便秘

便秘は、低繊維食、水分摂取量の不足、またはダイエットによって引き起こされたり悪化したりすることがあります。^{[ 15 ] [ 24 ]}食物繊維は、結腸通過時間を短縮し、便の量を増やしますが、同時に便を柔らかくします。したがって、食物繊維の少ない食事は、原発性便秘につながる可能性があります。^{[ 18 ]}

多くの薬には便秘が副作用としてあります。その例としては、オピオイド、利尿薬、抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、鎮痙薬、抗けいれん薬、三環系抗うつ薬、抗不整脈薬、βアドレナリン受容体拮抗薬、止瀉薬、オンダンセトロンなどの5 - HT3受容体拮抗薬、アルミニウム制酸剤などが挙げられます（ただし、これらに限定されません） 。^{[ 15 ] [ 25 ]}ニフェジピンやベラパミルなどの特定のカルシウムチャネル遮断薬は、直腸S状結腸の運動機能障害により重度の便秘を引き起こす可能性があります。^{[ 26 ]}カルシウムや鉄などのサプリメントも、便秘が顕著な副作用となることがあります。^{[ 27 ] [ 28 ]}

便秘を引き起こす可能性のある代謝および内分泌の問題には、褐色細胞腫、高カルシウム血症、甲状腺機能低下症、副甲状腺機能亢進症、ポルフィリン症、慢性腎臓病、汎下垂体機能低下症、糖尿病、嚢胞性線維症などがあります。^{[ 15 ] [ 16 ]}また、筋ジストロフィーや筋強直性ジストロフィーの患者にも便秘がよく見られます。^{[ 15 ]}

便秘を伴う可能性のある全身性疾患には、セリアック病や全身性硬化症などがあります。^{[ 5 ] [ 22 ] [ 29 ]}

便秘には、構造的（機械的、形態学的、解剖学的）な原因が数多くあり、具体的には、結腸内に占拠性病変が生じて便の通過が妨げられることが挙げられます。例えば、大腸がん、狭窄、直腸瘤、肛門括約筋の損傷や奇形、術後変化などです。腸管外の腫瘤、例えば他の悪性腫瘍なども、外部からの圧迫によって便秘を引き起こす可能性があります。^{[ 30 ]}

便秘には、肛門括約筋麻痺、会陰下降症候群、デスモシス、ヒルシュスプルング病などの神経学的原因もあります。^{[ 7 ]}乳児では、ヒルシュスプルング病が便秘に関連する最も一般的な疾患です。肛門括約筋麻痺は、慢性便秘または排便障害のある人のごく一部に発生します。^{[ 31 ]}

脊髄病変やパーキンソン病、骨盤底機能障害^{[ 16 ]}などの神経疾患も便秘の原因となることがある。

シャーガス病は腸管神経叢の破壊により便秘を引き起こす可能性がある。^{[ 32 ] [ 33 ]}

便を意図的に我慢することは、便秘の一般的な原因です。^{[ 15 ]}便を我慢する理由は、痛みへの恐怖、公衆トイレへの恐怖、怠惰などの要因による可能性があります。^{[ 15 ]}子供が便を我慢している場合は、励まし、水分、食物繊維、下剤の組み合わせが問題解決に役立つ場合があります。^{[ 34 ]}便を我慢することは肛門裂傷につながる可能性があるため、早期介入が重要です。^{[ 35 ]}

出生時から存在するいくつかの疾患は、小児の便秘を引き起こす可能性があります。これらの疾患は全体としてはまれであり、ヒルシュスプルング病（HD）が最も一般的です。^{[ 36 ]}また、肛門前方変位、鎖肛、狭窄、小左結腸症候群など、便秘につながる先天性構造異常もあります。^{[ 37 ]}

便秘の発症が急性（数日から数週間）か慢性（数ヶ月から数年）かを区別することが重要です。この情報によって鑑別診断が変わるからです。この情報は、付随する症状と合わせて、医師が便秘の原因を見つけるのに役立ちます。便秘は、排便が困難、便が固く塊状または硬い、排便時に過度にいきむといった症状としてよく表現されます。膨満感、腹部膨張、腹痛は便秘によく伴います。^{[ 39 ]}慢性便秘（症状が3ヶ月以上、月に少なくとも3日間現れる）で腹部の不快感を伴う場合、明らかな原因が見つからないときは、過敏性腸症候群（IBS）と診断されることがよくあります。^{[ 40 ]}

不適切な食習慣、過去の腹部手術、および特定の病状は便秘の原因となる可能性があります。便秘に関連する疾患には、甲状腺機能低下症、特定の種類の癌、および過敏性腸症候群などがあります。食物繊維の摂取不足、水分摂取量の不足、歩行不良または不動、または薬も便秘の原因となる可能性があります。^{[ 15 ] [ 24 ]}上記の症状の集積に基づいて便秘の存在が確認されたら、便秘の原因を突き止める必要があります。

生命を脅かす原因と深刻な原因を区別するには、症状を部分的に考慮する必要があります。たとえば、家族に大腸がんの既往歴があり、発熱、体重減少、直腸出血がある場合は、大腸がんが疑われることがあります。^{[ 13 ]}その他の注意すべき兆候や症状には、炎症性腸疾患の家族歴または既往歴、50歳以上での発症、便の太さの変化、吐き気、嘔吐、脱力感、しびれ、排尿困難などの神経症状が含まれます。^{[ 39 ]}

身体診察には、少なくとも腹部診察と直腸診察が含まれるべきである。腹部診察では、便が大量に溜まっている場合は腹部腫瘤が明らかになり、腹部の不快感が明らかになることがある。直腸診察では、肛門括約筋の緊張と、下部直腸に便があるかどうかの印象が得られる。直腸診察では、便の硬さ、痔核の有無、血液の有無、皮膚タグ、裂肛、肛門疣贅などの会陰部の異常の有無に関する情報も得られる。 ^{[ 24 ] [ 15 ] [ 13 ]}身体診察は医師が手動で行い、どの診断検査を指示するかの指針として使用される。

機能性便秘は一般的であり、診断検査は不要です。画像検査や臨床検査は、通常、警告サインや症状がある場合に推奨されます。^{[ 13 ]}

実施される検査は、便秘の疑われる根本原因によって異なります。検査には、CBC（全血球計算）、甲状腺機能検査、血清カルシウム、血清カリウムなどが含まれる場合があります。 ^{[ 15 ] [ 13 ]}

腹部X線検査は一般的に腸閉塞が疑われる場合にのみ行われ、大腸に広範囲に便が詰まっていることが明らかになる場合があり、同様の症状の他の原因を確認または除外することができます。^{[ 24 ] [ 15 ]}

大腸に腫瘍などの異常が疑われる場合は、大腸内視鏡検査が行われることがあります。^{[ 13 ]}まれに行われるその他の検査には、肛門直腸内圧測定、肛門括約筋筋電図検査、排便造影検査などがあります。^{[ 15 ]}

大腸伝播性圧力波シーケンス（PS）は、腸内容物の個別の動きを担っており、正常な排便に不可欠です。PSの周波数、振幅、伝播範囲の欠陥はすべて、重度の排便機能障害（SDD）に関与​​しています。これらの異常な運動パターンを正常化できるメカニズムは、問題の解決に役立つ可能性があります。最近では、仙骨神経刺激（SNS）という新しい治療法が重度の便秘の治療に利用されています。^{[ 41 ]}

機能性便秘のRome III基準では、以下の項目のうち2つ以上が含まれ、過去3か月間存在し、症状は診断の少なくとも6か月前から始まっている必要があります。^{[ 13 ]}

• 排便時に少なくとも25％の排便でいきむ
• 排便の少なくとも25％で、塊状または硬い便が出る。
• 排便の少なくとも25％において、排便が不完全であるという感覚がある。
• 排便の少なくとも25%において、肛門直腸閉塞感がある。
• 排便の少なくとも25％を促進するための手動操作
• 1週間に3回未満の排便
• 下剤を使用しない限り、軟便はまれにしか見られない。
• 過敏性腸症候群の診断基準は不十分である。

サイリウムなどの水溶性食物繊維サプリメントは、小麦ふすまなどの不溶性食物繊維と比較して、慢性便秘の第一選択治療として一般的に考えられています。食物繊維サプリメントの副作用には、腹部膨満感、鼓腸、下痢、鉄、カルシウム、および一部の薬剤の吸収不良の可能性などがあります。ただし、オピオイド誘発性便秘の患者は、食物繊維サプリメントから恩恵を受ける可能性は低いでしょう。^{[ 35 ]}

下剤を使用する場合は、低コストで安全であることから、酸化マグネシウムまたはポリエチレングリコールが第一選択薬として推奨されます。^{[ 3 ]}刺激剤は、これが効果がない場合にのみ使用すべきです。^{[ 16 ]}慢性便秘の場合、ポリエチレングリコールはラクツロースよりも優れているようです。^{[ 44 ]}消化管運動を改善するために、プロキネティクスが使用されることがあります。慢性便秘に対して良好な結果を示した新しい薬剤がいくつかあり、これにはプルカロプリド^{[ 45 ]}とルビプロストン^{[ 46 ]} が含まれます。シサプリドは第三世界の国々で広く入手可能ですが、西側諸国のほとんどでは販売中止になっています。便秘に対する効果は示されておらず、心臓不整脈や死亡を引き起こす可能性があります。^{[ 47 ]}

浣腸は機械的刺激を与えるために使用できます。大量または高位浣腸^{[ 48 ]}は、できるだけ多くの便を大腸から洗い流すために投与できます^{[ 49 ] [ 50 ]。}投与される溶液には一般的にカスティール石鹸が含まれており、これが大腸の内壁を刺激して排便の切迫感を高めます^{[ 51 ]} 。しかし、低位浣腸は一般的に直腸内の便にのみ有効であり、腸管内の便には有効ではありません^{[ 52 ]。}

上記の対策で改善しない便秘には、手動による便塊除去（手で詰まった便を物理的に取り除くこと。便塞栓を参照）などの物理的な介入が必要になる場合があります。

定期的な運動は慢性便秘の改善に役立つ。^{[ 53 ]}

小児の場合、便秘は排便習慣の改善を目的としたより広範な行動プログラムの一環として管理されることが多い。これらのプログラムには、定期的なトイレの座り方、排便生理学に関する教育、十分な水分補給、便の硬さを正常化するための対策などが含まれる。一部の小児科クリニックでは、これらの戦略は、規則的な排便習慣と協調的な行動管理を重視する構造化された「尿療法」プログラムの中で実施される。便秘は膀胱および腸機能障害（BBD）の中核的な要素であるため、排便習慣に対処することは、罹患した小児の全体的な症状を改善するために不可欠であると考えられている。^{[ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]}

難治性の症例では、便秘を緩和するための処置を行うことができます。仙骨神経刺激は、少数の症例で有効であることが実証されています。結腸切除術と回腸直腸吻合術は、結腸通過時間が遅いことがわかっており、排便障害が治療済みであるか、または存在しない患者にのみ行われる別の介入です。^{[ 3 ]}これは大手術であるため、副作用には、かなりの腹痛、小腸閉塞、および術後感染症が含まれる可能性があります。さらに、成功率は非常にばらつきがあり、症例に大きく依存します。^{[ 35 ]}

約 3% の子供が便秘を患っており、男女ともに同じくらい影響を受けています。^{[ 37 ]}便秘は一般小児科受診の約 5%、小児消化器科受診の 25% を占めており、この症状は医療制度に大きな経済的影響を与えています。^{[ 8 ]}便秘が最も一般的に発生する正確な年齢を評価することは困難ですが、子供は生活の変化に伴って便秘を経験することがよくあります。例としては、トイレトレーニング、新しい学校への入学または転校、食事の変化などがあります。^{[ 8 ]}特に乳児では、ミルクの変更や母乳からミルクへの移行が便秘の原因となることがあります。便秘の症例の大部分は医学的疾患とは関連しておらず、治療は単に症状を緩和することに焦点を当てることができます。^{[ 37 ]}

妊娠後6週間は産褥期と呼ばれます。^{[ 66 ]}この期間中、女性は便秘になるリスクが高まります。複数の研究によると、最初の3か月間の便秘の有病率は約25%と推定されています。^{[ 67 ]}便秘は、特に会陰裂傷や会陰切開を受けた場合、出産過程からまだ回復中の女性にとって不快感を引き起こす可能性があります。^{[ 68 ]}この集団における便秘のリスクを高める危険因子には、次のものがあります。^{[ 68 ]}

• 出産時の肛門挙筋（骨盤底筋）の損傷
• 鉗子分娩
• 長引く第2期分娩
• 大きな赤ちゃんを出産する
• 痔

妊娠中は痔がよく見られ、便秘になると悪化することもあります。排便時に痛みを引き起こすもの（痔、会陰裂傷、会陰切開）は、痛みを避けるために排便を我慢してしまうことがあるため、便秘につながる可能性があります。^{[ 68 ]}

骨盤底筋は排便を助ける上で重要な役割を果たします。上記の危険因子（例：巨大児の出産、分娩第2期の長期化、鉗子分娩）によるこれらの筋肉の損傷は便秘を引き起こす可能性があります。^{[ 68 ]}浣腸は分娩中に投与されることがあり、出産後の数日間の排便にも影響を与える可能性があります。^{[ 66 ]}しかし、このグループの人々に対する下剤の有効性と安全性について結論を出すには証拠が不十分です。^{[ 68 ]}