患者数が過去50年間で最高になったと言われています。[62]
くる病は中東、アフリカ、アジアで比較的よく発生します。 [4]
歴史
ギリシャの医師でエフェソスのソラノスは、アレクサンドリア、続いてローマで開業した方法医学の代表的人物で、1世紀から2世紀には乳児の骨の変形を報告している。くる病は、1645年に英国の医師ダニエル・ホイッスラーがこの病気に関する最古の記述をするまで、特定の病状としては定義されていなかった。1650年にケンブリッジ大学ケイアス・カレッジの医師フランシス・グリッソンがくる病に関する論文を出版し、[63]グリッソンは、くる病が約30年前にドーセット州とサマセット州で初めて発生したと述べた。[64] 1857年、ジョン・スノーは、当時英国で広まっていたくる病は、パン屋のパンにミョウバンを混ぜたことが原因であると示唆した。[65]ドイツの小児科医クルト・フルトシンスキーは、1918年から1919年の冬に、紫外線ランプでくる病を治療できることを実証することに成功した。くる病の発症における食事の役割[66] [67]は、1918年から1920年にかけてエドワード・メランビーによって明らかにされました。 [10] 1923年、アメリカの医師ハリー・スティーンボックは、紫外線照射によって食品やその他の有機物中のビタミンD含有量が増加することを実証しました。スティーンボックの照射技術は食品に使用されましたが、最も記憶に残るのは牛乳への使用でした。 1945年までに、くる病は米国でほぼ根絶されました。[68]しかし、2003年頃から、米国小児科学会がすべての乳児に1日200 IUのビタミンD摂取を推奨したため、米国の一部の集団でくる病が問題として再浮上しました。 [ 69 ]
語源
くる病という単語は古英語のwrickken （「ねじる」）から来ている可能性があるが、これは推測であるため、いくつかの主要な辞書では単に「起源不明」としている。くる病という名前は複数形であるが、構文では通常単数形である。ギリシャ語のrachitis（ῥαχίτης、[6]「脊椎の」を意味する）は、主に単語の音の類似性により、後にくる病の科学用語として採用された。
参照
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外部リンク
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