健康保険

健康保険または医療保険（南アフリカでは医療補助としても知られる）は、医療費を負担する人のリスクの全部または一部をカバーするタイプの保険です。他のタイプの保険と同様に、リスクは多くの個人で共有されます。リスクプール全体の健康リスクと医療システム費用の全体的なリスクを見積もることで、保険会社は月々の保険料や給与税などの日常的な財務構造を開発し、保険契約で指定された医療給付を支払う資金を提供できます。^{[1]給付は、政府機関、民間企業、}非営利団体などの中央組織によって管理されます。

アメリカ健康保険協会によると、健康保険は「病気や怪我の結果として給付金の支払いを保障する保険」と定義されています。これには事故による損失、医療費、障害、または事故による死亡や四肢切断に対する保険が含まれます。^{[2] : 225}

健康保険証は、保険提供者 (保険会社や政府など) と個人またはそのスポンサー (雇用主またはコミュニティ組織) との間の保険契約です。民間保険の場合、契約は更新可能 (毎年、毎月) または生涯有効です。国営プランの場合、すべての国民に義務付けられることもあります。健康保険提供者が補償する医療費の種類と金額は、民間保険の場合は会員契約書または「補償内容の証明」小冊子、公的保険の場合は国民健康保険証に書面で指定されます。

健康保険には、納税者が負担するものと私費負担の 2 種類があります。^[3]私費負担の保険プランの例には、雇用主が後援する自己負担のERISA (1974 年従業員退職所得保障法) プランがあります。通常、これらの会社は大手保険会社と関係があると宣伝しています。ただし、ERISA プランの文脈では、これらの保険会社は保険業務に積極的に関与しておらず、代わりに管理業務を処理しています。したがって、ERISA プランは州の規制から免除され、米国労働省 (USDOL) が監督する連邦管轄下にあります。給付または補償範囲に関する具体的な詳細は、プラン概要 (SPD) に記載されています。異議申し立ての必要がある場合は、通常、保険会社を通じて異議申し立てを行い、次に雇用主のプラン受託者に連絡するという手順になります。それでも解決しない場合は、決定を USDOL にエスカレートして ERISA 規制に準拠しているかどうかの検討を依頼し、必要に応じて連邦裁判所に訴訟を起こして法的措置を取ることができます。健康保険は、公的資金による医療および医療貯蓄口座と組み合わせることができます。

個々の被保険者の義務にはいくつかの形態がある: ^[要出典]

• 保険料: 保険契約者またはそのスポンサー (雇用主など) が健康保険を購入するために健康保険に支払う金額。(米国特有) 医療保険法によると、保険料は被保険者に関する 5 つの特定の要素を使用して計算されます。これらの要素は、年齢、居住地、喫煙、個人加入か家族加入か、被保険者が選択したプラン カテゴリです。^[4]医療費負担適正化法に基づき、政府は保険市場を通じて民間保険を購入する人の保険料の一部を税額控除で賄います。^{[5] :  TS 4:03}
• 免責額: 健康保険会社が負担する前に、被保険者が自己負担しなければならない金額。たとえば、保険加入者は、健康保険会社が医療費を負担する前に、年間 7,500 ドルの免責額を支払わなければならない場合があります。被保険者が免責額に達し、保険会社が医療費の支払いを開始するまでには、数回の医師の診察や処方箋の再発行が必要になる場合があります。さらに、ほとんどの保険では、医師の診察や処方箋の共同支払いは免責額には適用されません。
• 自己負担額: 健康保険会社が特定の診察やサービスに対して支払う前に、被保険者が自己負担しなければならない金額。たとえば、被保険者は医師の診察や処方箋の取得に対して 45 ドルの自己負担額を支払う場合があります。自己負担額は、特定のサービスを受けるたびに支払う必要があります。
• 共同保険: 固定額を前払いする代わりに、またはそれに加えて、共同保険は被保険者が支払う総費用の一定割合です。たとえば、加入者は共同保険に加えて手術費用の 20% を支払う必要があり、残りの 80% は保険会社が支払う場合があります。共同保険に上限がある場合、保険加入者は、実際に受けるサービスの費用に応じて、ほとんどまたは多額の支払いを負うことになります。
• 除外事項: すべてのサービスが補償されるわけではありません。使用済み消耗品、税金などの請求対象項目は、請求の対象外となります。通常、被保険者は補償対象外のサービスの全費用を自己負担する必要があります。
• 補償限度額: 一部の健康保険では、医療費の支払いが一定額までに限られます。被保険者は、特定のサービスに対する健康保険の最大支払額を超えた費用を支払う必要があります。また、一部の保険会社の制度では、年間または生涯の補償限度額が定められています。このような場合、健康保険は給付限度額に達すると支払いを停止し、保険加入者は残りの費用をすべて支払う必要があります。
• 自己負担限度額: 補償限度額に似ていますが、この場合、被保険者の支払い義務は自己負担限度額に達した時点で終了し、健康保険がそれ以上の補償費用をすべて支払います。自己負担限度額は、特定の給付カテゴリ (処方薬など) に限定することも、特定の給付年度中に提供されるすべての補償に適用することもできます。
• 人頭払い: 保険会社が医療提供者に支払う金額で、医療提供者はその金額で保険会社の加入者全員を治療することに同意します。
• ネットワーク内プロバイダー: (米国の用語) 保険会社が事前に選択したプロバイダーのリストに含まれる医療プロバイダー。保険会社は、ネットワーク内プロバイダーの診察を受けるプラン加入者に対して、割引された共同保険または共同支払、または追加の特典を提供します。通常、ネットワーク内のプロバイダーとは、保険会社がネットワーク外プロバイダーに支払う「通常かつ慣例的な」料金からさらに割引された料金を受け入れる契約を保険会社と結んでいるプロバイダーです。
• ネットワーク外プロバイダー: プランと契約していない医療提供者。ネットワーク外プロバイダーを使用する場合、患者はそのプロバイダーから受けた給付とサービスの全額を支払わなければならない場合があります。緊急サービスの場合でも、ネットワーク外プロバイダーは関連する追加費用を患者に請求する場合があります。
• 事前承認: 医療サービスが行われる前に保険会社が提供する証明書または承認。承認を得るということは、承認されたものと一致すると仮定して、保険会社がサービスの支払い義務を負うことを意味します。^{[議論中–議論]}小規模で日常的なサービスの多くは承認を必要としません。^[6]
• 薬剤リスト：保険プランが補償することに同意した医薬品のリスト。^[7]
• 給付明細書：保険会社が患者に送付する文書で、医療サービスで何がカバーされたか、支払額と患者の負担額がどのように決定されたかを説明する。^[6]緊急治療室の請求の場合、患者はサービス後30日以内に通知される。患者の状態やその他のロジスティクスのため、この手紙を受け取るまで、緊急治療室サービスの費用が患者に直接通知されることはほとんどない。^[8]

処方薬プランは、一部の健康保険プランを通じて提供される保険の一種です。米国では、患者は通常、プランの処方箋でカバーされている薬の自己負担額を支払い、処方薬保険が残額の一部または全額を負担します。 ^{[5] : TS 2:21}このようなプランは、国民健康保険プログラムの一部であることが一般的です。たとえば、カナダのケベック州では、処方薬保険は公的健康保険プランの一部として普遍的に義務付けられていますが、民間または団体プラン、または公的プランを通じて購入および管理される場合があります。^[9]

米国の医療提供者のほとんどは、患者が保険会社が支払わない金額を負担するという合意書に署名する意思がある場合、保険会社に請求することに同意します。保険会社はネットワーク外の医療提供者に「合理的かつ慣習的な」料金を支払いますが、これは医療提供者の通常の料金よりも低い場合があります。医療提供者は保険会社と別の契約を結び、医療提供者の標準料金の割引料金または定額制に相当する料金を受け入れる場合もあります。一般に、ネットワーク内の医療提供者を利用する方が患者の負担は少なくなります。

コモンウェルス基金は、毎年恒例の調査「鏡よ鏡、壁の上の鏡」で、オーストラリア、ニュージーランド、イギリス、ドイツ、カナダ、米国の医療制度のパフォーマンスを比較している。2007年の調査では、米国のシステムが最も高額であるにもかかわらず、他の国に比べて一貫してパフォーマンスが低いことが判明した。^[12]この調査で米国と他の国との違いの1つは、米国が国民皆保険制度のない唯一の国であるという点である。^{[引用が必要]}

コモンウェルス基金は2010年に第13回年次医療政策調査を完了した。^[13]この調査の研究では、「医療保険へのアクセス、費用負担、保険設計に関連する問題に大きな違いがあることが判明しました」。^[13]調査対象となった国々のうち、米国の人々は他の国々よりも自己負担額が多く、保険会社との紛争が多く、保険金の支払い拒否が多いことが結果から明らかになった。書類手続きもドイツと同様に多かったが、書類手続きも多かった。^[13]

オーストラリアの公的医療制度はメディケアと呼ばれ、病院での治療と病院外での治療を無償で受けられる制度です。この制度は、全納税者に対する2%の税金、高所得者に対する1%の追加課税、および一般歳入によって賄われています。^[要出典]

民間医療制度は、数多くの民間医療保険組織によって資金提供されています。その中で最大の組織は、2014年まで政府所有の組織であったメディバンク・プライベート・リミテッドで、その後民営化され、オーストラリア証券取引所に上場されました。^[要出典]

オーストラリアの健康保険組合は、 Bupaやnibなどの「営利目的」、Australian Unityなどの「相互扶助」、GMHBA、HCF、HBF Health Insuranceなどの「非営利」のいずれかである。Police Healthなど一部の組合は特定のグループのみの加入に制限されているが、大多数は会員資格をオープンにしている。ほとんどの健康保険組合への加入は、現在では比較ウェブサイトを通じても可能である。これらの比較サイトは、参加している健康保険組合との合意に基づき、手数料ベースで運営されている。民間健康保険オンブズマンも、消費者が民間健康保険会社の商品を検索・比較できる無料ウェブサイトを運営しており、価格や補償レベルに関する情報も含まれている。^[14]

オーストラリアの民間医療保険のほとんどの側面は、2007年民間医療保険法によって規制されています。民間医療業界に対する苦情や報告は、独立した政府機関である民間医療保険オンブズマンによって行われています。オンブズマンは、医療保険基金ごとの苦情の数と性質を市場シェアと比較して概説した年次報告書を発行しています^[15]

オーストラリアの民間医療制度は「コミュニティ レーティング」方式で運営されており、保険料は個人の過去の病歴、現在の健康状態、または (一般的に言えば) 年齢のみによって変わることはありません (ただし、以下の生涯健康保険を参照してください)。これとバランスを取るのが、特に既往症 (業界では通常 PEA (既往症の略) と呼ばれます) に対する待機期間です。基金は、個人が最初に保険に加入した日から 6 か月間に兆候や症状が存在したあらゆる病状の給付に対して、最大 12 か月の待機期間を課す権利があります。また、個人が初めて民間保険に加入する場合、産科疾患に関連する治療の給付に対して 12 か月の待機期間、その他のすべての給付に対して 2 か月の待機期間を課す権利もあります。基金は、個々のケースでこのような待機期間を短縮または削除する裁量権を持っています。そもそも、これらの規定を課さないことも自由だが、そうすると、そのような基金は「逆選択」のリスクにさらされ、他の基金から、あるいは他の基金に加入していたかもしれない加入希望者から、不釣り合いな数の加入者を引き寄せることになる。また、PEA 規定により 12 か月間給付金が支払われなかったために、保険に加入していなかったかもしれない既存の病状を持つ人々も引き寄せることになる。これらの病状に対して支払われる給付金は、基金の全加入者の保険料に圧力をかけ、一部の加入者が脱退することになり、それがさらなる保険料の上昇につながり、保険料が上昇して脱退する加入者の悪循環が続くことになる。^{[引用が必要]}

オーストラリア政府は、成人が民間の病院保険に加入することを奨励するために、いくつかのインセンティブを導入しました。これには以下が含まれます。

• 生涯健康保険: 31 歳の誕生日の後の 7 月 1 日までに民間の病院保険に加入していない場合、この期間後に加入する場合、保険料には、病院保険に加入していなかった年数ごとに年 2% の加算が加算されます。したがって、40 歳で初めて民間の保険に加入する人は、20% の加算を支払うことになります。加算は、10 年間継続して病院保険に加入すると削除されます。加算は、病院保険の保険料にのみ適用され、補助 (追加) 保険には適用されません。
• メディケア賦課金追加課税：課税所得が指定額（2011/12年度では独身者で8万ドル、夫婦で16万8千ドル^[16]）を超え、十分なレベルの私立病院保険に加入していない人は、標準の1.5％のメディケア賦課金に加えて1％の追加課税を支払わなければならない。その理由は、この所得層の人々が何らかの方法でより多くのお金を支払わなければならない場合、ほとんどの人が私立病院の治療が必要になった場合に給付を受けられる可能性のある病院保険を購入することを選択するだろうからである。その方が、私立病院の費用を自分で負担しなければならない上に、追加の税金を支払うよりも良い。
  • オーストラリア政府は2008年5月に、この基準を独身者の場合は10万ドル、家族の場合は15万ドルに引き上げる提案を発表した。これらの変更には議会の承認が必要である。法律を変更する法案は提出されたが、上院では可決されなかった。^[17]修正版は2008年10月16日に可決された。この変更により多くの人が民間医療保険を解約し、公立病院システムにさらなる負担がかかり、民間システムに留まる人々の保険料が上昇するという批判がある。他の評論家は、影響は最小限であると考えている。^[18]
• 民間医療保険の割引: 政府は、入院や付帯サービス（追加）を含むすべての民間医療保険の保険料を、年齢に応じて10%、20%、または30%補助する。ラッド政権は2009年5月、2010年7月以降、割引は資力審査制となり、スライド制で提供されると発表した。この動き（立法が必要だった）は当時上院で否決されたが、2011年初め、ギラード政権は、野党が上院で勢力均衡を失った後に、この立法を再導入する計画を発表した。労働党と緑の党は、この割引を「中流階級の福祉」と呼んで、長い間反対してきた。^[19]

カナダ憲法によれば、カナダでは医療は主に州政府の責任である（主な例外は、条約で保護されている先住民、カナダ王立騎馬警察、軍隊、国会議員に提供されるサービスに対する連邦政府の責任）。したがって、各州は独自の医療保険プログラムを管理している。連邦政府は財政権限によって医療保険に影響を与え、現金と税ポイントを州に移して国民皆保険プログラムの費用を賄うのに役立てている。カナダ保健法に基づき、連邦政府は、すべての人々が「医療上必要なサービス」と呼ばれるものに無料でアクセスできることを義務付け、施行している。「医療上必要なサービス」とは、主に医師または病院で提供されるケアと、長期入所ケアの看護要素と定義される。州が医師または医療機関に医療上必要なサービスの料金を患者に請求することを認める場合、連邦政府は禁止された料金の額だけ州への支払いを減額する。カナダの公的州医療保険制度は、総称してメディケアと呼ばれることが多い。^[20]この公的保険は一般政府歳入から税金で賄われているが、ブリティッシュコロンビア州とオンタリオ州は個人や家族に定額の強制保険料を課して追加収入を得ている。これは実質的には付加税である。民間医療保険は認められているが、6つの州政府では公的医療保険がカバーしていないサービス（例えば、病院の個室や半個室、処方薬プラン）のみに認められている。4つの州ではカナダ保健法で義務付けられているサービスに対する保険も認められているが、実際には市場がない。すべてのカナダ人は、レーザー視力矯正手術、美容整形手術、その他の非基本的な医療処置などの選択的医療サービスに民間保険を自由に利用できる。カナダ人の約65％が何らかの形の補足的な民間医療保険に加入しており、その多くは雇用主を通じて加入している。^[21]政府が負担しない民間部門のサービスは、医療費支出全体の約30％を占めている。^[22]

2005年、カナダ最高裁判所は、Chaoulli対ケベック州訴訟において、治療の待ち時間が容認できないほど長い場合、州の保険で既に保険がかけられている医療に対する民間保険の禁止は、ケベック州権利自由憲章、特に生命と安全の権利を扱った条項に違反するとの判決を下した。この判決は、カナダ全土の医療保険の全体的なパターンを変えることはなかったが、需要と供給、待ち時間の影響といった中核的な問題に取り組む試みを刺激した。^[23]

2020年にキプロスでは一般医療制度（GHS、GESYとも呼ばれる）が導入されました。これは独立した保険基金であり、診療所、個人医師、薬剤師、研究所、微生物学研究所、理学療法士に支払いが行われ、この基金に拠出金を支払うキプロスの永住者に医療を提供できるようになります。^[要出典]

GESY に加えて、12 社を超える国内および海外の保険会社 (例: Bupa、Aetna、Cigna、Metlife ) が個人および団体向けの医療保険プランを提供しています。プランは、入院費用 (入院、手術) をカバーするプランと、入院および外来費用 (医師の診察、投薬、理学療法など) をカバーするプランの 2 つの主なカテゴリに分かれています。^[要出典]

国民健康保険制度は、第二次世界大戦の終戦直後の 1945 年に制定されました。これはフランス議会におけるドゴール派と共産党の代表者による妥協案でした。保守派のドゴール派は国営医療制度に反対し、共産党はイギリスのベヴァリッジモデルに倣って医療の完全国有化を支持していました。^[要出典]

結果として生まれたプログラムは職業別です。働くすべての人は収入の一部を非営利の健康保険基金に支払うことが義務付けられています。この基金は病気のリスクを相互に分担し、さまざまな割合で医療費を払い戻します。被保険者の子供や配偶者も給付の対象となります。各基金は独自の予算を自由に管理し、適切と思われる割合で医療費を払い戻していましたが、近年のいくつかの改革により、ほとんどの基金は同じレベルの払い戻しと給付を提供しています。^[要出典]

このシステムにおいて政府には2つの責任があります。

• 政府の第一の責任は、医療費の交渉レートを定めることであり、これは 2 つの方法で行われます。保健省は、近隣諸国で観察される平均販売価格に基づいて、メーカーと直接薬の価格を交渉します。医師と専門家の委員会は、薬が払い戻しを受けるのに十分な価値のある医療上の利益を提供するかどうかを決定します (ホメオパシーを含むほとんどの薬は払い戻しされます)。並行して、政府は医療サービスの払い戻しレートを定めます。つまり、医師は診察や検査に対して希望する料金を請求できますが、社会保障制度は事前に設定されたレートでのみ払い戻します。これらの料金は、医師の代表団体との交渉を通じて毎年設定されます。
• 政府の第二の責任は、健康保険基金を監視し、基金が受け取った金額を適切に管理していることを確認し、公立病院ネットワークを監視することです。

今日、この制度は多かれ少なかれそのまま残っています。フランスの国民および合法的な外国人居住者は全員、労働者の参加によって引き続き資金が賄われるこれらの義務的制度のいずれかに加入しています。しかし、1945年以降、いくつかの大きな変更が導入されました。まず、さまざまな医療基金（一般、独立、農業、学生、公務員の5つ）がすべて同じ率で払い戻しを行うようになりました。次に、2000年以降、政府は義務的制度の対象外の人々（働いたことがなく学生でもない人々、つまり非常に裕福な人々または非常に貧しい人々）に医療を提供しています。この制度は、労働者が資金を提供する制度とは異なり、一般的な税金によって資金が賄われ、差額を補う余裕のない人々に対しては職業ベースの制度よりも高い率で払い戻しを行います。最後に、医療費の高騰に対抗するため、政府は 2 つの計画 (2004 年と 2006 年) を導入しました。これらの計画では、保険加入者は専門医の診察の全額払い戻しを受けるために紹介医を申告する必要があり、また、医師の診察 1 回につき 1 ユーロ、処方された薬 1 箱につき 0.50 ユーロの自己負担金、入院費と高額な処置費として 1 日あたり 16 ～ 18 ユーロの手数料が導入されました。^{[引用が必要]}

フランスの保険制度の重要な要素は連帯感です。つまり、病気が重くなればなるほど、支払う金額が少なくなります。つまり、重病や慢性疾患を患っている人の場合、保険制度は費用の 100% を払い戻し、自己負担金を免除します。^[要出典]

最後に、義務的制度でカバーされない費用については、民間の補完保険プランが幅広く用意されています。これらのプログラムの市場は非常に競争が激しく、雇用主が補助金を出すことが多いため、保険料は通常控えめです。フランス人の85％が補完的な民間医療保険の恩恵を受けています。^[24]

ドイツは世界最古の国民健康保険制度を有しており^{[25]、その起源は1883年の}オットー・フォン・ビスマルクの疾病保険法にまで遡ります。 ^{[26] [27]}

1885年にブルーカラー労働者の10％から始まった強制保険は拡大し、2009年には全国民に保険が義務付けられ、自営業者や一定以上の所得のある人は民間の健康保険に加入することになった。^{[28] [29]} 2016年現在、人口の85％が強制的な法定健康保険（SHI）^[30]（GKV、Gesetzliche Krankenversicherung）に加入しており、残りは民間保険（PKV、Private Krankenversicherung）に加入している。2004年時点で、ドイツの医療制度は77％が政府資金、23％が民間資金で賄われていた。^[31]公的医療保険料は個人の収入に基づいており、民間医療保険料は個人の年齢と健康状態に基づいている。^{[28] [32]}

診療報酬は出来高払い制ですが、特定の地域で法定健康保険を受け入れることが許可されている医師の数は、政府と専門団体によって規制されています。^[要出典]

1980年代に過剰利用を防ぐ目的で共同支払いが導入された。近年、ドイツの平均入院期間は14日から9日に短縮されたが、それでも米国の平均入院期間（5～6日）よりかなり長い。^{[33] [34]}違いの1つは、病院の払い戻しの主な考慮点が、処置や診断ではなく入院日数であるという点である。薬剤費は大幅に増加し、1991年から2005年の間に60％近く上昇した。コスト抑制の取り組みにもかかわらず、2005年の医療費全体はGDPの10.7％に上昇し、他の西欧諸国と同程度であるが、米国（GDPの約16％）の支出額より大幅に低い。^[35]

ドイツでは、雇用者と従業員が共同で負担する、個人の身体状態に関する3種類の社会保障保険が提供されている。健康保険、傷害保険、長期介護保険である。長期介護保険（Gesetzliche Pflegeversicherung）は1994年に導入され、義務化されている。^[29] 傷害保険（gesetzliche Unfallversicherung）は雇用者が負担し、基本的に通勤および職場でのすべてのリスクをカバーする。^[36]

ギリシャの国民保健制度は外来治療と入院治療の両方をカバーしています。^[37] 外来治療は以下のような社会行政組織によって行われます。

• EOPPY（国立保健サービス提供機構）：契約民間医療提供者
• PEDY（国立プライマリヘルスケアネットワーク）ユニット：公的医療
• 国立病院、地方および地域の医療ユニット、ESY（国立保健システム）の保健センター
• 民間医療専門家: EOPYY と契約していない医療専門家およびサービス。

入院治療は以下によって行われます:

• 国立保健システム (ESY) の州立病院。
• 国立医療保険会社（EOPYY）と契約している民間クリニック
• 国営医療保険会社と契約していない私立の病院や診療所。

ギリシャでは、誰でも民間の保険に加入して入院費用を賄うことができます。民間の保険は、地域で営業している地元または多国籍の保険会社（メットライフ、インターアメリカン、アエトナ、IMGなど）が購入できます。^[38]

インドでは、医療サービスの提供とその効率は州によって異なります。ほとんどの地域では公衆衛生サービスが盛んで、中央政府が資金提供、政策の立案と実施、公的健康保険の運営において重要な役割を果たしています。

インド人の大多数は、国立保健局が運営する「アユシュマン・バーラト・ヨジャナ」と呼ばれる包括的な公的医療保険制度、または包括的な補償を提供しインド保険規制開発局によって厳しく規制されている民間の医療保険制度のいずれかに加入している。^[39]

日本には、健康保険、国民健康保険、後期高齢医療制度の3つの主要な保険制度がある。^[40]民間の健康保険も利用できるが、日本人、永住者、1年以上の滞在ビザを持つ外国人は、国民健康保険か従業員健康保険に加入することが義務付けられている。国民健康保険は、雇用ベースの健康保険プログラムに加入できない人を対象としている。後期高齢医療制度は、75歳以上の人を対象としている。^{[ [[健康保険#日本#{{{section}}}|矛盾]] ] [41]}

国民健康保険は世帯単位で組織される。世帯が申請すれば、家族全員が保険の対象になる。申請者は健康保険証を受け取り、病院で治療を受ける際に使用しなければならない。毎月の保険料は必要だが、自己負担は標準化されているため、年齢に応じて支払者は費用の10～30%を負担するだけでよい。^{[42] [非一次情報源が必要]}自己負担額が所定の限度額を超えた場合、支払者は国民健康保険プログラムから払い戻しを申請することができる。^[40]

従業員健康保険は、職場で発生した事故かどうかに関わらず、疾病、傷害、死亡をカバーします。従業員健康保険は、業務関連の疾病や傷害については年間最大180日、その他の疾病や傷害については年間180日までの医療費をカバーします。従業員健康保険の対象となるには、雇用主と従業員が均等に拠出する必要があります。^[43]

後期高齢者医療制度は、1982年の老人保健法に続いて1983年に始まりました。この制度により、多くの健康保険制度が高齢者に経済的支援を提供できるようになりました。医療費がかかります。対象となるのは、被保険者が70歳以上、または65歳以上で障害が認められている人です。^{[ [[健康保険#日本#{{{section}}}|矛盾]] ]}後期高齢者医療制度には、予防医療と標準医療が含まれます。^[43]

日本では人口の高齢化が進んでおり、後期高齢者医療制度は国全体の医療費の3分の1を占めている。退職した従業員が健康保険から後期高齢者医療制度に移行すると、個人の医療費は年齢とともに増加する傾向があるため、国民の医療保険費用は増加すると予想される。^[44]

2006年、オランダで新しい健康保険制度が施行された。この新しい制度は、規制と保険均等化プールの組み合わせを使用することで、従来の健康保険に伴う逆選択とモラルハザードという2つの落とし穴を回避している。モラルハザードは、保険会社が政府が設定した最低基準の補償レベルを満たす保険を少なくとも1つ提供することを義務付けることで回避され、すべての成人居住者は、法律により、自分で選んだ保険会社からこの保険を購入する義務がある。すべての保険会社は、この政府義務付けの補償費用を賄うために均等化プールから資金を受け取る。このプールは規制当局によって運営されており、雇用主からの給与ベースの拠出金（医療費全体の約50%を占める）と、医療費を支払えない人々をカバーするための政府からの資金（さらに5%を占める）を徴収している。^[45]

医療費の残りの45%は国民が支払う保険料から賄われており、保険会社は価格競争を行っているが、競合する保険会社間の差はわずか5%程度である。しかし、保険会社は国の最低保険額を超える補償を提供するために、追加の保険を自由に販売することができる。これらの保険は均等化プールから資金を受け取るのではなく、歯科治療や理学療法など、強制保険では支払われない追加治療をカバーする。^[45]

均等化プールからの資金は、保険会社が規定の保険契約で保険をかけている各人に対して分配されます。しかし、高リスクの個人はプールからより多くの資金を受け取り、低所得者と 18 歳未満の子供は保険料が全額支払われます。このため、保険会社は高リスクの個人に保険をかけることを魅力のない提案とは見なさなくなり、逆選択の潜在的な問題を回避できます。^{[引用が必要]}

保険会社は、共同支払、上限、控除額を設けたり、保険に加入を申し込んだ人への保険適用を拒否したり、国が設定し公表している標準保険料以外のものを請求したりすることは認められていない。したがって、保険を購入するすべての人は、同じ保険を購入するすべての人と同じ価格を支払い、すべての人が少なくとも最低限の補償を受けることになる。これは、オランダに永住し、働くすべての人に適用される。オランダに留学する留学生は、滞在中に働くこと（ゼロ時間契約を含む）や有給インターンシップを行うことに決めた場合、オランダの健康保険に加入しなければならない。その場合、オランダの健康保険の必須基本パッケージに加入する必要がある。追加保険は、学生の個人的なニーズに応じて任意である。^{[46] [47]}

ニュージーランドでは 1974 年以来、事故補償公社(ACC)を通じて、人身傷害に対する国民皆無過失医療保険制度が施行されています。ACC 制度は、ニュージーランド国内で発生した傷害 (海外からの旅行者を含む) の治療に関連する費用のほとんどを、傷害の発生原因にかかわらず補償します。また、収入の喪失 (従業員の傷害前の収入の 80%) や、重傷者の場合は家や車の改造などの長期リハビリテーションに関連する費用も補償します。この制度の資金は、雇用者の給与に対する課税 (労働傷害の場合)、従業員の課税所得に対する課税 (給与所得者の非労働傷害の場合)、車両登録料とガソリンに対する課税 (自動車事故の場合)、および一般課税プールからの資金 (子供、高齢者、失業者、海外からの旅行者などの非労働傷害の場合) の組み合わせから賄われます。

ルワンダは、貧困層が必要な医療サービスを求めて受けるのを妨げる経済的障壁を減らすために、コミュニティベースの医療保険制度を導入した数少ない低所得国の一つである。この制度により、同国の人口の90%が医療保険に加入できるようになった。^{[48] [49]}

シンガポール人は世界でも最も平均寿命が長い国の一つです。長い人生の中で、入院を必要とする不測の事態に遭遇することは避けられません。健康保険や医療保険は入院中の高額な医療費をカバーします。^[50]

シンガポール国民および永住者向けの健康保険

メディシールド生命は、シンガポール国民と永住者全員を対象とする国民皆保険である。メディシールド生命は、公立病院のB2病棟またはC病棟での入院費用をカバーしている。私立病院での入院、または公立病院のA病棟またはB1病棟での入院の場合、メディシールド生命の補償はB2病棟またはC病棟の価格に固定され、被保険者は残りの請求額を支払う必要がある。この残りの請求額はメディセーブを使用して支払うことができるが、メディセーブの使用には制限が適用される。メディシールド生命は、海外での医療費や、メディシールド生命の補償開始前の12か月間に治療を受けていた深刻な既往症の治療はカバーしていない。また、メディシールド生命は、先天異常（出生時に存在する病状）の治療、美容整形、妊娠関連の費用、精神疾患もカバーしていない。^[51]

メディシールド・ライフの給付金は公立病院のB2病棟またはC病棟の入院には上限があるため、統合シールド・プランは私立病院、または公立病院のA病棟またはB1病棟の入院をカバーします。^[52]統合シールド保険プランは私立病院またはA病棟またはB1病棟の高額入院費をカバーします。^[52]ただし、被保険者は請求額の一部を支払う必要があります。これは、個人が医療費を分担することで個人の責任を促進するシンガポールの医療理念に沿ったものです。この理念に基づき、シンガポールのほとんどの健康保険プランでは、控除額、共同保険、および償却が適用されます。このような健康保険プランでは、これらの費用をカバーするために医療保険特約を購入するオプションを提供しています。^[53]

シンガポールの外国人向け健康保険

シンガポール国民や永住者とは異なり、外国人は自動的にメディシールド生命保険に加入できるわけではありません。外国人はシンガポールのいくつかの生命保険会社から健康保険プランを購入することができます。^[53]

韓国の出生時平均寿命は2017年に82.7歳で、OECD平均の80.8歳を上回った。男性の平均寿命は79.7歳で、OECD平均の78.1歳を上回り、女性の平均寿命は85.7歳で、OECD平均の83.4歳を上回った。^[54]

韓国の医療は国民健康保険（NHI）によって提供されており、これは義務的である。韓国に居住する人なら誰でも、国籍や職業に関係なくこの保険に加入することができる。^[55]

スイスの医療は普遍的であり^[56]、スイス連邦健康保険法によって規制されている。健康保険はスイスに居住するすべての人（居住開始後または出生後3か月以内）に義務付けられている。^{[57] [58]}したがって、健康保険は全国で同一であり、医療における二重基準を回避している。保険会社は、年齢や病状に関わらず、すべての人にこの基本保険を提供することが義務付けられている。保険会社はこの基本保険で利益を上げることはできないが、補足プランで利益を上げることはできる。^[56]

国民皆保険は、病気や事故、妊娠の場合の治療を保障するものです。健康保険は、被保険者の治療費、投薬費、入院費をカバーします。ただし、被保険者は、選択したプランに応じて異なる最高額まで費用の一部を負担し、それに応じて保険料が調整されます。医療制度全体は、一般公衆衛生の向上と費用削減、そして個人の責任感の促進という一般的な目標に向けて調整されています。^[要出典]

スイスの医療制度は、公的、補助金付きの私的、完全私的制度の組み合わせです。保険料は保険会社、個別に選択した自己負担額（フランチャイズ）、被保険者の居住地、選択した補足給付の程度（補完医療、定期的な歯科治療、半私的または個室の入院など）によって異なります。^[要出典]

被保険者は、費用が公式料金レベルまで保険でカバーされるという理解のもと、（その地域において）自分の症状を治療できる約 60 の認定医療提供者の中から自由に選択することができます。保険料（通常は月払い）を支払う保険会社を選択する際には、選択の自由があります。被保険者は、基本プランの保険料として個人所得の 8% まで支払います。保険料がこれを超える場合、政府は被保険者に追加の保険料を支払うための現金補助金を支給します。

強制保険は、民間の「補完」保険で補完することができ、基本保険でカバーされない治療カテゴリーの一部をカバーしたり、入院時の部屋やサービスの水準を向上させたりすることができます。これには、強制保険でカバーされない補完医療、日常的な歯科治療、個室入院などが含まれます。

強制健康保険に関しては、保険会社は年齢、性別、健康状態に関する条件を保険適用に定めることはできません。保険料のレベルは会社ごとに異なる場合がありますが、同じ会社内では、性別や健康状態に関係なく、同じ年齢層および地域のすべての被保険者に対して同じ保険料でなければなりません。これは、保険料がリスクベースである補完保険には適用されません。

スイスの乳児死亡率は1,000人中約3.6人である。2012年の平均寿命は男性が80.5歳、女性が84.7歳であった。^[59]これらは世界最高の数字である。^[60]

英国の国民保健サービス（NHS）は、英国に通常居住するすべての人に保険を提供する公的資金による医療システムである。NHSは厳密には保険システムではない。なぜなら、(a)保険料が徴収されない、(b)費用が患者レベルで請求されない、(c)費用がプールから前払いされないからである。しかし、NHSは、病気から生じる経済的リスクを分散するという保険の主な目的を達成している。NHSの運営費用（2007～2008年の推定1040億ポンド） ^{[61]は、一般税から直接賄われている。NHSは、}プライマリケア、入院治療、長期医療、眼科、歯科など、英国の医療の大部分を提供している。

民間医療は NHS と並行して継続しており、主に民間保険によって支払われていますが、人口の 8% 未満が使用しており、通常は NHS サービスの補足として使用されています。民間セクターが提供していない治療法は数多くあります。たとえば、妊娠に関する健康保険は一般にカバーされていないか、制限条項でカバーされています。Bupaスキーム (および他の多くの保険会社) の一般的な除外事項は次のとおりです。

老化、更年期、思春期、エイズ/HIV、アレルギーまたはアレルギー性疾患、避妊、受胎、性的問題および性転換、慢性疾患、除外または制限された疾患/治療による合併症、回復期、リハビリテーションおよび一般的な看護ケア、美容、再建または減量治療、難聴、歯科/口腔治療（詰め物、歯周病、顎の萎縮など）、透析、外来または自宅用の薬剤およびドレッシング†、実験的な薬剤および治療、視力、HRTおよび骨密度測定、学習障害、行動および発達上の問題、海外での治療および送還、身体補助具および機器、既存または特別な疾患、妊娠および出産、スクリーニングおよび予防治療、睡眠の問題および睡眠障害、言語障害、症状の一時的な緩和。^[62] （† = 例外的な状況を除く）

英国には、Chubb Limited、AXA、Aviva、Bupa、Groupama Healthcare、WPA、VitalityHealthなど、他にも多数の会社があります。購入した保険に応じて、同様の除外が適用されます。

2009年、英国医師会の主な代表団体である英国医師会は、英国の健康保険市場の発展について懸念を表明する政策声明を採択した。コンサルタント政策グループ（上級医師）が以前に合意していた年次代表者会議で、英国医師会は「一部の民間医療保険会社の政策が、患者が（i）治療するコンサルタント、（ii）治療を受ける病院、（iii）保険会社から提供される資金と選択した民間治療の費用の差額を補うための追加支払いについて選択することを妨げたり制限したりしていることを非常に懸念している」と述べた。同会議は「患者が民間医療保険を選択する際に十分な情報が得られるように、これらの懸念を公表するよう英国医師会に要請する」としている。^[63]保険会社がGPや患者ではなく患者がどのコンサルタントに診てもらうかを決定する慣行は、オープン・リファラルと呼ばれている。^[64] NHSは患者に病院とコンサルタントの選択肢を提供し、サービスに対して料金を請求しない。

英国国民の大部分が民間部門の関与に反対しているにもかかわらず、NHSの能力を高めるために民間部門が活用されてきた。^[65]世界保健機関によると、2004年時点で英国全体の医療費の86％は政府の資金で賄われ、残りの14％は民間の支出で賄われている。^[31]

NHSの病院治療を受けている患者のほぼ3人に1人は民間保険に加入しており、保険会社が費用を負担してくれる可能性がある。民間の保険制度の中には、NHS治療を選択した患者に現金を支払い、民間施設の利用を抑止する制度もある。民間医療アナリストのレイング・アンド・ビュイソンが2012年11月に発表した報告書によると、民間医療保険に加入している患者に対して毎年25万件以上の手術が行われ、その費用は3億5900万ポンドに上ると推定されている。さらに、6億900万ポンドが緊急医療または外科治療に費やされている。民間医療保険は通常、緊急治療はカバーしないが、患者を民間患者病棟に移せば、その後の回復にかかる費用は支払われる可能性がある。^[66]

短期健康保険

2018年8月1日、保健省は短期・期間限定健康保険（STLDI）に連邦法の変更を加えた最終規則を発行し、契約期間を最長364日に延長し、更新を最長36か月とした。^{[67] [68]この新しい規則は、}医療費負担適正化法の個人義務に対する罰金の失効と相まって、^[69]独立した分析の対象となっている。^{[67] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76]}

米国の医療制度は民間医療保険に大きく依存しており、ほとんどの米国人にとって民間医療保険が主な保険源となっている。米国疾病対策センターによると、2018年の時点で、米国成人の68.9％が民間医療保険に加入していた。^[77]米国医療研究・品質保証庁（AHRQ）は、2011年に民間保険は米国の入院患者1,220万人に対して請求され、入院患者の総費用は約1,125億ドル（国内総費用の29％）発生したことを明らかにした。^[78]公的プログラムは、ほとんどの高齢者と、一定の資格要件を満たす低所得の子供と家族にとって主な保険源となっている。主要な公的プログラムは、高齢者と特定の障害者を対象とした連邦社会保険プログラムのメディケアと、連邦政府と州が共同で資金を提供しながら州レベルで管理され、特定の低所得の子供とその家族をカバーしているメディケイドである。メディケアとメディケイドを合わせると、2011年の全国の入院費用の約63％を占めた。^[78] SCHIPは、メディケイドの資格はないが民間の保険に加入できない特定の子供や家族にサービスを提供する連邦州パートナーシップである。その他の公的プログラムには、TRICAREと退役軍人保健局を通じて提供される軍人医療給付や、インディアン保健局を通じて提供される給付がある。一部の州では、低所得者向けの追加プログラムを実施している。^[79]

1990年代後半から2000年代前半にかけて、医療制度の複雑さに対処する患者を支援する健康擁護会社が登場し始めた。医療制度の複雑さは、米国民にさまざまな問題を引き起こしている。ある調査によると、2007年に破産を宣告した人の62％が1000ドル以上の未払い医療費を抱えており、そのうち92％で医療費負債が5000ドルを超えていた。破産を申請した人の約80％が医療保険に加入していた。^[80]メディケアとメディケイドのプログラムは、まもなく全米の医療費の50％を占めると推定された。^[81]これらの要因と他の多くの要因により、米国の医療制度の見直しへの関心が高まった。2010年、オバマ大統領は患者保護および医療費負担適正化法に署名し、法律として成立させた。デイビッド・カトラーやジョナサン・グルーバーなどの医療政策専門家や、アメリカの医療保険ロビー団体であるアメリカの健康保険計画は、この条項は「保証付交付」と「地域格付け」を提供するために必要であると主張した。これらは、保険料の加重、既往症の除外、保険申請者の事前審査など、アメリカの医療保険制度の不人気な特徴に対処するものである。3月26日から28日にかけて、最高裁判所は同法の有効性に関する議論を聞いた。患者保護および医療費負担適正化法は、2012年6月28日に合憲と判断された。最高裁判所は、議会には課税権の範囲内で個人への義務化を適用する権限があると判断した。^[82]

19世紀後半には、現代の障害保険とよく似た「事故保険」が利用可能になりました。^{[83] [84]}この支払いモデルは、健康保険を規制するすべての法律が実際には障害保険に言及していた一部の管轄区域（カリフォルニア州など）で20世紀初頭まで続きました。^[85]

傷害保険は、マサチューセッツ州のフランクリン健康保険会社によって米国で初めて提供されました。この会社は1850年に設立され、鉄道や蒸気船の事故による傷害に対する保険を提供していました。1866年までに60の組織が米国で傷害保険を提供していましたが、その後すぐに業界は急速に統合されました。以前にも実験はありましたが、米国での疾病保険の起源は実質的に1890年に遡ります。最初の雇用主が後援する団体障害保険は1911年に発行されました。^[86]

医療費保険が開発される前は、患者は出来高払いのビジネスモデルとして知られている方法で、医療費を自己負担することが求められていました。20世紀中頃から後半にかけて、伝統的な障害保険は現代の医療保険プログラムへと進化しました。この発展に対する大きな障害の1つは、初期の包括的医療保険が、営利企業による専門職の法人活動に対する伝統的な禁止事項に違反しているとして裁判所から差し止め命令を受けたことでした。 ^[87]州議会が介入し、その伝統的な規則の例外として医療保険を明示的に合法化しなければなりませんでした。今日、ほとんどの包括的民間医療保険プログラムは、日常的、予防的、および緊急の医療処置の費用をカバーしています。また、特定の処方薬や市販薬の費用もカバーまたは部分的にカバーしています。保険会社は、価格、入手可能性、および治療上の同等性に基づいて、どの薬がカバーされるかを決定します。保険プログラムがカバーすることに同意した薬のリストは、処方薬集と呼ばれます。^[7]さらに、処方薬によっては、保険プログラムがその費用を負担することに同意する前に 事前の承認^{[88]が必要になる場合があります。}

病院および医療費保険は20世紀前半に導入されました。1920年代には、個々の病院が個人に対して前払い制でサービスを提供し始め、最終的にブルークロス組織の発展につながりました。^[86]今日の健康維持機構（HMO）の前身は、1929年から1930年代、そして第二次世界大戦中に始まりました。^{[89] [90]}

1974 年従業員退職所得保障法( ERISA) は、雇用主が健康保険プランの設立を選択した場合のその運営を規制していますが、これは必須ではありません。1985年包括予算調整法(COBRA) は、元従業員に雇用主が後援する団体健康保険プランの適用を継続する権利を与えています。

1990年代を通じて、健康維持機構（HMO）、優先提供者組織、またはポイントオブサービスプランを含むマネージドケア保険制度は、雇用主が後援する保険に加入している米国の従業員の約25％から大多数にまで成長しました。^[91]マネージドケアでは、保険会社は、価格交渉（「ネットワーク内」プロバイダー）、利用管理、合同委員会や米国医療認定委員会などの認定制度による認定などの品質保証要件など、さまざまな手法を使用してコストに対処し、品質を改善しています。 ^[92]

雇用主と従業員は、健康貯蓄口座、控除額、共同保険など、プランの詳細についてある程度の選択肢を持つ場合があります。2015年現在、雇用主が消費者主導型ヘルスケアプランと呼ばれる高額控除プランを提供する傾向が見られ、従業員のコストは高くなりますが、従業員は月々の保険料を安く抑えて利益を得ることができます。さらに、高額控除プランを導入すると、従業員は健康貯蓄口座を開設でき、将来の医療ニーズに備えて税引き前の貯蓄を積み立てることができます。雇用主の中には、従業員に複数のプランを提供するところもあります。^[93]

民間医療保険市場は、ロシア語では国家主導の強制医療保険と区別するために「任意健康保険」（ロシア語: добровольное медицинское страхование, ДМС ）として知られており、持続的な成長を遂げている。^[94] 1992 年 10 月に導入されました。^[95]

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