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米国では、健康維持機構（HMO）は、固定の年間料金で医療サービスを提供する医療保険グループです。[ 1 ]これは、医療保険、自己資金による医療給付プラン、個人、その他の団体向けに管理医療を提供または手配する組織であり、前払いベースで医療提供者（病院、医師など）との連絡役を務めます。 1973年の米国健康維持機構法は、従業員が25人以上の雇用主が従来の医療オプションを提供する場合、連邦政府認定のHMOオプションを提供することを義務付けました。[ 2 ]従来の補償保険とは異なり、HMOは、安定した顧客の流れと引き換えに、HMOのガイドラインと制限に従って患者を治療することに契約で同意した医師やその他の専門家によって提供される医療をカバーします。HMOは、医療提供者の契約状況に関係なく、緊急医療をカバーします。
HMOでは、多くの場合、加入者にプライマリケア医（PCP）の選択を義務付けています。PCPは、医療サービスへのアクセスを指示するゲートキーパーの役割を果たす医師です。しかし、必ずしもそうとは限りません。PCPは通常、内科医、小児科医、家庭医、老年科医、または一般開業医（GP）です。医療上の緊急事態を除き、患者が専門医や他の医師の診察を受けるにはPCPからの紹介状が必要であり、ゲートキーパーはHMOのガイドラインで必要と判断されない限り、その紹介状を承認することはできません。一部のHMOは、ゲートキーパーであるPCPに対し、被保険者に対して提供する特定の医療処置ごとに一定の料金（出来高払い）を支払い、その後、専門医には定額制（つまり、専門医がどのような医療処置を行ったかに関わらず、被保険者一人当たりのケアに対して一定の料金を支払う）を採用していますが、他のHMOではその逆の仕組みを採用しています。
HMOは第三者支払システムではなく、出来高払い方式で運営されているわけでもありません。代わりに、定額制システムとして機能し、提供される医療の量に関わらず、組織は加入者一人当たり月額保険料と少額の自己負担金を通じて一定額を受け取ります。HMOは医療の資金調達と提供の両方に責任を負っているため、予算を管理しながら医療サービスを調整する必要があります。多くの場合、長期的なコストを削減するために予防医療を重視しています。[ 3 ]
オープンアクセスおよびポイントオブサービス（POS）製品は、HMOと従来の補償プランの組み合わせです。会員は、専門医を受診する前にゲートキーパーを使用したり紹介状を取得したりする必要はありません。その場合、従来の給付が適用されます。会員がゲートキーパーを使用する場合は、HMOの給付が適用されます。ただし、専門医の治療では、受益者の費用分担（自己負担金や共同保険など）が高くなる場合があります。[ 4 ] HMOは、利用状況レビューを通じてケアを管理します。つまり、医師を監視して、他の医師よりも患者に対して多くのサービスを提供しているか、または少ないかを確認します。HMOは、会員が多くの医療サービスを必要とする予防可能な疾患を発症しないように、自己負担金を低くするか無料で予防ケアを提供することがよくあります。HMOが誕生したとき、補償プランは、予防接種、乳幼児健診、マンモグラフィー、身体検査などの予防サービスをカバーしないことがよくありました。 HMOという名称は、加入者の健康維持を目的としたサービスが含まれていることに由来します。外来精神医療など、一部のサービスは制限されており、より高額な医療、診断、治療は対象外となる場合があります。実験的な治療や医学的に必要でない選択的サービス（美容整形手術など）は、ほとんどの場合対象外となります。
ケア管理のその他の選択肢としては、重篤な症例の患者を特定するケースマネジメント、または糖尿病、喘息、一部のがんなどの特定の慢性疾患の患者を特定する疾患マネジメントがあります。いずれの場合も、HMOは患者のケアに深く関与し、患者または患者グループにケースマネージャーを割り当てることで、2人の医療提供者が重複したケアを提供しないようにし、患者が適切な治療を受け、症状が改善可能な範囲を超えて悪化しないようにします。
企業はコスト抑制効果を期待してHMOモデルを採用したが、一部の研究では、民間のHMOプランは非HMOプランに比べて大きなコスト削減効果は得られないことが示されている。消費者の自己負担額は減少するものの、他の要因を考慮すると、これらのプランは保険会社の総支出や支払額に影響を与えない。この失敗の理由として考えられるのは、HMOでは自己負担額が減るため、消費者が利用を増やす可能性があることである。[ 5 ]一部の[ 6 ]は、HMO（特に営利目的で運営されているもの）は実際には管理コストを増加させ、より健康な患者を選別する傾向があると主張している。
1970年代以前にもいくつかの形態のグループ「管理医療」は存在していたが、米国では主にリチャード・ニクソン大統領とその友人エドガー・カイザーの影響によってそれが実現した。1971年2月17日にホワイトハウスで行われた議論の中で、ニクソンはHMOの基本的な理念への支持を表明し、ジョン・アーリックマンは次のように説明した。「すべてのインセンティブは医療を減らす方向に向かっている。なぜなら、医療を少なくすればするほど、彼らはより多くの利益を得るからだ。」[ 7 ]
HMOの最も初期の形態は、数多くの「前払い医療プラン」に見ることができます。1910年、ワシントン州タコマのウェスタン・クリニックは、製材所のオーナーとその従業員に対し、提携医療機関による特定の医療サービスを、会員1人あたり月額0.50ドルの保険料で提供しました。これは、HMOの最初の例だと考える人もいます。しかし、 1929年に設立されたロス・ルース・メディカル・グループが、米国初のHMOとされています。ロサンゼルスに本社を置き、当初はロサンゼルス水道電力局（DWP）とロサンゼルス郡の職員にサービスを提供していました。DWPの職員200人が、1人あたり月額1.50ドルで加入しました。1年以内に、ロサンゼルス消防局、ロサンゼルス市警察、南カリフォルニア電話会社（現在のAT&T Inc. ）などが加入しました。1951年までに、加入者数は35,000人に達し、教師、郡職員、市職員などが含まれていました。 1982年、 1792年に設立されたインシュアランス・カンパニー・オブ・ノース・アメリカ（INA）と1865年に設立されたコネチカット・ジェネラル（CG）が合併し、 CIGNAとなった。また、1929年には、マイケル・シャディッド博士がオクラホマ州エルクシティで、農民が50ドルで株式を購入して病院建設資金を調達する健康保険プランを創設した。医療界はこの取り決めを好まず、シャディッドの免許停止をちらつかせた。1934年、農民組合が病院と健康保険プランの支配権を握った。また、1929年には、ベイラー病院が約1,500人の教師に前払い医療を提供した。これがブルークロスの起源である。1939年頃、ブルークロスは病院サービスのみをカバーしていたため、州の医師会が医師サービスをカバーするブルーシールドプランを創設した。これらの前払いプランは、医療提供者が安定した収入を確保する方法として、大恐慌中に急成長した。
1970年、HMOの数は40未満に減少した。HMOの「父」と呼ばれるポール・M・エルウッド・ジュニアは、現在の米国保健福祉省と協議を開始し、それが1973年健康維持機構法の制定につながった。この法律には主に3つの条項があった。
この最後の条項、いわゆる二重選択条項は、これまでしばしば阻まれてきた重要な雇用主ベースの市場へのHMOの参入を可能にしたため、最も重要だった。連邦政府は、HMOが急速に成長し始めた1977年まで、規制の制定やプランの認証に消極的だった。二重選択条項は1995年に失効した。
1971年、ゴードン・K・マクラウドは、米国初の連邦HMO（健康維持機構）プログラムを開発し、その責任者に就任した。彼は、保健教育福祉省長官のエリオット・リチャードソンによって採用された。
HMO はさまざまな形態で運営されています。今日のほとんどの HMO は、1 つの形態にきれいに収まるものではありません。複数の部門があり、それぞれが異なるモデルで運営されている場合もあれば、2 つ以上のモデルが組み合わされている場合もあります。スタッフ モデルでは、医師は給与制で、HMO の建物内にオフィスを構えています。この場合、医師は HMO の直接の従業員です。このモデルはクローズド パネル HMO の一例であり、契約医師は HMO の患者しか診察できません。以前はこのタイプの HMO は一般的でしたが、現在ではほとんど活動していません。[ 8 ]グループ モデルでは、HMO は医師を直接雇用するのではなく、複数の専門分野の医師グループ診療所と契約します。個々の医師は、HMO ではなくグループ診療所に雇用されます。グループ診療所は HMO によって設立され、HMO 会員のみを対象とする場合があります (「キャプティブ グループ モデル」)。 カイザー パーマネンテは、一般的に考えられているスタッフ モデル HMO ではなく、キャプティブ グループ モデル HMO の一例です。 HMOは、既存の独立したグループ診療所（「独立グループモデル」）と契約することもあり、その場合、通常、HMO以外の患者の治療も継続します。グループモデルのHMOは、医師がHMOに参加するにはグループ診療所に所属している必要があるため、クローズドパネルとみなされます。HMOパネルは、地域の他の医師には閉鎖されています。[ 9 ]
医師が既にグループ診療に所属していない場合、独立開業医協会（IPA）と契約を結ぶことができ、IPAはさらにHMOと契約を結ぶ。このモデルはオープンパネルHMOの一例であり、医師は自身の診療所を維持し、HMO会員以外の患者も診察することができる。
ネットワーク型モデルでは、HMOはグループ、IPA（独立開業医協会）、および個々の医師の任意の組み合わせと契約を結びます。1990年以降、他の事業分野（PPO、POS、補償型医療保険など）も展開するマネージドケア組織が運営するHMOのほとんどは、ネットワーク型モデルを採用しています。
米国のHMOは州レベルと連邦レベルの両方で規制されています。HMOは、保険免許ではなく、認可証（COA）と呼ばれる免許に基づいて州から認可を受けています。[ 10 ]州および連邦の規制当局は、健康維持機構が特定の製品を提供するよう義務付け、要件も発行しています。1972年、全米保険監督官協会はHMOモデル法を採択しました。これは、州がHMOの設立を認可し、その運営を監視する際に使用するモデル規制構造を提供することを目的としていました。[ 11 ]
HMOは、その制限的な外観から、しばしば否定的な世間的なイメージを持たれています。HMOは、HMOの制限によって必要な医療が妨げられたと主張する訴訟の標的となってきました。HMOが医師の過失に対して責任を負うかどうかは、HMOのスクリーニングプロセスに部分的に依存します。HMOが特定の品質基準を満たすプロバイダーとのみ契約し、それを会員に宣伝している場合、病院が医師の選定における過失に対して責任を負う可能性があるのと同様に、裁判所はHMOに責任があると判断する可能性が高くなります。しかし、HMOは医療過誤訴訟から免責されることがよくあります。従業員退職所得保障法（ERISA）も過失請求を先占するものとみなされることがあります。この場合、決定的な要因は、損害がプランの管理によるものか、プロバイダーの行為によるものかです。ERISAは、独立した第三者の医療サービスプロバイダーによって主張される契約違反または州法の請求からHMOを先占または免責するものではありません。[ 12 ]