メディケア（カナダ）

メディケア（フランス語：assurance-maladie ）は、カナダの公的資金による 単一支払者 医療制度を指す非公式の名称である。カナダの医療制度は13の州および準州の医療保険制度で構成されており、カナダ国民、永住者、および州や準州によっては特定の一時滞在者にユニバーサルヘルスケアを提供している。これらの制度は、連邦政府が定めたガイドラインの範囲内で、州または準州ごとに個別に運営されている。^[1]保険制度の正式な用語は、カナダ保健法および各州および準州の医療保険法によって定められている。

この名称は「medical」と「care」を短縮したもので、少なくとも1953年以来、米国では医療プログラムに使用されており、^[2]メディケアは1965年に米国の公式国民健康保険プログラムとなった。

カナダ保健法の規定により、すべての「被保険者」は自己負担なしで「保険サービス」を受ける権利がある。このようなサービスは、病院で提供されるか、開業医（通常は医師）によって提供される場合、医療上必要なサービスと定義される。^[3]カナダの医療費の約70％は公的資金から賄われ、残りは私費（民間保険と自己負担の両方）で支払われる。公的資金の規模はサービスによって大きく異なる。たとえば、医師のサービスの約99％と病院での治療の90％は公的資金で賄われているが、歯科治療のほぼすべては私費で支払われている。^[4]ほとんどの医師は、各州のそれぞれの医療計画の下で保険適用を受ける自営業の民間企業である。

病院内で働く非医師のサービスも保険の対象となります。逆に、非医師によるサービスが病院外で提供される場合、州は保険の対象とするかどうかを選択できます。治療場所が変われば、保険の対象も変わります。例えば、入院患者には医薬品、看護、理学療法が保険の対象となりますが、日帰り手術後など地域に退院した患者に対する保険の対象範囲は州によって大きく異なります。保険の対象範囲を近代化する必要性は、2002年にカナダ上院のロマノウ委員会とカービー委員会の両方から指摘されました (下記の外部リンクを参照)。同様に、非医師によるプライマリケアの提供者が資金提供される範囲もさまざまです。例えば、ケベック州はCLSCシステムを通じてプライマリヘルスケアチームを提供しています。

第二次世界大戦以前、カナダの医療は、地方自治体が資金を負担していた貧困層向けのサービスを除き、民間の資金で賄われていました。1930年代の悲惨な経験により、多くのカナダ人が厳しい経済状況に陥りました。個人の経済状況が悪化するにつれ、地方自治体は手に負えなくなりました。州は食料、衣服、住居に対する救済金を支給しましたが、追加の医療費はほとんどの州予算の能力を超えていました。多くのカナダ人が適切な医療を受けられず、受けられた人々も関連費用に圧倒されていました。そのため、予防可能な病気や死亡は依然として頻繁に発生していました。^[5]

10年間の経済不況とそれに続く6年間の世界大戦は、野心的な連邦政府のグリーンブック提案の社会的背景を形成した。連邦政府と州政府の間で前例のない協力関係を築くため、これらの取り組みは健康保険の規定を含む社会保障の国家プログラムの基礎を形成した。しかし、 1945年8月の連邦・州会議で必要な税源の配分について合意に至らなかったため、採択は妨げられ、その後の行動が遅れた。^[5]グリーンブック提案は採択されなかったが、政府資金による医療サービスへの需要を効果的に生み出した。^[6]

グリーンブックの提案に続いて、1947年にサスカチュワン州、1950年にアルバータ州が、それぞれ協同連邦連合（CCF）と社会信用党が率いる州政府の下で、州レベルで公的資金による医療を実施する取り組みを主導しました。^[7]連邦レベルでの公的医療の最初の実施は、1957年にルイ・セント・ローランの自由党多数派政府によって可決された病院保険および診断サービス法^{（HIDS）によって実現し、 [8]} 1961年までにすべての州で採用されました。HIDSは、州の医療システムに対する高度な連邦規制を実施しました。^[9]

広範な公的資金によるシステムを求める戦いは州レベルで始まり、当初はサスカチュワン州首相のトミー・ダグラスとカナダ社会福祉省が主導した。^{[10]彼らは}1960年のサスカチュワン州総選挙で、医療専門家の反対を押し切って、公費による医療を公約に掲げて勝利した。 ^{[11]ダグラスが1961年に辞任し、連邦の}新民主党の党首になると、メディケアの実施はダグラスの後を継いで首相となったウッドロー・スタンレー・ロイドに委ねられた。 ^[12]ロイドは、提案されたメディケア計画に反対して一般市民へのサービス提供を中止した州の医師によるストライキなど、計画に対する国民の相当な反対を克服した。 ^[13]この紛争の解決は、英国の国民保健サービスの開発に携わっていた英国労働党貴族のテイラー卿の調停によって助けられた。 ^[14]

メディケアの発展における次の段階は、1961年から1964年にかけての王立保健サービス委員会であった^{[15] 。この委員会は、委員長を務めた最高裁判所判事}エメット・ホールにちなんで、しばしばホール委員会とも呼ばれている。この委員会は、同じくサスカチュワン州出身のジョン・G・ディーフェンベーカー首相によって創設され、同首相は同じくサスカチュワン州出身のホールを委員長に任命した。ディーフェンベーカーとホールはともに進歩保守党員であり、サスカチュワン州のCCF政府とは異なっていた。^[16] 1964年、徹底的な調査と公聴会を経て、ホール委員会は報告書の第1巻を発表し、国家メディケア計画に対する連邦政府の資金提供を求めた。^[17]

ホール委員会が報告書を作成した頃には、ディーフェンベーカー政権は1963年の連邦選挙で敗北していた。新首相のレスター・ピアソンは国民皆保険制度の確立を訴え、計画の実施に着手した。初代保健大臣のジュディ・ラマーシュは、提案の実施に向け内部検討と州首相との協議を続けた。ピアソンは州首相とも協議したが、州からの反対に遭った。^[18]アルバータ州、^[19]ケベック州、^[20]オンタリオ州^{[21]はいずれも当初の連邦提案に反対し、各州が独自の計画を策定すべきだと提案した。当初の協議の後、ピアソンと政府はより地方分権化された新たな計画を策定した。メディケア策定時に連邦財務副大臣でサスカチュワン州の元副財務官を務めた}アル・ジョンソンの助言を参考に、新たな計画では4つの要件を設定した。連邦政府の資金援助を受けるには、州は（1）公的に管理される資金援助システムを持ち、（2）住民全員に（3）医療上必要なサービスのための普遍的な保険を提供し、（4）人々が引っ越した場合でも保険を引き継ぐことができる必要がある。^[22]州首相は、この提案には医療の中央規制がなく、医療システムの運営を州に委ね続けていることに驚いたが、アルバータ州のマニング首相など一部の州首相は、連邦の提案に反対し続けた。^[22]

1965年の連邦選挙では、自由党は彼らの提案の実施を訴えた。彼らは再選されたものの少数派であり、彼らの提案を議会で可決させるには少なくとも野党の支持が必要だった。自由党の内閣と議員団は分裂した。新任の厚生大臣アラン・マッキーチェンは提案の成立を推し進め、1966年医療法案を議会に提出した。進歩保守党と社会信用党の議員は反対したが、法案はトミー・ダグラス率いる新民主党の支持を得た。法案は下院で第一読会を通過した。^[23]

しかし、ピアソン首相が連邦会議に出席するために国を離れたとき、首相代行兼財務大臣のミッチェル・シャープは、国の財政状況を考慮すると、政府は新しいプログラムを実行する余裕がないかもしれないと述べ、可決を延期するよう求めた。^[24]この政策転換案はマケイチェンの辞任を危うく引き起こし、自由党内で内部論争を引き起こした。^[24]自由党内の分裂が公になると、保守党と社会信用党の議員は、下院で法案を阻止するよう政府にさらに圧力をかけ始めた。この法案は、激しい議論の末、最終的にNDPの支持を得て第二読会と第三読会を通過した。^{[25] [24]}政府はこの法律の施行を1年間延期することに同意し、1968年7月1日に発効した。

1984年、1966年の医療法と1957年の病院保険および診断サービス法を統合したカナダ保健法が可決された。カナダ保健法は、次の5つの基本原則を確認し、明確にした。(a)公的機関による非営利ベースの行政、(b)包括性- 州の健康保険は、医療上必要なすべてのサービスを保険でカバーしなければならない、(c)普遍性- カナダのすべての居住者が、統一された条件で公的医療および保険サービスにアクセスできることを保証、(d)ポータビリティ- 居住者は、居住州またはカナダを一時的に離れている間も保険でカバーされなければならない、(e)アクセス性- 被保険者は、金銭的またはその他の障壁なしに、保険医療サービスに合理的かつ均一にアクセスできなければならない。これらの5つの条件により、州は急進的なイノベーションを妨げられているが、州間には多くの小さな違いが存在する。^[26]

各州および準州は、保険加入資格の居住要件を定めることができる。例えば、オンタリオ州で加入資格を得るには、他の要件の中でも、「12か月の期間中に153日間オンタリオ州に物理的に滞在していること、および州に居住を開始した直後の最初の183日間のうち少なくとも153日間オンタリオ州に物理的に滞在していること」が求められる。^[27]

カナダ憲法によれば、各州は医療、教育、福祉の責任を負っています。しかし、連邦カナダ保健法はすべての州に基準を定めています。カナダ保健法は、病院または医師が提供するすべての医療上必要なケアを補償することを義務付けており、これには診断、治療、予防サービスが明示的に含まれています。補償は、所得レベルに関係なく、資格のあるカナダ居住者に普遍的に適用されます。

医療費は、カナダ連邦政府の一般歳入からカナダ医療移転制度を通じて 10 の州と 3 の準州に移管されます。一部の州では、年間医療保険料も徴収しています。これらは、実質的には税金です (サービス利用や州の医療費とは結びついていないため)。したがって、この制度は、多くのヨーロッパ諸国で採用されている社会保険方式とは対照的に、 OECDによって税制支援制度に分類されています。各州または準州の委員会が費用を規制し、その後、州または準州の政府が費用を払い戻します。患者は医師の診察を受けるために自己負担を支払うことはありません。

カナダでは、公的機関と民間機関を組み合わせて、公的資金で運営され、民間が提供しているシステムと呼ばれる医療を提供しています。病院や急性期ケア施設（長期の複合ケアを含む）は通常、直接資金提供されています。医療機関は、いくつかの例外を除き、州の保健当局に請求します。^[28]病院は主に非営利団体であり、歴史的に宗教団体や慈善団体と結びついていることが多かったです。一部の州では、個々の病院委員会が廃止され、州のさまざまなレベルの管理下にある準民間の地域保健当局に統合されました。

民間のサービスは、診断研究所、作業療法および理学療法センター、その他の関連専門家によって提供されます。オプションの整形手術など、医学的に必要ではないサービスも、営利目的の投資家所有の企業によって提供されることがよくあります。患者が直接支払い、医療制度から払い戻しを受ける場合もあれば、病院または医師がサービスを注文し、州政府に払い戻しを求める場合もあります。

まれな例外を除き、医師は営利目的の小規模な独立企業です。歴史的に、医師は小規模な個人またはグループ診療所で診療を行い、サービス料金をカナダ政府の医療制度に請求してきました。完全に社会化された国の診療とは異なり、病院勤務の医師は必ずしも病院の従業員ではなく、サービス料金を州の保険制度に直接請求する医師もいます。2000 年以降、医師は税務上の理由から法人化が許可されています (認可日は州によって異なります)。

プライマリヘルスケア改革の実現に向けた取り組みにより、医師は多職種チームで働くことがますます奨励され、人頭制やその他の「代替資金調達方式」の要素を含む混合資金調達モデルを通じて報酬が支払われるようになりました。同様に、一部の病院（特に教育病院や地方/遠隔地の病院）も、出来高払いに代わる方法を実験的に導入しています。

要約すると、このシステムは公的資金で賄われているため「公的システム」として知られていますが、英国のNHSのような国営システムではなく、ほとんどの医療サービスは民間によって提供されています。^[29]

さらに複雑なのは、医療は州の管轄下にあるため、「カナダの医療制度」が存在しないことです。ほとんどの提供者は民間であり、医療を調整する場合とそうでない場合があります。公的資金による保険は州/準州レベルで組織されており、各州は独自の保険制度を管理し、独自の医療身分証明書を発行します (州の医療保険プログラムの一覧は、このエントリの最後にあります)。カナダ保健法で義務付けられているサービス(ユニバーサル包括的保険が適用される) を超えると、公的資金による保険適用範囲は州ごとに異なります。特に、外来患者の薬物治療やリハビリテーション、視力ケア、メンタルヘルス、長期ケアなどの項目では、こうしたサービスのかなりの部分が民間保険または自己負担で私的に支払われています。^{[30] [31]}これらの追加プログラムの資格は、年齢（子供、高齢者など）、収入、在宅ケアプログラムへの登録、診断（HIV / AIDS、がん、嚢胞性線維症など）などのさまざまな要因の組み合わせに基づいて決定されます。

1958年の調査によると、州政府は「自治体として組織化されていない地域の貧困住民」に必要な医療と病院のケアを提供する責任を負っている。^[32]

国民皆保険制度のある他の多くの国とは異なり、カナダには国民皆保険制度がなく、共同支払額、費用上限額、特別補助金グループが民間保険会社や州によって異なっている。^{[33] [34]}各州は独自の処方薬給付プランを提供できるが、カナダ保健法では病院の入院患者に配達される医薬品のみが対象とされている。^[35]州の処方薬給付プランは州によって異なる。一部の州では、特定の年齢層（通常は高齢者）や社会扶助受給者のみ対象としている。他の州はより普遍的である。ケベック州は民間と公的プランを組み合わせることで国民皆保険を実現している。共同支払額もさまざまである。^[36]各州は独自の州処方集を維持しているが、Common Drug Review では州の省庁にエビデンスに基づく処方集リストの推奨事項を提供している。カナダでも他の国々と同様に、高価な医薬品の包含とその入手性の違い、また「例外的な医薬品」規定の下でまだ承認されていない医薬品の投与を許可する規定があるかどうかについて論争が続いていることに留意してください。^[37]医薬品のコストは議論の的となっています。その価格は特許医薬品価格審査委員会(PMPRB) によって管理されています。^[38] PMPRB の価格設定方式により、カナダは特定の国に請求される価格の平均に基づいて価格を支払うことになり、最高でも最低でもありません。

歯科治療は政府の保険でカバーされる必要はない。ケベック州では、10歳未満の子供はほぼ全額保険でカバーされ、多くの口腔外科手術は全員にカバーされている。^[39]カナダ人は雇用主や個人の民間保険に頼るか、歯科治療に現金で支払うか、治療を受けない。一部の管轄区域では、公衆衛生ユニットが若者、高齢者、生活保護受給者のニーズに対応するためにターゲットを絞ったプログラムの提供に関与している。カナダ公衆衛生歯科協会はプログラムを追跡し、現在歯科治療を受けられない人々にも保険適用を拡大するよう提唱している。^[40]

視力ケアの補償範囲も州によって大きく異なります。一般的に、「医学的に必要な」視力ケアは、医師が提供した場合に補償されます (白内障手術、糖尿病の視力ケア、病気の結果として必要な一部のレーザー眼科手術、ただし眼鏡の必要性をなくすことが目的の場合は補償されません)。同様に、標準的な視力検査は補償される場合とされない場合があります。一部の州では、限られた数の検査 (例: 2 年間に 1 回のみ) が許可されています。オンタリオ州、アルバータ州、サスカチュワン州、ブリティッシュ コロンビア州などの他の州では、特定のサブグループ (例: 糖尿病患者、子供) には異なる規定が適用される場合がありますが、この限りではありません。

自然療法サービスは場合によっては補償されますが、ホメオパシーサービスは一般に補償されません。カイロプラクティックは一部の州で部分的に補償されます。美容処置は通常補償されません。精神科サービス（医師が提供）は補償されますが、病院外または地域ベースのメンタルヘルスクリニックでの有料心理学サービスは通常補償されません。理学療法、作業療法、言語療法、看護、カイロプラクティックサービスは、病院内でない限り補償されないことがよくあります。オンタリオ州を含む一部の州では、在宅ケアプログラムに参加している人、最近病院を退院した人（例：股関節置換術後）、または特定の年齢層の人を対象に、リハビリテーションサービスが含まれています。ここでも、かなりのばらつきがあり、州は補償の決定を変更することができます（実際に変更しています）。

ある州の住民の多くが他の州で働いている国では、健康保険制度が州や準州によって管理されているため、収入と支出に関して州間の不公平な結果が生じる可能性があります。たとえば、大西洋沿岸の州の住民の多くは、西部のアルバータ州の石油・ガス産業で働いています。これらの労働者は、年間の大半でアルバータ州に多額の税収をもたらしている可能性があります (燃料税、タバコ税、アルコール税など)。一方、健康保険の費用は、カナダ大西洋岸の出身州が負担しています。

州間の不均衡が顕著なもうひとつの例として、ケベック州の保険に加入している人が、別の州や準州で医療を受けることが挙げられます。ケベック州は、カナダの他の州や準州と医師の支払いに関する協定を結んでいません。そのため、ケベック州以外、カナダの他の地域で医師の診察を受けた人は、費用を自分で支払い、ケベック医療保険公社（RAMQ Medicare）に払い戻しを申請するか（それでも、費用は拒否されることが多い）、第三者の保険に加入する必要があります。同じ状況は、ケベック州を訪問するカナダの他の地域の居住者にも当てはまりますが、請求はそれぞれの州の医療保険に提出します。ただし、カナダのすべての州と準州は相互病院協定を結んでいるため、たとえば入院はカナダ全土でカバーされます。^[41]

過去数年間の世論調査データでは、カナダの有権者にとってカナダの医療は最も重要な政治課題の一つとして一貫して挙げられている。CBCの世論調査によると、平和維持活動と並んで、カナダの医療はカナダの最も重要な特徴の一つであることが判明した。^[42]

これはカナダの政治においてますます論争の種となっている。カナダ保健評議会の最近の報告書は「ここにカナダの医療の謎の一つがある。カナダ人は医療制度を持続不可能で脅威にさらされているとますます考えるようになっているが、彼ら自身の医療制度に対する経験は概ね肯定的である」と指摘している。^[43]

アナリストが指摘しているように、懸念の根源は、1990年代半ばのコスト管理の取り組みが成功したことにあるかもしれない。このとき、インフレ調整後の一人当たりの公衆衛生支出は実際に減少した。^[44]これらの取り組みは、連邦政府がさまざまな緊縮財政措置を通じて財政赤字に対処しようとしたことから生まれたもので、その結果、州への移管が削減され、病院予算と医師への報酬が圧迫された。研修を受ける医師の数は減少した。その結果、特に選択的処置の待ち時間が増加した。最近では、政府は医療に再投資しているが、国民の信頼はなかなか回復していない。

カナダと他の国を比較した研究は数多くあり、それぞれの制度には長所と短所があると結論づけている。^{[45] [46]}世界保健機関は、2000 年にカナダを世界第 30 位の実績と評価した。しかし、このランキングの根拠は非常に議論を呼んでいる。デバーが指摘したように、「『全体的な保健制度の実績』の尺度は、『目標達成度』を教育達成度に調整することで得られる。目標達成度は理論上は 5 つの尺度 (健康のレベルと分布、『対応性』のレベルと分布、『財政的貢献の公平性』) に基づいているが、カナダを含むほとんどの国に割り当てられた実際の値は直接測定されたことはない。スコアには、平均寿命に反映されているもの以外に、制度の実際の機能に関する情報は組み込まれていない。カナダの相対的に低い順位の主な理由は、特にフランスと比較して、国民の教育レベルが相対的に高いことによるものであり、保健制度の特徴によるものではない。」^[47]他の国も同様の不満を抱いており、WHO はこのランキングを繰り返さなかった。

カナダの医療制度の継続的な改革に対しては、かなりの反対意見がある。この反対は主に新民主党が先頭に立っている。また、ボランティア団体、特にカナダ医療連合（*[www.healthcoalition.ca]）とその州支部、およびカナダ人評議会（[1]）などの他の組織による活動もある。

2003年、首相と各州首相は再投資の優先分野について合意した。2003年のヘルスケア改革に関する州首相協定^[48]は、カナダ保健法の原則へのコミットメントを再確認した。彼らは以下の原則を示した。

「この基礎を踏まえて、首相たちはこの協定を以下のことを保証するのに役立つ契約とみなしています。

• カナダ国内のどこに居住または移動したかに関係なく、すべてのカナダ人が支払い能力ではなく必要性に基づいて医療サービスに適時にアクセスできる。
• カナダ国民が利用できる医療サービスは、質が高く、効果的で、患者中心で、安全である。
• 私たちの医療制度は持続可能かつ手頃な価格であり、将来もカナダ国民とその子供たちのために存在し続けるでしょう。」

この協定では、プライマリヘルスケア、在宅ケア、災害時の医薬品の補償、診断・医療機器および情報技術へのアクセス、電子健康記録という優先分野が定められている。改革目標の達成に向けた進捗状況は、これらの分野ごとに異なっている。

システムに関する主張の正確さを評価することは、いくつかの要因によって妨げられている。医療提供の高度に分散化された性質は、良いデータが常に利用できるわけではないことを意味する。説得力があるが典型的でない逸話をシステムの問題と区別することはしばしば困難である。進歩をより適切に評価できるように比較可能な指標を開発し、実装するためにかなりの努力が払われている。しかし、医療改革を監視し報告する任務を負っているカナダ保健評議会は、2007年に進歩が停滞していると不満を述べた。^[49]

医療に関する議論も、かなりイデオロギー的になっている。「公共政策の問題に対する競争的市場ソリューション」を支持する右派シンクタンクのフレイザー研究所は、公的資金で運営されるカナダの医療制度を頻繁に批判している。同研究所は待ち時間に関する年次報告書を発表し、その報告書は、同制度が失敗しており持続不可能であると主張するのに利用されている。[ ^50]実際の待ち時間ではなく医師の認識に基づいた同研究所の手法を批判する者もいる。^[51]他には、政治的左派から「民営化」（営利目的の医療提供者の関与が増すことを指すことが多い）に反対する苦情が出ている。（例えば、カナダ医療連合のウェブページを参照。）^[52]

よくある苦情はアクセスに関するもので、通常はかかりつけ医へのアクセス（モントリオールでは待ち時間が365日を超える）、選択的手術（特に股関節・膝関節置換術と白内障手術）、画像診断に関するものである。これらは医療再投資の主な対象となっており、特定のサービスについてはかなりの進歩が見られているが、対象リストにない処置への影響は不明である。^{[53] [54] [55]}カナダの医師は、特に必要な治療へのタイムリーなアクセスを保証するための適切性基準の開発に深く関わっている。^[56]患者全員が通常働いており、待っている間は働けないと仮定すると、2007年に患者が医療処置のために必要以上に待たされたことで、カナダ経済は 148億ドルの損失を被ったと推定されている。 ^{[57]フレイザー研究所は2013年10月に}「順番待ち：カナダの医療の待ち時間」という 調査を完了した。著者らは民間と公的資金による外来診療所の両方を調査し、乳房インプラントなどの選択的治療について一般開業医と専門医の間の待ち時間を推定した。フレイザー研究所は、選択的治療の待ち時間は1993年から2013年の間に95％増加したと推定している。^[58]

関連する問題として、医療人材の量と配分がある。^[59]医師の配分については、多すぎるという議論から少なすぎるという議論へと揺れ動く問題が続いている。ベン・チャンが明らかにしたように、医師数の減少の主な要因は研修プログラムの変更であった。^[60]各医師の勤務時間の変化や、家庭医療を選択する医師の割合の減少などの要因と相まって、特に一般開業医（GP）/家庭医の場合、一部の地域で医師が不足していた。1つの対応策は、多職種医療チームの活用拡大を含む「プライマリケア改革」を奨励することだった。^[61]看護師に関しても、問題が続いている。（いくつかのレポートへのリンクがある看護保健サービス研究ユニットを参照。^[62] CIHI も看護に関するデータを提供している。）

リストからの削除とは、カナダにおいて、ある医療処置がその州の医療制度でカバーされなくなると州が決定した場合に使われる用語です。

医療保険は全国規模で提供されており、移転可能で平等にアクセスできることが求められていますが、各州がカバーする内容には若干の違いがあります。場合によっては、これによって各州への補助金が失われる結果となりましたが、そうでない場合もあります。^[要出典]

リストから削除されたサービスの例としては、オンタリオ州での割礼が挙げられる。オンタリオ州では今でも医師による男児の割礼を受けることは可能であるが、費用は両親が負担しなければならない。^[63]

カナダの医療において、サービスリストからの削除問題はますます政治的な戦いの場になりつつある。医療予算を削減する取り組みの一環として、一部の州政府は、医療上の必要性がないことを理由に特定のサービスをリストから削除することを選択する。しかし、こうした事例では、何が医療上の必要性に該当するかという問題が通常議論される。例えば、高齢者、子供、糖尿病患者を除き、視力検査のための眼科検診はオンタリオ州ではもはやカバーされていない。^[64]

一部の政治家やシンクタンクは、並行する民間医療制度の存在に対する障壁を取り除くことを提案している。一方で、そのような制度はコスト管理を損ない、公平性を妨げると指摘する者もいる。^[65] 世論調査では、そのような改革への支持が高まっていることが示されているが、^[66]主要な連邦政党のいずれにも正式な政策として採用されていない。

連邦法では、民間クリニックが公的保険の資格を有する場合、「カナダ健康法」でカバーされるサービスについて患者に直接料金を請求することは法的に認められていない。この法的問題にかかわらず、多くのクリニックがそのようなサービスを提供している。外科手術を実施できるかどうかについては論争がある。2つの関連する問題が、そのようなクリニックの成長を妨げている。1つは規制の問題で、病院ベースの品質保証ではそれらを網羅できなかったことが多い。このギャップはほとんどの州で埋められているが、規制されていないクリニックで患者が死亡したという有名な事件が起きて初めて埋められた場合もある。その中には、オンタリオ州のホテルの部屋で美容整形手術を行った医師もいた。2つ目は経済的な問題で、医師が手術施設の運営にかかる追加費用を料金から回収する方法がないかもしれない。この場合、州はこれらのクリニックに「施設料」を提供することを選択できるが、特に病院がこれらの費用を手術室の時間を増やすことに充てたほうがよいと感じた場合、そうすることはしばしば論争を呼んでいる。

保険に加入していない人も医療（医療ツーリズムを含む）の費用を支払うことができ、保険に加入している人も保険に加入していないサービスに対して費用を支払うことができることに注意してください。これらはどちらもニッチ市場です。

カナダの医療制度に反対する人々は、長い待ち時間、カナダから医療分野で働いた方が利益の上がる他の地域に有能な専門家が流出する「頭脳流出」、予算削減によるカナダの医療制度の悪化などの問題をしばしば提起する。フォックスニュースは2007年に、出産数が平均を上回った時期に、ブリティッシュコロンビアの新生児病棟の早産児受け入れ能力が不十分だったため、早産児を持つカナダ人の母親少なくとも40人が米国に渡って治療を受けなければならなかったと報じた。それでも、カナダの医療制度は影響を受けた母親の医療費を負担した。^[67]

2003年、カナダ政府は国民一人当たり2,998ドルを医療費に費やしたが、米国では一人当たり5,711ドルであった。一方、カナダ国民のほぼ全員が医療保険に完全に加入している。^[68]米国では、成人の11.9%が公的または私的な医療保険に加入していない。^[69]割合の高い支出と多額の民間投資にもかかわらず。

競争の欠如により、医療労働組合は必須サービスの独占権を獲得し、非常に強い交渉力を確保している。ノバスコシア州は現在、医療労働者のストライキの脅威を取り除き、拘束力のある仲裁に置き換えることを目的とした医療法案を議論している。^[70]

カナダの医療制度を改善するために提案されている解決策の 1 つは、資金を増やすことです。このアプローチの支持者は、カナダで新保守主義の経済政策が台頭^し、それに伴い 1980 年代以降福祉国家の支出 (特に地方) が削減されたことが^制度の劣化の原因であると指摘しています ([要出典])。医療費の全体的な割合の増加は証拠から明らかであるとする意見もありますが、純支出はインフレの影響で大幅に減少しています。

ヘルスケアに対する他の批評家は、資金を増額しても、医療技術、インフラ、賃金のコスト上昇など、ヘルスケアシステムの体系的な問題は解決されないと述べている[要出典]。これらの批評家は、^{カナダが米国に近いため}、「頭脳流出」、つまりカナダで訓練を受けた医師や看護師（およびその他の専門家）が米国に移住し、米国では私立病院の方がはるかに高い賃金を支払え、所得税率も低い（医療が課税対象とならないことも一因）と述べている[要出典]。これらの批評家の一部は^{[要出典]、}ヘルスケアの民営化が進めばカナダの医療インフラが改善されると主張している。他の批評家^[71]は、これに強く反対している。たとえば、医師の訓練と教育には多額のリソースが必要である。そのため、利用可能な医師の数は限られているため、私立システムで働く医師は公的システムで働くことはなく、利用可能なサービスの純増はほとんどまたはまったくないことになる。

民営化推進に反対する人々は、医療費は公的に賄われるべきだ（ほとんどのサービスは、ほとんどの場合民間の医師を含む民間部門によって提供されている）と述べている[要出典]。その理由の1つは、医療における平等性と公平性を義務付けることによって、カナダ人とアメリカ人を隔てることになるからだ。これは、医師の給与が国民一人当たりで決まる他の国々[要出典]とは対照的である^{。その意味}では、カナダの医療費は公的に賄われ、サービスは公的機関と民間機関の混合によって提供されており、ほとんどのカナダ人がこれを支持している。^{[要出典]公的サービス}提供者と民間サービス提供者の間のバランスをなくすシステムを完全に公的システムに変更することも、そのような代替案の1つである。

オンタリオ州は 1990 年代初頭から、医療費を削減するためにいくつかの体系的な改革を実施してきました。同様の改革が他の州でも実施されています。

現在、オンタリオ州では、年間課税所得が2万ドルを超える人は、年間60～900ドルの医療保険料を支払わなければなりません。^[72]オンタリオ州の医療費は、雇用主の給与総額の0.98％から1.95％に及ぶ専用の雇用者健康税（EHT）からも賄われています。^[73]資格のある雇用主は、給与総額の最初の40万ドルについてはEHTが免除されます。^[要出典]ブリティッシュコロンビア州とケベック州も同様の保険料を請求しています。

オンタリオ州は、病院の救急治療室で時間外の緊急事態を治療することに関連するコストを削減するために、 24時間対応の立ち寄り診療所ネットワークの数を増やしました^{[要出典] 。}

多くの家庭医診療所は独自の診療所を開設し、必要に応じて患者に 24 時間サービスを提供しています。診療所の各医師は、交代で「オンコール」を担当します。これらの診療所に家庭医がいる患者は、緊急時に医師を自宅に呼び寄せることができます。これらのサービスは、診察と同様に州に請求されるため、追加料金はかかりません。

オンタリオ州ロンドンなど、カナダの主要都市の病院は、救急医療サービスを再編し、複数の病院で救急治療を分担している。^[要出典]ある病院では完全な救急治療を提供し、別の病院では骨折や軽傷の患者を診察し、さらに別の病院では風邪やインフルエンザなどの患者を診察している。

2007年には、オンタリオ州サドベリーに、主治医の不足による待ち時間を緩和するために、看護師主導の最初の診療所が開設されました。^{[74] [75]}

オンタリオ州はまた、医療制度をサービスや訪問に対する請求から、予防的かつ地域ベースの医療アプローチへと移行しようと試みてきました。オンタリオ州政府は 1990 年代初頭、低所得地域を中心に多くの地域医療センターの開発を支援しました。これらのセンターは、共同キッチン、インターネット アクセス、貧困撲滅グループ、禁煙支援グループなどのプログラムと医療を組み合わせた医療と社会支援の両方を提供しています。

これらのセンターへの資金は減少し、センター側は予算を削減せざるを得なくなったが、^[要出典]従来の出来高払い方式よりもコストは低かった。^[要出典]これらのセンターの多くは一般医師が定員いっぱいで、待機リストがかなり長い場合が多く、センター側は看護師も活用して医師の作業負荷を軽減し、効率を高めている。

オンタリオ州とケベック州は最近助産師の免許を取得したため、出産の別の選択肢が提供され、合併症のない出産の費用を削減できる。助産師は緊急治療の必要が生じた場合に備えて病院施設の近くにいる。こうした出産は従来の病院での出産よりもはるかに費用が安いことが多い。^[要出典]病院も出産に対するアプローチを改革し、多くの場合温水浴槽（薬を使わずに痛みを和らげるのに適している）を備えたプライベートな出産エリアを追加している。

現在、カナダでは、患者が自己負担で医療サービスを受けることを認めている私営の病院は、カナダ保健法の「平等なアクセス」の原則に違反するため、公的資金を得ることができない。一部の政治家や医療専門家は、これらの病院に公的資金を認めることを提案している^[要出典]。労働者災害補償委員会、カナダ軍、RCMP、連邦刑務所に収監されている囚人、保険会社が責任を負う医療（例：自動車事故）はすべて、すべての州で公的システム外で医療費を支払っている。^{[3] [76]}

ケベック州では、最近の法改正によりこの改革が可能になった。2005年6月、カナダ最高裁判所は、公的資金による医療制度で受けられる医療サービスの支払いに民間の健康保険を購入することを禁じるケベック州の法律を覆したが、この判決は州外には適用されない。参照：Chaoulli v. Quebec（司法長官）^[77]

2005 年 11 月、ケベック州政府はこの判決に従い、住民が民間の医療保険を購入することを許可すると発表しました。

ブルークロス、グリーンシールド、マニュライフなどの会社が提供する民間保険は、歯科治療や一部の眼科治療など、カナダの医療制度でカバーされていないサービスをカバーするために長年利用されてきました。民間保険は多くの雇用主によって福利厚生として提供されています。

カナダ医師会（CMA）は2007年7月に報告書^[78]を発表し、病んだ医療制度を改善する手段として民間医療を支持するとしている。 2007年から2008年にかけてCMA会長を務めたブライアン・デイ博士は、カナダ最大の民間医療病院の所有者であり、カナダにおける公的医療と民間医療の混合を推進している。

他国からカナダに来る医師は、カナダの医療従事者の基準を満たさなければならないことは一般に認められている。そのため、他国の医師はカナダの基準を満たすような訓練や教育を受けていないのではないかという懸念がある。その結果、カナダで開業したい医師は、カナダで訓練を受けた開業医と同じ教育および医療資格を満たさなければならない。カナダ医師会、オンタリオ医師会、および規制機関（州の医師会および外科医大学）が、資格のある医師がカナダで開業するのを許可しないほど多くの官僚主義を作り出したと指摘する人もいる。^[79]カナダの医療制度は世界で30位にランクされており、医師不足の論理は統計に反していることを示唆している。^[80]実際、2005年11月21日のクロニクルジャーナルに掲載されたカナディアンプレスのキース・レスリーの報告によると、世界ランキング37位の国である米国では、1万人を超える訓練を受けた医師が働いている。これは、金銭面、または労働条件の改善に対する認識、あるいはその両方が、カナダの医師（および看護師）の米国への流出につながっていることを示唆している。^[81]

カナダの医師不足は、医療のあらゆる分野に影響を及ぼす非常に深刻な問題であると多くの人が考えていることを認識することが重要です。これは、医師の給与支払い方法の詳細に一部関係している可能性がありますが、この詳細はよく誤解されています。カナダでは、ほとんどの医師は、サービスごとではなく、診察ごとに料金を受け取ります。このタイプの「診察ごとの料金」支払いシステムは、複雑さ、大量の診察、再診、紹介、検査を促進する可能性があると言われています。^{[82] [83]}

カナダにおける医師不足の結果、多くの患者がかかりつけ医や専門医のいない状態に陥り、早期介入が非常に困難になっている。トロント スター紙の記事が特に指摘しているように、これは医師不足というよりも「医師免許を持つ医師」の不足の問題である。マイケル アーバンスキーは、カナダにはすでに、医療活動を始める意欲のある外国で訓練を受けた医師の隠れた予備軍がいると述べている。「しかし、オンタリオ州の医師不足の問題を理解する上で重要なのは、自由党政府が他国の医師を「引き抜く」計画を立てている一方で、ここオンタリオ州には推定 4,000 人の海外で訓練を受けた医師が低賃金の仕事に就いているということである。」^[84]

CBCの医療制度に関するレポート[6]（2006年8月21日）は次のように報告している。

カナダ医師会元会長のアルバート・シューマッハー博士^[85]は、医療サービスの75%は民間で提供され、公的資金で賄われていると推定している。「一般開業医であれ専門医であれ、第一線の医療従事者は概して給与制ではない。彼らは小さな金物屋だ。検査室や放射線科クリニックでも同じだ…現在、多くのサービスが公的資金で賄われず、国民や保険会社が支払わなければならない状況になっている。いわば受動的な民営化だ。」

2005 年 11 月 21 日、クロニクル ジャーナル紙に掲載されたカナダ プレスのキース レスリー氏の記事では、オンタリオ州医師会の人事委員会による報告書について「2005 年、オンタリオ州は深刻な医師不足の真っただ中にある」と述べられています。この報告書はさらに、「政府は、他の州の医師がオンタリオ州で働きやすくするべきであり、…」と報告しています。州間の競争が、ある州の医師不足を他の州よりも深刻化させている兆候が見られます。^[81]基本的に、民営化された医療は、低所得のカナダ人にとっては選択肢ではなく、社会水準で苦しんでいる人々にとって、手が出せず不公平になる可能性が高いです。

カナダ保健法は医療に関する国家ガイドラインを定めているが、憲法の下では州が保健に関する独占的な管轄権を持ち、これらのガイドラインを無視する自由がある。ただし、州がガイドラインを無視した場合、連邦政府は医療に対する連邦資金を拒否することができる。現在、すべての州は資金を受け取るためにカナダ保健法を遵守しているが、アルバータ州議会は、同法で認められていない改革を実施できるようにするために同法を無視する 提案^{[要出典]を検討している。}

連邦政府は州および準州における医薬品の提供に直接関与していないため、各州および準州は独自の独立した公的健康保険プログラムを持っています。カナダ保健法に基づき、各州および準州は他の州および準州のプランの加入者にサービスを提供する必要があります。

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• カナダ保健法
• カナダ健康連合（公的医療制度を支持するカナダのロビー団体）
• メディケア：国民の問題
• メープルリーフウェブ: カナダの憲章と公衆衛生
• CBC デジタル アーカイブ – メディケアの誕生
• 価値観の構築：カナダの医療の未来（ロマノウ報告書、PDF）はCollections Canadaにアーカイブされています。
• ロマノウ報告書やカービー委員会を含む主要な連邦報告書や委員会、およびその背景資料へのリンクがあるカナダ保健省のページ
• カナダにおける医薬品の価格設定と償還政策。OECD 保健ワーキングペーパー 24、2006 年
• 2005 年 WHO 向けカナダ医療に関するマルチルドンの背景説明
• ベンジャミン・イシットとメリッサ・モロズ、「カナダ、ブリティッシュコロンビア州における病院従業員組合のストライキとメディケアの民営化」、国際労働と労働者階級の歴史、71（2007年春）：91-111