医療制度

保健システム、医療システム、またはヘルスケア システムとは、対象集団の健康ニーズを満たすために医療サービスを提供する人々、機関、およびリソースの組織です。

世界には多種多様な保健システムがあり、その歴史や組織構造は国の数だけあります。暗黙のうちに、各国は自国のニーズと資源に応じて保健システムを設計・開発する必要がありますが、ほぼすべての保健システムに共通する要素は、プライマリヘルスケアと公衆衛生対策です。^[1]

一部の国では、保健システム計画の調整は分散化されており、市場のさまざまな利害関係者が責任を負っています。対照的に、他の地域では、政府機関、労働組合、慈善団体、宗教機関、またはその他の組織体の間で、それぞれの人口の特定のニーズに合わせた医療サービスの細心の提供を目指した共同の取り組みが行われています。それでも、医療計画のプロセスは、革命的な変革ではなく、進化的な進歩として特徴付けられることが多いことは注目に値します。^{[2] [3]}

他の社会制度構造と同様に、医療制度も、その発展過程にある国家の歴史、文化、経済を反映している可能性が高い。こうした特殊性は国際比較を困難にし、複雑化させ、普遍的なパフォーマンス基準を阻んでいる。

国連システムにおける保健に関する指導・調整機関である世界保健機関（WHO）によると、保健医療システムの目標は、国民の健康、国民の期待に応えること、運営資金の公正な手段である。目標達成に向けた進捗は、医療サービスの提供、資源創出、資金調達、管理という4つの重要な機能をシステムがいかに遂行するかにかかっている。 ^[4]保健医療システムの評価におけるその他の側面には、品質、効率、受容性、公平性などがある。^[2]これらは米国では「5つのC」とも呼ばれている。コスト、対象範囲、一貫性、複雑性、慢性疾患である。^[5]また、医療の継続性も主要な目標である。^[6]

保健システムは、しばしば還元主義的な観点から定義されてきました。一部の著者^[7]は、保健システムの概念を拡張し、考慮すべき追加の側面を指摘する議論を展開しています。

• 保健システムは、その構成要素のみで表現されるのではなく、それらの相互関係性も考慮して表現されるべきである。
• 保健システムには、保健システムの制度面や供給面だけでなく、住民も含まれるべきです。
• 保健システムは、健康の改善だけでなく、公平性、正当な期待への対応、尊厳の尊重、公正な資金調達などを含む目標の観点から見なければなりません。
• 保健システムは、医療サービスであろうと公衆衛生サービスであろうと、サービスの直接的な提供を含む機能の観点からも定義されなければならないが、「おそらくすべての課題の中で最も複雑なもの、つまり医療従事者を含む、管理、資金調達、資源創出などのその他の有効な機能」の観点からも定義されなければならない。^[7]

世界保健機関は保健システムを次のように定義しています。

保健システムとは、健康の促進、回復、維持を主な目的とするすべての組織、人々、活動から成ります。これには、健康の決定要因に影響を与える取り組みや、より直接的な健康増進活動が含まれます。したがって、保健システムは、個人の健康サービスを提供する公的施設のピラミッド以上のものです。これには、たとえば、自宅で病気の子供を世話する母親、民間プロバイダー、行動変容プログラム、媒介動物管理キャンペーン、健康保険組織、労働安全衛生法が含まれます。また、教育省に女性の教育を促進するよう奨励するなど、保健スタッフによる部門間活動も含まれます。女性の教育は、健康の向上の決定要因としてよく知られています。^[8]

保健医療システムに資金を提供する主な方法は5つあります。^[9]

1. 州、郡、市町村への一般課税
2. 国民健康保険
3. 任意または民間の健康保険
4. 自己負担金
5. 慈善団体への寄付

ほとんどの国の制度は、5つのモデルすべてを組み合わせている。OECDのデータに基づくある研究^[10]は、すべてのタイプの医療財政は効率的な医療制度と「両立する」と結論付けた。この研究では、財政とコスト管理の間に関係はないと結論付けられた。[^要出典] OECD諸国の単一支払者制度と複数支払者制度を調査した別の研究では、単一支払者制度では、複数支払者制度よりも10万人あたりの病床数が大幅に少ないことが判明した。^[11]

健康保険という用語は、一般的には医療費を支払う保険の一種を指すために使用されます。より広い意味で、障害や長期の看護、介護のニーズをカバーする保険も含まれる場合があります。健康保険は社会保険プログラムを通じて提供される場合もあれば、民間保険会社から提供される場合もあります。健康保険はグループベースで取得される場合 (たとえば、企業が従業員をカバーする場合) や、個人消費者が購入する場合があります。いずれの場合も、保険料または税金によって、高額または予期しない医療費から被保険者が保護されます。^{[引用が必要]}

医療費の総合的なコストを計算することで、月額保険料や年間税金などの仕組みを含む標準的な財務フレームワークを構築することが可能になります。これにより、保険契約で定められた医療給付をカバーするための資金が確保されます。通常、これらの給付の管理は、政府機関、非営利医療基金、または営利企業によって監督されます。^[12]

多くの民間医療保険会社は、控除額、共同支払、共同保険、保険適用除外、総補償限度額などの手段で提供される給付を制限することでコストを管理しています。また、既往症の補償を厳しく制限したり拒否したりします。多くの政府システムにも共同支払の取り決めがありますが、明示的な除外はまれであるか、政治的圧力のため制限されています。大規模な保険システムでは、プロバイダーと料金を交渉することもあります。^[要出典]

多くの形態の社会保険制度は、そのサービス提供対象となるコミュニティの交渉力を利用して医療提供システムのコストをコントロールすることで、コストをコントロールしています。たとえば、製薬会社と直接薬価を交渉したり、医療専門家と標準料金を交渉したり、不必要な医療費を削減したりすることで、コストをコントロールしようとします。社会制度では、ユニバーサルヘルスケアを提供するためのシステムの一環として、収入に関連した拠出金を特徴としている場合があります。これには、商業および非商業の保険会社の利用も含まれる場合があります。基本的に、裕福なユーザーは、貧しいユーザーのニーズをカバーするために、システムに比例して多くを支払います。したがって、貧しいユーザーは、比例して少ない貢献をします。通常、裕福なユーザーの拠出には上限があり、被保険者が支払わなければならない最低支払額があります（多くの場合、商業保険モデルの控除額に似た最低拠出金の形で行われます）。^{[出典が必要]}

これらの伝統的な医療資金調達方法に加えて、一部の低所得国と開発パートナーは、医療の提供と持続可能性を拡大するために、マイクロ寄付、官民パートナーシップ、市場ベースの金融取引税などの非伝統的または革新的な資金調達メカニズムも実装しています^[13]。たとえば、2011年6月の時点で、Unitaidは、94か国でHIV/AIDS、結核、マラリアのケアと治療へのアクセスを拡大するために、アフリカの数か国を含む29の加盟国から航空券連帯税を通じて10億ドル以上を集めました。^[14]

ほとんどの国では、医療従事者の賃金コストは再生医療制度の支出の65％から80％を占めると推定されています。^{[15] [16]}医療従事者への支払い方法は、出来高払い、人頭払い、給与の3つです。これらの制度の要素を組み合わせることに関心が高まっています。^[17]

出来高払い制度では、一般開業医（GP）にサービスに基づいて支払いが行われます。 ^{[17]この制度は、}外来診療に従事する専門医にさらに広く使用されています。^[17]

手数料水準を設定する方法は2つある。^[17]

• 個人実践者による。
• 中央交渉（日本、ドイツ、カナダ、フランスなど）またはハイブリッドモデル（オーストラリア、フランスのセクター2、ニュージーランドなど）では、GPは標準化された患者の償還率に加えて追加料金を請求できます。

頭金制では、GPは「リスト」上の患者ごとに支払いを受け、通常は年齢や性別などの要素で調整される。^[17] OECD（経済協力開発機構）によると、「これらのシステムはイタリア（一部手数料あり）、イギリス（一部手数料と特定サービス手当あり）、オーストリア（特定サービス手数料あり）、デンマーク（収入の3分の1、残りはサービスごとの手数料）、アイルランド（1989年以降）、オランダ（民間保険加入患者と公務員はサービスごとの手数料）、スウェーデン（1994年以降）で使用されている。米国の「マネージドケア」環境では、頭金制がより頻繁に採用されている。」^[17]

OECD によれば、「定額制では、資金提供者がプライマリー ヘルス支出の全体的なレベルを管理でき、GP 間の資金配分は患者の登録によって決定されます」。しかし、このアプローチでは、GP が登録する患者が多すぎて十分なサービスが受けられず、リスクの高い患者を選択して、GP が直接治療できたはずの患者を紹介してしまう可能性があります。消費者が医師を選択する自由と、「患者に金銭が付く」という原則を組み合わせると、これらのリスクの一部が緩和される可能性があります。選択を除けば、これらの問題は給与制よりも目立たない可能性があります。^[要出典]

いくつかのOECD諸国では、一般開業医（GP）は政府の給与制^{で雇用されている。 [17]} OECDによると、「給与制度により、資金提供者はプライマリケアのコストを直接管理できるが、サービス不足（作業負荷を軽減するため）、二次提供者への過剰な紹介、患者の好みへの配慮の欠如につながる可能性がある。」^[17]このシステムから離れる動きがある。^[17]

近年、医療提供者は出来高払いモデルから、患者に価値を提供することで報酬を得る価値ベースの医療支払いシステムへと移行しています。このシステムでは、医療提供者は医療のギャップを埋め、患者に質の高い医療を提供するインセンティブを与えられます。 ^[18]

下記のOECDグラフを展開して内訳を確認してください。

• 「政府/義務」：政府支出と強制健康保険。
• 「任意」：任意の健康保険および世帯の自己負担、NGO、民間企業などの私的資金。
• これらは 0 から始まる列で表されます。積み重ねられません。2 つを組み合わせて合計を算出します。
• ソースでは、列の上にカーソルを合わせると、その国の年と合計が表示されます。^[19]
• ソースの表タブをクリックすると、国別の金額の3つのリスト（「合計」、「政府/強制」、「任意」）が順に表示されます。^[19]

健全な情報は、現代の医療の提供と医療システムの効率化においてますます重要な役割を果たしています。情報科学、医学、ヘルスケアの交差点である健康情報学は 、健康および生物医学における情報の取得と使用を最適化するために必要なリソース、デバイス、および方法を扱っています。適切な健康情報のコーディングと管理に必要なツールには、臨床ガイドライン、正式な医学用語、コンピューターやその他の情報通信技術が含まれます。処理される健康データの種類には、患者の医療記録、病院の管理と臨床機能、人事情報などがあります。^[20]

健康情報の活用は、医療におけるエビデンスに基づく政策とエビデンスに基づく管理の根底にあります。発展途上国では、健康情報の標準化、コンピューター支援による診断と治療のモニタリング、住民グループへの健康と治療に関する情報提供などを通じて、情報通信技術が医療システムの改善にますます活用されています。^[21]

あらゆる医療システムの管理は、通常、個人の医療の提供と資金調達、医薬品、医療人材、公衆衛生などの分野で政府、民間企業、その他のグループによって採用された一連の政策と計画を通じて行われます。^[要出典]

公衆衛生は、集団健康分析に基づいてコミュニティ全体の健康に対する脅威に関係しています。問題となる集団は、一握りの人々ほど小さい場合もあれば、複数の大陸の住民全員ほど大きい場合もあります (たとえば、パンデミックの場合)。公衆衛生は通常、疫学、生物統計学、および医療サービスに分かれています。環境、社会、行動、および職業衛生も重要なサブフィールドです。^{[引用が必要]}

今日、ほとんどの政府は、病気、障害、高齢化の影響、健康格差の発生を減らすための公衆衛生プログラムの重要性を認識していますが、公衆衛生は一般に医療に比べて大幅に少ない政府資金を受けています。たとえば、ほとんどの国には予防接種政策があり、健康を促進するための予防接種を提供する公衆衛生プログラムをサポートしています。予防接種は、国によっては任意ですが、義務付けられている国もあります。一部の政府は、国の予防接種スケジュールでワクチンの費用の全額または一部を負担しています。^[要出典]

高額な長期のケアと治療を必要とする多くの慢性疾患の急速な出現により、多くの医療管理者と政策立案者は医療提供の実践を再検討せざるを得なくなっている。現在世界が直面している重要な健康問題は、HIV/AIDSである。^[22]もう一つの大きな公衆衛生上の懸念は糖尿病である。^[23]世界保健機関によると、2006年には、世界中で少なくとも1億7100万人が糖尿病を患っていた。その発症率は急速に増加しており、2030年までにこの数は倍増すると推定されている。公衆衛生の議論を呼んでいる側面は、ガンやその他の慢性疾患に関連する喫煙の規制である。 ^[24]

抗生物質耐性も大きな懸念事項の 1 つであり、結核などの病気の再発につながります。世界保健機関は、2011 年の世界保健デーのキャンペーンで、抗生物質やその他の抗菌薬を将来の世代に保護するための世界的な取り組みを強化するよう呼びかけました。^[要出典]

2000 年以降、国際レベルおよび国内レベルで、グローバル ヘルスシステムの核となる構成要素としての国家保健システムを強化するための取り組みがますます増えています。この範囲を念頭に置くと、グローバル ヘルスのさらなる進歩を生み出す可能性のある国家保健システムについて、明確で制約のないビジョンを持つことが不可欠です。パフォーマンス指標の詳細化と選択は、保健システムのパフォーマンス評価に採用された概念フレームワークに大きく依存しています。 ^[26]ほとんどの社会システムと同様に、保健システムは複雑適応システムであり、変化は必ずしも厳格な管理モデルに従うわけではありません。^[27]複雑なシステムでは、パス依存性、出現特性、その他の非線形パターンが見られ、^[28]応答性の高い保健システムを開発するための不適切なガイドラインの開発につながる可能性があります。^[29]

品質フレームワークは、保健システムを理解し、改善するために不可欠なツールです。品質フレームワークは、保健システムの目標と機能の定義、優先順位付け、実装に役立ちます。重要なフレームワークの1つに、世界保健機関のビルディングブロックモデルがあります。これは、資金調達、労働力、情報、医薬品、ガバナンス、サービス提供などの要素に焦点を当てることで、保健の質を高めます。このモデルは、世界的な健康評価に影響を与え、指標の開発と研究に貢献しています。^[30]

ランセット世界保健委員会の2018年の枠組みは、効率性、回復力、公平性、人間中心主義の原則に沿って、システムの基盤、プロセス、成果を強調することで、以前のモデルを基盤としています。この包括的なアプローチは、慢性および複雑な状態に関連する課題に対処し、特に開発途上国の保健サービス研究に影響を与えています。^[31]重要なのは、最近の動向により、環境の持続可能性をこれらの枠組みに統合する必要性も強調されており、保健システムの環境対応性を高めるための指針としてそれを含めることを示唆していることです。^[32]

国際機関や開発パートナーによって、保健システムの意思決定者が標準的な定義、指標、尺度を用いて人材育成^[34]を含む保健システムの強化 [ ^33]を監視および評価するのを支援するためのツールやガイドラインがますます多く公開されています。世界保健機関の保健システムガイダンス策定タスクフォースのメンバーが2012年に発表した一連の論文に応えて、Future Health Systemsコンソーシアムの研究者は、「政策実施のギャップ」に十分な焦点が当てられていないと主張しています。利害関係者の多様性と保健システムの複雑さを認識することは、証拠に基づくガイドラインが必要な謙虚さでテストされ、限られた数の分野によって支配されているモデルに固執しないようにするために不可欠です。^{[29] [35]}ヘルスケアサービスでは、この政策実施のギャップを克服するために、品質改善イニシアチブを実施することがよくあります。これらのイニシアチブの多くは医療の改善をもたらしますが、その大部分は持続しません。この課題に対応し、改善の寿命を延ばすために、多数のツールとフレームワークが作成されています。あるツールは、これらのツールがユーザーの好みや設定に応じて効果を最適化する必要があることを強調しました。^[36]

保健政策・システム研究（HPSR）は、支配的な保健研究の伝統による「学問領域の捕獲」に異議を唱える、新興の学際分野であり、これらの伝統は、保健システムの強化を促進するのではなく、妨げる時期尚早で不適切に狭い定義を生み出すと主張している。^[37] HPSRは、低所得国と中所得国に焦点を当て、すべての現象は人間の行動と解釈によって構築されることを認識している相対主義社会科学パラダイムを利用している。このアプローチを使用して、HPSRは、保健政策の学習を強化するために、文脈の複雑な理解を生み出すことで、保健システムへの洞察を提供している。^[38] HPSRは、政策立案者、市民社会、研究者を含む地元の関係者が、保健政策研究と保健システム強化への資金提供に関する決定にさらに関与することを求めている。^[39]

保健医療制度は国によって大きく異なる可能性があり、ここ数年、国際的な比較が行われてきました。世界保健機関は、 2000年の世界保健報告で、人口全体の健康レベルと分布、医療サービスの対応力と公平な財政という基準に従って、世界中の保健医療制度のランキングを提供しました。 ^[4] WHOの世界保健報告2000 - 保健医療制度：パフォーマンスの改善（WHO、2000年）^[42]によると、保健医療制度の目標は、良好な健康状態、人口の期待への対応力、公平な財政貢献です。このWHOの取り組みの結果については、いくつかの議論があり、^[43]特に、それに関連する国別ランキングに基づいており、 ^{[44]それは主に保持された}指標の選択に依存しているように見えました。

国家間の健康統計の直接比較は複雑である。コモンウェルス基金は、毎年恒例の調査「鏡よ鏡、壁の上の鏡」で、オーストラリア、ニュージーランド、イギリス、ドイツ、カナダ、米国の医療制度のパフォーマンスを比較している。2007年の調査では、米国のシステムが最も費用がかかっているにもかかわらず、他の国に比べて一貫してパフォーマンスが低いことが判明した。^[45]この調査で米国と他の国との主な違いは、米国が唯一国民皆保険制度のない国であるという点である。OECDも比較統計を収集し、簡単な国別プロファイルを発表している。^{[46] [47] [48]} Health Consumer Powerhouseは、ユーロ健康消費者指数における国家医療制度と、糖尿病^[49]や肝炎^[50]などの特定の医療分野との比較を行っている。

イプソス・モリは、 30カ国における医療サービスに対する国民の認識を毎年調査している。^[51]

OECD諸国における2008年の人口1000人あたりの医師数と病床数と医療費の推移。データソースはOECD.org - OECD。^{[47] [48]}

• 世界保健機関: 保健システム
• HRC/Eldis 保健システムリソースガイド 2005年8月2日アーカイブWayback Machine開発途上国の保健システムに関する研究およびその他のリソース
• OECD: 健康政策、OECD の最新刊行物リスト